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Este blog tem o compromisso de divulgar informações precisas e atualizadas sobre o ceratocone e as opções de tratamento, cirurgias e especialmente da reabilitação visual com uso de óculos ou lentes de contato.

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segunda-feira, 15 de novembro de 2010

Lentes de Contato para Ceratocone

Dos tratamentos disponíveis para o ceratocone a adaptação de lentes de contato rígidas gás permeáveis é a única opção que oferece indubitavelmente a melhor correção óptica para a baixa visão causada pela irregularidade corneana. Mesmo nos casos iniciais a acuidade visual que lentes de boa qualidade e alta tecnologia podem proporcionar é maior que qualquer outra opção de tratamento, especialmente quando leva-se em conta a visão periférica, o amplo campo visual e a visão noturna melhor, esta última uma freqüente queixa dos pacientes.

Muitos avanços ocorreram nas últimas décadas em relação aos materiais os quais estas lentes são fabricadas e também nos desenhos e métodos de fabricação. Na década de 70 as lentes de contato rígidas eram fabricadas em material acrílico (polimetil-metacrilato) e não permitiam uma boa oxigenação corneana, devido ao seu índice de permeabilidade ser próximo de zero. Ainda nos meados da década de 80 surgiram os primeiros materiais gás permeáveis que tinham baixa permeabilidade ao oxigênio e eram materiais extremamente frágeis que sofriam muito no processo de fabricação, resultando em estresse físico do material e perda de parte do material até que fosse encontrados métodos de fabricação que oferecessem mais estabilidade ao material. Na segunda metade dos anos 80 surgiram os primeiros materias concebidos com silicone e acrílico misturados. O silicone é um material que oferece alta permebailidade ao oxigênio mas quando a composição do material era de maior volume de silicone para maior oxigenação (chamado de DK ou coeficiente de permebailidade ao oxigênio) estes materais mostraram que as lentes de contato fabricadas eram muito frágeis e freqüentemente eram susceptíveis de variações em seus parâmetros, causando alterações na curvatura e no poder (grau) final da lente ou com seu uso por parte do paciente. Os fabricantes de matéria-prima própria para fabricação de lentes de contato evoluiram as combinações de polímeros adicionando fluor ao silicone e ao acrílico para proporcionar lentes com maior estabilidade e ao mesmo tempo mantendo a biocompatibilidade com a córnea na adaptação de lentes de contato RGPs.

Hoje é possível encontrar junto aos fabricantes de lentes excelentes materiais de alta tecnologia, que permitem uma alta oxigenação e melhor lubrificação corneana, facilitando assim a adaptação de lentes de contato especiais e permitindo ao mesmo tempo que o uso destas lentes possa ser bem maior e isento de complicações. Naturalmente que a tecnologia tem custo e estes novos materiais mais sofisticados provocam uma elevação maior no custo das lentes especiais, especialmente aquelas que possuem uma tecnologia extremamente avançada e que apresentam melhores resultados, como uma melhor acuidade visual, conforto maior e especialmente a manutenção do equilíbrio fisiológico corneano e a garantia de uma superfície ocular saudável sem danos ao epitélio corneano ou as camadas internas da córnea.

Desenhos de Lentes Especiais para o Ceratocone

A adaptação de lentes de contato especiais no ceratoocone é necessária porque a superfície da córnea nestes casos possui uma elevação geralmente central ou ligeiramente inferior em forma de cone que provoca um astigmatismo irregular e uma deterioração na visão do paciente. Em casos iniciais é possível com muita deidicação do especialista prescrever óculos, mas mesmo assim a melhor acuidade visual geralmente será obtida com lentes de contato rígidas. Naturalmente alguns casos moderados, casos avançados, severos e extremos requerem a adaptação de lentes de contato especiais como a única maneira de proporcionar a estes pacientes uma reabilitação visual que permita-lhes retomar suas atividades, devolvendo aos mesmos a capacidade de exercer suas funções profissionais, suas rotinas diárias e seu lazer com uma maior qualidade de vida. Aqueles que tem a sorte de serem adaptados com lentes de contato de alta qualidade e tecnologia geralmente tem uma vida absolutamente nornal e usam suas lentes em tempo integral somente reirando-as para dormir. Alguns especialistas permitem ao paciente dormir com lentes de altíssima permeabilidade ao oxigênio, embora esteja comprovado que estes materiais permitem uma perfeita biocompatibilidade mesmo com o paciente dormindo (olhos fechados) não é geralmente indicado dormir com lentes de contato mesmo de alta permeabilidade.

O Brasil hoje possui bons fabricantes de lentes de contato que oferecem diferentes opções de lentes rígidas gás permeáveis ao oxigênio, os valores destas lentes variam e as lentes mais sofisticadas tem custos mais elevados. A Ultralentes fabrica por exemplo a linha de lentes Ultracone que tem mostrado a cada dia ser uma excelente opção para aqueles pacientes que não se adaptam com as demais lentes disponíveis, a Ultracone possui variações como a Ultracone PCR, a Ultracone Advance e a Ultracone SSB (Semi-Escleral), sendo esta última um recente lançamento de uma tecnologia especial, trata-se de uma lente de diâmetros grandes, maiores que uma lente gelatinosa e que são adaptadas sobre a esclera (porção branca do olho) e sem tocar a córnea. Estas lentes possuem além da opção de correção óptica a vantagem de permitirem o uso terapêutico quando outra patologia que afeta a superfície ocular esta associada ao caso de ceratocone.  Abaixo um caso exemplo de sucesso na adaptação das lentes Ultracone SSB no IOSB.

Lente Semi-Escleral Ultracone SSB Asférica (cortesia I.O.S.B.)

Os casos de ceratocone avançado e mesmo os mais extremos embora muitas vezes tenham indicação de transplante de córnea podem ser adaptados com as lentes de contato Ultracone Extreme que permitem adaptações em casos de córneas com mais de 70 dioptrias de ápice, estas lentes podem ser fabricadas atualmente até 80 dioptrias de curva-base, algo inédito e pioneiro no mundo. Todas as lentes Ultracone possuem desenhos multi-asféricos anteriores e posteriores permitindo uma melhor relação lente-córnea, a garantia da saúde fisiológica da córnea e a melhor acuidade visual possível de se obter. Os casos de ceratocone extremo os quais a córnea não apresenta leucoma (nébula) ou opacidades importantes são os mais indicados pois o ganho de linhas de visão é maior, permitindo ao paciente recuperar a visão e a ter uma melor qualidade de vida. Estes pacientes necessitam de um acompanhamento médico mais freqüente e é recomendado que façam revisões períódicas a cada seis meses no máximo.

Existem casos de pacientes que insistem com lentes não bem adaptadas ou com qualidade ruim que podem oferecer risco a sua visão pois lesões freqüentes no centro da córnea, próximos do eixo visual irão provocar opacidades com o tempo e isso irá aos poucos diminuir consideravelmente a transparência da córnea portanto é preciso ter cuidado. Estes pacientes muitas vezes são orientados a suspender o uso de lentes e as vezes é indicado a eles opções cirúrgicas como implante de anel intracorneano enquanto na verdade o seu caso pode estar estabilizado e apenas uma readaptação com lentes de melhor qualidade e tecnologia podem resolver o problema do paciente com segurança e devolvendo ao mesmo uma acuidade visual melhor que outras opções.

É igualmente importante que o paciente seja esclarecido de forma que compreenda que não deve ter expectativas muito altas em relação a resultados de tratamento cirúrgicos pois nem sempre os melhores resultados ocorrem, é freqüente a necessidade de adaptação de lentes de contato pós-implante de anel, pós-transplante de córnea e pós-crosslinking. O implante de anel intracorneano em alguns casos proprociona ao paciente uma bem melhor acuidade visual e as vezes o uso de óculos que lhe proporcionem uma boa visão, mas geralmente isso ocorre apenas nos casos mais iniciais ou moderados e no restante a adaptação de lentes de contato será necessária. O que os especialistas no mundo todo já também observaram é que a adaptação de lentes de contato pós-implante de anel uitas vezes dificulta bastante a adaptação de lentes de contato, obrigando o oftalmologista a recorrer de alternativas não muito boas como o "piggyback" que consiste na adaptação de uma lente rígida gás permeável por cima de uma lente gelatinosa, para que o paciente possa tolerar a lente rígida. Essa técnica é válida mas tem sérias limitações pois em algum tempo o paciente provavelmente irá apresentar intolerância a lente gelatinosa, apresentando hiperemia conjuntival, sensação de olhos secos, coceira e eventualmente prurido. Abaixo um caso de adaptação de lentes pós-implante de anel intracorneano onde o paciente não tolerava a adaptação de lentes RGPs e não mais tolerava o uso da técnica do "piggyback".



É possível observar nas imagens acima a lente RGP Semi-Escleral Ultracone SSB perfeitamente adaptada em um caso de ceratocone com implante de lente intra-estromal no qual o paciente é intolerante a lentes RGPs corneanas e a lente gelatinosa. (Cortesia I.O.S.B.)

O paciente portador de ceratocone tem a necessidade de ter a sua visão restaurada para que possa retomar a sua vida da melhor maneira possível. É comum estes pacientes procurarem por várias opções de tratamento e vários tipos de lentes de contato que possam atingir este objetivo, entretanto nem sempre as coisas são tão fáceis e é muito comum estes pacientes consultarem com mais de um especialista para verem uma "luz no fim do túnel", o problema é quando esta luz é de um trem vindo em sua direção. A abordagem destes pacientes deve ser diferenciada, são pacientes com necessidades especiais e criar expecatitivas muito otimistas podem levar a uma grande frustração por parte tanto do paciente, de seus familiares (que sofrem junto) como do próprio médico. 

Nesta última década tivemos grandes inovações nos tratamentos disponíveis para o ceratocone, desde as técnicas e tecnologias de transplante de córnea como de cirurgias menos invasivas como o implante de anel intracorneano (ou intra-estromal) e o próprio crosslinking. Outros avanços ocorreram na pesquisa da resistência biomecânica da córnea na qual o crosslinking age. Neste último método ainda bastante novo ainda há muito o que se aprender sobre ele pois não temos casos com acompanhamento de longo prazo, o que torna qualquer suposição futura um tanto subjetiva. Embora os resultados encontrados e confirmados em todos os centros de pesquisa confirmem que o crosslinking realmente age para aumentar a resistência biomecânica da córnea através do fortalecimento das ligações covalentes de colágeno corneano pela ação da riboflavina sob a luz ultravioleta há especialistas que temem que a desepitelização corneana realizada previamente a este procedimento possa aumentar o risco de lesões a longo prazo dos meios refrativos internos do olho, lançando aí uma controvérsia que somente poderá ser observada em torno de 20 anos ou mais após o procedimento.

A conclusão que se chega após estudar atentamente a todas as opções é que a adaptação de lentes de contato seguramente ainda estará entre as mais importantes no tratamento do ceratocone, mesmo combinada com tratamentos de outra ordem, por um longo tempo. Resta aos pacientes terem a opção de se informar corretamente dessas opções e de quando for o caso, procurar lentes que possam lhes proporcionar conforto, boa visão e saúde corneana.

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC - I.O.S.B.
Dr. Marcelo Bittencourt
Diretor Clínico Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos - I.O.S.B.

Em colaboração com o Blog C&T.

segunda-feira, 1 de novembro de 2010

A saúde e a Educação no Brasil

Começamos o mês de Novembro com o resultado das eleições 2010. Dilma Roussef é a primeira mulher Presidente do Brasil. Ela prometeu dar seguimento ao governo Lula e espera-se dela que realmente possa dar continuidade a estabilidade monetária alcançada por Itamar Franco e FHC, assim como também possa dar continuidade aos avanços obtidos pelo Presidente Lula. 

Naturalmente é de se esperar que a nova Presidente a partir de Janeiro de 2011 lute para aperfeiçoar o que ainda não está bom, que aprimore o que já foi feito e que possa assim fazer um bom governo, e proporcionar a todos os brasileiros uma vida melhor. Nesta jornada é de fundamental importância a luta contra a corrupção e contra o mal-uso da máquina administrativa do governo para fins pessoais ou de grupos bebeficiados pois isso mancha a imagem dos políticos e faz com que a classe tenha cada vez menos credibilidade junto ao povo.

E quanto a saúde?

O Brasil vive uma época de desvalrização da saúde e da educação, nas últimas décadas houve uma banalização destas duas áreas essenciais para todos os brasileiros. Isso não tem um ou outro culpado, todos os governos tem sua parcela de responsabilidade. A educação é fundamental para preparar as novas gerações para terem um futuro melhor, um povo educado é um povo próspero. Já a saúde vive um momento caótico com falhas crônicas no Sistema Único de Saúde (SUS). Hospitais públicos mal aparelhados, médicos mal-remunerados, excessiva centralização de pacientes em grandes centros urbanos atendendo a pacientes de outras regiões e por aí vai.

Esperamos que recém eleita Presidente Dilma Roussef tenha um bom Ministro da Saúde que tenha sensibilidade de fazer algo melhor pela saúde no Brasil. Uma remuneração decente aos médicos para que estes possam dar um atendimento mais qualificado, para que possam ter condições de trabalhar e de aperfeiçoar seus conhecimentos em congressos e livros, que possam desenvolver pesquisas e estudos.

Outro ponto fundamental é que os hospitais localizados fora dos grandes centros urbanos possam oferecer um atendimento adequado com equipamentos em bom estado e com profissionais bem remunerados. Não é possível que os pacientes tenham que viajar em caravanas de pacientes para terem atendimento especializado nos grandes centros, em boa parte dos casos são pacientes com casos que poderiam perfeitamente serem atendidos em suas cidades ou regiões, bastava haver um melhora nos hospitais e postos de saúde. Seria igualmente importante que o governo desse um incentivo financeiro maior aos médicos com salários e planos de carreira para atenderem no interior, fortalecendo e descentralizando assim o sistema de saúde.

Naturalmente que os casos mais complexos ainda precisam ter atendimento nos grandes centros mas é fundamental que o governo dê condições para as pessoas terem um tratamento fundamental de boa qualidade nas suas cidades e regiões. Isso faz com que seja filtrado o número de pacientes que irão precisar de um atendimento em um hospital especializado. Isso vem ocorrendo em todo o Brasil e não é de agora, é um problema que vem aumentando nas últimas décadas e vem de longa data. Ocorre em todas as especializades médicas e infelizmente o atendimento acaba sendo nivelado por baixo, isso é resultado de políticas que desvalorizaram a saúde (e a educação) ao longo do tempo.

Duas classes desvalorizadas: Médicos e Professores

Como é possível que médicos e professores ganhem tão pouco, como estes profissionais que são extremamente importantes para o povo não sejam valorizados e melhor remunerados? No caso dos professores, a educação é o primeiro passo para se ter melhores condições de saúde e higiene, é fundamental para que possamos formar novas gerações de jovens com espírito crítico e com capacidade de desenvolver seu potencial. Com educação e saúde, temos famílias melhor estruturadas, temos desenvolvimento econômico, temos prosperidade e principalmente dignidade humana. A educação propociona um descobrimento e compreensão do que é certo e do que é errado, e esse melhor discernimento irá diminuir a violência e a criminalidade, ajudará a combater o consumo de drogas e álcool.

A educação e a saúde são dois assuntos os quais os políticos devem atuar com a devida importância, somente depois de iniciado um programa efetivo de valorização destes é que poderemos ver frutos nas gerações que vem pela frente. Um povo com educação e saúde é um povo próspero e isso irá garantir de fato oportunidade para todos, teremos assim uma sociedade mais justa, livre e democrática. A saúde e a educação libertam o ser humano, permitem-lhe o desenvolvimento, permitem-lhe a capacidade criativa, capacitam o indivíduo para trabalhar seja na iniciativa privada ou em serviços públicos onde ele será mais capacitado e poderá dar uma melhor contribuição pública. 

Quero dedicar este texto a todos os brasileiros, mas especialmente aos nossos médicos e professores que tanto merecem uma valorização. Estes devem ser respeitados e elevados a altura de sua importância para o desenvolvimento de nossa nação. Eu espero que a futura Presidente Dilma Roussef a partir de sua posse em Janeiro de 2011 tenha a sensibilidade junto aos seus ministros de lutar por uma maior valorização da saúde e da educação, equipando melhor hospitais, postos de saúde e escolas assim como promovendo uma melhor remuneração para os profissionais de saúde e educação, especialmente médicos e professores. 

Luciano Bastos
Diretor do Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos

quarta-feira, 6 de outubro de 2010

ReCall das lentes de Contato SoftPerm de uso diário

A Agência Regulatória de Produtos Médicos e Saúde (Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency - MHRA) emitiu um alerta sobre as lentes de contato Softperm de uso diário (Synergicon A).

A empresa CIBA Vision está realizando um "recall" de lotes das lentes de uso diário Sofperm fabricadas a partir de 14 de Março de 2009 por temer que o produto não esteja esterilizado e possa causar infecções oculares. Os lotes fornecidos a partir desta data devem ser retornados a CIBA pelo risco de estarem afetados.

Durante uma troca do lacre dos frascos destas lentes a CIBA identificou que a esterilidade do produto possa estar comprometida, disse o MHRA. Se não está estéril a lente pode causar infecções oculares e o pH da solução de conservação pode estar fora da especificação, o que pode causar queimaduras e dores tipo agulhadas em sua aplicação nos olhos.

Os especialistas estão sendo orientados a interromper o fornecimento das lentes de contato Softperm e retornar todas as lentes não utilizadas para o fabricante CIBA Vision. O MHRA também recomenda aos especialistas que entrem em contato com seus pacientes que receberam estes produtos afetados e solicitem aos mesmos lentes não utilizadas ao fabricante*. Quaisquer incidentes de reação adversa devem ser reportados a CIBA Vision e ao MHRA.

* A CIBA Vision não fabrica mais as lentes Sofperm de uso diário, os fabricantes locais de cada país devem ser contatados.

Fonte: MHRA

quinta-feira, 9 de setembro de 2010

sexta-feira, 27 de agosto de 2010

Novidades em Córneas Artificiais

Córneas biossintéticas restauram visão em humanos

Pesquisadores canadenses e suecos fabricaram córneas biossintéticas que ajudaram a regenerar e reparar o tecido danificado dos olhos, melhorando a visão em pacientes humanos. Os resultados dos primeiros testes clínicos, realizado em 10 pacientes, foram publicados nesta semana na revista Science Translational Medicine.

"Este estudo é importante porque foi o primeiro a mostrar que uma córnea fabricada artificialmente pode se integrar com o olho humano e estimular a regeneração," disse a Dra. May Griffith, que fez o estudo juntamente com seus colegas das universidades de Ottawa e Linköping.

Dra. May Griffith mostra uma córnea biossintética que pode
ser implantada em substituição às córneas humanas obtidas
de doadores. Imagem: Ottawa Hospital Research Institute
 
"Com o prosseguimento dos estudos, esta abordagem poderá ajudar a restaurar a visão de milhões de pessoas que estão esperando pela doação de uma córnea para transplante," diz a pesquisadora.

Córnea artificial biossintética

A córnea artificial consiste em uma fina camada transparente formada por uma matriz de colágeno associado com células humanas cultivadas. O material deve ser completamente transparente para permitir a entrada de luz, ajudando também no foco da imagem. As doenças que levam à opacidade da córnea representam a causa mais comum de cegueira em todo o mundo. A Dra. Griffith e seus colegas começaram a desenvolver córneas biossintéticas em Ottawa, Canadá, há mais de 10 anos, utilizando colágeno produzido em laboratório e moldado na forma de uma córnea.

Após extensivos testes de laboratório, utilizando cobaias, a Dra. Griffith fez uma parceria com o Dr. Per Fagerholm, um cirurgião de olhos na universidade de Linköping, na Suécia, para viabilizar a primeira experiência em humanos, com um implante real das córneas artificiais. Juntos, eles iniciaram um estudo clínico em 10 pacientes portadores de ceratocone avançado ou cicatrização corneana central.

Implante da córnea artificial

Cada paciente foi submetido a uma cirurgia em um único olho, que removeu o tecido danificado da córnea e o substituiu por uma córnea biossintética. Acompanhando os pacientes por mais de dois anos, os pesquisadores observaram que as células e nervos das próprias córneas dos pacientes tinham crescido sobre o implante, resultando em uma "córnea regenerada" que se parece muito com o tecido natural saudável.

Os pacientes não apresentaram qualquer reação de rejeição e nem precisaram de tratamentos de supressão imunológica de longo prazo, que são efeitos colaterais sérios normalmente associados com o uso de tecido de doadores humanos. As córneas artificiais biossintéticas também se tornaram sensíveis ao toque e começaram a produzir lágrimas para manter o olho oxigenado.

Resultados encorajadores

A visão melhorou em seis dos dez pacientes. Com o uso de uma lente de contato, a visão ficou comparável à obtida com o transplante de córnea de um doador humano.

"Estamos muito encorajados por estes resultados e pelo grande potencial das córneas biossintéticas," disse o Dr. Fagerholm. "Estamos trabalhando na melhoria do biomaterial e nas técnicas cirúrgicas, e já estão planejados novos estudos que irão ampliar o uso da córnea biossintética para uma ampla gama de condições que ameaçam a visão e que dependem de transplantes."

Pesquisadores alemães, não associados com esta pesquisa, iniciaram testes de uma córnea artificial de plástico em humanos em 2009. (Fonte: Diário da Saúde)

Córnea artificial de plástico começa a ser testada em humanos

Para muitos pacientes que ficaram cegos, devido a um acidente ou por doença, um transplante de córnea é a única esperança de restauração da capacidade de enxergar. Infelizmente, milhares aguardam a oportunidade de poder ver de novo em intermináveis filas, à espera de doadores de córnea. Só no Brasil, há 24 mil pessoas na fila à espera de um transplante de córnea. Agora surge uma esperança, graças ao trabalho do Dr. Joachim Storsberg, do Instituto Fraunhofer, na Alemanha.

A córnea artificial pode acabar com as longas filas de espera
por doadores, restaurando a visão de milhares de pessoas que
perderam a visão em acidentes ou por doença. Imagem: Fraunhofer

A Córnea artificial

Storsberg e seus colegas desenvolveram um novo material e um processo para fabricar uma prótese de córnea feita de plástico. As córneas artificiais de plástico poderão ajudar não apenas os pacientes que esperam por doadores, mas também aqueles cujo organismo não tolera a córnea transplantada.


A dificuldade de produzir uma córnea artificial está em que ela tem que atender a especificações quase contraditórias: por um lado, o material deve se acomodar firmemente com as células de tecido à sua volta; por outro lado, nenhuma célula deve se desenvolver na região óptica da córnea artificial - isto é, no seu meio - já que essas células trariam de volta o problema, prejudicando seriamente a capacidade de enxergar. Além disso, a parte externa da prótese deve ser capaz de se umidificar com as lágrimas, caso contrário o implante vai ressecar, exigindo sua troca após um período relativamente curto de tempo. Sem contar que a umidade é essencial para que a pálpebra deslize suavemente sobre a córnea artificial.

Polímero hidrofóbico
O Dr. Storsberg encontrou a solução para demandas tão conflitantes em um polímero hidrofóbico, que tem sido usado há bastante tempo em oftalmologia, por exemplo, nas lentes intraoculares. Antes de se tornar útil, porém, ele teve que ser modificado quimicamente, o que exigiu novos testes e um novo processo de aprovação para uso humano. Suas bordas também foram revestidas com uma série de polímeros especiais. A seguir, foi acrescentada uma proteína especial, que contém a sequência específica de um fator de crescimento. As células naturais ao redor do implante detectam esse fator de crescimento, são estimuladas a propagar-se e preenchem a superfície da margem da córnea. Assim, as células do tecido circundante crescem com o implante, e a córnea artificial fica estável.


A córnea artificial foi testada com sucesso em porcos e coelhos. Em 2009, foi feito o primeiro teste em humanos. No decorrer de 2010, os cientistas planejam fazer novos testes em humanos para que a prótese ocular possa chegar ao mercado.
Fonte: Diário da Saúde

sábado, 14 de agosto de 2010

Desmistificando o Ceratocone - O que está realmente ocorrendo?

Em meio a tantas opções que estão surgindo para o tratamento do ceratocone, os portadores dessa patologia e das ceratoectasias iatrogênicas pós-cirurgia refrativa assim como seus familiares assustados e especialmente desinformados de como a patologia tem seguimento, são bombardeados com as mais diversas opções de tratamento.

Existem relatos em comunidades relacionadas de pacientes que receberam a sugestão de um oftalmologista de fazer por exemplo cirurgia de crosslinking (ver CXL, CCL ou C3-R no campo de pesquisa) sem ao menos ter uma topografia, um exemplo foi o de uma jovem senhora de 33 anos, a qual o ceratocone estava estabilizado há 7 anos e ela é feliz usuária de lentes de contato RGP especial sem complicações e com uma córnea íntegra.

Outro caso é de um jovem de 25 anos que teve o diagnóstico de ceratocone de grau I havia cerca de seis meses, ele usava óculos e o óculos passou a se tornar incômodo. Este jovem foi a um serviço de oftalmologia e recebeu um orçamento de implante de anel intra-estromal, crosslinking e depois PRK. O médico que o atendeu afirmou que não adiantava mais óculos e outro oftalmologista não conseguiu fazer uma boa prescrição de óculos. Bem, esse caso poderia ser normal para uma patologia como o ceratocone exceto pelo fato de que ao ir em um serviço especializado em córnea e ceratocone ele obteve um exame minuncioso, foi feita uma prescrição de óculos que resultou em uma refração com acuidade visual 20/20 AO (ambos olhos 100%). Foi recomendado ao mesmo fazer topografias de 6 em seis meses e voltar ao serviço caso constatasse que a visão tinha caido. Hoje, passados 18 meses depois da consulta inicial, uma nova refração foi feita e o paciente continua com acuidade visual 20/20 AO e ainda optou por adaptar lentes de contato RGPs especiais, embora desde o início ele foi comunicado de que a adaptação no caso dele era opcional, pois tinha uma acuidade visual absolutamente satisfatória na qual ele podia exercer todas as suas atividades sem limitações importantes. Isso tem nome e se chama protocolo.

É inadmissível propor um tratamento cirúrgico, por menos invasivo que seja, a um paciente muitas vezes assustado e vulnerável com o diagnóstico do ceratocone sem ao menos esgotar o estudo sobre a condição do mesmo e procurar tratar de forma tradicional e terapêutica (ver se tem olho seco, alergia, doenças relacionadas, etc) e ter um acompanhamento do paciente. Segundo o que alguns oftalmologistas tem comentado, existe hoje uma tendência para que o tratamento "standard" do ceratocone seja cirúrgico, seja implante de anel, crosslinking e cirurgia refrativa(???). Esse é o consenso? Claro que não, ainda bem.

A reabilitação visual no ceratocone com o uso de lentes de contato especiais continua a ser no mundo o tratamento mais utilizado e os métodos cirúrgicos merecem toda a atenção por parte de pacientes e dos especialistas, mas é preciso agir com a cautela, com bom senso e especialmente em relação as expecativas dos pacientes e de seus familiares, é preciso avaliar a possibilidade de risco de procedimentos cirúrgicos, mesmo que minimamente invasivos. Existem inúmeros pacientes com acompanhamento de mais de 30 anos de uso de lentes de contato no ceratocone com córneas saudáveis e cristalinas, sem lesões. As lentes RGPs especiais bem adaptadas representam ainda o que existe de mais seguro para a reabilitação visual, embora o procedimento de crosslinking em especial e o implante de anel intracorneano estejam ajudando a muitos pacientes, especialmente aqueles que não se adaptaram a lentes de contato ou que não tiveram a sorte de experimentar lentes especiais de alta qualidade e tecnologia.

O Dr. Gregor Wollensak (Berlin), o inventor da técnica do crosslinking recentemente disse em um meio científico que "o tratamento de crosslinking deve ser padronizado e deve ser aplicado como descrito originalmente em 2003 (Wollensak et al. AJO 2003;135:620-627): Remoção do epitélio, irradiação de raio ultravioleta (UVA de 3mW/cm²) por 30 minutos, antibiótico pós-operatório, sem lentes de contato terapêutica. Utilizando esse esquema de tratamento padronizado não foram encontrados maiores problemas até então, confirmando dois conhecidos provérbios: Simplifique e Nunca mude um time que está ganhando" - nestas exatas palavras. (OphthalmologyWEB - Outubro 2008)

Me parece claro que o Dr. Wollensak está preocupado com a crescente voracidade de alguns especialistas de realizarem tratamentos combinados e desta maneira comprometendo eventualmente a eficácia ou o benefício obtido com o tratamento tradicional ou padrão. 

É fundamental a necessidade de que os tratamentos que derivam da técnica padrão e técnicas de combinações sequenciais de tratamento experimentais serem realizadas inicialmente em olhos de animais (porcos e/ou coelhos) antes de serem realizados em pacientes reais. O crosslinking produz um efeito citotóxico na córnea, considerado "sub-letal" o que significa que ele também acelera a apoptose dos ceratócitos, essenciais para a saúde e resistência biomecânica corneana. Leva cerca de seis meses até haver uma repopulação dos ceratócitos, embora não volte a condição pré-tratamento.

Devido a este fato é recomendado por exemplo que na técnica combinada de crosslinking e PRK (cirurgia refrativa por excimer laser) sejam aguardados no mínimo seis meses após o tratamento com crosslinling para que uma cirurgia a laser topoguiada por excimer laser seja realizada, é uma questão de segurança para o paciente, pois casos de haze persistente já foram relatados. (Fonte).

A técnica sugere que o paciente poderia ter uma córnea com uma superfície anterior mais uniforme que possibilitasse o uso de óculos ou de lentes de contato com melhores resultados, não é possível ter a mesma previsbilidade da cirurgia refrativa comparada a uma córnea regular com miopia apenas, por exemplo. A combinação de implante de anel intra-estromal, crosslinking e cirurgia a laser topoguiada parece mais um coquetel e não há consenso (na verdade há mais dúvidas e opiniões diversas) quanto a ordem que deveriam ser realizadas, mas o que se desconhece ainda é como a córnea, um orgão frágil e nobre irá reagir com 10, 20 ou 30+ anos após o procedimento, assim como as estruturas internas do olho.

Praticamente todos os estudos que tenho lido terminam dizendo que "mais estudos (trabalhos) devem ser feitos para comprovar ou compreender os possíveis resultados", assim como os estudos quanto a origem do ceratocone embora bem menos divulgados continuam a dizer que o ato de coçar os olhos com força excessiva tem importante papel no desenvolvimento do ceratocone.

Seria prudente que tanto os especialistas e pacientes tenham conhecimento dos protocolos e a importância de se avaliar a viabilidade, a indicação ou contra-indicação dos meios cirúrgicos de tratamento do ceratocone. O paciente que se submete a um tratamento tem expectativas muito altas e seria incompreenssível para um usuário de lentes de contato RGPs especial para o ceratocone adaptado com sucesso submeter-se a um procedimento cirúrgico (combinado ou não) e ter que conviver com outros problemas que ele não tinha quando obtinha visão 20/20 ou melhor sem embaçamento (haze), reflexos noturnos ou intolerância (dificuldades) a readaptação de lentes RGPs, sem falar que a adaptação de lentes hidrofílicas gelatinosas ou mesmo descartáveis devem ser contra-indicadas nesses pacientes por razões óbvias (se ele não tiver intolerância a estas lentes nos primeiros 12 meses, terá nos próximos). 

Está muito claro que no Brasil haverá uma tendência a duas correntes de tratamento nesta próxima década, a da remodelagem corneana por meios cirúrgicos envolvendo os tratamentos (isolados ou combinados) e aqueles que irão procurar os métodos de tratamento terapêuticos e não invasivos como a adaptação de óculos ou lentes de contato, tratamentos terapêuticos não invasivos que deverão surgir de pesquisas recentes e finalmente o estudo de prevenção e orientação para o conhecimento de que a patologia não evolui indefinidamente, na verdade em menos de 10% dos casos.

Embora as técnicas combinadas possam ter sucesso em alguns casos, é importante que sejam observadas o diagnóstico não somente da patologia mas acompanhar sua evlução ou não e ter assim condições técnicas e comprovação inequívoca da indicação cirúrgica caso o paciente esteja em processo de episódios de evolução sucessivos, o que não é a regra.

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.

Obs. Links para as fontes específicas do texto estão disponíveis.

domingo, 18 de julho de 2010

Novidades no Tratamento para o Ceratocone

Durante um bom tempo os únicos tratamentos para o ceratocone eram os óculos na fase inicial da patologia, a adaptação de lentes de contato RGPs especiais nos casos mais avançados e o transplante de córnea como último recurso para aqueles cerca de 10% dos pacientes que tinham indicação ou por terem um caso avançado, por terem opacidade corneana que não proporcionasse uma boa acuidade visual ou por não terem conseguido adaptar-se a lentes de contato. Embora grande parte destes que não conseguiram adaptar-se com lentes rígidas possa ser devido ao fato de eles não terem tido a oportunidade de testar outras tecnologias em lentes mais avançadas.

No final da década passada surgiu no Brasil o implante de anel intra-estromal ou intra-corneano, que embora não fosse uma novidade pois este conceito foi desenvolvido no Instituto Barraquer para tratamento da miopia, ele foi desenvolvido por especialistas brasileiros com a finalidade de deter o avanço do ceratocone e melhorar (dentro do possível) a acuidade visual dos pacientes. Um fato que marcou esta técnica como ocorre em outras áreas não somente da medicina foi um deslumbramento inicial com a técnica que embora tenha boa indicação e bons resultados em casos iniciais a moderados, pois levou médicos e pacientes a vislumbar uma cura para o ceratocone. O fato é que o tempo provou com muita clareza que não era nem um pouco assim. Em um grande número de casos o implante de anel dificulta a adaptação de lentes RGPs especiais e aumenta a complexidade da adaptação tanto para especialista como para o paciente. Outro fator interessante é que a cirurgia de implante de anel intra-estromal foi registrada e liberada para casos de estágios III e IV de ceratocone onde ela não tem boa indicação com muito mais chances de complicações, enquanto que a cirurgia tem sua melhor indicação nos casos iniciais e moderados e mesmo desta maneira nem todos os pacientes serão na verdade beneficados por ela, muitos cirurgiões e especialmente pacientes tiveram suas expecativas frustradas em relação aos resultados, embora seja inegável que alguns pacientes relatam ótimos resultados, especialmente nos casos iniciais e moderados. Alguns cirurgiões mais destemidos chegaram a experimentar o implante de anel com cirurgia refrativa, o que é extremamente delicado uma vez que está se alterando topograficamente e fisiologicamente uma córnea já comprometida.

Na primeira década deste novo milênio surgiu uma nova técnica que vem sendo acompanhada na Europa, especialmente na Suiça e na Alemanha, que é o crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina sob luz ultravioleta. O protocolo original desta técnica é bem específico ao indicar em casos iniciais e moderados onde a espessura corneana não seja inferior a 400 micras para evitar danos ao endotélio corneano. Como já havia sido comentado aqui alguns anos atrás essa técnica em pouco tempo passou a ser combinada (experimentada) em conjunto com outras cirurgias como implante de anel e cirurgia refrativa por fotoablação a laser (PRK). O que se observa hoje é o surgimento de novos experimentos de cirurgias combinadas mas que na verdade tem pouco tempo ou poucos casos para que seja confirmada a eficácia e a segurança destas técnicas combinadas. O crosslinking ainda é uma técnica em estudo nos EUA e somente é realizada em seletos centros de pesquisa autorizados para estudo pelo FDA (Food & Drug Administration - EUA).

Técnicas invasivas e Não-invasivas

É interessante que a maior parte dos oftalmologistas tenham uma afinidade pelo moldamento cirúrgico da córnea com métodos cirúrgicos invasivos e são poucos ou raros aqueles que estudam o ceratocone com profundidade em sua etiologia, especificamente as causas e como podem ser desenvolvidos métodos de tratamento terapêuticos não invasivos como forma de tratar o ceratocone. Outro fator importante é que os especialistas devem ter grande cautela para indicar a cirurgia. Não é incomum ver depoimentos de pacientes e familiares que o médico indicou alguma técnica cirúrgica mas com pacientes com casos estáveis sem progressão, e terem a informação de que se não fizerem o procedimento terão que fazer transplante de córnea. Basta uma visita aos diferentes grupos de comunidades ligadas ao tema ceratocone para se observar isso. É importante que os protolos sejam seguidos e que as indicações cirúrgicas sejam feitas observando precisamente o que recomenda o protocolo da técnica, especialmente no que refere-se a progressão e ao estágio da patologia. Os exames devem ser feitos preferencialmente (se possível) de seis em seis meses e no mesmo equipamento de topografia corneana. Quanto a paquimetria (espessura) corneana, é preciso verificar novamente estes dados quando obtidos em exames sofisticados como os tomografias/topografias computadorizadas e contrastando-os com a paquimetria ultrassônica que ainda é considerado o "Gold Standard" padrão. 

E as técnicas não-invasivas?

Existem pesquisadores em vários países, especialmente nos EUA e na Europa que dedicam-se a estes estudos. Estes especialistas tem avançado bastante no estudo de como o ceratocone surge e como pode ser tratado, especialmente em suas fases iniciais de maneira a evitar a progressão. É extremamente importante que os pacientes e seus familiares compreendam que somente em torno de 10% dos casos de ceratocone evoluem ao ponto de precisar de transplante de córnea, e que no mundo inteiro (inclusive no Brasil) o método de tratamento para recuperação da visão mais utilizado são os óculos (quando possível) e as lentes de contato especiais. Mesmo assim existem pesquisadores em diferentes áreas da ciência envolvidos nas pesquisas de tratamento não invasivos (terapêuticos), são médicos oftalmologistas, biomédicos, bioquímicos, especialistas em genética, até mesmo em lentes de contato e em outras áreas, que estudam os fatores que podem estar envolvidos no surgimento da patologia e como seria possível tratar. É a esses que imagino que surgirão as maiores revoluções no tratamento do ceratocone nesta próxima década que inicia em breve.

O futuro do tratamento do ceratocone

Acredito que nesta próxima década os tratamentos para o ceratocone serão dividos em dois grupos principais, as técnicas invasivas e as técnicas não-invasivas. Os estudos da(s) origem(ens) e possíveis tratamentos não invasivos ou terapêuticos é o que despende mais tempo e requer mais verbas, felizmente há instituições envolvidas com essa questão custeando estes projetos. Deles deverão surgir nesta década cada vez mais informações que poderão revolucionar o tratamento do ceratocone, até que ponto ainda não se sabe. Hoje a idéia que se tinha de que o conceito de ceratocone era de uma doença bilateral de origem não-inflamatória já dá lugar ao conceito de 'geralmente binocular' e que 'pode ser de origem inflamatória'.

Será o fim das lentes de contato?

Certamente não será, mas com toda a certeza com técnicas que visam aumentar a saúde da fisiologia corneana e da melhoria qualitativa e quantitativa da lágrima isso irá beneficiar também aqueles que precisam de lentes gás permeáveis especiais. Hoje em dia vemos cada vez mais os fabricantes desenvolvendo lentes especiais desde as lentes RGPs corneanas para o ceratocone como desenhos de lentes RGP esclerais e semi-esclerais que promovem o total afastamento da lente da córnea do paciente e apoiam-se suavemente na esclera (porção branca dos olhos) imitando as lentes gelatinosas. Com certeza a combinação de possíveis tratamentos terapêuticos em conjunto com a adaptação de lentes de contato especiais de alta tecnologia poderá beneficiar alguns pacientes, especialmente aqueles poucos que tenham episódios de progressão da patologia mais freqüentes, geralmente até os seus 25 anos.  A partir dos 25 anos a tendência da córnea é aumentar a sua resistência naturalmente, em qualquer indivíduo, portando entre 30 e 40 anos observa-se na maior parte dos casos uma estabilização da patologia, podendo haver raros e não substanciais episódios isolados durante o seguimento da vida do paciente.

Resta aos portadores de ceratocone e seus familiares estarem atentos a estes estudos e a sua condição, o acompanhamento junto ao seu oftalmologista é fundamental, somente ele e sua equipe poderão assegurar que você esteja bem acompanhado e atualizado quanto a sua condição. Um fator importante a considerar é que se houver dúvida sempre procure outras opiniões, é importante considerar isso se você ou um familiar está com dúvidas em relação ao tratamento proposto, seja ele qual for. É fundamental que o paciente esteja seguro, assim como seus familiares diretos que quase sempre estão preocupados com o familiar a sua condição visual.

Embora alguns pacientes refiram dores ou agulhadas, sensação de olhos secos ou coceira nos olhos, o problema maior gerado pelo ceratocone é a perda da acuidade e da qualidade visual, para isso a indicação de lentes de contato de boa qualidade e adaptadas por um profissional experiente e capacitado é fundamental para o sucesso do uso destas lentes que frequentemente são rígidas (gás permeáveis ou RGPs). Em estágios em que os óculos não corrigem mais, todos os tratamentos invasivos procuram deter a progressão ou diminuir as irregularidades da córnea. Provavelmente as técnicas terapêuticas não-invasivas que surgirem também futuramente irão contribuir ainda mais para isso,  mas somente as lentes de contato (especialmete as RGPs de desenhos especiais) por enquanto assguram que o paciente com ceratocone possa retomar as suas atividades e voltar a ter uma vida normal, mesmo após qualquer tratamento. Os óculos as vezes não oferecem bons resultados ou o paciente não quer usá-los.

Luciano Bastos
18/07/2010
Em colaboração com o BLOG C&T.

domingo, 4 de julho de 2010

Implante de Anel no Ceratocone: Dificuldades na adaptação de lentes de contato

O implante de anel intraestromal muitas vezes pode ajudar os pacientes com casos iniciais que encontram-se em progressão, especialmente em alguns jovens, proporcionando uma melhora na acuidade visual, desde que sejam bem indicados e que seja utilizado o nomograma correto, entretanto o que temos observado no IOSB mostra em casos de ceratocone não iniciais que ainda requerem adaptação de lentes de contato para uma acuidade visual satisfatória há maior dificuldade e complexidade na adaptação, requerendo muitas vezes a necessidade da criação de soluções personalizadas em lentes de maior complexidade ainda.

Um dos maiores problemas que os especialistas em adaptação lentes de contato no ceratocone tem encontrado são aqueles casos de pacientes que realizaram implante de anel intra-estromal para regularizar o ceratocone ou melhorar a visão. Além dos problemas já conhecidos de eventual extrusão de um dos segmentos e a expectativa frustada dos pacientes que esperavam com o implante poder ter uma melhor acuidade visual com óculos e saberem que terão que adaptar lentes, descobrirem que a adaptação com lentes após o implante torna-se um martírio. E essa dificuldade não é apenas para o paciente pois os oftalmologistas experientes em adaptação de lentes de contato no ceratocone também deparam-se com uma córnea ainda mais assimétrica do que encontrada anteriormente, justamente pelo fato de que a força exercida pelos segmentos do anel causam um abaulamento ou protusão geralmente paracentral inferior que faz com que as lentes para ceratocone toquem nessa área, produzindo ceratite (lesões superficiais) recorrente e eventualmente erosão se insistido o uso de lentes mal adaptadas.

Alguns oftalmologistas tentam a adaptação de lentes de contato gelatinosas especiais para o ceratocone o que acaba na maior parte das vezes provando ser insuficiente para dar uma melhor acuidade visual ao paciente e em alguns casos desenvolvendo intolerância alérgica em alguns casos, com quadros de hiperemia aguda, dor e sensação de calor nos olhos. Uma outra alternativa procurada por alguns médicos é a adaptação em "piggyback" onde uma lente rígida é adaptada sobre uma lente gelatinosa, como forma de sobrepor as dificuldades impostas pela presença dos segmentos do anel e desta forma colocando a lente rígida por cima com a finalidade de melhorar a acuidade visual. Este tipo de adaptação além de trabalhosa e de alto custo para o paciente (dois tipos de lentes e dois sistemas de limpeza e assepsia) geralmente não dura muito tempo até o paciente começar a apresentar os mesmos problemas da adaptação de lentes gelatinosas, mesmo as descartáveis.

Geralmente um fator que contribui para que o paciente que submete-se a cirurgia de implante de anel procure outros especialistas para adaptar lentes é que geralmente o cirurgião tem pouca ou quase nenhuma experiência na adaptação de lentes de contato, mas realiza o procedimento da mesma maneira e com isso gera em alguns casos expectativas que não se realizam frustrando o paciente. Estes pacientes geralmente tem queixas de que a visão ainda é ruim e mesmo assim tem que se conformar com a visão ou com as lentes que são supostamente adaptadas, embora não as tolerem em muitos casos. Os oftalmologistas experientes na adaptação de lentes de contato sabem bem essa questão da dificuldade em adaptar lentes pós-implante de anel e por essa razão muitos são contrários a técnica que é divulgada como um tratamento de reabilitação enquanto seu protocolo claramente diz que serve para deter o avanço da patologia. 

A questão ética e a real situação

O protocolo registrado e aprovado diz que o implante de anel deve ser uma alternativa ao transplante, sendo sua utilização regulamentada para ceratocone de grau avançado enquanto que o melhor benefício é observado nos casos mais iniciais ou moderados. Outra questão importante é a indicação cirúrgica desta técnica em pacientes os quais estão possivelmente com a patologia estabilizada, o mesmo ocorre com o procedimento novo e experimental (ao menos nos EUA ainda é experimental) do crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina (CXL). Os pacientes com ceratocone maiores de 25 anos estão entrando na faixa de estabilização da patologia, a imensa maioria dos casos geralmente estabiliza no máximo na faixa dos 30 anos, sendo uma minoria que irá necessitar transplante de córnea algum dia.

Para uma correta indicação cirúrgica de qualquer procedimento que visa estabilizar ou deter o avanço da patologia é fundamental a realização de exames de topografia com o mesmo aparelho ou similares durantes espaços de tempo que variam entre cada seis meses a um ano. Mesmo com a constatação de pequenas alterações é preciso investigar se a variação é significativa que justifique um procedimento cirúrgico por menos invasivo que seja. As vezes pequenas variações nestes exames não justificam a indicação cirúrgica mas sim a adaptação de lentes de contato especiais de alta performance para o ceratocone onde o paciente possa ser adaptado com lentes de alta qualidade e tecnologia que proporcionem a ele uma ótima visão, com conforto e mantendo segurança fisiológica corneana intacta.

A força da tecnologia e o desejo de alguns especialistas em corrigir cirurgicamente o ceratocone leva alguns oftalmologistas a oferecer tratamentos cirúrgicos combinados. Estes métodos são absolutamente experimentais pelo fato de serem fruto da combinação de técnicas cirúrgicas combinadas e já existem algumas variações. O paciente deve estar atento a estas questões pois geralmente a utilização de técnicas combinadas irá produzir alterações irreversíveis na córnea e mesmo com resultados aparentemente satisfatórios a curto prazo podem ter uma surpresa não tão agradável no médio a longo prazo. É prudente que o paciente e os familiares envolvidos terem outras opiniões de mais de um especialista para assim poderem tomar a decisão com maior segurança.

É importante ressaltar que a córnea do paciente com ceratocone é uma córnea que tem uma menor espessura, o que a torna mais frágil para procedimentos cirúrgicos mesmo que estes visem como no "crosslinking" o endurecimento de parte da porção anterior da córnea e aumentar a resistência biomecânica pois não se conhece ainda os efeitos que estes tratamentos podem ter a longo prazo, especialmente se fugirem do protocolo de utilização. Muitos especialistas por exemplo não recomenadam o crosslinking a menos que a córnea apresente uma espessura menor do que 430 micras na paquimetria corneana (adicionam 30 micras como faixa de segurança pois o mínimo recomendado é 400 micras).  

A maior parte dos pacientes de ceratocone que procuram as técnicas cirúrgicas são aqueles que tiveram experiências desastrosas e as vezes traumáticas com lentes de contato rígidas de qualidade pobre ou então não corretamente adaptadas, causando uma reversão a esta técnica por pensarem que todas as lentes são iguais. É muito comum os especialistas em adaptação de lentes no ceratocone depararem-se com estes casos, onde a conversa e a orientação do paciente e familiares no sentido de tranquilizar os mesmos é fundamental para que o paciente possa dar mais uma chance a este método de reabilitação visual que corresponde a mais de 55% dos métodos de tratamento do ceratocone, embora o uso da lente sirva para a reabilitação do caso e não sua cura. Não existe ainda um tratamento que seja a cura defintiva para o ceratocone, mas lentes de contato rígidas gás permeáveis especiais trazem de volta a normalidade e reabilitam o paciente para exercerem suas atividades diárias mesmo os esportes, com algumas exceções. 

Hoje em dia com as lentes que foram desenvolvidas como as lentes Ultracone Extreme é possível adaptar lentes de contato em pacientes de ceratocone com graus muitos elevados em casos extremos onde já existe indicação de transplante de córnea. A Ultralentes fabrica lentes que podem ser adaptadas em casos de ceratocone com topografias de córnea com valores acima de 80 dioptrias. No caso dos pacientes com implante de anel a Ultralentes desenvolveu duas lentes que servem para sobrepor as dificuldades encontradas nestes casos que são a lente Ultracone PCR (Post-corneal Ring) e a lente RGP SSB (semi-escleral Bastos) que é uma lente rígida do tamanho de uma lente gelatinosa mas que é muito confortável pois não toca a córnea e apoia-se suavemente na esclera (porção branca dos olhos). Esta em estudo no IOSB (Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos) em Porto Alegre um outro modelo de lentes para adaptação pós-implante de anel intra-estrmal ou intra-corneano que é a Ultracone SR (Sigmoidal Reverse) para os casos onde há irregularidade provocada pela presença do segmento de anel corneano é ainda mais protusa em sua extremidade. Esta lente será incorporada a linha de desenhos especiais do laboratório Ultralentes se os resultados demonstrarem que ela proporciona melhores resultados nestes casos de maior complexidade pós-implante de anel intracorneano.

Luciano Bastos*
Em colaboração com o blog C&T.



*
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB
Diretor & Consultor em LC Especiais Ultralentes
Técnico em LC pela Contact Lens Association of Ophthalmologists (CLAO - EUA)
Membro da Contact Lens Society of America (CLSA University - EUA)
Membro da Scleral Lens Education Society (SLS - EUA)
Membro da Contact Lens Manufacturers Association (CLMA - EUA)
Membro do Gas Permeable Lens Institute (GPLI - EUA)
Membro da British Contact Lens Association (BCLA - ING)

terça-feira, 29 de junho de 2010

Comunidade Ceratocone e Tratamentos: Mais de 5000 membros

A comunidade Ceratocone e Tratamentos no orkut superou neste mês de Junho de 2010 a marca de 5000 membros desde a sua criação em Julho de 2004.  Ela foi criada como forma de trazer esclarecimento e informações precisas e fundamentadas pela comunidade científica internacional em relação ao tema ceratocone e tratamentos. A comunidadade C&T serve também para a troca de informações e experiências de pacientes com ceratocone e seus familiares e é o maior grupo de apoio a estas pessoas além de ser a comunidade mais bem informada sobre o tema.

A iniciativa para criação da comunidade C&T teve apoio fundamental da Ultralentes, que também disponibiliza o Fórum UL de Reabilitação Visual para seus membros e é aberto a todos que quiserem discutir seus problemas relacionados a visão. 

A comunidade, assim como o Blog C&T, aborda os mais recentes estudos disponíveis na literatura médica e científica sobre a patologia do ceratocone, a etiologia, os diferentes aspectos relacionados e os diversos tratamentos disponíveis e em estudo. O uso de lentes de contato especiais é o método de tratamento mais utilizado no mundo todo e tem o objetivo de reabilitar a visão do paciente com ceratocone, portanto esta alternativa de tratamento é discutida e tratada com a máxima seriedade.  

A C&T está de parabéns pela sua organização e pelo excelente trabalho desenvolvido por todos os colaboradores. É uma honra poder ajudar a esta comunidade.

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T

segunda-feira, 7 de junho de 2010

Lentes de Contato Pós-Implante de anel, Pós-Transplante de Córnea e Pós-Crosslinking

Embora hoje existam lentes de contato especiais que são adaptadas mesmo em casos severos e extremos de ceratocone são poucos os pacientes que tem acesso aos profissionais que adaptam estas lentes. A condição básica para que estes pacientes possam adaptar uma lente como a Ultracone Extreme é que não possuam opacidades corneanas que comprometam a melhor acuidade visual que pode ser obtida com estas lentes. Quando estas opacidades são situadas na região central da córnea, em frente a pupila, a acuidade e qualidade visual é comprometida caso a extensão destas seja suficiente para bloquear a correção proporcionada pela lente. Quando isto ocorre, geralmente o transplante de córnea é a melhor, senão única alternativa para rabilitar a visão do paciente com ceratocone.

Por outro lado, devido a dificuldade que muitos pacientes tem de se adaptar as lentes especiais rígidas gás permeáveis para o ceratocone, eventualmente pode ocorrer uma indicação prematura de cirurgia que em boa parte dos casos pode frustar as expectativas do paciente. Alguns exemplos são os pacientes que são submetidos a cirurgia de implante de segmentos de anel intracorneano que esperam com isso ter uma melhora significativa da visão mas o resultado fica aquém de suas expectativas, embora o propósito básico do protocolo de implante de anel é o de deter o avanço da patologia. Outro exemplo são indicações prematuras de transplante de córnea onde o paciente poderia ainda adaptar lentes de contato RGPs especiais de boa qualidade. O transplante de córnea muitas vezes é visto pelo paciente como a oportunidade de restaurar a visão, mas nem sempre a visão após o transplante será boa como ele imagina, requerendo muitas vezes a adaptação de lentes de contato especiais RGPs para esta situação. Naturalmente muitos pacientes submetidos a estas alternativas de tratamento cirúrgico tem ótimos resultados, estamos tratando dos casos que não tiveram o mesmo resultado. 

Lentes de Contato Pós-Implante de Anel

Todos os especialistas que adaptam lentes de contato tem visto um número cada vez maior de casos de pacientes submetidos ao implante de anel no qual o paciente requer a adaptação de LC para a sua reabilitação visual. Uma questão importante a ser observada é que na maior parte dos casos o paciente não poderá utilizar lentes gelatinosas (mesmo descartáveis ou de silicone hidrogel) por dois motivos importantes: a da LC gelatinosa não corrigir perfeitamente as irregularidades ainda presentes na córnea e a intolerância alérgica destas lentes que não permitem uma adequada oxigenação e lubrificação como as lentes RGPs de boa qualidade proporcionam.

Já observamos no IOSB que este tipo de paciente geralmente é adaptado inicialmente com uma lente gelatinosa e este acaba ficando intolerante a lente ou então ela não proporciona de fato uma boa acuidade visual. Quando estes pacientes tem que adaptar lentes RGPs, aí começam outras dificuldades.

O implante de anel faz com que uma força seja exercida na córnea de maneira que a superfície fique mais regular porém geralmente a porção inferior de ao menos um dos segmentos, logo abaixo da pupila do paciente provoca uma elevação anterior da córnea dificultando a adaptação de lentes RGPs, eventualmente causando ceratites e tornando-se intolerável para o paciente além da LC deslocar com maior freqüência. 

Para superar estas dificuldades nós desenvolvemos no IOSB as lentes Ultracone PCR (Post-Corneal Ring) e Ultracone SSB (Semi-Scleral Bastos) fabricadas pela Ultralentes para estes casos de maior complexidade que requerem uma tecnologia específica. Com a utilização destas lentes é possível sobrepor as elevações resultantes da força mecânica do segmento de anel intracorneano, sem tocar nesta região e proporcionando ao paciente a melhor acuidade visual possível de obter com conforto e segurança. Estas lentes aos poucos estão sendo disponibilizadas aos oftalmologistas especializados credenciados no laboratório Ultralentes. Quando esta situação ocorre a lente a ser testada é a Ultracone PCR que tem apresentado excelentes resultados e nos casos de ainda maior complexidade a lente RGP Semi-Escleral Ultracone SSB tem resolvido muito bem, especialmente pelo fato desta lente não tocar a córnea e apoiar-se suavemente na esclera (porção branca do olho).

Eventualmente ocorrem complicações com o implante de segmentos de anel, o mais conhecido é a extrusão de um dos segmentos, que quando ocorre deve ser imediatamente retirado sob rico de infecção. Alguns pacientes acabam ficando com apenas um dos segmentos, o que não ajuda muito mas as vezes pode ao menos ser menos difícil a adaptação de lente RGP. Na medida em que os nomogramas de segmentos de anel são aprimorados e a curva de experiência do cirurgão aumenta é possível que estas dificuldades encontradas diminiuam e possa ser feita uma melhor adaptação de lentes RGPs.

Lentes de Contato Pós-Transplante de Córnea

Embora a cirurgia de transplante de córnea (ceratoplastia) tenha evoluido muito nas últimas décadas, especialmente com as novas técnicas de transplante lamelar profundo e com o Intralase, a ceratoplastia penetrante ainda é largamente a técnica mais utilizada. No Brasil há excelentes oftalmologistas cirurgiões que são muito precisos e obtém ótimos resultados mesmo com a técnica tradicional. Embora os resultados frequentemente proporcionem aos pacientes a possibilidade de usar óculos para correção visual após a recuperação existem casos onde a superfície corneana fica bastante irregular, requerendo muitas vezes a adaptação de lentes de contato especiais.

Devido ao transplante de córnea, estes pacientes não tem boa indicação de adaptação de lentes gelatinosas pelos mesmos motivos citados acima que são: a incapacidade da LC gelatinosa de corrigir a visão com eficácia e a intolerância a falta de lubrificação lacrimal e oxigenação mesmo com as lentes de maior conteúdo de água e permeabilidade ao oxigênio. LC gelatinosas, mesmo descartáveis ou de silicone hidrogel não proporcionam uma boa resposta fisiológica e são de maior risco para o paciente por estarem mais propensas a contaminação.

As dificuldades encontradas na adaptação de LC RGPs nos casos pós-transplante são geralmente relacionadas a irregularidades presentes no enxerto que pode ficar abaulado em determinada região e provocar elevações anteriores em diferentes locais. Quando isso ocorre, a adaptação de lentes RGPs normais é impossível e se tentada pode levar a complicações causadas pela lente. A solução é a adaptação de lentes RGPs especiais de maior diâmetro e com um desenho específico que sobreponha estas elevações, deixando a lágrima livre para lubrificar e manter o equilíbrio fisiológico corneano. Em outras situações a córnea poderá apresentar uma topografia mais aplanada na área do enxerto tornando da mesma maneira mais difícil (se não impraticável) a adaptação de lentes RGPs normais. Nestes casos há necessidade de adaptar uma lente de maior diâmetro que respouse na área além do limite da borda do enxerto, para que a córnea transplantada fique segura e livre de uma eventual complicação provocada pela lente.

Os casos de adaptação de LC especiais no pós-transplante são tão ou mais complexos que o ceraocone avançado, pois requerem uma técnica de adaptação avançada e de alta tecnologia em LC RGPs especiais. Da mesma maneira que no pós-implante de anel, tivemos que desenvolver no IOSB duas lentes com a finalidade de tornar estas adaptações seguras, confortáveis ao paciente e que pudessem ao mesmo tempo proporcionar a melhor acuidade visual possível de se obter e ao mesmo tempo boa centralização, estabilidade e mobilidade ideais. As LC RGPs Ultraflat e a Semi-Scleral Bastos Aspheric são imprescindíveis para que possamos adaptar com segurança e bons resultados estes pacientes submetido ao transplante de córnea. Os resultados tem mostrado que estas lentes possibilitam uma boa reabilitação visual e sem complicações importantes que possam comprometer a adaptação. A LC RGP Ultraflat sempre é a primeira alternativa mas nos casos em que mesmo com esta lente de diâmetros entre 11.5 e 12.5 mm. não é suficiente para obtermos os resultados esperados temos a opção da adaptação da LC semi-escleral SSB. 

Cada caso deve ser analisado individualmente

Em alguns casos pós-tranplante de córnea as elevações anteriores assemelham-se a um ceratocone, embora observe-se que há uma boa paquimetria e sem presença de ectasia. Temos também feito adaptações de LC Ultracone PCR que provaram que em alguns casos podem ser uma excelente opção no pós-transplante, especialmente pelo fato destas lentes apresentarem diâmetros grandes e controle de aberrometria maior. Já em alguns casos pós-implante de anel intraestromal (intracorneano) também é possível que outro desenho de LC RGP seja utilizado dependendo especialmente da situação encontrada. Temos pacientes que tem implante de anel adaptados com a LC Ultraflat e outros com a LC semi-escleral SSB.      

Lentes de Contato Pós-Crosslinking

Embora seja considerada uma técnica promissora e que vem apresentado bons resultados, sabe-se que é uma técnica ainda nova e no Brasil temos poucos pacientes com seguimento de mais de dois ou três anos. A literatura médica oftalmológica internacional aponta na direção de que é uma técnica segura, embora não tenha-se ainda poucos pacientes com seguimento acima de 10 anos. A melhor indicação do CXL (crosslinking) como no implante de anel intracorneano é nos casos iniciais a moderados onde a espessura mínima corneana seja de no mínimo 400 micras (alguns especialistas preferem uma paquimetria de 430 micras como segurança).

O crosslinking demonstra ser um tratamento eficiente para aumentar a resistência biomecânica da córnea, detendo assim a progressão do ceratocone. Em alguns casos observa-se que o paciente ganha uma a duas linhas de visão e a curvatura corneana tem um aplanamento central em torno de 1 - 1.5 dioptrias as vezes mais outras vezes quase sem alterações. Estes achados no Brasil refletem as pesquisas e resultados encontrados nos EUA e na Europa mostrando que a oftalmologia brasileira está em um nível semelhante no que tange a tecnologia do tratamento. Nos casos mais iniciais e moderados o paciente poderá ter uma boa acuidade visual com uso de óculos e a adaptação de lentes de contato não é prejudicada. Nos casos em que a adaptação de LC especiais é mandatória para reestabelecer a acuidade visual a adaptação de lentes de contato RGPs é mais uma vez a indicação mais segura, especialmente por tratar-se de uma córnea modificada e submetida a um tratamento minimamente invasivo. Existe a possibilidade da adaptação de lentes gelatinosas descartáveis ou de silicone hidrogel mas mais uma vez é importante lembrar da limitação destas lentes para a melhor correção de uma córnea com topografia irregular (mesmo que menos irregular) e da maior susceptibilidade de complicações do uso destas lentes. A LC RGP de boa qualidade e alta tecnologia sempre é mais segura em todos os casos.   

Lentes de Contato Pós-Combinações de Tratamento Seqüenciais

Existe já um tópico sobre esta questão aqui no blog C&T no qual eu escrevi sobre estas possibilidades portanto não pretendo repetir ou me extender no assunto. As diferentes possibilidades de combinações seqüenciais de tratamento variam entre implante de anel + cirurgia refrativa + crosslinking e da simples combinação de uma e outra técnica. No Brasil já temos grande especialistas realizando estas combinações de tratamento e será necessário alguns anos para que possamos compreender quais técnicas apresentarão os melhores resultados ou possivelmente cada caso deve ser analisado individualmente. Nos casos onde mesmo com estas combinações de técnicas de tratamento forem ao todo insuficientes para a melhor reabilitação visual do paciente a adaptação de LC RGPs especiais pós-cirúrgicas estará sempre a disposição com desenhos de lentes e materiais cada vez mais modernos fabricados pelos diferentes fabricantes de lentes de contato.

O importante é que o paciente antes de decidir-se por uma cirurgia no ceratocone, tenha absoluta consciência de que os resultados não podem ser garantidos. Nem sempre ele ficará com a visão que espera e é importante que exista no caso do implante de anel constatação inequívoca de que o ceratocone encontra-se em progressão, através de exames de topografia corneana sucessivos, geralmente realizados entre a cada 4 a 6 meses dependendo da situação. Nos casos de transplante de córnea seria importante o paciente ter outras opiniões se estiver com dúvidas, experimentar lentes RGPs próprias para casos avançados mesmo que ele tenha tido experiências ruins com outras lentes e outros especialistas. As vezes o paciente se tiver a determinação e a possibilidade técnica de adaptar boas lentes ele poderá deixar esta alternativa cirúrgica extremamente invasiva de de recuperação demorada para um último recurso ou futuramente.

Diretor & Instrutor Clínico de LC Especiais IOSB
Diretor & Consultor em LC RGP Especiais Ultralentes 

Em colaboração ao blog C&T


quinta-feira, 13 de maio de 2010

A importância das Lentes de Contato no Ceratocone

As lentes de contato, em especial as RGPs (rígidas gás permeáveis) são responsáveis por mais de 50% dos casos de tratamento para a reabilitação visual dos pacientes portadores de ceratocone e outras ectasias corneanas. A lente de contato RGP especial para o ceratocone é a alternativa de correção óptica mais utilizada e a que oferece melhores resultados por uma série de fatores.
  • Não é uma técnica invasiva;
  • Promove uma melhor oxigenação da córnea;
  • Oferece a melhor acuidade visual possível;
  • Proporciona uma ótima adaptação se de boa qualidade e bem adaptada.
As lentes rígidas (RGPs) atuais são fabricadas com polímeros de fluorosilicone acrilato de alta complexidade, diferentemente de 30 anos atrás quando eram fabricadas apenas em materiais de baixa ou quase nenhuma oxigenação como as acrílicas. Estes novos materiais proporcionam excelente oxigenação e permitem que os pacientes possam levar uma vida normal, com o uso diário e até mesmo prolongado em algumas situações específicas, sem que interfiram na saúde fisiológica corneana.

Pelo fato de serem rígidas e terem um desenho que procura contornar as irregularidades presentes na córnea, estas lentes juntamente com a lágrima corrigem estes astigmatismos irregulares de forma a devolver ao paciente uma visão muito parecida em alguns casos com a de uma pessoa sem a patologia. A utilização de lentes inadequadas podem causar ferimentos na córnea como processo de ceratite, erosão e úlcera corneana, requerendo tratamento com a utilização de medicação cicatrizante da córnea e antibióticos profiláticos ou não. Uma córnea com lesão pode depois de tratada, ser readaptada com lente RGP mas é importante saber que para afastar o risco de uma recidiva do processo, é necessário que o paciente seja readaptado com uma lente adequada e segura, pois estas lesões podem gerar cicatrizes ou nébulas (leucoma) corneano e comprometer a melhor acuidade visual. É comum nas recidivas haver alguma perda de linhas de visão se o paciente não for corretamente orientado a não utilizar mais as lentes que causaram o problema e depois de tratada a lesão seja readaptado adequadamente.

Lentes de contato RGPs especiais para o ceratocone proporcionam ao paciente uma experiência única, de voltar a levar uma vida normal, com a melhor acuidade e qualidade visual possível de obter. Quando as lentes são de alta qualidade e tecnologia, sendo bem planejadas e adaptadas, elas proporcionam ao paciente conforto inicial mesmo na primeira vez, e são relativamente fáceis de adaptar. A adaptação não é um processo instantâneo, mas nunca deve ser um processo doloroso para o paciente. A adaptação com lentes apropriadas é feita aumentando cerca de uma hora por dia, aos poucos e em torno de 10 dias o paciente geralmente está utilizando as lentes por no mínimo 10 horas por dia.

Lentes que não proporcionam esse conforto geralmente levam o paciente a desisitir da adaptação, ou a subutilizar as mesmas e as vezes em alguns casos a insistir com o uso de lentes inadequadas o que pode ser desastroso para o paciente. O paciente pode perder a confiança no oftalmologista e em mutos casos é levado a pensar que todas as lentes rígidas são ruins e difíceis de se adaptar, ou que não servem para eles. As expressões "não consigo usar", "não me adaptei", não servem para meu caso", parece um tijolo no olho", são expressões que seguidamente somos obrigados a reorientar os pacientes no IOSB e com certeza isso deve ocorrer em diversas clínicas no mundo inteiro. Um paciente bem adaptado com lentes boas e de alta qualidade é um paciente feliz, funcional e pode exercer todas as suas atividades rotineiras sem maiores problemas.

As lentes RGPs também são importantes mesmo após o tratamentos cirúrgicos, sejam eles mais ou menos invasivos. É comum o paciente com ceratocone que foi submetído a cirurgia de implante de anéis intra-estromais ter que adaptar lentes pois os óculos, mesmo após o procedimento de implante de segmentos de anel não foi suficiente para corrigir totalmente as irregularidades, embora a proposta de deter o avançao da patologia seja extreamente válido e na verdade é a principal indicação deste procedimento, assim como também o crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina sob luz ultravioleta (CXL). Mesmo nos casos de combinações sequanciais destes procedimentos pode ser necessária ainda a adaptação de lentes RGPs para a melhor acuidade visual. As lentes gelatinosas ou mesmo as descartáveis não corrigem adequadamente o astigmatismo irregular ainda presente em certos casos, além de gerar uma intolerância alérgica em pacientes com instabilidade ou deficiência lacrimal. 

Os pacientes transplantados podem precisar da adaptação de lentes RGPs pois quando existe a presença de astigmatismos irregulares oriundos da cicatrização e dos pontos dados na córnea, o paciente tem acuidade visual muito baixa com óculos e as lentes gelatinosas não irão corrigir, além de representar um grande risco para o paciente. É importante lembrar que pacientes operados por transplante de córnea devem aguardar de 14 a 18 meses para a total cicatrização da córnea para adaptação de lentes de contato, se a cirurgia foi pelo método tradicional, chamado de ceratoplastia penetrante. Os pacientes operados pela tecnologia do femtosecond laser, com o Intralase, podem realizar testes com RGPs entre seis a 8 meses após o procedimento pois a recuperação nestes casos é mais rápida. É comum alguns pacientes terem uma acuidade visual satisfatória com óculos após essa técnica, mas com lentes RGPs a visão pode ser bem melhor ainda, o que para cetos pacientes é uma excelente opção, desde que bem adaptados com lentes boas e bem orientados quantos aos cuidados com a assepsia e higiêne.

A oftalmologia brasileira hoje está em dia com o que há de mais avançado em cirurgias e tratamentos, conta com excelentes especialistas e exímios cirurgiões que podem oferecer o melhor para seus pacientes. Além disso, os oftalmologistas especializados em adaptação de lentes de contato para o ceratocone também contam com lentes especiais de diferentes fabricantes que podem ajudar nos casos em que a cirurgia deu certo mas que a acuidade visual ainda é insatisfatória. É importante que os cirurgiões que não adaptam lentes encaminhem seus pacientes para especialistas que tem grande experiência na adaptação de lentes de contato especiais para estes casos, o tratamento de pacientes com córneas irregulares é essencialmente de mão dupla, enquanto um pacienbte é encaminhado para cirurgia outro é encaminhado para teste e adaptação de lentes especiais. Esse é um caminho saudável a seguir, os pacientes são os maiores beneficiados e a confiança e coleguismo entre profissionais fica mais próxima.

É extremamente importante que pacientes com ceratocone e outras distrofias corneanas, operados ou não, sejam adaptados com lentes de alta qualidade e tecnologia em ambiente clínico, dentro da clínica oftalmológica. Estes pacientes frequentemente possuem patologias associadas e o especialista tem que estar atento a qualquer alteração fisiológica e preparado para diagnósticos diferenciais que serão de crucial importância na hora de estabelecer o tratamento ideal. O especialista tem que ter uma equipe treinada para dar-lhe assistência no conjunto do atendimento ao paciente, para que este disponha de toda a segurança necessária para uma adaptação de lentes segura, viável e efetiva.


Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB
Diretor & Consultor em LC Especiais Ultralentes

Técnico em LC pela Contact Lens Association of Ophthalmologists (CLAO-US)
Membro da Contact Lens Manufacturers Association (CLMA - US)
Membro da Gas Permeable Lens Institute (GPLI-US)
Membro da Contact Lens Society of America University (CLSAU-US)
Membro da Scleral Lens Education Society (SCLS-US)
Membro da British Contact Lens Association (BCLA-UK)

domingo, 18 de abril de 2010

CERATOCONE - De volta para o futuro - O que esperar?

A literatura médica científica data de mais de dois séculos atrás referências a patologia do ceratocone, sendo que aproximadamente em 1748 um trabalhode doutorado realizado pode ter sido a primeira constatação da patologia. Em 1869 um grupo de oftalmologistas iniciou estudos para moldar a córnea utilizando nitrato de prata, sendo o primeiro registro de um possível tratamento cirúrgico para o ceratocone.

Por diversas décadas ela permaneceu sem respostas, os tratamentos iniciais surgiram apenas em 1888 com a adaptação de lentes esclerais, chamadas de "Flushing Shells" ou conchas de fluido que eram adaptadas através de moldagem do olho do paciente. Por cerca de várias décadas a utilização de lentes esclerais era o tratamento disponível para o ceratocone.

Com o surgimento das lentes de contato corneanas de diâmetros menores e com a utilização de polímeros de metametil metacrilato (pmma) novos desenhos de lentes menores surgiram e foram então aos poucos tomando o lugar das lentes esclerais e estas aos poucos foram abandonadas por grande parte dos especialistas.  Algumas décadas depois, por volta dos anos 70 a 80 surgiram os primeiros materiais feitos com permeabilidade ao oxigênio, as lentes acrílicas duras não permitiam até então uma adequada oxigenação corneana e dependiam exclusivamente da lágrima para transportar o oxigênio para a região do epitélio corneano onde se encontrava a lente. Nos anos 70, Joseph W. Soper desenvolveu uma lente, chamada de lente Soper para melhorar a adaptação no ceratocone, uma vez que os desenhos existentes apresentavam limitações técnicas e comprometiam o sucesso das adaptações. É uma lente que até os dias de hoje ainda é fabricada por diversos laboratórios nos EUA onde ela surgiu e em vários países incluindo o Brasil. Outrros desenhos surgiram na época mas esta foi a que realmente teve o maior impacto na adaptação de lentes especiais para o ceratocone no mundo pelos melhores resultados obtidos.

Atualmente existem novas lentes de contato rígidas gás permeáveis com desenhos mais sofisticados, entre elas se destaca a Rose K por ser a "lente mais adaptada no mundo" através de um sistema de licenciamento da marca para fabricantes em vários países, a Ultracone que é fabricada unicamente no Brasil pelo laboratório Ultralentes e que apresenta resultados excepcionais mesmo nos  casos mais complexos. Esta lente pode ser muito útil quando não se tem bom resultado com as demais lentes especiais para córneas irregulares como o ceratocone. A infinidade de novos desenhos e tecnologias desenvolvidas no mundo atualmente é grande, vão desde desenhos com quatro quadrantes de curvatura até desenhos de lentes semi-esclerais rígidas gás permeáveis e desenhos híbridos de lentes rígidas no centro com uma saia gelatinosa, apesar de que esta idéia não é nova. No século passado foram desenvolvidas as lentes Saturno I e Saturno II que não tiveram o sucesso que se imaginou na sua concepção, que apresentava problemas entre eles o descolamento da "saia" gelatinosa periférica. Lentes gelatinosas para ceratocone foram desenvolvidas embora a experiência tenha mostrado que estas lentes tem limitações a ceratocones iniciais a moderados e a acuidade visual não é totalmente corrigida, restando muitas vezes astigmatismos residuais que podem incomodar o paciente.

Na área cirúrgica houve enormes avanços nas últimas décadas, a começar pelo aprimoramento das técnicas cirúrgicas de transplante de córnea, com cirurgiões cada vez mais experientes e com o desenvolvimento de novas técnicas como o transplante lamelar e a técnica do Intralase que utiliza o femtosecond laser para realizar cortes na córnea receptora e no botão do enxerto de maneira que ambos tenham um encaixe mais perfeito no procedimento que resulta em uma córnea mais regular e uma recuperação mais rápida que nos metodos tradicionais.  É importante salientar que cada caso deve ser estudado individualmente pelo especialista, nem todos tem a mesma indicação portanto o procedimento indicado pode variar de um caso para outro. O tratamento cirúrgico de transplante de córnea é extremamente invasivo e requer grande cuidado e acompanhamento do paciente.

A utilização da técnica de implante de anel intraestromal como anel de Ferrara, Kerarings e Intacs são menos invasivos e reversíveis. O propósito destaq técnica é deter o avanço da patologia e ao mesmo tempo regularizar o máximo possível a irregularidade corneana no eixo visual para melhorar a visão do paciente. Por serem procedimentos menos invasivos a incidência de complicações é baixa especialmente quando realizada por cirurgiões experientes e o diâmetro e posição dos segmentos do anel são posicionados corretamente. Há relatos de pacientes que tiveram excelentes resultados com este procedimento, inclusive de não precisar de óculos ou lentes de contato após o procedimento e há também os casos de pacientes que relataram que não melhrou a acuidade visual ou que tiveram extrusão de um dos segmentos, possivelmente pelo posicionamento incorreto ou do túnel onde os segmentos são inseridos ou pela utilização de segmentos maiores ou menores que os necessários.

Um outro procedimento que é bastante atual e está causando uma grande repercussão no mundo é a técnica do "crosslinking" (crosslinking de colágeno de córnea com Riboflavina sob luz Ultravioleta) ou CXL. Esta técnica, desenvolvida em Dresden na Alemanha, consiste em remover o epitélio corneano por raspagem ou diluir com uma solução de álcool específica e depois pingar o colírio de riboflavina ao longo do procedimento e aplicar uma luz ultravioleta sob intensidade, tempo e distância controlados. Isto faz com que ocorra um maior cruzamento das fribras de colágeno corneano, aumentando a resistência biomecânica da córnea. O propósito da técnica, assim como no implante de segmentos de anel intraestromal é deter a progressão do ceratocone. A literatura tem mostrado que o procedimento faz com que exista uma leve diminuição da irregularidade corneana, com um aplanamento da curvatura corneana de cerva de 1.5 a 2 dioptrias, com ganho de uma ou duas linhas de visão, embora esse fenômeno não ocorra sempre e tenham ocasionamente outros efeitos indesejados como haze corneano e a recidiva de progressão.

A utilização de técnicas combinadas já vem sendo feita em alguns países há mais tempo e no Brasil há especialistas que inciaram a técnica de combinações sequenciais de procedimentos como implante de anel e crosslinking e eventualmente associados ainda com cirurgia refrativa topo-guiada com a finalidade de melhorar ainda mais a regularização da superfície corneana, melhorando a possibilidade de utilização de óculos ou lentes de contato menos complexas nestes pacientes. Segundo alguns oftalmologistas a técnica utilizando laser não tem finalidade de correção óptica do defeito visual em sua totalidade, mas sim tornar a córnea um meio refrativo mais uniforme que possibilite uma melhor correção visual posteriormente, seja por óculos, lentes de contato gelatinosas, descartáveis ou rígidas gás permeáveis.  

Somando as novs técnicas desenvolvidas, há ainda os estudos realizados com radiofreqüência e Keraflex (microondas) que ainda tem muito a serem estudadas ainda. Há estudos sendo realizados com células-tronco que visam desenvolver uma técnica de reconstrução do tecido corneano afetado. Não resta dúvidas que a procura por alternativas de tratamento cirúrgico do ceratocone nunca foi tão largamente estudado. Na minha opinião poderia dizer que o este milênio representa uma revolução nas alternativas de tratamento não somente cirúrgico mas óptico com lentes de contato de maior sofisticação tecnológica.

E a causa? E a prevenção?

A primeira coisa que eu acredito que todo o oftalmologista que tem o ceratocone na sua prática diária diz ao seu paciente com suspeita ou diagnóstico de ceratocone frusto, inicial ou mais avançado seria o de não coçar os olhos. Todos os estudos envolvendo a etiologia do ceratocone são determinantes no sentido de apontar o coçar dos olhos freqüente ou com muita força são sempre observados em todos os estudos. Em uma comunidade de portadores de ceratocone no Orkut uma pesquisa mostra os seguintes resultados para uma enquete realizada com a seguinte pergunta: Você coça muito os olhos?

Um total de 144 membros da comunidade responderam a enquete, com os seguintes resultados:

Sim, coço com freqüência todos os dias...86 votos (59,8%)

Sim, mas apenas em certas épocas..........42 votos (29,2%)

Raramente coço os olhos........................12 votos  (8,3%)

Não coço os olhos.................................4 votos   (2,7%) 


Embora a amostragem não seja grande, ela é suficiente para alertar que o ato de coçar os olhos representa um estresse mecânico que deve estar associado ao surgimento e a progressão da patologia. Entretanto o ato de coçar os olhos possivelmente é um sinal de que outros fatores que podem influenciar ou serem o gatilho que irá determinar o surgimento da patologia. Os estudos envolvendo a pesquisa para descobrir a(s) causa(s) do ceratocone são muitos, passam pelo estudo da genética a doenças associadas, revelam que ocorre um processo oxidativo na córnea e que por alguma razão os anti-oxidantes não são capazes de neutralizar esta ação. Um importante questão a considerar é a qualidade da lágrima também, se o ph está alterado, pacientes com alguma instabilidade lacrimal, com mais ou menos mucina, que papel os agentes enzimáticos tem, são temas que serão cada vez mais estudados a partir desta década de 2010.

Um outro fator que pode ter alguma relação com o surgimento da patologia e sua progressão é a questão emocional do paciente. Observamos no IOSB que alguns pacientes tiveram o surgimento da patologia ou episódios de progressão em momentos da vida que enfrentaram problemas graves ou de profundo consternamento, como a perda de um ente querido, uma separação ou desavença, depressão ou mesmo o estresse do trabalho, a preparação para vestibular, a pressão acadêmica, entre vários fatores. Outra questão que pode influenciar de maneira indireta é a alimentação mais saudável e o controle do estresse, de ter maior facilidade e preparo físico e mental para enfrentar as dificuldades da vida. Pudemos nestes últimos 10 anos observar que alguns pacientes tiveram uma diminuição da curvatura da lente adaptada para o ceratocone, uma córnea mais saudável e menos frágil, como um processo natural. Os pacientes observados tiveram mundanças significativas de comprotamento perante a vida, cuidando de sua saúde com uma alimentação equilibrada e saudável, uma maior disposição e energia para tudo, além de uma sensação de bem-estar geral.  Os motivos que geraram estas mudanças comportamentais foram diversos, entre eles o de melhorar exames de sangue que não estavam bons, a decisão de ter um corpo mais saudável e sentirem-se bem, ou mesmo a vontade de seguir uma dieta balanceada com orientação profissional.

O que estes fatores podem influenciar na patologia do ceratocone? Será que um desequilíbrio bioquímico pode ser causado por uma baixa da imunidade por exemplo, resultado de uma vida com estresse a níveis elevados ou uma perda, depressão poderiam agir como gatilhos desse desequilíbrio? E o contrário, predisposição genética sem o gatilho referido, o paciente terá ceratocone de qualquer forma? ele evoluirá da mesma maneira? Qual o papel da lágrima nessa questão, a presença de maior ou menor conteúdo de mucina poderia afetar esta questão e provocar sozinha um processo de estresse oxidativo da córnea com menos anti-oxidantes para restabelecer o equilíbrio?

Uma pesquisa feita com 141 membros na mesma comunidade de ceratocone no Orkut sobre o assunto com a seguinte pergunta abaixo, revela:

Você teve alguma grande tristeza, estresse ou depressão ANTES de surgir o ceratocone ou ANTES  de aumentar o seu ceratocone?

Sim, antes de surgir o ceratocone..................37 votos (26,3%)

Sim, antes de haver uma progressão maior......33 votos (23,4%)

Não estou bem certo, mas é possível que sim.....26 votos (18,5%)

Não lembro ou não sei..................................18 votos (12,8%)

Não tive problema de ordem emocional............27 votos (19,0%)


O fato de aproximadamente a metade das respostas apontarem que houve de fato um fator emocional antes de surgir o ceratocone ou de ocorrer uma progressão do caso, é suficiente para que um estudo com maior tempo de acompanhamento seja realizado? Temos ainda o fato de que cerca de 21% das respostas admitem que pode ter ocorrido tal situação. 

O futuro da prevenção no Ceratocone

Creio que não muito longe de hoje, os cientistas empenhados em descobrir estas questões relacionadas ao ceratocone deverão concentrar seus esforços em descobrir um método de visualizar aquelas crianças ou adolescentes que poderão desenvolver o ceratocone e tomar medidas que ainda desconhecemos para ao menos amenizar a progressão do caso, com um tratamento que possa restaurar a possível tendência de em alguns anos o paciente desenvolver a patologia e se não impedi-la, torná-la menos agressiva.

Sabe-se hoje que o ceratocone desenvolve-se geralmente entre 15 e 21 anos do paciente, sendo que em alguns casos pode surgir mais cedo ou mesmo mais tarde e há relatos de ceratocone tardio após os 30 anos. Segundo uma outra enquete da comunidade Ceratocone e Tratamentos do orkut, com 218 participantes respondendo, a idade varia conforme a tabela abaixo:

Com que idade você descobriu o ceratocone?

Entre 11 e 13 anos................24 votos (11,0%)

Entre 14 e 17 anos................58 votes (26,6%)

Entre 18 e 21 anos................60 votos (27,5%)

Entre 22 e 25 anos................35 votos (16,0%)

Entre 26 e 29 anos................26 votos (11,9%)

Entre 30 e 33 anos..................6 votos  (2,7%)

Entre 34 e 37 anos..................3 votos (1,4%)

Entre 38 e 41 anos..................1 voto (0,4%)

Entre 42 e 45 anos..................1 voto (0,4%)

Mais de 45 anos.....................4 votos (1,8%)

Analisando esta amostragem podemos concluir que o ceratocone parece surgir, na maior parte dos casos, logo no início da adolescência quando os jovens tem muitas transformações hormonais. E na seqüência é possível observar que o ceratocone começa a reduzir sua incidência ou progressão a partir dos 25 anos do paciente. No gráfico abaixo, a representatividade da amostragem:

Idade em o ceratocone surgiu

No eixo X a idade em que surgiu o ceratocone, no eixo Y o número de amostras 

Possivelmente no futuro será possível será possível prever com algum exame laboratorial de citologia se o paciente jovem terá uma predisposição a desenvolver ectasia corneana, e esperamos que os fatores conjugados e o gatilho que aciona o processo possam ser tratados para que não venham a ocorrer ou que seja ao menos possível amenizar sua ação.

Em observação aos casos que o IOSB atendeu nas últimas três décadas é possível constatar que o ceratocone tende a iniciar o processo de estabilização por volta dos 25 anos até os 30 anos do paciente, e que após esta fase podem ocorrer pequenas variações não significativas que possam ser consideradas relevantes para um estudo. O método de avaliação utilizado é quando possível pela ceratometria ou topografia e especialmente pela curvatura central da lente Ultracone utilizada na adaptação. Nossa equipe de oftalmologistas planejou um estudo estatístico da amostragem total e com seguimento de um grupo de pacientes para ser realizado a longo prazo, o qual terei o prazer de colaborar na coleta de dados.

A maior parte dos casos de ceratocone extremo (topografias de córnea com curvaturas de 65 a 88 dioptrias) são de pacientes com indicação cirúrgica de transplante, mas que conseguimos adaptar lentes personalizadas do tipo Ultracone MS Extreme, sem lesões, ceratite ou sem causar qualquer opacidade corneana, e que utilizam entre 10 e 14 horas devolvendo a estes pacientes a oportunidade de ter uma melhor qualidade de vida enquanto não precisam do transplante de córnea ou enquanto não chega a sua vez da fila.

Caso este perfil de pacientes no futuro puderem ser tratados antecipadamente e preventivamente para os agentes causadores do ceratocone e de sua progressão, provavelmente não precisarão mais de lentes de tamanha sofisticação tecnológica e muitos poderão ser poupados de muito trabalho. Podemos observar no dia-a-dia destes pacientes que são em grande parte pessoas ativas, que trabalham e estudam, querem produzir e tem vontade de viver e de terem uma melhor qualidade de vida.

Me parece que a população do futuro especialmente terá cada vez melhores alternativas a partir desta década, com todos os avanços realizados e que estão ainda por vir. A oftalmologia no Brasil está em ótimas mãos, temos excelentes especialistas que acompanham a evolução dos estudos realizados no exterior e que também desenvolvem técnicas, tratamentos e novos conceitos, o que muito me orgulha como filho de um oftalmologista que deu contribuições valiosas no tratamento do ceratocone e como alguém que vive em contato permanente com a oftalmologia brasileira e internacional.

Espero que os recentes estudos possam trazer benefícios aos pacientes de ceratocone e tranquilizem seus familiares, que muitas vezes ficam tão ou mais angustiados que o próprio paciente. Tenham confiança na oftalmologia brasileira que há muitos anos não deixa nada a desejar em relação a seus colegas no primeiro mundo.

Luciano Bastos*
Em colaboração ao Blog Ceratocone & Tratamentos (C&T)


*
Diretor & Instrutor Clínico de LC Especiais IOSB
Diretor & Consultor em LC RGPs Ultralentes
Membro da British Contact Lens Association (BCLA - ING)
Membro da Contact Lens Society of America (CLSA University - EUA)
Membro da Scleral Lens Education Society (SLE - EUA)
Membro da Contact Lens Manufacturers Association (CLMA - EUA) 
Técnico Especializado pela Contact Lens Association of Ophthalmologists (CLAO - EUA)