Novidades no Tratamento para o Ceratocone

Durante um bom tempo os únicos tratamentos para o ceratocone eram os óculos na fase inicial da patologia, a adaptação de lentes de contato RGPs especiais nos casos mais avançados e o transplante de córnea como último recurso para aqueles cerca de 10% dos pacientes que tinham indicação ou por terem um caso avançado, por terem opacidade corneana que não proporcionasse uma boa acuidade visual ou por não terem conseguido adaptar-se a lentes de contato. Embora grande parte destes que não conseguiram adaptar-se com lentes rígidas possa ser devido ao fato de eles não terem tido a oportunidade de testar outras tecnologias em lentes mais avançadas.

No final da década passada surgiu no Brasil o implante de anel intra-estromal ou intra-corneano, que embora não fosse uma novidade pois este conceito foi desenvolvido no Instituto Barraquer para tratamento da miopia, ele foi desenvolvido por especialistas brasileiros com a finalidade de deter o avanço do ceratocone e melhorar (dentro do possível) a acuidade visual dos pacientes. Um fato que marcou esta técnica como ocorre em outras áreas não somente da medicina foi um deslumbramento inicial com a técnica que embora tenha boa indicação e bons resultados em casos iniciais a moderados, pois levou médicos e pacientes a vislumbar uma cura para o ceratocone. O fato é que o tempo provou com muita clareza que não era nem um pouco assim. Em um grande número de casos o implante de anel dificulta a adaptação de lentes RGPs especiais e aumenta a complexidade da adaptação tanto para especialista como para o paciente. Outro fator interessante é que a cirurgia de implante de anel intra-estromal foi registrada e liberada para casos de estágios III e IV de ceratocone onde ela não tem boa indicação com muito mais chances de complicações, enquanto que a cirurgia tem sua melhor indicação nos casos iniciais e moderados e mesmo desta maneira nem todos os pacientes serão na verdade beneficados por ela, muitos cirurgiões e especialmente pacientes tiveram suas expecativas frustradas em relação aos resultados, embora seja inegável que alguns pacientes relatam ótimos resultados, especialmente nos casos iniciais e moderados. Alguns cirurgiões mais destemidos chegaram a experimentar o implante de anel com cirurgia refrativa, o que é extremamente delicado uma vez que está se alterando topograficamente e fisiologicamente uma córnea já comprometida.

Na primeira década deste novo milênio surgiu uma nova técnica que vem sendo acompanhada na Europa, especialmente na Suiça e na Alemanha, que é o crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina sob luz ultravioleta. O protocolo original desta técnica é bem específico ao indicar em casos iniciais e moderados onde a espessura corneana não seja inferior a 400 micras para evitar danos ao endotélio corneano. Como já havia sido comentado aqui alguns anos atrás essa técnica em pouco tempo passou a ser combinada (experimentada) em conjunto com outras cirurgias como implante de anel e cirurgia refrativa por fotoablação a laser (PRK). O que se observa hoje é o surgimento de novos experimentos de cirurgias combinadas mas que na verdade tem pouco tempo ou poucos casos para que seja confirmada a eficácia e a segurança destas técnicas combinadas. O crosslinking ainda é uma técnica em estudo nos EUA e somente é realizada em seletos centros de pesquisa autorizados para estudo pelo FDA (Food & Drug Administration - EUA).

Técnicas invasivas e Não-invasivas

É interessante que a maior parte dos oftalmologistas tenham uma afinidade pelo moldamento cirúrgico da córnea com métodos cirúrgicos invasivos e são poucos ou raros aqueles que estudam o ceratocone com profundidade em sua etiologia, especificamente as causas e como podem ser desenvolvidos métodos de tratamento terapêuticos não invasivos como forma de tratar o ceratocone. Outro fator importante é que os especialistas devem ter grande cautela para indicar a cirurgia. Não é incomum ver depoimentos de pacientes e familiares que o médico indicou alguma técnica cirúrgica mas com pacientes com casos estáveis sem progressão, e terem a informação de que se não fizerem o procedimento terão que fazer transplante de córnea. Basta uma visita aos diferentes grupos de comunidades ligadas ao tema ceratocone para se observar isso. É importante que os protolos sejam seguidos e que as indicações cirúrgicas sejam feitas observando precisamente o que recomenda o protocolo da técnica, especialmente no que refere-se a progressão e ao estágio da patologia. Os exames devem ser feitos preferencialmente (se possível) de seis em seis meses e no mesmo equipamento de topografia corneana. Quanto a paquimetria (espessura) corneana, é preciso verificar novamente estes dados quando obtidos em exames sofisticados como os tomografias/topografias computadorizadas e contrastando-os com a paquimetria ultrassônica que ainda é considerado o "Gold Standard" padrão. 

E as técnicas não-invasivas?

Existem pesquisadores em vários países, especialmente nos EUA e na Europa que dedicam-se a estes estudos. Estes especialistas tem avançado bastante no estudo de como o ceratocone surge e como pode ser tratado, especialmente em suas fases iniciais de maneira a evitar a progressão. É extremamente importante que os pacientes e seus familiares compreendam que somente em torno de 10% dos casos de ceratocone evoluem ao ponto de precisar de transplante de córnea, e que no mundo inteiro (inclusive no Brasil) o método de tratamento para recuperação da visão mais utilizado são os óculos (quando possível) e as lentes de contato especiais. Mesmo assim existem pesquisadores em diferentes áreas da ciência envolvidos nas pesquisas de tratamento não invasivos (terapêuticos), são médicos oftalmologistas, biomédicos, bioquímicos, especialistas em genética, até mesmo em lentes de contato e em outras áreas, que estudam os fatores que podem estar envolvidos no surgimento da patologia e como seria possível tratar. É a esses que imagino que surgirão as maiores revoluções no tratamento do ceratocone nesta próxima década que inicia em breve.

O futuro do tratamento do ceratocone

Acredito que nesta próxima década os tratamentos para o ceratocone serão dividos em dois grupos principais, as técnicas invasivas e as técnicas não-invasivas. Os estudos da(s) origem(ens) e possíveis tratamentos não invasivos ou terapêuticos é o que despende mais tempo e requer mais verbas, felizmente há instituições envolvidas com essa questão custeando estes projetos. Deles deverão surgir nesta década cada vez mais informações que poderão revolucionar o tratamento do ceratocone, até que ponto ainda não se sabe. Hoje a idéia que se tinha de que o conceito de ceratocone era de uma doença bilateral de origem não-inflamatória já dá lugar ao conceito de 'geralmente binocular' e que 'pode ser de origem inflamatória'.

Será o fim das lentes de contato?

Certamente não será, mas com toda a certeza com técnicas que visam aumentar a saúde da fisiologia corneana e da melhoria qualitativa e quantitativa da lágrima isso irá beneficiar também aqueles que precisam de lentes gás permeáveis especiais. Hoje em dia vemos cada vez mais os fabricantes desenvolvendo lentes especiais desde as lentes RGPs corneanas para o ceratocone como desenhos de lentes RGP esclerais e semi-esclerais que promovem o total afastamento da lente da córnea do paciente e apoiam-se suavemente na esclera (porção branca dos olhos) imitando as lentes gelatinosas. Com certeza a combinação de possíveis tratamentos terapêuticos em conjunto com a adaptação de lentes de contato especiais de alta tecnologia poderá beneficiar alguns pacientes, especialmente aqueles poucos que tenham episódios de progressão da patologia mais freqüentes, geralmente até os seus 25 anos.  A partir dos 25 anos a tendência da córnea é aumentar a sua resistência naturalmente, em qualquer indivíduo, portando entre 30 e 40 anos observa-se na maior parte dos casos uma estabilização da patologia, podendo haver raros e não substanciais episódios isolados durante o seguimento da vida do paciente.

Resta aos portadores de ceratocone e seus familiares estarem atentos a estes estudos e a sua condição, o acompanhamento junto ao seu oftalmologista é fundamental, somente ele e sua equipe poderão assegurar que você esteja bem acompanhado e atualizado quanto a sua condição. Um fator importante a considerar é que se houver dúvida sempre procure outras opiniões, é importante considerar isso se você ou um familiar está com dúvidas em relação ao tratamento proposto, seja ele qual for. É fundamental que o paciente esteja seguro, assim como seus familiares diretos que quase sempre estão preocupados com o familiar a sua condição visual.

Embora alguns pacientes refiram dores ou agulhadas, sensação de olhos secos ou coceira nos olhos, o problema maior gerado pelo ceratocone é a perda da acuidade e da qualidade visual, para isso a indicação de lentes de contato de boa qualidade e adaptadas por um profissional experiente e capacitado é fundamental para o sucesso do uso destas lentes que frequentemente são rígidas (gás permeáveis ou RGPs). Em estágios em que os óculos não corrigem mais, todos os tratamentos invasivos procuram deter a progressão ou diminuir as irregularidades da córnea. Provavelmente as técnicas terapêuticas não-invasivas que surgirem também futuramente irão contribuir ainda mais para isso,  mas somente as lentes de contato (especialmete as RGPs de desenhos especiais) por enquanto assguram que o paciente com ceratocone possa retomar as suas atividades e voltar a ter uma vida normal, mesmo após qualquer tratamento. Os óculos as vezes não oferecem bons resultados ou o paciente não quer usá-los.

Luciano Bastos
18/07/2010
Em colaboração com o BLOG C&T.

Implante de Anel no Ceratocone: Dificuldades na adaptação de lentes de contato

O implante de anel intraestromal muitas vezes pode ajudar os pacientes com casos iniciais que encontram-se em progressão, especialmente em alguns jovens, proporcionando uma melhora na acuidade visual, desde que sejam bem indicados e que seja utilizado o nomograma correto, entretanto o que temos observado no IOSB mostra em casos de ceratocone não iniciais que ainda requerem adaptação de lentes de contato para uma acuidade visual satisfatória há maior dificuldade e complexidade na adaptação, requerendo muitas vezes a necessidade da criação de soluções personalizadas em lentes de maior complexidade ainda.

Um dos maiores problemas que os especialistas em adaptação lentes de contato no ceratocone tem encontrado são aqueles casos de pacientes que realizaram implante de anel intra-estromal para regularizar o ceratocone ou melhorar a visão. Além dos problemas já conhecidos de eventual extrusão de um dos segmentos e a expectativa frustada dos pacientes que esperavam com o implante poder ter uma melhor acuidade visual com óculos e saberem que terão que adaptar lentes, descobrirem que a adaptação com lentes após o implante torna-se um martírio. E essa dificuldade não é apenas para o paciente pois os oftalmologistas experientes em adaptação de lentes de contato no ceratocone também deparam-se com uma córnea ainda mais assimétrica do que encontrada anteriormente, justamente pelo fato de que a força exercida pelos segmentos do anel causam um abaulamento ou protusão geralmente paracentral inferior que faz com que as lentes para ceratocone toquem nessa área, produzindo ceratite (lesões superficiais) recorrente e eventualmente erosão se insistido o uso de lentes mal adaptadas.

Alguns oftalmologistas tentam a adaptação de lentes de contato gelatinosas especiais para o ceratocone o que acaba na maior parte das vezes provando ser insuficiente para dar uma melhor acuidade visual ao paciente e em alguns casos desenvolvendo intolerância alérgica em alguns casos, com quadros de hiperemia aguda, dor e sensação de calor nos olhos. Uma outra alternativa procurada por alguns médicos é a adaptação em "piggyback" onde uma lente rígida é adaptada sobre uma lente gelatinosa, como forma de sobrepor as dificuldades impostas pela presença dos segmentos do anel e desta forma colocando a lente rígida por cima com a finalidade de melhorar a acuidade visual. Este tipo de adaptação além de trabalhosa e de alto custo para o paciente (dois tipos de lentes e dois sistemas de limpeza e assepsia) geralmente não dura muito tempo até o paciente começar a apresentar os mesmos problemas da adaptação de lentes gelatinosas, mesmo as descartáveis.

Geralmente um fator que contribui para que o paciente que submete-se a cirurgia de implante de anel procure outros especialistas para adaptar lentes é que geralmente o cirurgião tem pouca ou quase nenhuma experiência na adaptação de lentes de contato, mas realiza o procedimento da mesma maneira e com isso gera em alguns casos expectativas que não se realizam frustrando o paciente. Estes pacientes geralmente tem queixas de que a visão ainda é ruim e mesmo assim tem que se conformar com a visão ou com as lentes que são supostamente adaptadas, embora não as tolerem em muitos casos. Os oftalmologistas experientes na adaptação de lentes de contato sabem bem essa questão da dificuldade em adaptar lentes pós-implante de anel e por essa razão muitos são contrários a técnica que é divulgada como um tratamento de reabilitação enquanto seu protocolo claramente diz que serve para deter o avanço da patologia. 

A questão ética e a real situação

O protocolo registrado e aprovado diz que o implante de anel deve ser uma alternativa ao transplante, sendo sua utilização regulamentada para ceratocone de grau avançado enquanto que o melhor benefício é observado nos casos mais iniciais ou moderados. Outra questão importante é a indicação cirúrgica desta técnica em pacientes os quais estão possivelmente com a patologia estabilizada, o mesmo ocorre com o procedimento novo e experimental (ao menos nos EUA ainda é experimental) do crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina (CXL). Os pacientes com ceratocone maiores de 25 anos estão entrando na faixa de estabilização da patologia, a imensa maioria dos casos geralmente estabiliza no máximo na faixa dos 30 anos, sendo uma minoria que irá necessitar transplante de córnea algum dia.

Para uma correta indicação cirúrgica de qualquer procedimento que visa estabilizar ou deter o avanço da patologia é fundamental a realização de exames de topografia com o mesmo aparelho ou similares durantes espaços de tempo que variam entre cada seis meses a um ano. Mesmo com a constatação de pequenas alterações é preciso investigar se a variação é significativa que justifique um procedimento cirúrgico por menos invasivo que seja. As vezes pequenas variações nestes exames não justificam a indicação cirúrgica mas sim a adaptação de lentes de contato especiais de alta performance para o ceratocone onde o paciente possa ser adaptado com lentes de alta qualidade e tecnologia que proporcionem a ele uma ótima visão, com conforto e mantendo segurança fisiológica corneana intacta.

A força da tecnologia e o desejo de alguns especialistas em corrigir cirurgicamente o ceratocone leva alguns oftalmologistas a oferecer tratamentos cirúrgicos combinados. Estes métodos são absolutamente experimentais pelo fato de serem fruto da combinação de técnicas cirúrgicas combinadas e já existem algumas variações. O paciente deve estar atento a estas questões pois geralmente a utilização de técnicas combinadas irá produzir alterações irreversíveis na córnea e mesmo com resultados aparentemente satisfatórios a curto prazo podem ter uma surpresa não tão agradável no médio a longo prazo. É prudente que o paciente e os familiares envolvidos terem outras opiniões de mais de um especialista para assim poderem tomar a decisão com maior segurança.

É importante ressaltar que a córnea do paciente com ceratocone é uma córnea que tem uma menor espessura, o que a torna mais frágil para procedimentos cirúrgicos mesmo que estes visem como no "crosslinking" o endurecimento de parte da porção anterior da córnea e aumentar a resistência biomecânica pois não se conhece ainda os efeitos que estes tratamentos podem ter a longo prazo, especialmente se fugirem do protocolo de utilização. Muitos especialistas por exemplo não recomenadam o crosslinking a menos que a córnea apresente uma espessura menor do que 430 micras na paquimetria corneana (adicionam 30 micras como faixa de segurança pois o mínimo recomendado é 400 micras).  

A maior parte dos pacientes de ceratocone que procuram as técnicas cirúrgicas são aqueles que tiveram experiências desastrosas e as vezes traumáticas com lentes de contato rígidas de qualidade pobre ou então não corretamente adaptadas, causando uma reversão a esta técnica por pensarem que todas as lentes são iguais. É muito comum os especialistas em adaptação de lentes no ceratocone depararem-se com estes casos, onde a conversa e a orientação do paciente e familiares no sentido de tranquilizar os mesmos é fundamental para que o paciente possa dar mais uma chance a este método de reabilitação visual que corresponde a mais de 55% dos métodos de tratamento do ceratocone, embora o uso da lente sirva para a reabilitação do caso e não sua cura. Não existe ainda um tratamento que seja a cura defintiva para o ceratocone, mas lentes de contato rígidas gás permeáveis especiais trazem de volta a normalidade e reabilitam o paciente para exercerem suas atividades diárias mesmo os esportes, com algumas exceções. 

Hoje em dia com as lentes que foram desenvolvidas como as lentes Ultracone Extreme é possível adaptar lentes de contato em pacientes de ceratocone com graus muitos elevados em casos extremos onde já existe indicação de transplante de córnea. A Ultralentes fabrica lentes que podem ser adaptadas em casos de ceratocone com topografias de córnea com valores acima de 80 dioptrias. No caso dos pacientes com implante de anel a Ultralentes desenvolveu duas lentes que servem para sobrepor as dificuldades encontradas nestes casos que são a lente Ultracone PCR (Post-corneal Ring) e a lente RGP SSB (semi-escleral Bastos) que é uma lente rígida do tamanho de uma lente gelatinosa mas que é muito confortável pois não toca a córnea e apoia-se suavemente na esclera (porção branca dos olhos). Esta em estudo no IOSB (Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos) em Porto Alegre um outro modelo de lentes para adaptação pós-implante de anel intra-estrmal ou intra-corneano que é a Ultracone SR (Sigmoidal Reverse) para os casos onde há irregularidade provocada pela presença do segmento de anel corneano é ainda mais protusa em sua extremidade. Esta lente será incorporada a linha de desenhos especiais do laboratório Ultralentes se os resultados demonstrarem que ela proporciona melhores resultados nestes casos de maior complexidade pós-implante de anel intracorneano.

Luciano Bastos*

Em colaboração com o blog C&T.

*
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB
Diretor & Consultor em LC Especiais Ultralentes
Técnico em LC pela Contact Lens Association of Ophthalmologists (CLAO - EUA)
Membro da Contact Lens Society of America (CLSA University - EUA)
Membro da Scleral Lens Education Society (SLS - EUA)
Membro da Contact Lens Manufacturers Association (CLMA - EUA)
Membro do Gas Permeable Lens Institute (GPLI - EUA)
Membro da British Contact Lens Association (BCLA - ING)

Comunidade Ceratocone e Tratamentos: Mais de 5000 membros

A comunidade Ceratocone e Tratamentos no orkut superou neste mês de Junho de 2010 a marca de 5000 membros desde a sua criação em Julho de 2004.  Ela foi criada como forma de trazer esclarecimento e informações precisas e fundamentadas pela comunidade científica internacional em relação ao tema ceratocone e tratamentos. A comunidadade C&T serve também para a troca de informações e experiências de pacientes com ceratocone e seus familiares e é o maior grupo de apoio a estas pessoas além de ser a comunidade mais bem informada sobre o tema.

A iniciativa para criação da comunidade C&T teve apoio fundamental da Ultralentes, que também disponibiliza o Fórum UL de Reabilitação Visual para seus membros e é aberto a todos que quiserem discutir seus problemas relacionados a visão. 

A comunidade, assim como o Blog C&T, aborda os mais recentes estudos disponíveis na literatura médica e científica sobre a patologia do ceratocone, a etiologia, os diferentes aspectos relacionados e os diversos tratamentos disponíveis e em estudo. O uso de lentes de contato especiais é o método de tratamento mais utilizado no mundo todo e tem o objetivo de reabilitar a visão do paciente com ceratocone, portanto esta alternativa de tratamento é discutida e tratada com a máxima seriedade.  

A C&T está de parabéns pela sua organização e pelo excelente trabalho desenvolvido por todos os colaboradores. É uma honra poder ajudar a esta comunidade.

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T

Lentes de Contato Pós-Implante de anel, Pós-Transplante de Córnea e Pós-Crosslinking

Embora hoje existam lentes de contato especiais que são adaptadas mesmo em casos severos e extremos de ceratocone são poucos os pacientes que tem acesso aos profissionais que adaptam estas lentes. A condição básica para que estes pacientes possam adaptar uma lente como a Ultracone Extreme é que não possuam opacidades corneanas que comprometam a melhor acuidade visual que pode ser obtida com estas lentes. Quando estas opacidades são situadas na região central da córnea, em frente a pupila, a acuidade e qualidade visual é comprometida caso a extensão destas seja suficiente para bloquear a correção proporcionada pela lente. Quando isto ocorre, geralmente o transplante de córnea é a melhor, senão única alternativa para rabilitar a visão do paciente com ceratocone.

Por outro lado, devido a dificuldade que muitos pacientes tem de se adaptar as lentes especiais rígidas gás permeáveis para o ceratocone, eventualmente pode ocorrer uma indicação prematura de cirurgia que em boa parte dos casos pode frustar as expectativas do paciente. Alguns exemplos são os pacientes que são submetidos a cirurgia de implante de segmentos de anel intracorneano que esperam com isso ter uma melhora significativa da visão mas o resultado fica aquém de suas expectativas, embora o propósito básico do protocolo de implante de anel é o de deter o avanço da patologia. Outro exemplo são indicações prematuras de transplante de córnea onde o paciente poderia ainda adaptar lentes de contato RGPs especiais de boa qualidade. O transplante de córnea muitas vezes é visto pelo paciente como a oportunidade de restaurar a visão, mas nem sempre a visão após o transplante será boa como ele imagina, requerendo muitas vezes a adaptação de lentes de contato especiais RGPs para esta situação. Naturalmente muitos pacientes submetidos a estas alternativas de tratamento cirúrgico tem ótimos resultados, estamos tratando dos casos que não tiveram o mesmo resultado. 

Lentes de Contato Pós-Implante de Anel

Todos os especialistas que adaptam lentes de contato tem visto um número cada vez maior de casos de pacientes submetidos ao implante de anel no qual o paciente requer a adaptação de LC para a sua reabilitação visual. Uma questão importante a ser observada é que na maior parte dos casos o paciente não poderá utilizar lentes gelatinosas (mesmo descartáveis ou de silicone hidrogel) por dois motivos importantes: a da LC gelatinosa não corrigir perfeitamente as irregularidades ainda presentes na córnea e a intolerância alérgica destas lentes que não permitem uma adequada oxigenação e lubrificação como as lentes RGPs de boa qualidade proporcionam.

Já observamos no IOSB que este tipo de paciente geralmente é adaptado inicialmente com uma lente gelatinosa e este acaba ficando intolerante a lente ou então ela não proporciona de fato uma boa acuidade visual. Quando estes pacientes tem que adaptar lentes RGPs, aí começam outras dificuldades.

O implante de anel faz com que uma força seja exercida na córnea de maneira que a superfície fique mais regular porém geralmente a porção inferior de ao menos um dos segmentos, logo abaixo da pupila do paciente provoca uma elevação anterior da córnea dificultando a adaptação de lentes RGPs, eventualmente causando ceratites e tornando-se intolerável para o paciente além da LC deslocar com maior freqüência. 

Para superar estas dificuldades nós desenvolvemos no IOSB as lentes Ultracone PCR (Post-Corneal Ring) e Ultracone SSB (Semi-Scleral Bastos) fabricadas pela Ultralentes para estes casos de maior complexidade que requerem uma tecnologia específica. Com a utilização destas lentes é possível sobrepor as elevações resultantes da força mecânica do segmento de anel intracorneano, sem tocar nesta região e proporcionando ao paciente a melhor acuidade visual possível de obter com conforto e segurança. Estas lentes aos poucos estão sendo disponibilizadas aos oftalmologistas especializados credenciados no laboratório Ultralentes. Quando esta situação ocorre a lente a ser testada é a Ultracone PCR que tem apresentado excelentes resultados e nos casos de ainda maior complexidade a lente RGP Semi-Escleral Ultracone SSB tem resolvido muito bem, especialmente pelo fato desta lente não tocar a córnea e apoiar-se suavemente na esclera (porção branca do olho).

Eventualmente ocorrem complicações com o implante de segmentos de anel, o mais conhecido é a extrusão de um dos segmentos, que quando ocorre deve ser imediatamente retirado sob rico de infecção. Alguns pacientes acabam ficando com apenas um dos segmentos, o que não ajuda muito mas as vezes pode ao menos ser menos difícil a adaptação de lente RGP. Na medida em que os nomogramas de segmentos de anel são aprimorados e a curva de experiência do cirurgão aumenta é possível que estas dificuldades encontradas diminiuam e possa ser feita uma melhor adaptação de lentes RGPs.

Lentes de Contato Pós-Transplante de Córnea

Embora a cirurgia de transplante de córnea (ceratoplastia) tenha evoluido muito nas últimas décadas, especialmente com as novas técnicas de transplante lamelar profundo e com o Intralase, a ceratoplastia penetrante ainda é largamente a técnica mais utilizada. No Brasil há excelentes oftalmologistas cirurgiões que são muito precisos e obtém ótimos resultados mesmo com a técnica tradicional. Embora os resultados frequentemente proporcionem aos pacientes a possibilidade de usar óculos para correção visual após a recuperação existem casos onde a superfície corneana fica bastante irregular, requerendo muitas vezes a adaptação de lentes de contato especiais.

Devido ao transplante de córnea, estes pacientes não tem boa indicação de adaptação de lentes gelatinosas pelos mesmos motivos citados acima que são: a incapacidade da LC gelatinosa de corrigir a visão com eficácia e a intolerância a falta de lubrificação lacrimal e oxigenação mesmo com as lentes de maior conteúdo de água e permeabilidade ao oxigênio. LC gelatinosas, mesmo descartáveis ou de silicone hidrogel não proporcionam uma boa resposta fisiológica e são de maior risco para o paciente por estarem mais propensas a contaminação.

As dificuldades encontradas na adaptação de LC RGPs nos casos pós-transplante são geralmente relacionadas a irregularidades presentes no enxerto que pode ficar abaulado em determinada região e provocar elevações anteriores em diferentes locais. Quando isso ocorre, a adaptação de lentes RGPs normais é impossível e se tentada pode levar a complicações causadas pela lente. A solução é a adaptação de lentes RGPs especiais de maior diâmetro e com um desenho específico que sobreponha estas elevações, deixando a lágrima livre para lubrificar e manter o equilíbrio fisiológico corneano. Em outras situações a córnea poderá apresentar uma topografia mais aplanada na área do enxerto tornando da mesma maneira mais difícil (se não impraticável) a adaptação de lentes RGPs normais. Nestes casos há necessidade de adaptar uma lente de maior diâmetro que respouse na área além do limite da borda do enxerto, para que a córnea transplantada fique segura e livre de uma eventual complicação provocada pela lente.

Os casos de adaptação de LC especiais no pós-transplante são tão ou mais complexos que o ceraocone avançado, pois requerem uma técnica de adaptação avançada e de alta tecnologia em LC RGPs especiais. Da mesma maneira que no pós-implante de anel, tivemos que desenvolver no IOSB duas lentes com a finalidade de tornar estas adaptações seguras, confortáveis ao paciente e que pudessem ao mesmo tempo proporcionar a melhor acuidade visual possível de se obter e ao mesmo tempo boa centralização, estabilidade e mobilidade ideais. As LC RGPs Ultraflat e a Semi-Scleral Bastos Aspheric são imprescindíveis para que possamos adaptar com segurança e bons resultados estes pacientes submetido ao transplante de córnea. Os resultados tem mostrado que estas lentes possibilitam uma boa reabilitação visual e sem complicações importantes que possam comprometer a adaptação. A LC RGP Ultraflat sempre é a primeira alternativa mas nos casos em que mesmo com esta lente de diâmetros entre 11.5 e 12.5 mm. não é suficiente para obtermos os resultados esperados temos a opção da adaptação da LC semi-escleral SSB. 

Cada caso deve ser analisado individualmente

Em alguns casos pós-tranplante de córnea as elevações anteriores assemelham-se a um ceratocone, embora observe-se que há uma boa paquimetria e sem presença de ectasia. Temos também feito adaptações de LC Ultracone PCR que provaram que em alguns casos podem ser uma excelente opção no pós-transplante, especialmente pelo fato destas lentes apresentarem diâmetros grandes e controle de aberrometria maior. Já em alguns casos pós-implante de anel intraestromal (intracorneano) também é possível que outro desenho de LC RGP seja utilizado dependendo especialmente da situação encontrada. Temos pacientes que tem implante de anel adaptados com a LC Ultraflat e outros com a LC semi-escleral SSB.      

Lentes de Contato Pós-Crosslinking

Embora seja considerada uma técnica promissora e que vem apresentado bons resultados, sabe-se que é uma técnica ainda nova e no Brasil temos poucos pacientes com seguimento de mais de dois ou três anos. A literatura médica oftalmológica internacional aponta na direção de que é uma técnica segura, embora não tenha-se ainda poucos pacientes com seguimento acima de 10 anos. A melhor indicação do CXL (crosslinking) como no implante de anel intracorneano é nos casos iniciais a moderados onde a espessura mínima corneana seja de no mínimo 400 micras (alguns especialistas preferem uma paquimetria de 430 micras como segurança).

O crosslinking demonstra ser um tratamento eficiente para aumentar a resistência biomecânica da córnea, detendo assim a progressão do ceratocone. Em alguns casos observa-se que o paciente ganha uma a duas linhas de visão e a curvatura corneana tem um aplanamento central em torno de 1 - 1.5 dioptrias as vezes mais outras vezes quase sem alterações. Estes achados no Brasil refletem as pesquisas e resultados encontrados nos EUA e na Europa mostrando que a oftalmologia brasileira está em um nível semelhante no que tange a tecnologia do tratamento. Nos casos mais iniciais e moderados o paciente poderá ter uma boa acuidade visual com uso de óculos e a adaptação de lentes de contato não é prejudicada. Nos casos em que a adaptação de LC especiais é mandatória para reestabelecer a acuidade visual a adaptação de lentes de contato RGPs é mais uma vez a indicação mais segura, especialmente por tratar-se de uma córnea modificada e submetida a um tratamento minimamente invasivo. Existe a possibilidade da adaptação de lentes gelatinosas descartáveis ou de silicone hidrogel mas mais uma vez é importante lembrar da limitação destas lentes para a melhor correção de uma córnea com topografia irregular (mesmo que menos irregular) e da maior susceptibilidade de complicações do uso destas lentes. A LC RGP de boa qualidade e alta tecnologia sempre é mais segura em todos os casos.   

Lentes de Contato Pós-Combinações de Tratamento Seqüenciais

Existe já um tópico sobre esta questão aqui no blog C&T no qual eu escrevi sobre estas possibilidades portanto não pretendo repetir ou me extender no assunto. As diferentes possibilidades de combinações seqüenciais de tratamento variam entre implante de anel + cirurgia refrativa + crosslinking e da simples combinação de uma e outra técnica. No Brasil já temos grande especialistas realizando estas combinações de tratamento e será necessário alguns anos para que possamos compreender quais técnicas apresentarão os melhores resultados ou possivelmente cada caso deve ser analisado individualmente. Nos casos onde mesmo com estas combinações de técnicas de tratamento forem ao todo insuficientes para a melhor reabilitação visual do paciente a adaptação de LC RGPs especiais pós-cirúrgicas estará sempre a disposição com desenhos de lentes e materiais cada vez mais modernos fabricados pelos diferentes fabricantes de lentes de contato.

O importante é que o paciente antes de decidir-se por uma cirurgia no ceratocone, tenha absoluta consciência de que os resultados não podem ser garantidos. Nem sempre ele ficará com a visão que espera e é importante que exista no caso do implante de anel constatação inequívoca de que o ceratocone encontra-se em progressão, através de exames de topografia corneana sucessivos, geralmente realizados entre a cada 4 a 6 meses dependendo da situação. Nos casos de transplante de córnea seria importante o paciente ter outras opiniões se estiver com dúvidas, experimentar lentes RGPs próprias para casos avançados mesmo que ele tenha tido experiências ruins com outras lentes e outros especialistas. As vezes o paciente se tiver a determinação e a possibilidade técnica de adaptar boas lentes ele poderá deixar esta alternativa cirúrgica extremamente invasiva de de recuperação demorada para um último recurso ou futuramente.

Luciano Bastos

Diretor & Instrutor Clínico de LC Especiais IOSB

Diretor & Consultor em LC RGP Especiais Ultralentes 

Em colaboração ao blog C&T

A importância das Lentes de Contato no Ceratocone

As lentes de contato, em especial as RGPs (rígidas gás permeáveis) são responsáveis por mais de 50% dos casos de tratamento para a reabilitação visual dos pacientes portadores de ceratocone e outras ectasias corneanas. A lente de contato RGP especial para o ceratocone é a alternativa de correção óptica mais utilizada e a que oferece melhores resultados por uma série de fatores.

• Não é uma técnica invasiva;
• Promove uma melhor oxigenação da córnea;
• Oferece a melhor acuidade visual possível;
• Proporciona uma ótima adaptação se de boa qualidade e bem adaptada.

As lentes rígidas (RGPs) atuais são fabricadas com polímeros de fluorosilicone acrilato de alta complexidade, diferentemente de 30 anos atrás quando eram fabricadas apenas em materiais de baixa ou quase nenhuma oxigenação como as acrílicas. Estes novos materiais proporcionam excelente oxigenação e permitem que os pacientes possam levar uma vida normal, com o uso diário e até mesmo prolongado em algumas situações específicas, sem que interfiram na saúde fisiológica corneana.

Pelo fato de serem rígidas e terem um desenho que procura contornar as irregularidades presentes na córnea, estas lentes juntamente com a lágrima corrigem estes astigmatismos irregulares de forma a devolver ao paciente uma visão muito parecida em alguns casos com a de uma pessoa sem a patologia. A utilização de lentes inadequadas podem causar ferimentos na córnea como processo de ceratite, erosão e úlcera corneana, requerendo tratamento com a utilização de medicação cicatrizante da córnea e antibióticos profiláticos ou não. Uma córnea com lesão pode depois de tratada, ser readaptada com lente RGP mas é importante saber que para afastar o risco de uma recidiva do processo, é necessário que o paciente seja readaptado com uma lente adequada e segura, pois estas lesões podem gerar cicatrizes ou nébulas (leucoma) corneano e comprometer a melhor acuidade visual. É comum nas recidivas haver alguma perda de linhas de visão se o paciente não for corretamente orientado a não utilizar mais as lentes que causaram o problema e depois de tratada a lesão seja readaptado adequadamente.

Lentes de contato RGPs especiais para o ceratocone proporcionam ao paciente uma experiência única, de voltar a levar uma vida normal, com a melhor acuidade e qualidade visual possível de obter. Quando as lentes são de alta qualidade e tecnologia, sendo bem planejadas e adaptadas, elas proporcionam ao paciente conforto inicial mesmo na primeira vez, e são relativamente fáceis de adaptar. A adaptação não é um processo instantâneo, mas nunca deve ser um processo doloroso para o paciente. A adaptação com lentes apropriadas é feita aumentando cerca de uma hora por dia, aos poucos e em torno de 10 dias o paciente geralmente está utilizando as lentes por no mínimo 10 horas por dia.

Lentes que não proporcionam esse conforto geralmente levam o paciente a desisitir da adaptação, ou a subutilizar as mesmas e as vezes em alguns casos a insistir com o uso de lentes inadequadas o que pode ser desastroso para o paciente. O paciente pode perder a confiança no oftalmologista e em mutos casos é levado a pensar que todas as lentes rígidas são ruins e difíceis de se adaptar, ou que não servem para eles. As expressões "não consigo usar", "não me adaptei", não servem para meu caso", parece um tijolo no olho", são expressões que seguidamente somos obrigados a reorientar os pacientes no IOSB e com certeza isso deve ocorrer em diversas clínicas no mundo inteiro. Um paciente bem adaptado com lentes boas e de alta qualidade é um paciente feliz, funcional e pode exercer todas as suas atividades rotineiras sem maiores problemas.

As lentes RGPs também são importantes mesmo após o tratamentos cirúrgicos, sejam eles mais ou menos invasivos. É comum o paciente com ceratocone que foi submetído a cirurgia de implante de anéis intra-estromais ter que adaptar lentes pois os óculos, mesmo após o procedimento de implante de segmentos de anel não foi suficiente para corrigir totalmente as irregularidades, embora a proposta de deter o avançao da patologia seja extreamente válido e na verdade é a principal indicação deste procedimento, assim como também o crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina sob luz ultravioleta (CXL). Mesmo nos casos de combinações sequanciais destes procedimentos pode ser necessária ainda a adaptação de lentes RGPs para a melhor acuidade visual. As lentes gelatinosas ou mesmo as descartáveis não corrigem adequadamente o astigmatismo irregular ainda presente em certos casos, além de gerar uma intolerância alérgica em pacientes com instabilidade ou deficiência lacrimal. 

Os pacientes transplantados podem precisar da adaptação de lentes RGPs pois quando existe a presença de astigmatismos irregulares oriundos da cicatrização e dos pontos dados na córnea, o paciente tem acuidade visual muito baixa com óculos e as lentes gelatinosas não irão corrigir, além de representar um grande risco para o paciente. É importante lembrar que pacientes operados por transplante de córnea devem aguardar de 14 a 18 meses para a total cicatrização da córnea para adaptação de lentes de contato, se a cirurgia foi pelo método tradicional, chamado de ceratoplastia penetrante. Os pacientes operados pela tecnologia do femtosecond laser, com o Intralase, podem realizar testes com RGPs entre seis a 8 meses após o procedimento pois a recuperação nestes casos é mais rápida. É comum alguns pacientes terem uma acuidade visual satisfatória com óculos após essa técnica, mas com lentes RGPs a visão pode ser bem melhor ainda, o que para cetos pacientes é uma excelente opção, desde que bem adaptados com lentes boas e bem orientados quantos aos cuidados com a assepsia e higiêne.

A oftalmologia brasileira hoje está em dia com o que há de mais avançado em cirurgias e tratamentos, conta com excelentes especialistas e exímios cirurgiões que podem oferecer o melhor para seus pacientes. Além disso, os oftalmologistas especializados em adaptação de lentes de contato para o ceratocone também contam com lentes especiais de diferentes fabricantes que podem ajudar nos casos em que a cirurgia deu certo mas que a acuidade visual ainda é insatisfatória. É importante que os cirurgiões que não adaptam lentes encaminhem seus pacientes para especialistas que tem grande experiência na adaptação de lentes de contato especiais para estes casos, o tratamento de pacientes com córneas irregulares é essencialmente de mão dupla, enquanto um pacienbte é encaminhado para cirurgia outro é encaminhado para teste e adaptação de lentes especiais. Esse é um caminho saudável a seguir, os pacientes são os maiores beneficiados e a confiança e coleguismo entre profissionais fica mais próxima.

É extremamente importante que pacientes com ceratocone e outras distrofias corneanas, operados ou não, sejam adaptados com lentes de alta qualidade e tecnologia em ambiente clínico, dentro da clínica oftalmológica. Estes pacientes frequentemente possuem patologias associadas e o especialista tem que estar atento a qualquer alteração fisiológica e preparado para diagnósticos diferenciais que serão de crucial importância na hora de estabelecer o tratamento ideal. O especialista tem que ter uma equipe treinada para dar-lhe assistência no conjunto do atendimento ao paciente, para que este disponha de toda a segurança necessária para uma adaptação de lentes segura, viável e efetiva.

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB
Diretor & Consultor em LC Especiais Ultralentes

Técnico em LC pela Contact Lens Association of Ophthalmologists (CLAO-US)
Membro da Contact Lens Manufacturers Association (CLMA - US)
Membro da Gas Permeable Lens Institute (GPLI-US)
Membro da Contact Lens Society of America University (CLSAU-US)
Membro da Scleral Lens Education Society (SCLS-US)
Membro da British Contact Lens Association (BCLA-UK)

CERATOCONE - De volta para o futuro - O que esperar?

A literatura médica científica data de mais de dois séculos atrás referências a patologia do ceratocone, sendo que aproximadamente em 1748 um trabalhode doutorado realizado pode ter sido a primeira constatação da patologia. Em 1869 um grupo de oftalmologistas iniciou estudos para moldar a córnea utilizando nitrato de prata, sendo o primeiro registro de um possível tratamento cirúrgico para o ceratocone.

Por diversas décadas ela permaneceu sem respostas, os tratamentos iniciais surgiram apenas em 1888 com a adaptação de lentes esclerais, chamadas de "Flushing Shells" ou conchas de fluido que eram adaptadas através de moldagem do olho do paciente. Por cerca de várias décadas a utilização de lentes esclerais era o tratamento disponível para o ceratocone.

Com o surgimento das lentes de contato corneanas de diâmetros menores e com a utilização de polímeros de metametil metacrilato (pmma) novos desenhos de lentes menores surgiram e foram então aos poucos tomando o lugar das lentes esclerais e estas aos poucos foram abandonadas por grande parte dos especialistas.  Algumas décadas depois, por volta dos anos 70 a 80 surgiram os primeiros materiais feitos com permeabilidade ao oxigênio, as lentes acrílicas duras não permitiam até então uma adequada oxigenação corneana e dependiam exclusivamente da lágrima para transportar o oxigênio para a região do epitélio corneano onde se encontrava a lente. Nos anos 70, Joseph W. Soper desenvolveu uma lente, chamada de lente Soper para melhorar a adaptação no ceratocone, uma vez que os desenhos existentes apresentavam limitações técnicas e comprometiam o sucesso das adaptações. É uma lente que até os dias de hoje ainda é fabricada por diversos laboratórios nos EUA onde ela surgiu e em vários países incluindo o Brasil. Outrros desenhos surgiram na época mas esta foi a que realmente teve o maior impacto na adaptação de lentes especiais para o ceratocone no mundo pelos melhores resultados obtidos.

Atualmente existem novas lentes de contato rígidas gás permeáveis com desenhos mais sofisticados, entre elas se destaca a Rose K por ser a "lente mais adaptada no mundo" através de um sistema de licenciamento da marca para fabricantes em vários países, a Ultracone que é fabricada unicamente no Brasil pelo laboratório Ultralentes e que apresenta resultados excepcionais mesmo nos  casos mais complexos. Esta lente pode ser muito útil quando não se tem bom resultado com as demais lentes especiais para córneas irregulares como o ceratocone. A infinidade de novos desenhos e tecnologias desenvolvidas no mundo atualmente é grande, vão desde desenhos com quatro quadrantes de curvatura até desenhos de lentes semi-esclerais rígidas gás permeáveis e desenhos híbridos de lentes rígidas no centro com uma saia gelatinosa, apesar de que esta idéia não é nova. No século passado foram desenvolvidas as lentes Saturno I e Saturno II que não tiveram o sucesso que se imaginou na sua concepção, que apresentava problemas entre eles o descolamento da "saia" gelatinosa periférica. Lentes gelatinosas para ceratocone foram desenvolvidas embora a experiência tenha mostrado que estas lentes tem limitações a ceratocones iniciais a moderados e a acuidade visual não é totalmente corrigida, restando muitas vezes astigmatismos residuais que podem incomodar o paciente.

Na área cirúrgica houve enormes avanços nas últimas décadas, a começar pelo aprimoramento das técnicas cirúrgicas de transplante de córnea, com cirurgiões cada vez mais experientes e com o desenvolvimento de novas técnicas como o transplante lamelar e a técnica do Intralase que utiliza o femtosecond laser para realizar cortes na córnea receptora e no botão do enxerto de maneira que ambos tenham um encaixe mais perfeito no procedimento que resulta em uma córnea mais regular e uma recuperação mais rápida que nos metodos tradicionais.  É importante salientar que cada caso deve ser estudado individualmente pelo especialista, nem todos tem a mesma indicação portanto o procedimento indicado pode variar de um caso para outro. O tratamento cirúrgico de transplante de córnea é extremamente invasivo e requer grande cuidado e acompanhamento do paciente.

A utilização da técnica de implante de anel intraestromal como anel de Ferrara, Kerarings e Intacs são menos invasivos e reversíveis. O propósito destaq técnica é deter o avanço da patologia e ao mesmo tempo regularizar o máximo possível a irregularidade corneana no eixo visual para melhorar a visão do paciente. Por serem procedimentos menos invasivos a incidência de complicações é baixa especialmente quando realizada por cirurgiões experientes e o diâmetro e posição dos segmentos do anel são posicionados corretamente. Há relatos de pacientes que tiveram excelentes resultados com este procedimento, inclusive de não precisar de óculos ou lentes de contato após o procedimento e há também os casos de pacientes que relataram que não melhrou a acuidade visual ou que tiveram extrusão de um dos segmentos, possivelmente pelo posicionamento incorreto ou do túnel onde os segmentos são inseridos ou pela utilização de segmentos maiores ou menores que os necessários.

Um outro procedimento que é bastante atual e está causando uma grande repercussão no mundo é a técnica do "crosslinking" (crosslinking de colágeno de córnea com Riboflavina sob luz Ultravioleta) ou CXL. Esta técnica, desenvolvida em Dresden na Alemanha, consiste em remover o epitélio corneano por raspagem ou diluir com uma solução de álcool específica e depois pingar o colírio de riboflavina ao longo do procedimento e aplicar uma luz ultravioleta sob intensidade, tempo e distância controlados. Isto faz com que ocorra um maior cruzamento das fribras de colágeno corneano, aumentando a resistência biomecânica da córnea. O propósito da técnica, assim como no implante de segmentos de anel intraestromal é deter a progressão do ceratocone. A literatura tem mostrado que o procedimento faz com que exista uma leve diminuição da irregularidade corneana, com um aplanamento da curvatura corneana de cerva de 1.5 a 2 dioptrias, com ganho de uma ou duas linhas de visão, embora esse fenômeno não ocorra sempre e tenham ocasionamente outros efeitos indesejados como haze corneano e a recidiva de progressão.

A utilização de técnicas combinadas já vem sendo feita em alguns países há mais tempo e no Brasil há especialistas que inciaram a técnica de combinações sequenciais de procedimentos como implante de anel e crosslinking e eventualmente associados ainda com cirurgia refrativa topo-guiada com a finalidade de melhorar ainda mais a regularização da superfície corneana, melhorando a possibilidade de utilização de óculos ou lentes de contato menos complexas nestes pacientes. Segundo alguns oftalmologistas a técnica utilizando laser não tem finalidade de correção óptica do defeito visual em sua totalidade, mas sim tornar a córnea um meio refrativo mais uniforme que possibilite uma melhor correção visual posteriormente, seja por óculos, lentes de contato gelatinosas, descartáveis ou rígidas gás permeáveis.  

Somando as novs técnicas desenvolvidas, há ainda os estudos realizados com radiofreqüência e Keraflex (microondas) que ainda tem muito a serem estudadas ainda. Há estudos sendo realizados com células-tronco que visam desenvolver uma técnica de reconstrução do tecido corneano afetado. Não resta dúvidas que a procura por alternativas de tratamento cirúrgico do ceratocone nunca foi tão largamente estudado. Na minha opinião poderia dizer que o este milênio representa uma revolução nas alternativas de tratamento não somente cirúrgico mas óptico com lentes de contato de maior sofisticação tecnológica.

E a causa? E a prevenção?

A primeira coisa que eu acredito que todo o oftalmologista que tem o ceratocone na sua prática diária diz ao seu paciente com suspeita ou diagnóstico de ceratocone frusto, inicial ou mais avançado seria o de não coçar os olhos. Todos os estudos envolvendo a etiologia do ceratocone são determinantes no sentido de apontar o coçar dos olhos freqüente ou com muita força são sempre observados em todos os estudos. Em uma comunidade de portadores de ceratocone no Orkut uma pesquisa mostra os seguintes resultados para uma enquete realizada com a seguinte pergunta: Você coça muito os olhos?

Um total de 144 membros da comunidade responderam a enquete, com os seguintes resultados:

Sim, coço com freqüência todos os dias...86 votos (59,8%)

Sim, mas apenas em certas épocas..........42 votos (29,2%)

Raramente coço os olhos........................12 votos  (8,3%)

Não coço os olhos.................................4 votos   (2,7%) 

Embora a amostragem não seja grande, ela é suficiente para alertar que o ato de coçar os olhos representa um estresse mecânico que deve estar associado ao surgimento e a progressão da patologia. Entretanto o ato de coçar os olhos possivelmente é um sinal de que outros fatores que podem influenciar ou serem o gatilho que irá determinar o surgimento da patologia. Os estudos envolvendo a pesquisa para descobrir a(s) causa(s) do ceratocone são muitos, passam pelo estudo da genética a doenças associadas, revelam que ocorre um processo oxidativo na córnea e que por alguma razão os anti-oxidantes não são capazes de neutralizar esta ação. Um importante questão a considerar é a qualidade da lágrima também, se o ph está alterado, pacientes com alguma instabilidade lacrimal, com mais ou menos mucina, que papel os agentes enzimáticos tem, são temas que serão cada vez mais estudados a partir desta década de 2010.

Um outro fator que pode ter alguma relação com o surgimento da patologia e sua progressão é a questão emocional do paciente. Observamos no IOSB que alguns pacientes tiveram o surgimento da patologia ou episódios de progressão em momentos da vida que enfrentaram problemas graves ou de profundo consternamento, como a perda de um ente querido, uma separação ou desavença, depressão ou mesmo o estresse do trabalho, a preparação para vestibular, a pressão acadêmica, entre vários fatores. Outra questão que pode influenciar de maneira indireta é a alimentação mais saudável e o controle do estresse, de ter maior facilidade e preparo físico e mental para enfrentar as dificuldades da vida. Pudemos nestes últimos 10 anos observar que alguns pacientes tiveram uma diminuição da curvatura da lente adaptada para o ceratocone, uma córnea mais saudável e menos frágil, como um processo natural. Os pacientes observados tiveram mundanças significativas de comprotamento perante a vida, cuidando de sua saúde com uma alimentação equilibrada e saudável, uma maior disposição e energia para tudo, além de uma sensação de bem-estar geral.  Os motivos que geraram estas mudanças comportamentais foram diversos, entre eles o de melhorar exames de sangue que não estavam bons, a decisão de ter um corpo mais saudável e sentirem-se bem, ou mesmo a vontade de seguir uma dieta balanceada com orientação profissional.

O que estes fatores podem influenciar na patologia do ceratocone? Será que um desequilíbrio bioquímico pode ser causado por uma baixa da imunidade por exemplo, resultado de uma vida com estresse a níveis elevados ou uma perda, depressão poderiam agir como gatilhos desse desequilíbrio? E o contrário, predisposição genética sem o gatilho referido, o paciente terá ceratocone de qualquer forma? ele evoluirá da mesma maneira? Qual o papel da lágrima nessa questão, a presença de maior ou menor conteúdo de mucina poderia afetar esta questão e provocar sozinha um processo de estresse oxidativo da córnea com menos anti-oxidantes para restabelecer o equilíbrio?

Uma pesquisa feita com 141 membros na mesma comunidade de ceratocone no Orkut sobre o assunto com a seguinte pergunta abaixo, revela:

Você teve alguma grande tristeza, estresse ou depressão ANTES de surgir o ceratocone ou ANTES  de aumentar o seu ceratocone?

Sim, antes de surgir o ceratocone..................37 votos (26,3%)

Sim, antes de haver uma progressão maior......33 votos (23,4%)

Não estou bem certo, mas é possível que sim.....26 votos (18,5%)

Não lembro ou não sei..................................18 votos (12,8%)

Não tive problema de ordem emocional............27 votos (19,0%)

O fato de aproximadamente a metade das respostas apontarem que houve de fato um fator emocional antes de surgir o ceratocone ou de ocorrer uma progressão do caso, é suficiente para que um estudo com maior tempo de acompanhamento seja realizado? Temos ainda o fato de que cerca de 21% das respostas admitem que pode ter ocorrido tal situação. 

O futuro da prevenção no Ceratocone

Creio que não muito longe de hoje, os cientistas empenhados em descobrir estas questões relacionadas ao ceratocone deverão concentrar seus esforços em descobrir um método de visualizar aquelas crianças ou adolescentes que poderão desenvolver o ceratocone e tomar medidas que ainda desconhecemos para ao menos amenizar a progressão do caso, com um tratamento que possa restaurar a possível tendência de em alguns anos o paciente desenvolver a patologia e se não impedi-la, torná-la menos agressiva.

Sabe-se hoje que o ceratocone desenvolve-se geralmente entre 15 e 21 anos do paciente, sendo que em alguns casos pode surgir mais cedo ou mesmo mais tarde e há relatos de ceratocone tardio após os 30 anos. Segundo uma outra enquete da comunidade Ceratocone e Tratamentos do orkut, com 218 participantes respondendo, a idade varia conforme a tabela abaixo:

Com que idade você descobriu o ceratocone?

Entre 11 e 13 anos................24 votos (11,0%)

Entre 14 e 17 anos................58 votes (26,6%)

Entre 18 e 21 anos................60 votos (27,5%)

Entre 22 e 25 anos................35 votos (16,0%)

Entre 26 e 29 anos................26 votos (11,9%)

Entre 30 e 33 anos..................6 votos  (2,7%)

Entre 34 e 37 anos..................3 votos (1,4%)

Entre 38 e 41 anos..................1 voto (0,4%)

Entre 42 e 45 anos..................1 voto (0,4%)

Mais de 45 anos.....................4 votos (1,8%)

Analisando esta amostragem podemos concluir que o ceratocone parece surgir, na maior parte dos casos, logo no início da adolescência quando os jovens tem muitas transformações hormonais. E na seqüência é possível observar que o ceratocone começa a reduzir sua incidência ou progressão a partir dos 25 anos do paciente. No gráfico abaixo, a representatividade da amostragem:

Idade em o ceratocone surgiu

No eixo X a idade em que surgiu o ceratocone, no eixo Y o número de amostras 

Possivelmente no futuro será possível será possível prever com algum exame laboratorial de citologia se o paciente jovem terá uma predisposição a desenvolver ectasia corneana, e esperamos que os fatores conjugados e o gatilho que aciona o processo possam ser tratados para que não venham a ocorrer ou que seja ao menos possível amenizar sua ação.

Em observação aos casos que o IOSB atendeu nas últimas três décadas é possível constatar que o ceratocone tende a iniciar o processo de estabilização por volta dos 25 anos até os 30 anos do paciente, e que após esta fase podem ocorrer pequenas variações não significativas que possam ser consideradas relevantes para um estudo. O método de avaliação utilizado é quando possível pela ceratometria ou topografia e especialmente pela curvatura central da lente Ultracone utilizada na adaptação. Nossa equipe de oftalmologistas planejou um estudo estatístico da amostragem total e com seguimento de um grupo de pacientes para ser realizado a longo prazo, o qual terei o prazer de colaborar na coleta de dados.

A maior parte dos casos de ceratocone extremo (topografias de córnea com curvaturas de 65 a 88 dioptrias) são de pacientes com indicação cirúrgica de transplante, mas que conseguimos adaptar lentes personalizadas do tipo Ultracone MS Extreme, sem lesões, ceratite ou sem causar qualquer opacidade corneana, e que utilizam entre 10 e 14 horas devolvendo a estes pacientes a oportunidade de ter uma melhor qualidade de vida enquanto não precisam do transplante de córnea ou enquanto não chega a sua vez da fila.

Caso este perfil de pacientes no futuro puderem ser tratados antecipadamente e preventivamente para os agentes causadores do ceratocone e de sua progressão, provavelmente não precisarão mais de lentes de tamanha sofisticação tecnológica e muitos poderão ser poupados de muito trabalho. Podemos observar no dia-a-dia destes pacientes que são em grande parte pessoas ativas, que trabalham e estudam, querem produzir e tem vontade de viver e de terem uma melhor qualidade de vida.

Me parece que a população do futuro especialmente terá cada vez melhores alternativas a partir desta década, com todos os avanços realizados e que estão ainda por vir. A oftalmologia no Brasil está em ótimas mãos, temos excelentes especialistas que acompanham a evolução dos estudos realizados no exterior e que também desenvolvem técnicas, tratamentos e novos conceitos, o que muito me orgulha como filho de um oftalmologista que deu contribuições valiosas no tratamento do ceratocone e como alguém que vive em contato permanente com a oftalmologia brasileira e internacional.

Espero que os recentes estudos possam trazer benefícios aos pacientes de ceratocone e tranquilizem seus familiares, que muitas vezes ficam tão ou mais angustiados que o próprio paciente. Tenham confiança na oftalmologia brasileira que há muitos anos não deixa nada a desejar em relação a seus colegas no primeiro mundo.

Luciano Bastos*

Em colaboração ao Blog Ceratocone & Tratamentos (C&T)

*

Diretor & Instrutor Clínico de LC Especiais IOSB

Diretor & Consultor em LC RGPs Ultralentes

Membro da British Contact Lens Association (BCLA - ING)

Membro da Contact Lens Society of America (CLSA University - EUA)

Membro da Scleral Lens Education Society (SLE - EUA)

Membro da Contact Lens Manufacturers Association (CLMA - EUA) 

Técnico Especializado pela Contact Lens Association of Ophthalmologists (CLAO - EUA)

Keraflex KXL: Tratamento por microondas para o ceratocone

Em Dezembro de 2009, durante o Quinto Congresso Internacional de Crosslinking para Ceratocone, realizado em Lipzig na Alemanha, a empresa anunciou que iniciou o Ensaio Clínico Keraflex KXL para o tratamento do ceratocone.

Para aqueles não familiarizados com o termo, o ceratocone é uma protusão em forma de cone e distorção da região central da córnea que tipicamente inicia na adolescência ou próximo dos 20 anos e afeta milhões de pessoas no mundo. É uma condição progressiva, embora comece a estabilizar-se na grande maioria dos casos a partir dos 25 anos do indivíduo e estacionando entre os 30 e 40 anos. Geralmente pode ser tratada e controlada com o uso de lentes de contato rígidas gás permeáveis especiais, mas pode em alguns casos levar alguns pacientes a necessidade de transplante de córnea.

Inicialmente os resultados com o primeiro grupo de pacientes do Keraflex KXL, tratados pelo prof. Omer Faruk Omer, MD do Beyoglu Eye Research and Training Hospital em Istambul, Turquia, foram apresentados em Lipzig pelo prof. John Marshall, , PhD, FRCPath, FRCOphthal (Hon), Professor Emérito da Ophthalmology King's College London; e Dr. Peter Hersh, Professor de Oftalmologia - New Jersey Medical School and Director, Cornea and Laser Eye Institute - CLEI Center for Keratoconus em Nova Jersey. Em sua apresentação, Drs. Marshall e Hersh mostraram um aplanamento significativo da córnea e melhora da regularidade e curvatura em todos os pacientes de ceratocone.

Dr. Hersh afirmou, "Keraflex KXL é uma nova tecnologia promissora para diminuir a protusão do ceratocone e tornar a córnea menos irregular. Nossa experiência prévia mostra melhorias na córnea com ceratocone que ainda não vimos com as tecnologias anteriores. Isso deve colaborar para aumentar a acuidade visual dos pacientes com ceratocone, um problema de córnea que é difícil de corrigir, assim como melhorar a adaptação e o uso de lentes de contato e a visão com óculos. Nós esperamos que o Keraflex posa ajudar a evitar o transplante de córnea naqueles pacientes que não teriam outra alternativa.

Dr. Marshall acrescentou, "Eu estou extremamente entusiasmado pela tecnologia da Avedro. Ela tem consequencias particularmente importantes para o tratamento do ceratocone uma vez que ela pode não somente aplanar a córnea mas como corrigir parte de erros refrativos associados sem nenhum enfraquecimento biomecânico corneano e mais surpreendentemente ela fortalece a córnea e deve previnir qualquer nova distorção corneana."

Comentando as apresentações, David Muller, PhD, Presidente e CEO da Avedro disse, Ficou claro que os distintos participantes do congresso receberam as informações de forma receptiva e estavam igualmente entusiasmados sobre a promissora tecnologia para seus pacientes com ceratocone que estão limitados a poucas alternativas de tratamento. Enquanto o Keraflex KXL está sob estudo clínico para correção da miopia desde o início de 2009, os dados apresentado em Lipzig é de um estudo de ceratocone separado que iniciou em Novembro de 2009. A natureza de debilitação visual do ceratocone e a falta de alternativas corretivas para pacientes com ceratocone fez com que a empresa acelerasse seus esforços para tornar o Keraflex KXL comercialmente disponível para o tratamento do ceratocone na Europa assim que a empresa receber o seu certificado CE."

Mais recentemente, como mencionado pela Ophthalmology Times Europe em 17 de Fevereiro de 2010, John Marshall e David Muller, juntamente com Margerite McDonald,MD providenciaram atualizações em seus progressos clínicos.

Fonte: Wellsphere Medicine Community


Nota do Tradutor:

Esta é uma notícia interessante e bem atualizada, especialmente pelo fato de como o próprio texto propõe, o renascimento da termo-ceratoplastia com utilização de energia de microondas. Lembro de ter lido a Tese de Pós-Graduação do Dr. João Marcelo Lyra (MG) sobre a radiofreqüência e creio que existam muitas similaridades nas técnicas. A técnica não se popularizou entre os especialistas embora existam alguns que oferecem o tratamento. O chamado renascimento da termo-ceratoplastia não será apenas mais uma daquelas tentativas de reinventar o que já foi inventado de forma diferente e descobrir depois as mesmas limitações anteriores?

Qualquer técnica que apresente uma alternativa menos invasiva que possibilite neutralizar episódios de progressão em um caso de ceratocone e que eventualmente possa trazer alguma "regularidade" a superfície corneana, mantendo a sua integridade e sua saúde fisiológica é válida, pois permite que lentes de contato especiais possam ser adaptadas quando os óculos ou lentes descartáveis sejam insatisfatórios ou contraindicadas.

De qualquer maneira é inegável que a busca incansável por soluções que possam contribuir para oferecer aos pacientes com ceratocone alternativas ás atualmente disponíveis é salutar. O receio sempre é o da confusão para o paciente das diferentes técnicas oferecidas, especialmente quando se tenta combinações de tratamentos que mesmo que minimamente invasivos, são caros para os pacientes e com resultados muitas vezes limitados.

Atualmente tenho me dedicado mais a ler sobre os estudos que causam o ceratocone que estão bastante avançados, embora exista muito estudo a ser realizado para que seja possível no futuro orientar e prevenir pacientes com potencial de desenvolver esta patologia. Posteriomente, quando possível, pretendo escrever um artigo (na verdade um compêndio de informações) com foco na origem e causa do ceratocone de acordo com os estudos mais recentes desenvolvidos e publicados.

Tradução: Luciano Bastos
_________________

Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB / Diretor Ultralentes
Membro da British Contact Lens Association (BCLA - UK)
Membro da Contact Lens Society of America (CLSA - US)
Membro da Contact Lens Manufacturer Association (CLMA - US)
Membro da Scleral Lens Education Society (SLS - US)


Obs. Originalmente postado no fórum de reabilitação visual Ultralentes, neste link > Keraflex

Lentes de Contato com Células Tronco para Restaurar a Visão

Cientistas tem utilizado células tronco cultivadas em lentes de contato para melhorar a visão de pessoas com córneas danificadas. O tratamento foi realizado em três pacientes por um grupo de cientistas da Universidade de New South Wales na Austrália. Todos tiveram melhoras em algumas semanas. Eles utilizaram células tronco transplantadas dos próprios pacientes no tratamento e um tipo de lente de contato terapêutica utilizada após cirurgias oculares.

Especialistas do Reino Unido da Grã-Bretanha disse que o estudo em pequena escala foi foi promissor. Este estudo em pequena escala revela resultados promissores com o uso das lentes de contato, disse Sonal Rughani, RNIB. A córnea é uma camada transparente que recobre o olho mas pode perder sua transparência causando transtornos para a visão. Nos casos mais graves os pacientes precisam de transplante de córnea (enxerto). As doenças de córnea podem ser de causa de problemas genéticos, queimaduras, infecções ou quimioterapia. Neste estudo, todos os três pacientes tinham danos no epitélio corneano, a camada de células mais externa na frente da córnea.

Células do Olho

Os pesquisadores utilizaram células tronco do limbo, encontrados no olho do paciente. Células tronco são "células mestre", as quais tem o poder de transformarem-se em outros tipos de células. As células podem ser retiradas de qualquer parte saudável do olho do paciente, pois elas sendo do próprio paciente o transplante não será rejeitado. Os pacientes foram obervados entre oito e treze meses.

Um passo a frente

Os pesquisadores, liderados pelo Dr. Nick di Girolamo, afirmaram que a visão de cada paciente melhorou significativamente após algumas semanas do procedimento e que é uma técnica relativamente simples, de baixo custo e requer mínimo tempo de hospital. O professor Kuldip Sidhu, diretor do Stem Cell Lab e do Stem Cell Biology na Universidade de New South Wales, que não estava diretamente envolvido no trabalho, disse: "Este estudo é um passo a frente para o desenvolvimento da medicina regenerativa com células tronco para outras doenças desabilitantes humanas".

Loane Skene, professor de direito da Universidade de Melbourne e atual delegado do Lockhart Committee on Human Cloning and Embryo Research, disse: "Uma vez que seja dito aos pacientes que este novo tratamento é experimental e possíveis riscos ainda são desconhecidos, e estes dêem o consentimento em submeter-se ao mesmo, o uso das células tronco do próprio paciente é não menos eticamente controverso que um transplante de pele"

Sonal Rughani, do RNIB, disse: "Este estudo em pequena escala revela resultados promissores com o uso de lentes de contato. Nós aguardamos novos desenvolvimentos desta natureza inovadora"

Fonte: BBC News 28 May 2009
Traduzido por: Luciano Bastos (Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos)

Comentário do Tradutor:

Como todos os tratamentos inovadores e revolucionários há necessidade de estabelecer protocolos rígidos de controle para que resultados possam ser comparados e encontrar parâmetros estáveis de análise dos dados sem que estes tenham sofrido alguma interferência por quebra do protocolo. Na medida em que os resultados surgem, se forma uma base de dados comparativos e mesmo assim há necessidade sempre de um acompanhamento de longo prazo. Resultados promissores de tratamentos de natureza inovadora e revolucionários devem ser avaliados a longo prazo para que se tenha certeza da real eficácia dos mesmos e da não ocorrência de complicações tardias.

_________________
Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB / Diretor Ultralentes
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Membro da Scleral Lens Education Society (SLS - US)

Originalmente postado no Fórum Ultralentes

Cirurgia Laser & Crosslinking no ceratocone

Como eu havia previsto em Maio de 2008 no link Ceratocone, Crosslinking e Cirurgia Refrativa já existe no Brasil uma iniciativa pioneira da Unifesp, que nos dias 5 e 6 de Março de 2010 promove o XXXIII Simpósio Internacional Moacyr Álvaro (SIMASP) onde o tema será "A Visão do Futuro".

Durante este simpósio serão debatidas diversas técnicas inovadoras como o Laser Crosslinking para o ceratocone, o Laser Pascal para doenças da retina e o Laser Femtosecond para as cirurgias de transplante de córnea, além de muitas outras inovações tecnológicas nas áreas de exame e lentes intraoculares para a cirurgia de catarata.

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A pesquisa científica e clínica de tratamentos cirúrgicos com novas tecnologias é fundamental para que exista evolução, no entanto é importante que exista cautela pois na maior parte dos estudos são necessários vários anos ou mais de uma década para que um procedimento seja avaliado em uma perspectiva de longo prazo, quanto a sua eficácia e segurança.

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O laser crosslinking seguramente irá promover esse debate a partir desta década, lembrando que uma córnea com uma ectasia como o ceratocone ou uma ceratoectasia iatrogênica como pós-Lasik (talvez o principal motivador desta nova técnica) apresenta uma espessura corneana (paquimetria) abaixo da normalidade com elevações anteriores e posteriores e portanto fazer uma ablação mesmo que controlada a laser irá remover ainda mais tecido corneano. Será que o crosslinking sozinho será suficiente para promover a estabilidade do resultado pós-operatório do Excimer Laser? A maior resistência biomecânica da córnea pelo fortalecimento das fibras de colágeno ocorrem naturalmente ao longo da vida de um indivíduo, mas seguramente estamos falando de um paciente que possui uma ectasia corneana de etiologia ainda obscura, mesmo com as recentes descobertas e estudos da última década ainda pouco se sabe sobre a origem do ceratocone e os prognósticos para os novos e promissores tratamentos cirúrgicos desenvolvidos recentemente.

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Seguramente um dos maiores avanços na utilização do laser no ceratocone foi a utilização do Intralase para o transplante de córnea. Uma das principais vantagens para o paciente é o tempo de recuperação que é de aproximadamente seis meses (até 10 meses) comparado ao transplante tradicional (ceratoplastia penetrante) de 12 a 16 meses. Outro fator importante a considerar com o Intralase é um melhor encaixe do enxerto com a córnea receptora, apresentando um resultado final bem mais uniforme e minimamente visível. Com uma ceratometria mais uniforme (curvatura corneana) fica mais fácil para o paciente que irá necessitar do uso de óculos ou de lentes de contato pois a córnea apresenta um astigmatismo mais baixo e menos irregular do que o da cirurgia tradicional. No entanto é importante mencionar que a técnica tradicional também apresentou avanços nas últimas décadas com resultados cada vez melhores especialmente quando realizado por cirurgiões experientes.

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A oftalmologia Brasileira está de parabéns por manter-se atualizada com o que há de mais avançado no primeiro mundo. Os brasileiros poderão contar com técnicas e tecnologias cada dia mais avançadas para o tratamento das patologias oculares.

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Luciano Bastos

Diretor & Instrutor de Lentes de Contato IOSB - Porto Alegre

Em colaboração com o Blog Ceratocone & Tratamentos

Novidades em Desenhos de Lentes Especiais

Neste final de Janeiro de 2010 estará ocorrendo o Simpósio Global de Lentes Especiais sediado em Las Vegas nos Estados Unidos. O evento reune especialistas do mundo inteiro, desde fabricantes a especialistas em adaptações de lentes de contato em córneas irregulares. Apesar de não haver nenhuma novidade em especial o evento mostra que a utilização de lentes de diâmetros maiores, em especial as lentes RGPs semi-esclerais e esclerais é uma tendência que vem se firmando para esta nova década. A adaptação de lentes semi-esclerais e esclerais em materiais gás permeáveis nos casos de ceratocone e pós-transplante de córnea é um recurso importante quando há dificuldade em adaptar as lentes de contato corneanas. Além destas patologias, a utilização terapêutica destas lentes em casos como Síndrome de Olho Seco, Síndrome de Srjögn, Síndrome de Stevens Johnson ou de casos pós-traumáticos como acidentes ou queimaduras tem excelentes prognósticos.

No Brasil, o especialista e consultor em lentes de contato rígidas gás permeáveis Luciano Bastos da Ultralentes, desenvolve há mais de 5 anos desenhos especiais de lentes RGPs semi-esclerais, chamada de SSB ou Semi-Scleral Bastos (em homenagem a seu pai, o Dr. Saul Bastos, oftalmologista pioneiro no Brasil na adaptação e modificação de lentes). Estas lentes caracterizam-se por adaptarem-se sobre a esclera (porção branca do olho) não tocando a córnea, o que oferece um conforto maior. Os testes com estas lentes são conduzidos no Instituto de Olhos Dr. saul Bastos (IOSB) em Porto Alegre, onde Luciano Bastos e a equipe de oftalmologistas faz adaptações personalizadas destas lentes especiais de forma pioneira. Por enquanto somente o IOSB está realizando estas adaptações especiais no Brasil mas espera-se que ainda este ano alguns centros de referência já estejam disponibilizando testes com as lentes SSB.

Desde o ano passado o laboratório Ultralentes está desenvolvendo os primeiros protótipos da nova lente SB (Scleral Bastos, uma alusão também a Saul Bastos) que tem diâmetros ainda maiores que a SSB. A lente escleral é de extrema complexidade geométrica, uma vez que precisa adaptar-se interamente sobre a esclera, ficando posicionada inteiramente sob as pálpebras inferior e superior do paciente. Esta lente irá proporcionar resultados surpreendentes no tratamento terapêutico de diversas patologias da córnea, especialmente aquelas onde a presença de um abiente saudável e lubrificado é essencial na resolução do problema.

Perguntado sobre o que diferencia a RGP Ultralentes SSB e SB das demais disponíveis nos EUA e na Europa, Luciano explica que estas novas lentes incorporam a tecnologia utilizada nas demais lentes de contato RGPs fabricadas pela Ultralentes, são desenhos multi-asféricos de alto desempenho, que proporcionam conforto, a melhor acuidade visual possível de se obter e especialmente garantindo a saúde fisiológica da córnea. Estas lentes também permitem adaptar lentes em pacientes com indicação de transplante de córnea ou com severa irregularidade mesmo nos mais altos astigmatismos.

30.01.2010