Seja Bem-Vindo!

PÁGINA INICIAL (Home)

Dica: Utilize a pesquisa personalizada do blog para assuntos específicos em relação ao ceratocone.

Este blog tem o compromisso de divulgar informações precisas e atualizadas sobre o ceratocone e as opções de tratamento, cirurgias e especialmente da reabilitação visual com uso de óculos ou lentes de contato.

Pesquisar este blog

Carregando...

quinta-feira, 25 de dezembro de 2014

Ceratocone e Lentes de Contato - Especialidade

A oftalmologia é uma das especialidades médicas. O estudante de medicina tem em seu currículo uma carga enorme de informações em relação a todos os aspectos da saúde humana e na residência o médico escolhe uma especialidade para seguir. A medicina é a carreira a qual possui o maior número de especializações.

Após a residência médica e outros cursos de especialização o médico poderá ainda fazer estágios de aperfeiçoamento em áreas específicas de sua especialidade, constituindo o que se chama a sub-especialidade. A especialidade da oftalmologia possui diferentes áreas de sub-especialidade como segmento anterior e posterior e dentro de cada uma destas sub-especialidades alguns oftalmologistas optam por focar em uma sub-especialidade ainda mais específica. Seria uma espécie de sub-especialidade da sub-especialidade, um exemplo disso é um especialista em segmento anterior que especializa-se em catarata ou córnea.

Um grande exemplo que lembro historicamente é o de meu pai, Dr. Saul da Silva Bastos (CRM 1725), formado na UFRGS em 1957 e que trabalhou por cinco anos como clínico geral no interior, chegou a realizar em torno de 500 partos, alguns em condições de difícil acesso e sem recursos. Em 1963 optou por seguir a carreira na época que era de oftalmo-otorrinolaringologista, para em meados de 1969 seguir unicamente pela oftalmologia especializando-se nos EUA em córnea, visão sub-normal e reabilitação visual com o uso de lentes de contato especiais. Ao longo dos anos fez estágios de aperfeiçoamento na área nos EUA e Europa. Foi oftalmologista pioneiro no Brasil na adaptação de lentes de contato como atividade médica, introduzindo a lente Soper na adaptação de lentes no ceratocone. Até aproximadamente 1990 ainda realizava algumas cirurgias até que então optou então unicamente pela reabilitação visual com lentes de contato e doenças oculares externas. Um exemplo bem interessante de como a carreira de médico e mesmo do médico especialista podem ainda restringir a cada vez mais específicas sub-especialidades.

Há atualmente inúmeras destas "sub-sub-especialidades" cada vez mais complexas e necessárias, é impossível atualmente um oftalmologista tornar-se especialista em todas as áreas, mesmo na sub-especialidade de córnea, o especialista irá ter maior sucesso naquela área onde concentra sua maior atenção ou a atividades específicas que realiza com maior frequência. Não seria engano dizer que um especialista que faz de tudo em sua área (córnea por exemplo) tem maios preparo somente em uma ou talvez duas destas sub-especialidades e nas demais ele tem um conhecimento e curva de experiência médias.

Qual a relação disso com ceratocone e lentes de contato?

Parece óbvio que atualmente os mais experientes adaptadores de lentes de contato sejam aqueles que tem conhecimento de todas as lentes existentes no mercado, atuam regularmente na área e tem um percentual grande de sucesso. Geralmente participam ativamente de congressos e simpósios nas aulas e palestras sobre o tema. Incrivelmente até mesmo dentro da sub-especialidade das lentes de contato tem os especialistas que possuem maior experiência na adaptação de lentes especiais, sejam estas lentes rígidas [gás permeáveis] ou lentes esclerais. Um fato que dificulta a vida de pacientes com ceratocone são especialistas que não vêem a necessidade de estudar mais a fundo a adaptação de lentes especiais, de conhecer as opções e as diferenças entre lentes de diferentes fabricantes. Muitos pacientes, por desinformação, ficam a mercê de tentativas frustradas de adaptação de lentes rígidas por exemplo (muito comum) sem sucesso devido ao desconforto, lesões recorrentes e eventualmente acuidade visual insatisfatória. Infelizmente alguns especialistas tem um limitado conhecimento e especialmente pacientes pensam que é assim mesmo, que lentes rígidas são de fato desconfortáveis e que é muito difícil (para alguns impossível) de se adaptar. Um equívoco que aos poucos pode ser corrigido na medida que o assunto for mais divulgado nas palestras científicas o que pode ter grande contribuição no crescimento maior da adaptação de lentes rígidas. Muitas vezes os especialistas pensam em ir direto para lentes esclerais justamente por não ter esse conhecimento, a lente escleral é mais fácil pois o fator conforto inicial é de fato um componente importante nesta equação, no entanto em grande parte dos casos uma lente rígida especial para ceratocone pode resolver o caso com grande conforto e garantir o sucesso, com menor custo para o paciente.

O Papel das Lentes Esclerais

As lentes esclerais tem sido utilizadas como uma maneira de corrigir esta falha, e agora mais e mais médicos estão dedicando-se a este tipo de adaptação sem o devido preparo, para aprender com o fabricante em vez de pesquisar e estudar o tema com maior profundidade. Naturalmente que este é um tema que tem sido abordado cada vez mais em congressos e isso ajuda, mas ainda há muita desinformação em respeito ao tema. Quando iniciei, pioneiramente, em 2007 a fabricação dos primeiros protótipos das modernas lentes esclerais no Brasil, havia estudado exaustivamente o tema por cerca de 7 anos, graças a sugestão de meu pai, um visionário. Ele sabia, e logo entendi, que as lentes esclerais no nosso caso serviriam e vem servindo a solucionar casos de maior complexidade de córneas irregulares onde era muito complicada a adaptação de lentes rígidas e também como tratamento terapêutico e (de correção visual se for o caso) para patologias que afetam a superfície ocular como olho seco, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Sjögren entre outras. Naturalmente que é perfeitamente possível o paciente optar pela adaptação de lentes esclerais se tiver boa indicação, mesmo em patologias de córneas regulares como miopia, astigmatismo corneano, hipermetropia, etc. mas a grande vantagem das lentes esclerais é a de sobrepor as irregulares corneanas elevadas como em alguns tipos de ceratocone muito deslocados do eixo visual, ceratocone pós-implante de anel, pós-transplante de córnea, pós-cirurgia refrativa e pós-trauma.

Nas últimas duas décadas observa-se um maior número de casos de ceratocone, e isso vem ocorrendo especialmente por duas razões:
  1. Pelos métodos de diagnósticos modernos como a topografia de córnea ou ceratoscopia) e pela tomografia de segmento anterior que é ainda mais precisa e permite que a córnea seja avaliada numa maior quantidade de detalhes. Estes recursos permitem ao especialista identificar casos "suspeitos" e casos iniciais de forma mais rápida e mais específica do que antes, embora a ceratometria ainda seja uma boa maneira de controlar alterações da curvatura corneana.
  2. O segundo motivo pelo qual há atualmente um maior número de pessoas com ceratocone é a de que houve nas décadas que antecederam o século XXI uma explosão demográfica e com isso o aumento exponencial das famílias. 
O ceratocone, apesar de todos os estudos sobre a sua origem, ainda é uma incógnita para os cientistas. Embora os estudos estejam apontando para uma causa genética, não é uma patologia a qual é passada de pais para filhos de forma manifestada e estes estudos todos referem que o ato de coçar os olhos tem ligação fundamental com o desenvolvimento e progressão da patologia.

Embora os tratamentos cirúrgicos que visam estabilizar a progressão, devolver o máximo de acuidade e qualidade visual aos pacientes, tenha evoluído muito nas duas últimas décadas, a correção visual mais efetiva que proporciona aos pacientes uma melhora substancial da acuidade e qualidade visual, é a adaptação de lentes de contato especiais. Em um grande numero de casos é possível obter acuidade visual 20/20 ou melhor, embora certos casos onde o paciente obtenha 20/25 ou 20/30 sejam perfeitamente aceitáveis, sendo que em casos mais extremos acuidade visual de 20/40 sejam considerados resultados muito bons para evitar ou retardar a necessidade de transplante de córnea. A decisão entre realizar um transplante de córnea ou não deve passar pela necessidade do paciente e pelas suas eventuais limitações. Outro fator importante e muitas vezes desconhecido do paciente e seus familiares é o dos riscos envolvidos no transplante. Embora as técnicas estejam a cada dia mais aperfeiçoadas e com mais recursos e opções em certos casos onde o paciente tem uma acuidade visual boa com lentes de contato e resolve fazer a cirurgia (não importa qual aqui) para "livrar-se das lentes" e mais adiante tem um encontro com a realidade e não muito agradável, quando não dá certo como ele (e familiares) esperavam. Aí vem alguns casos, na melhor das hipóteses de ter que reoperar, term que voltar a usar lentes rígidas (o que???), e o médico fez o melhor que ele pode, nem sempre os resultados cirúrgicos são aqueles que o especialista planeja obter. No caso da adaptação de lentes de contato, é definitivamente o método menos invasivo, mais seguro e possível de antecipar resultados (nos testes de lentes).

E quando lente é desconfortável?

Na imensa maioria das vezes o desconforto de lentes rígidas e de lentes esclerais (sim, tem pacientes que tem encontrado alguns problemas com lentes esclerais também) deve-se a qualidade pobre do desenho ou a imperfeições microscópicas no desenho da lente que provocam desconforto e eventualmente causam um desequilíbrio fisiológico, com ceratites recorrentes, erosão, síndrome de 3 e 9 hs entre outros pequenos problemas mas que podem agravar se não corrigidos e evoluir para uma úlcera de córnea.

"a lente rígida evita 
a progressão do ceratocone?"

Fig.1: Lente Ultracone (Ultralentes)

Um grande amigo do Rio de Janeiro, cirurgião oftalmologista e cientista de excelente reputação, o qual tenho grande simpatia e admiração, sempre que nos encontramos me pergunta: "-Luciano, lente rígida segura o ceratocone?" Embora eu sempre responda a ele que não, essa não é a função ou objetivo da adaptação de lentes de contato (tanto eu como ele sabemos que lentes de má qualidade ou mal-adaptadas podem até mesmo pioraro caso), eu costumo comentar com ele uma realidade que talvez seja uma exceção no Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos (IOSB). Em primeiro lugar, "nós nunca estragamos nenhum olho" (palavras de meu pai, que ficaram para a posteridade), temos observado ao longo de mais de 44 anos de experiência com mais de dez mil pacientes de ceratocone os pacientes usuários de lentes de contato rígidas bem adaptados tem menor tendência a episódios de progressão dos que os que não usam lentes. Isso ocorre especialmente por algumas características, como lentes de alta qualidade e tecnologia bem adaptadas e pacientes e familiares bem orientados. Há também a possibilidade teórica de que uma lente especial para ceratocone bem adaptada (sem toque) forneça uma proteção para a porção de menor resistência biomecânica da córnea, prevenindo a ação mecânica da pálpebra superior no ato de piscar, uma vez que que ocorre centenas de vez ao dia. 

 Vídeo 1: Exemplo de uma lente Ultracone (Ultralentes) 
bem adaptada, sem toqueboa centralização e mobilidade ideal

Os pacientes diagnosticados muito cedo, ainda na infância ou puberdade e adolescência tem maior predisposição a episódios de progressão, isso ocorre basicamente devido as alterações hormonais e as mudanças que transformam o corpo neste período. Claro que grande parte deles tem episódios de progressão, quanto mais jovens os pacientes, como na puberdade e na adolescência maiores as chances de haver progressões significativas e mais frequentes. Mas a boa notícia é que passando bem este período o prognóstico melhora e hoje com o tratamento do crosslinking (CXL) há muito mais recursos para manter o caso estável mais cedo, evitando em grande parte progressões do ceratocone e facilitando a adaptação de lentes rígidas.

Um outro grupo de pacientes que devem ser observados e acompanhados de forma mais atenta são as mulheres com ceratocone, especialmente as que planejam ter filhos, as grávidas ou que tiveram filho recentemente. A gravidez produz alterações hormonais significativas na mulher e com isso, acredita-se, seja uma possível predisposição a um episódio de progressão pontual (da época). Não me lembro de ter perguntado isso aos amigos oftalmologistas que fazem o CXL mas no meu entender mulheres que estejam nesta condição, entre 18 e 35 anos pelo menos, tenham uma boa indicação de crosslinking (CXL) prévio a gestação ou mesmo durante a gestação. É bastante recomendável que isso seja perguntado ao oftalmologista para uma correta orientação.

O fato importante na reabilitação visual do ceratocone é que quando os óculos não mais proporcionam uma visão satisfatória, mesmo com uma esmerada refração por parte do especialista, as lentes de contato rígidas especiais e mais recentemente as lentes esclerais passam a ser uma opção.

Vídeo 2: Lente Escleral Scleral Bastos SB do 
tipo Full Scleral (Ultralentes) para ceratocone. 


Tipos de Lentes Disponíveis para Ceratocone

Gelatinosas / Híbridas Gelatinosas

Há atualmente no Brasil uma grande disponibilidade de desenhos de lentes rígidas, alguns de esclerais e alguns de lentes gelatinosas. Os casos mais iniciais e moderados podem ser devidamente solucionados com a prescrição de óculos com muita precisão na refração, outros terão bons resultados com lentes gelatinosas tóricas ou mesmo lentes gelatinosas especiais para ceratocone. Ainda nesta categoria encontra-se lentes híbridas que possuem um centro rígido e uma periferia (saia) gelatinosa para maior conforto. O que ocorre com certa frequência é o paciente desenvolver uma intolerância alérgica devido ao uso destas lentes uma vez que a oxigenação e lubrificação do epitélio corneano fica limitado. O ceratocone frequentemente está associado a alguma instabilidade do filme lacrimal, e com isso este tipo de adaptação pode ser comprometido com o tempo, embora em alguns casos o paciente use este tipo de lentes por cerca de 10 anos sem maiores complicações.

Rígidas Gás Permeáveis / Híbridas Rígidas

As lentes rígidas são largamente as mais utilizadas na adaptação de ceratocones, desde os casos iniciais aos mais avançados e até mesmo extremos. O que se observa nos pacientes que procuram o IOSB para readaptação são casos de pacientes que tiveram experiências desastrosas com lentes de má qualidade ou incorretamente adaptadas.  A inconsistência na qualidade de algumas lentes gera a noção equivocada e generalizada, repetida por muitos pacientes, de que todas as lentes rígidas são desconfortáveis. A maior parte destes caos pode ser readaptada com lentes de alta qualidade e tecnologia com sucesso. As lentes rígidas gás permeáveis proporcionam uma maior oxigenação da córnea superior a todos os demais tipos de lentes e uma melhor qualidade de visão quando bem adaptadas e com desenho apropriado. Estas lentes corrigem a visão formando um filme lacrimal entre a lente e a córnea irregular regularizando assim a luz que que formará a imagem na retina. Há também uma lente rígida feita de um material que ao ficar em contato com a solução de conservação forma uma película mais lisa e "macia" em sua superfície o que proporciona maior conforto e uma maior facilidade para a distribuição e renovação do filme lacrimal sob a lente. Há atualmente uma alta disponibilidade de lentes rígidas especiais para ceratocone no Brasil de diferentes fabricantes, assim como também desenhos de lentes rígidas para pós-transplante de córnea.


Lentes Esclerais e Semi-Esclerais

Fig.2: Lente Scleral Bastos (SB)
Na última década tem ocorrido no mundo uma tendência a adaptação das modernas lentes esclerais, assim como no Brasil onde tive a oportunidade de ser pioneiro no estudo, desenvolvimento e fabricação destas lentes. Atualmente há poucos laboratórios oferecendo esta tecnologia mas ela realmente facilitou a médicos e pacientes a terem uma adaptação com maior conforto, embora com custo bem maior o que dificulta o acesso a esta tecnologia. Lembrando que assim como a técnica do piggyback, a adaptação de lentes esclerais em muitos casos é a solução para o especialista que ainda não dispõe de lentes rígidas de qualidade o que facilita muito a vida do paciente, com conforto. No Brasil são poucos fabricantes que disponibilizam estas lentes, entretanto há uma boa disponibilidade de desenhos. A Ultralentes por exemplo possui três tipos de desenhos de lentes esclerais do tipo "full scleral" onde o diâmetros são maiores de 18.0 mm até 21.5 mm. e possui dois desenhos de lentes semi-esclerais (ou mini-esclerais) de diâmetros entre 16.0 mm. a 17.5 mm. As lentes esclerais tem diversas aplicações, desde casos de ceratocone dos iniciais aos mais avançados, pós-implante de anel, pós-transplante de cornea, pós-trauma, para miopia ou hipermetropia e astigmatismo e aplicações terapêuticas em algumas patologias que afetam a córnea, como síndrome do olho seco, síndrome de Sjogren, síndrome de Steven Johnson entre outras. 

Perspectivas para 2015

Felizmente a oftalmologia brasileira está muito atualizada e muitos avanços tem sido feitos em relação a tratamentos cirúrgicos do ceratocone, desde os menos invasivos como crosslinking e implante de anel intraestromal até as modernas técnicas de transplante de córnea. A utilização em alguns casos do femtosecond laser proporciona atualmente aos cirurgiões uma precisão nanométrica melhorando muito a qualidade e resultado dos procedimentos e mesmo as técnicas manuais estão também aperfeiçoadas. A industria de lentes de contato também disponibiliza uma infinidade de desenhos de lentes especiais que aumentam as chances de sucesso em um número cada vez maior de casos. As lentes de contato rígidas para ceratocone fabricadas no Brasil não deixam nada a desejar em relação as lentes disponíveis nos países de primeiro mundo em termos de qualidade.


O único fator que impede um maior acesso da população a um atendimento de melhor qualidade é o descaso do governo com a saúde pública no Brasil. O que já não era bom antes está cada dia pior, é o grande problema definitivamente não é a falta de médicos e sim algo muito mais amplo. Os grandes problemas da saúde pública no Brasil são a falta de investimentos, hospitais sucateados, sem equipamentos e insumos fundamentais, sem um plano de investimentos em hospitais novos e nem sequer na manutenção dos existentes, postos de saúde com falta de itens de primeira necessidade e instalações precárias sem manutenção alguma. O aumento exponencial da população brasileira lota os hospitais públicos, há uma enorme demora no atendimento dos doentes, há pacientes aglomerados e improvisados nos corredores dos hospitais aguardando atendimento e leito. Há, acima de tudo, a falta de uma política de carreira para os médicos do SUS, assim como há concursos, plano de carreira e garantias para o magistrado. O médico do SUS é um herói na maior parte dos casos atende com muita dificuldade uma demanda muito grande de pacientes em condições muito difíceis. Se a iniciativa de "importar" médicos cubanos fosse a solução não estariam dezenas de milhares de brasileiros com demoras de meses para conseguir uma consulta ou procedimento e os corredores dos hospitais não estariam cheios de pacientes em condições indignas aguardando atendimento.

Alguns hospitais, bem geridos e apoiados por uma administração eficiente, tem conseguido sobreviver dividindo o atendimento de particular e convênios com o SUS, mesmo assim as dificuldades são muitas, há inúmeros casos de hospitais fazendo "downsizing" (demissões de pessoal) para conseguirem manter-se dentro do orçamento e dar um atendimento o melhor possível aos pacientes. São as Santas Casas, a Hospitais de Clínicas, Hospitais Banco de Olhos, entre outros que lutam para dar um atendimento oftalmológico e de outras especialidades a aqueles que não possuem condições de ter plano de saúde ou pagar particular. Espero que estes vícios e erros possam ser corrigidos para que seja possível á população ter acesso a serviços de melhor qualidade e com médicos devidamente preparados. 

O paciente com ceratocone deve sempre, dentro do possível, obter a maior quantidade de informações antes de tomar qualquer decisão. É importante levar em consideração que dependendo do especialista a orientação pode ser diferente portanto a informação e a consulta com mais de um especialista pode ser a diferença entre uma decisão precipitada e outra planejada. Ao receber o diagnóstico o paciente, nem seus familiares, devem entrar em pânico, a orientação é procurar um ou mais especialistas para um exame oftalmológico e também procurar informar-se com outros pacientes sobre a experiência deles com a patologia. A internet oferece uma ampla disponibilidade de informações sobre o ceratocone mas é importante ter o cuidado de verificar as informações para não ter uma orientação incorreta, lembre que nada substitui a opinião do médico pois somente ele ao realizar o exame pode emitir um parecer e diagnóstico preciso, assim como estabelecer a conduta adequada. Há também os grupos de discussão nas redes sociais que agem como fato de conforto tanto para pacientes como seus familiares, vendo que não estão sozinhos e podem assim compartilhar suas experiências. Estes grupos de discussão tem demonstrado serem de grande utilidade para trazer maior tranquilidade.

As Lentes de Contato vs. Cirurgias

Definitivamente a principal forma de recuperar a acuidade visual no ceratocone é através da adaptação de lentes de contato rígidas especiais. Embora gelatinosas tóricas ou especiais, piggyback (lente rígida sobre uma gelatinosa) e lentes híbridas tenham seu papel e resolvam os casos menos complexos, na maior parte dos casos há uma limitação da acuidade e da qualidade visual que são elementos indissociáveis quando o paciente tem uma visão muito baixa. O mesmo ocorre nos procedimentos cirúrgicos, sejam os menos ou mais invasivos, quando bem indicados cumprem importante papel na reabilitação visual do paciente mas quando falham neste quesito a adaptação de lentes de contato torna-se mandatória para que o paciente possa ter restabelecida a melhor visão possível de se obter. 

Luciano é especialista no desenvolvi-
mento de lentes especiais para cerato-
cone, aliado da oftalmologia brasileira
com contribuições em desenhos espe-
ciais de lentes. É colunista da revista
 especializada Contact Lens Spectrum
 Magazine (EUA 2014/2015).                   
Espero de alguma forma ter contribuído com estas informações, tanto para os pacientes e seus familiares mas como para médicos que estão ainda em uma curva de aprendizado sobre esta sub-especialidade extremamente complexa que é a reabilitação visual no ceratocone. 

Um Feliz Natal e o desejo de um 2015 melhor para todos, com muita saúde, paz, harmonia e justiça.

Luciano Bastos
Diretor e Instrutor Clínico de Lentes de Contato Especiais - IOSB
Diretor e Consultor em Lentes de Contato Especiais - Ultralentes

segunda-feira, 7 de julho de 2014

Terapia Gênica e Terapia por Células-Tronco no Ceratocone

Artigo traduzido do website The Ophthalmologist por Mark Hillen e comentários.

Embora o ceratocone tenha sido descrito pela primeira vez em 1854 e apesar de investimentos da ordem de milhões de dólares a sua etiologia até hoje não inteiramente entendida ou conhecida.  Sabe-se hoje que há um componente genético e até mesmo alguns dos genes foram identificados mas há ainda muito a ser aprendido. É importante lembrar que o ato de coçar os olhos com vigor é mencionado em praticamente todos os estudos sobre o ceratocone podendo ser devido a fatores alérgicos ou a uma instabilidade do filme lacrimal.

Os recentes avanços na biotecnologia que pesquisa a utilização das terapias por genes e por células-tronco despertam a esperança pela cura de várias doenças graves e outras não tão graves mas que até hoje permanecem sem solução, entre elas o ceratocone. Em Janeiro de 2014 foi publicado na revista The Ophthalmologist um artigo sobre estas novas terapias que podem tornar-se disponíveis na próxima década e sobre os desafios que virão. Segue texto escrito por Mark Hillen, editor.

Custo: A Fronteira Final

A terapia gênica e a terapia por células-tronco para doenças oculares estarão disponíveis em breve. Elas podem ter a capacidade de curar o que é atualmente não pode ser tratado, mas a que custo? E qualquer pessoa irá pagar?

Nosso setor da nova geração prevê o que a clínica prática pode parecer nos próximos 5 a 10 anos. Nesta edição olhamos para o status da terapia gênica para o tratamento de doenças oftálmicas; na edição anterior, fizemos a mesma coisa para a terapia por células-tronco.



Os sinais destas duas fronteiras da medicina são promissoras, embora sua introdução tenha sido "apenas 5 a 10 anos distante" até onde eu lembre, neste tempo muitos dos problemas que dificultaram o desenvolvimento parecem ter sido sobrepostos. Nós até mesmo testemunhamos a primeira aprovação regulatória Européia para o tratamento baseado na terapia gênica: Em Outubro de 2012, a Agência Européia de Medicamentos provou a alipogene tiparvovec (Glybera), uma terapia gênica que compensa a deficiência de lipoproteína lipase.

Ironicamente, uma vez que que gene funcional e terapia por células-tronco sejam aprovadas, elas podem ainda cair no maior e final obstáculo: Acessibilidade.

Em alguns casos, uma simples aplicação de terapia gênica pode levar a cura. É uma cura que levou décadas de pesquisa extremamente cara, desenvolvimento e avaliação clínica para ser feita. Tudo isso precisa ser pago. Em um caso de "tiparvovec alipogênico" onde o mercado é somente algumas centenas de pacientes no mundo, o custo do tratamento por paciente pode ser estimado em um valor tão alto como U$ 1.6 milhões [R$ 3,6 milhões].

O tamanho do mercado para a maior parte das doenças oftálmicas está atualmente sob investigação para as terapias de células-tronco e terapia gênica em ordem de sua magnitude maior assim os custos por paciente pode ser esperado por valores de baixa magnitude, certo? Errado. Economistas nos dizem que o valor de um produto é simplesmente o que as pessoas estão preparadas para pagar. A questão é existe um ponto ideal? Haverá preços acessíveis para aqueles que gerenciam orçamentos da saúde? Isso irá satisfazer os laboratórios que finalmente realizaram a promessa de uma nova categoria de medicamentos? Será aceitável para o público geral? Quem irá regular corretamente todos os aspectos destas novas terapêuticas? Obter essas negociações de forma correta é um dos maiores fatores que Jim Taylor se refere quando ele descreve que o desafio sobre a saúde global como a "Tormenta Perfeita" (“the perfect storm”).

A visão é preciosa assim como sua deficiência é profundamente incapacitória; o valor de um tratamento efetivo ou cura para o paciente e para a sociedade é grande. Qual o impacto que isso terá sobre o preço nestes agentes uma vez disponíveis permanece a ser visto.

Agora é a hora para os oftalmologistas começarem a pensar sobre isso. O que você estaria preparado para investir em uma nova terapia gênica para melhorar a sua visão? Para a reabilitação visual da cegueira? O que os convênios de saúde, sejam privados ou públicos, estão preparados para pagar?


Mark Hillen
Editor of
 The Ophthalmologist


Referências
J Whalen, “Gene-Therapy Approval Marks Major Milestone”, Wall Street Journal, November 2nd, 2012.
http://online.wsj.com/news/articles/SB10001424052970203707604578095091940871524
Artigo relacionado:
 
Gene Therapy Lurches Ahead, Sees Thorny Future Questions on Price

Comentários sobre o artigo:

A perspectiva de que estes novos tratamentos estejam disponíveis nos próximos anos é um alento a centenas de milhares de pessoas
em todo o mundo. A sua aplicação na oftalmologia é também promissora, inclusive já há alguns trabalhos neste sentido com relatos de melhora do quadro dos pacientes, mas ainda restam dúvidas e muito a ser descoberto. Em um primeiro momento os casos que mais poderão beneficiar-se com as terapias gênica e por células-tronco são os de doenças da retina e do nervo óptico que levam a cegueira parcial ou total do paciente. Desconhece-se a sua aplicação e prognóstico no ceratocone, não conheço nenhum estudo neste sentido e de fato não consigo imaginar se pode e como irá funcionar.

Do ponto de vista da reabilitação visual dos pacientes com ceratocone e de outras ectasias corneanas como a degeneração marginal pelúcida e o ceratoglobo, como poderiam estas novas terapias ser a cura para o problema? Uma vez formada a ectasia esta poderia reverter voltando a córnea a formar maior volume de tecido naquela área e voltando a uma curvatura normalizada? Esta deve ser a dúvida que a maior parte dos oftalmologistas dedicados a este tema tem, como será o resultado do tratamento em uma córnea ectásica. Mesmo que ocorra uma reversão do afinamento corneano, como será que a topografia corneana irá se apresentar após o tratamento? A dificuldade justamente está na viabilidade do tratamento como cura em relação a reabilitação visual, no que estes tratamentos poderão diferenciar-se do atual tratamento por crosslinking de colágeno corneano com riboflavina sob raio ultravioleta, haverá um crosslinking "natural"? O paciente dependente de lentes poderá livrar-se de lentes e utilizar óculos? As lentes especiais serão ainda necessárias?

Os novos tratamentos de terapia gênica e de células-tronco são sem dúvida uma esperança a todos que possuem alguma patologia ocular, as perguntas acima somente poderão ser respondidas em alguns anos. Em um mundo perfeito, a chamada cura do ceratocone seria eliminar a necessidade de correção visual. Não sou pessimista mas me parece difícil que mesmo com a eliminação do ceratocone com a adição natural de mais tecido corneano, mesmo com o aumento saudável do leito estromal, é difícil imaginar a topografia corneana revertendo e adquirindo um aspecto normalizado, o que seria sem dúvida maravilhoso se ocorrer.

Em relação ao custo do tratamento, assunto que foi muito bem abordado pelo autor, é uma equação que espero que possa ser resolvida em tempo quando estes novos tratamentos tornarem-se disponíveis. Neste momento que a livre concorrência pode ser a chave para uma maior acessibilidade dos médicos e de pacientes aos novos tratamentos.

As grandes dúvidas que temos para o futuro breve em relação a estes tratamentos serão: Haverá uma aplicação para o ceratocone? Qual o prognóstico? Qual o custo Vs. benefício deste tratamento? Será acessível para os pacientes?


Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.

domingo, 27 de abril de 2014

Dr. Google: Ceratocone Online

Vivemos na era da informação. A internet a cada dia que passa se torna mais presente na vida de um número maior de pessoas e a busca por informações de qualquer natureza foi facilitada por esta poderosa ferramenta de pesquisa, o Google (entre outros buscadores).

A democratização da informação na internet de certa maneira possibilita a ter acesso a toda sorte de informações, precisas ou não, sobre uma infinita gama de assuntos. Muito diferente da minha época onde as principais fontes de informação estavam nos livros e nas enciclopédias (Britannica e Barsa). Hoje temos a Wikipédia, a maior enciclopédia do mundo e que está em permanente atualização graças a um inteligente formato de colaboração e monitoramento das informações feitas por auditores que verificam fontes e relevâncias para a credibilidade do sistema.



Hoje, centenas de milhares de pessoas no mundo procuram diariamente informações a respeito de patologias e no caso aqui iremos focar no que interessa que são informações sobre a patologia do ceratocone. Já pesquisei milhares de assuntos nos últimos 10 anos sobre o ceratocone na internet, não é a minha principal fonte de informações sobre o ceratocone uma vez que tenho em nossa biblioteca (privada) uma vasta bibliografia sobre córnea e patologias que afetam a córnea. A internet e o Dr. Google, no entanto, representam grande parte das atualizações das mais recentes descobertas e novos tratamentos, existem excelentes artigos científicos, alguns reservados a associados e outros públicos. A utilização da meta-pesquisa, o método que utilizo quando preciso, é uma maneira de encontrar um vasto número de ocorrências sobre determinado assunto relacionado, entretanto é fundamental saber discernir entre tais informações o que é válido e o que não é ou sobre o que carece maiores esclarecimentos.

A maior dificuldade que tenho observado nestas pesquisas é que o paciente geralmente não tem todas as condições de fazer tal discernimento com clareza por simplesmente não ter uma base de conhecimento específico e especializado que um médico oftalmologista tem e mesmo sendo médico o mesmo deve ter experiência e “background” de conhecimento que possibilitem ao mesmo julgar, contestar ou mesmo aceitar tais informações. Para o paciente ou seus familiares que buscam uma luz-no-fim-do-túnel para o ceratocone esta não é uma tarefa fácil, mas não é impossível.

A melhor maneira de fazer pesquisa na internet é ter uma cultura de desconfiança, não se contentar com as primeiras informações obtidas (mesmo que estejam corretas) e procurar fontes diversas, ler, ler; reler, reler. Após ter uma melhor compreensão do tema pesquisado, confronte diferentes fontes de informação em relação as suas similaridades e controvérsias. Pesquise mais até o ponto em que você começará a montar a sua própria compreensão do que está lhe parecendo correto. Lembre-se de que as informações que você quer não são aquelas que você espera ler, mas, aquelas que irão lhe fornecer precisão e esclarecimento sobre o seu tema de interesse.

"...a principal preocupação do paciente com ceratocone
é recuperar a sua capacidade de enxergar..."

Aconselho a utilizar a técnica de duvidar as informações, duvide de toda a fonte até ter alguma certeza da veracidade das informações obtidas, mesmo este blog, duvide dele, busque outras fontes sobre o mesmo tema, investigue e depois compare. Isso é importante para aumentar ou não a confiança em relação as informações fornecidas por qualquer fonte na internet.

É importante lembrar que a principal queixa do paciente é o deterioramento da visão. Já a principal preocupação do paciente com ceratocone é recuperar a sua capacidade de enxergar como antes do problema. Nenhuma técnica cirúrgica tem o mesmo potencial de superar a adaptação de lentes de contato especiais no ceratocone no aspecto da qualidade visual obtida, salvo nos casos onde houve enorme sucesso, mas qual a porcentagem real de 100% de sucesso?


O Papel do Oftalmologista

Há muitas fontes de informação sobre o ceratocone na internet, algumas nas páginas de clínicas e que procuram esclarecer as possibilidades de tratamento e de reabilitação visual. Há  outras páginas com informações sobre a patologia sendo algumas de pacientes que procuram com isso ajudar outros a compreender seu problema.

As informações que você obtém na internet não substituem a informação e orientação do seu médico oftalmologista, o médico é soberano (e assim deve ser) na indicação do tratamento necessário. Naturalmente que se o paciente sentir-se inseguro quanto a estas orientações é um direito do paciente ter outras opiniões de outro(s) médico(s). É de fundamental importância que o paciente e seus familiares tenham confiança no profissional. Não é correto confrontar o médico com informações obtidas na internet, ele está ali para lhe ajudar e não se julgue mais preparado que ele. Além de desrespeito com o profissional, muitas vezes há apenas diferentes pontos de vista mesmo entre outros oftalmologistas sobre o assunto em questão, seja na proposta de tratamento como no entendimento do caso.

"...o médico sempre deseja e acredita que o
procedimento eleito possa ajudar o paciente..." 

Numa época em que há uma campanha de desvalorização da classe médica, promovida especialmente pelo atual governo, que pouco investe na saúde pública, os médicos são os profissionais que estão ao seu lado e eles que irão lhe ajudar a resolver o seu problema da melhor maneira possível. Seja qual for o tratamento proposto o médico sempre deseja e acredita que o procedimento eleito possa ajudar o paciente, mesmo quando os resultados não são os esperados pois sempre há este e outros riscos. Caso o paciente não esteja suficientemente seguro em relação a determinado especialista ele deve procurar outras opiniões, e quando sentir-se seguro estabelecer uma relação de confiança com o oftalmologista, uma boa relação médico-paciente muitas vezes é crucial para o sucesso do tratamento.

A oftalmologia Brasileira está a altura dos países de primeiro mundo, mesmo em alguns hospitais públicos há uma excelente estrutura com modernos equipamentos e médicos com alto nível de preparação. Uma lástima é que esta realidade não seja para todos os hospitais públicos. Mesmo na área da iniciativa privada há profissionais com grande experiência e conhecimento, embora também, há aqueles que não se atualizam com o mesmo empenho. A especialidade em oftalmologia geral divide-se atualmente em uma enorme gama de sub-especialidades então é natural que muitos especialistas não tenham conhecimento profundo sobre um tema, pois não é da sua área. Geralmente estes especialistas encaminham o paciente para um colega o qual eles conhecem que é da especialidade exigida para aquele caso. A oftalmologia tem atualmente duas sub-especialidades principais, a de segmento anterior e posterior, mas com o aprofundamento do conhecimento especializado surgiram ainda mais outras sub-especialidades ainda mais restritas que exigem grande dedicação do médico.

"A oftalmologia Brasileira está a 
altura dos países de primeiro mundo." 

O paciente de ceratocone deve procurar especialistas em córnea, mas dentro desta especialidade há também diferentes abordagens, por exemplo: o oftalmologista cirurgião e o oftalmologista que adapta lentes especiais. Os oftalmologistas, cirurgiões, por sua vez tem diferentes abordagens conforme o seu treinamento ou área de interesse profissional e científico. Existem cirurgiões que especializados em transplante de córnea, outros em implante de anel intraestromal, outros em “crosslinking”, outros em cirurgias combinadas ou mesmo aqueles que fazem mais de uma ou todas as opções. Lembrando que em termos de cirurgias, existe uma coisa chamada de curva de aprendizado e de curva de experiência, na regra aqueles que fazem tudo tem menor curva de experiência se comparados com aqueles que utilizam apenas uma ou outra técnica. Isso nem sempre funciona assim, mas creio que isso é fácil de entender que geralmente a premissa é válida. Isso é válido para lentes de contato também, operar e adaptar é muito interessante do ponto de vista de oferecer maior assistência aos casos, mas isso não afetará a curva de experiência de uma e outra área?

O oftalmologista que adapta lentes de contato especiais por sua vez também pode estar acostumado a utilizar determinado tipo ou marca de lentes de contato e nem sempre ele tem outras opções de tecnologias em lentes especiais de outros fabricantes. Já li muitos relatos de pessoas nos fóruns de internet dizendo que o médico deles falaram que todas as lentes são iguais. Não são. É um erro grosseiro tal afirmação e muitas vezes pode colocar em risco o sucesso da adaptação de lentes um paciente que poderia ter sucesso com as mesmas, caso fossem outra tecnologia e podem ser encaminhados precocemente para um procedimento que poderia ser evitado ou postergado.


Técnicas Cirúrgicas Vs. Lentes de Contato Especiais

Uma das maiores queixas em relação ás lentes de contato é a falta de conforto. Existem, no entanto, milhares de pacientes com ceratocone perfeitamente adaptados a estas lentes, então como podem alguns simplesmente não se adaptarem as lentes? A principal razão é que entre as lentes disponíveis no mercado há uma variedade de desenhos, por mais semelhantes que sejam em relação a alguns parâmetros básicos, a diferença está nos detalhes e especialmente na regularidade de qualidade e de tecnologia empregados em sua fabricação. Os melhores profissionais trabalham com aquelas lentes que melhor resolvem os seus casos de córneas irregulares e tem a sua disposição uma consultoria especializada para resolver casos de maior complexidade.

Já os médicos cirurgiões têm geralmente a sua disposição técnicas cirúrgicas de maior ou menor complexidade, menos ou mais invasivas, mas que nem sempre podem oferecer os resultados esperados por pacientes e familiares. Geralmente os casos de maior sucesso são os de ceratocone inicial ou moderado, embora as técnicas estejam sempre evoluindo e mais pacientes com casos mais avançados sejam beneficiados. O cirurgião de córnea vê a córnea sob um diferente enfoque, ele estuda a biomecânica, a viscoelasticidade e até mesmo as diferentes camadas da córnea para que os procedimentos sejam bem executados e melhores resultados sejam obtidos. O especialista em adaptação profissional de lentes e contato tem geralmente uma abordagem mais conservadora sobre a córnea, um dos órgãos mais nobres e delicados do ser humano. Ele procura manter acima de tudo o equilíbrio fisiológico da córnea evitando sempre que possível que exista qualquer comprometimento do mesmo com a adaptação de uma lente que repouse suavemente na córnea (ou sobre ela se lente escleral) permitindo uma adequada troca e distribuição lacrimal com conforto e a melhor visão possível de se obter.

Frequentemente comento com amigos oftalmologistas (cirurgiões e médicos contatologistas) o quanto fascinante é a área do estudo da córnea pelo enfoque do cirurgião. Mas observo uma distância abismal entre estas sub-especialidades e grande carência de informações entre uma e outra área (vide mão dupla aqui). Há muito que se aprender uma área com a outra e possivelmente uma melhor interação irá refletir em melhores resultados de tratamentos e de adaptação de lentes de contato especiais para o paciente de ceratocone. 

Embora os tratamentos cirúrgicos muitas vezes sejam a aspiração do paciente de ceratocone para resolver definitivamente o seu problema, está claro que esta não é uma realidade. Um tratamento que funcionou bem em um caso não irá necessariamente ter o mesmo resultado em outro caso, e muitas vezes a expectativa do paciente e seus familiares é frustrada, ao menos na questão de obter enfim uma melhor qualidade de visão e de vida. Já a adaptação de lentes de contato por sua vez, mostra na hora do teste o nível de conforto (ou desconforto) da lente e especialmente o potencial de acuidade/qualidade visual proporcionado pelo uso das lentes. O que é mais complexo aqui é conseguir uma adaptação de lentes que cumpra o que costumo chamar de tripé ou pirâmide da adaptação profissional de lentes de contato especiais, que são: Conforto, Melhor Acuidade Visual Possível de Obter e Preservação da Saúde Fisiológica da Córnea.

Seria interessante uma maior interação entre os especialistas em lentes de contato e cirurgiões, através de congressos científicos com uma participação da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato e Córnea e Refratometria (SOBLEC) com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa (SBCR). Tenho a convicção de que, embora as vezes os interesses possam ser conflitantes (afinal são áreas afins mas em direções opostas), o maior ganho é o de ter sempre o melhor interesse pelo que é melhor para o paciente, analisadas todas as variáveis envolvidas em especial relativas a vida profissional e social do paciente como indivíduo e o reabilitar para exercer suas atividades com segurança, saúde e a melhor visão possível.  Os casos onde a cirurgia não é suficiente para cumprir com esta meta acabam chegando invariavelmente  ao consultório do médico contatologista e as vezes a dificuldade em obter resultados melhores é maior do que previamente ao procedimento pelo qual o paciente chegou. Por outro lado o paciente que procura as alternativas cirúrgicas pode não ter sido bem atendido pelas lentes de contato que lhe foram adaptadas, portanto é invariavelmente uma via de mão dupla. Algumas estratégias de procedimentos combinados, tendo em vista a posterior adaptação de lentes especiais, me parece um caminho saudável a seguir pois a cada dia surgem mais alternativas cirúrgicas e de lentes especiais que podem ajudar os pacientes que eventualmente necessitem de um e de outro método. Entretanto é preciso ter muita cautela na indicação destes procedimentos para que o impacto seja o mais próximo possível do desejado.

Um planejamento adequado de implante de anel e/ou de crosslinking (se constatados inequivocamente, episódios de progressão em curtos espaços de tempo) pode afetar positivamente ou negativamente a adaptação de lentes especiais. Em alguns casos significa a necessidade de optar por lentes esclerais (mais caras e mais complicadas de colocar e retirar para o paciente) em vez de lentes rígidas especiais de alta qualidade e tecnologia. O transplante de córnea evoluiu muito nas últimas décadas com novas técnicas como o transplante lamelar e com a utilização do "femtosecond laser", o transplante penetrante manual com a maior curva de experiência de excelentes cirurgiões também tem proporcionado resultados memoráveis e que em muitos casos permitem a readaptação de lentes de contato rígidas, sempre que necessária. Em casos de astigmatismos irregulares pós-cirúrgicos elevados, a adaptação de lentes esclerais tem proporcionado uma excelente opção. 

Alguns especialistas propõem que a técnica de implante de anel intraestromal além de melhorar a acuidade visual não corrigida (sem óculos ou lentes) do paciente beneficia a posterior adaptação de lentes de contato. Esta afirmação tem que ser examinada com cautela pois todos os especialistas que conheço reconhecem que em grande parte dos casos há uma dificuldade maior causada pela presença dos segmentos do anel. Geralmente uma das extremidades de ao menos um dos segmentos cria uma área de elevação na córnea geralmente na porção paracentral inferior que faz com que a adaptação de lentes rígidas fique mais complexa ainda pois a lente acaba raspando nesse elevação e cria uma lesão (ceratites recorrentes e/ou erosão). Em 2011 tive que criar uma lente especial chamada Ultracone PCR (Post-Corneal Ring) que pelo seu tamanho e valor sagital mais amplos, sobrepõem em certos casos essa elevação pontual da córnea. A técnica do "piggyback" ou "a cavalero" consiste em adaptar uma lente rígida sobre uma lente gelatinosa de forma a mascarar o desconforto da lente rígida. No caso do implante de anel, isso é causado justamente por esta elevação, então pode-se dizer que não houve sucesso no tratamento ao menos do ponto de vista da reabilitação visual e ainda o paciente é obrigado a utilizar duas lentes (uma sobre a outra) para a reabilitação visual. Esta técnica pode funcionar por um tempo, mas ela tem tempo de validade, um dia a córnea começa a rejeitar (intolerância) a presença da lente gelatinosa e mesmo que o especialista mude de tipo de lente gelatinosa uma vez iniciado este processo o paciente precisará adaptar lentes rígidas corneanas ou esclerais. Existem casos nos quais mesmo com a técnica do "piggyback" a córnea sofre com o atrito mecânico gerado pela força da pálpebra superior ao piscar, as vezes isso ocorre pela escolha inadequada da lente rígida que se adapta sobre a gelatinosa. Definitivamente seria de grande importância uma maior interação entre estas duas grandes e importantes áreas de segmento anterior na oftalmologia.

A adaptação de lentes de contato de alta qualidade, de alta tecnologia e corretamente planejada é a que melhor alternativa para a reabilitação visual, isso é fato conhecido pela maior parte dos especialistas. O que muitos dizem é que de fato há muitos pacientes que não querem ou não conseguem usar lentes de contato, mas talvez não saibam exatamente por que razão isso ocorre. Falta a eles a compreensão de que existem especialistas preparados e experientes que contam com um arsenal de opções mais amplo e dispõem de conhecimento para sobrepor dificuldades que outros especialistas por uma razão ou outra não dispõem.  As próprias lentes esclerais e sua recente notoriedade representam essa realidade que não ocorre somente no Brasil mas como em diversos países de primeiro mundo como EUA e na própria Europa. Há lentes boas que proporcionam uma melhor adaptação e que possuem uma grande regularidade de desempenho. As lentes esclerais tem uma excelente resposta não somente no ceratocone mas em outros casos pós-cirúrgicos como pós-implante de anel e no pós-transplante quando estes tratamentos falham na questão de proporcionar a tão necessária reabilitação visual.


O que o paciente espera do tratamento proposto?

Uma conversa franca com o oftalmologista é crucial para que as expectativas imaginadas não sejam frustradas, é importante citar o que pode dar certo e o que pode não dar, quais as consequências que são desejadas quanto ao procedimento e quais as chances de sucesso. É importante compreender que os pacientes com ceratocone e suas famílias vivem muitas vezes sob constante expectativa de encontrar uma solução definitiva e essa solução muitas vezes pode ser justamente não operar e orientar para o uso de lentes de contato, desde que com profissional experiente e que possa adaptar casos com as maiores complexidades.

O paciente de ceratocone que obtém sucesso em seu tratamento, especialmente cirúrgico, muitas vezes ignora que nem todos os casos terão a mesma eficácia que o dele. É comum nas comunidades de ceratocone pacientes recomendarem o seu médico pois ele "resolve qualquer caso" de ceratocone, no entendimento do paciente. Embora essa seja sem dúvida uma maneira na qual mais pacientes possam beneficiar-se de tal informação, reflete uma sensação do paciente na qual ele acredita que todos demais casos possam também beneficiar-se. Alguns pacientes até mesmo exageram nesse sentimento de idolatrar seu especialista e a técnica utilizada. Nem todas as pessoas tem a mesma capacidade de discernir estes exageros sinceros. Cabe ao médico orientar o paciente, sendo ou não exatamente o procedimento o qual o paciente ou seus familiares estão entusiasmados.


Novos Tratamentos e a Mídia

A preocupação dos pacientes com ceratocone que não tem ainda seus problemas resolvidos ou parcialmente resolvidos  é tanta que a cada oportunidade que surge uma nova perspectiva de tratamento há uma ampla divulgação nas comunidades.  A disseminação da notícia e a expectativa criada em torno do "novo tratamento" costuma ser rápida e tem um espaço de tempo limitado de circulação que pode ou não extender-se. Geralmente os meios de comunicação em massa como a televisão são responsáveis pelo surgimento destas ondas de novos tratamentos. A mídia televisiva e jornalista geralmente aborda este e outros assuntos de saúde com bastante superficialidade e com informações frequentemente distorcidas ou com vícios de informação. Provavelmente o primeiro exemplo disso tenha ocorrido durante a primeira edição do Big Brother Brasil, quando a Rede Globo através do Programa do Faustão exibiu um de seus participantes que teria ceratocone. Faustão apresentou um tratamento, o do implante de anel intraestromal como sendo o único tratamento e a "cura" para o ceratocone. A ideia sensacionalista e absolutamente incorreta de que a patologia causa cegueira nos pacientes representou na época um desserviço, faltou ao apresentador ou a sua equipe de reportagem consultar outras fontes de informação para oferecer sim a notícia mas correta de que a técnica apresentada representava uma alternativa a mais para os pacientes e não uma solução final.

E assim recentemente foi veiculada uma reportagem de um caso de um atleta olímpico, o "caso Hollocomb" que foi submetido a uma técnica de "crosslinking" combinada com o implante de lente Visian ICL. Isso ocorreu em 2008 e funcionou bem para o atleta devido ao fato de seu caso não ser avançado mas um ceratocone moderado. Embora muitas vezes um ceratocone inicial ou moderado possa ter um profundo impacto na perda de acuidade e qualidade visual devido ao astigmatismo regular produzido, no caso do atleta olímpico o procedimento combinado do crosslinking e do implante da lente Visian ICL foi suficiente para que ele pudesse ter uma melhora significativa da visão.  Neste caso mais uma vez a mídia talvez mais preocupada em veicular notícia que "vendem" as Olimpíadas Rio 2016 do que trazer informações precisas, a notícia mesmo tratando-se de um caso de 6 anos atrás, virou assunto em várias comunidades de ceratocone. 
O que não se fala é que em grande parte dos casos o paciente ainda precisará de lentes de contato ou com alguma sorte de óculos para corrigir o astigmatismo ainda presente no ceratocone pois a lente corrige mais a miopia do que o astigmatismo irregular provocado pela patologia.

"...grande parte dos casos o paciente ainda precisará 
de lentes de contato ou com alguma sorte de óculos..."

Outro tratamento que virou notícia durante algum tempo, cerca de dois anos atrás,  foi o Keraflex +KXL. Este procedimento utiliza uma técnica de microondas para derreter o colágeno corneano central, congelando a córnea ao redor do tratamento para manter a sua estrutura e com isso remodelar a área afetada pelo ceratocone de maneira que grande parte da irregularidade seja eliminada, e para assegurar que a córnea seja mantida em seu novo estado é feito um crosslinking acelerado que utiliza uma riboflavina modificada e pode ser aplicada em torno de 5 minutos apenas em vez dos 30 minutos da técnica tradicional do crosslinking (CXL).

Os estudos publicados sobre a técnica, embora promissores, revelaram que uma porção significativa da miopia era neutralizada pelo tratamento ou seja, diminuía substancialmente a miopia mas o astigmatismo corneano não era reduzido na mesma proporção e as vezes o aspecto topográfico era um tanto irregular após o tratamento. Os próprios especialistas que utilizaram a técnica e publicaram seus achados mencionam que a técnica carecia de aperfeiçoamentos.


Qual o melhor tratamento?

Não existe melhor tratamento. O tratamento ideal, seja os cirúrgicos dos menos aos mais invasivos tem as suas indicações específicas embora a interpretação de qual o método mais indicado para o paciente possa variar entre um especialista e outro. É importante que o paciente e se for o caso os familiares envolvidos tenham a maior quantidade de informações e opiniões para tomar uma decisão em conjunto com o especialista. Uma das maiores preocupações dos pacientes de ceratocone é do seu caso agravar, de ficarem cegos ou de precisarem de transplante de córnea. Estudos mostram que estatisticamente cerca de apenas 10% dos casos realmente podem precisar de transplante de córnea enquanto outros poderão beneficiar-se com técnicas cirúrgicas menos invasivas ou principalmente com a adaptação de lentes de contato e alguns com óculos apenas.

Uma informação importante e a qual não agrada alguns pacientes e conforta a muitos é que a adaptação de lente de contato especial é a mais eficaz alternativa de todas para a reabilitação visual e que elas podem muitas vezes proporcionar uma acuidade visual perfeita como se o paciente não tivesse nenhum problema de ordem visual. Será que todos os cirurgiões sabem disso? Creio que não com a profundidade exata da questão, mas os pacientes tem o direito de saber disso.

"... a adaptação de lente de contato especial é a 
mais eficaz alternativa de todas para a reabilitação visual..."

Aqueles que não querem, ou que tiveram experiências desastrosas com lentes de má qualidade ou mal adaptadas eventualmente desenvolvem uma espécie de trauma psicológico em relação a possibilidade de usar lentes de contato. É de fundamental importância que eles saibam que nem todas as lentes rígidas são iguais e que existem sim lentes de alta qualidade e tecnologia as quais as chances de eles terem uma excelente adaptação são maiores. Além disso, atualmente pode-se contar com as modernas lentes esclerais, as quais tive o privilégio de iniciar os primeiros estudos e desenvolver os primeiros modelos no Brasil, permitem oferecer um conforto inigualável e uma excelente acuidade visual. Além da Ultralentes que fabrica seu próprio modelo criado por mim (Scleral Bastos) há ao menos uma empresa de grande porte que também oferece uma lente escleral de alta qualidade e aos poucos a popularização destas lentes pode ajudar a muitos que por um motivo ou outro não tiveram sucesso com lentes rígidas corneanas (RGPs).


Sobre os estudos da origem do ceratocone

Praticamente todos os estudos envolvendo a etiologia do ceratocone mencionam  que o ato de coçar os olhos com força excessiva tem importante papel no surgimento da patologia e portanto a principal recomendação a ser feita aos pacientes é a de não coçar os olhos. O oftalmologista investiga a causa da coceira e procura tratar sua origem de forma tópica ou sistêmica se for o caso. O paciente bem orientado e devidamente acompanhado tem bem menores chances de desenvolver episódios de progressão da patologia, se adaptado com lentes de contato o especialista tem o dever de procurar o que tiver de melhor, dentro de seu conhecimento em lentes de contato, para proporcionar uma adaptação tranquila, com a melhor acuidade visual possível, com conforto e especialmente mantendo o equilíbrio fisiológico corneano.
Espero que este texto possa servir de reflexão ou mesmo de orientação para que mais pacientes de ceratocone possam ter uma melhor qualidade de vida, recuperando a sua melhor visão dentro do possível e com saúde e conforto.  

Se você quiser emitir a sua opinião, médico ou paciente, este blog está a disposição para todos. Seus comentários, críticas e sugestões são muito bem-vindos.

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.


segunda-feira, 7 de outubro de 2013

Equívocos que podem (e devem) ser evitados no ceratocone


Dúvidas e questionamentos que familiares e pacientes de ceratocone tem quando ocorre o diagnóstico ou quando constatada piora na visão.


A indicação, qual seguir? 

A patologia do ceratocone resume-se fundamentalmente a queda da acuidade e da qualidade visual dos pacientes. No entanto, há casos de ceratocone onde a área afetada (ou área ectásica) localiza-se abaixo do eixo visual do paciente e nestes casos ele não tem uma diminuição significativa da visão. Este tipo de caso, geralmente pode ou não resultar em uma receita de óculos bem feita pelo oftalmologista e o paciente sente-se bem, as vezes nem mesmo há necessidade de óculos (casos iniciais e localizados abaixo do eixo visual).

Pacientes assintomáticos com diagnóstico de ceratocone em uma consulta de rotina ou em uma consulta para estudar a possibilidade de cirurgia refrativa devem ser orientados inicialmente a fazer o controle ou seja, fazer consultas de rotina com o oftalmologista, exames e teste de acuidade visual para verificar se está ou não ocorrendo episódios de progressão.

Fig.1 Ceratocone incipiente

Alguns sinais são característicos de episódios de progressão mais rápida como a necessidade de trocar de óculos (graduação) ou rever a curvatura (e graduação) das lentes de contato. Nestes casos o oftalmologista ao constatar que estão ocorrendo episódios significativos de progressão do ceratocone ele irá avaliar se a progressão foi significativa e se está ocorrendo em um curto espaço de tempo. Caso essa seja a constatação, nos casos onde a córnea oferece no mínimo cerca de 415 micras de espessura na porção mais fina há a possibilidade da indicação do tratamento de crosslinking (CXL). Este tratamento consiste em um método para aumentar as ligações de colágeno corneano e fortalecer a resistência biomecânica da córnea.

O equívoco consiste na indicação as vezes prematura do tratamento, muitas vezes sem o devido acompanhamento e controle do ceratocone. Apenas o diagnóstico e a constatação de leve progressão em um período de 12-24 meses não representam uma indicação do tratamento por crosslinking, segundo o protocolo do tratamento. Há nestes casos divergências quanto a qual tratamento seguir ou não seguir nenhum. Alguns profissionais podem ter a preferência pelo implante de anel intra-estromal que visa regularizar a superfície ocular e com isso melhorar a qualidade visual, outros podem optar por tratamentos combinados que variam conforme a interpretação e treinamento do cirurgião. Estes tratamentos combinados passam desde o implante de anel e crosslinking como pela cirurgia refrativa (photorefractive keratotomy - PRK), implante de anel e crosslinking (CXL) ou PRK e CXL apenas.

Tranplante de córnea

O transplante de córnea somente deve ser considerado quando todas as alternativas de reabilitação visual falharem, especialmente se houver a presença de cicatrizes ou opacidades importantes que impeçam o paciente de ter uma acuidade visual satisfatória com lentes especiais. Nem mesmo o transplante de córnea pode garantir o sucesso do procedimento, embora atualmente com as novas técnicas de transplante os resultados sejam muitas vezes muito bons. Mesmo a técnica manual da ceratoplastia penetrante tem apresentado resultados cada vez melhores especialmente com a curva de experiência maior dos cirurgiões, a técnica pelo femtosecond laser que resulta em cortes e encaixes de alta precisão do botão doado com a córnea, a técnica do tranplante lamelar que com boa indicação tem apresentado excelentes resultados. Mais uma vez cada caso deve ser analisado com bastante critério e cautela, tanto por parte do especialista como do paciente e seus familiares.

Um ponto a considerar em casos onde há uma diminuição significativa da visão é que nenhum destes tratamentos irá garantir que com o resultado o paciente poderá reabilitar a visão ou permitirá que o mesmo utilize óculos com uma acuidade visual satisfatória. Cada caso deve ser analisado individualmente e com muita cautela, os oftalmologistas especialistas em córnea atualmente dividem-se em sub-especialidades ainda menores de cirurgias e adaptação de lentes de contato especiais e prescrição de óculos de grau. É natural que existam divergências quanto a qual a orientação a seguir, mas os grandes especialistas em reabilitação visual com a adaptação de lentes especiais sabem que em grande parte dos casos de ceratocone o método que melhor irá oferecer ao paciente uma melhor acuidade visual e melhor qualidade de vida é a adaptação de lentes de contato especiais RGPs ou esclerais.
   
E quanto a adaptação de lentes? Qual a melhor lente?

Esta é uma questão que muitos pacientes questionam, houve durante muito tempo a crença de que a adaptação de lentes rígidas ou gás permeáveis (RGPs) era um processo doloroso e difícil para o paciente se adaptar. O que ocorre é que nem todos os especialistas dispõem da experiência e de recursos em tecnologia de lentes especiais para proporcionar bons resultados. É comum até hoje os pacientes tentarem a adaptação de lentes especiais com um, dois e até mais de cinco especialistas até encontrar um que possua o conhecimento e os recursos tecnológicos que possam ter sucesso. A figura 2 mostra uma lente Ultracone bem adaptada, sem toque e com a lágrima destacada em verde sob a lente.

Fig.2 Padrão de excelência de uma Ultracone

De poucos anos para cá com o ressurgimento das lentes esclerais e devido ao conforto inicial por elas oferecido, está ocorrendo uma nova tendência de alguns profissionais a deixarem as lentes rígidas de lado e passarem a oferecer esta modalidade aos pacientes. Nós discordamos dessa opinião, e como pioneiros no desenho, fabricação e adaptação de lentes esclerais no Brasil, utilizamos um protocolo de adaptação que consiste em sempre no ceratocone iniciar com as lentes especiais Ultracone (utilizando ela e suas variações) e conforme for o caso sim passar para lentes esclerais. As lentes esclerais tem diâmetro maior do que as lentes gelatinosas e não tocam (ou não devem tocar) a córnea e o limbo, repousando suavemente sobre a esclera (porção branca dos olhos). A adaptação de lentes corneanas deve ser sempre a primeira opção na reabilitação visual de pacientes com ceratocone pois quando de alta qualidade e tecnologia elas garantem uma ótima acuidade visual (a melhor possível de se obter), conforto na adaptação e especialmente garantem o equilíbrio fisiológico corneano.

Em determinados casos há uma excelente indicação de adaptação de lentes esclerais, como em casos de ceratocone com implante de anel que dificulte a adaptação de lentes corneanas (RGPs), casos de ceratoglobo, degeneração marginal pelúcida, pós-transplante de córnea (com astigmatismo irregular elevado), pós-cirurgia refrativa por ceratotomia radial refrativa (RK), pós-trauma e especialmente quando para o tratamento terapêutico de patologias que afetam a superfície ocular como olho seco, síndrome de Sjrögen, Stevens-Johnson entre outras.

É comum alguns pacientes com ceratocone apresentarem alterações quantitativas e qualitativas do filme lacrimal, isso dificulta a adaptação de lentes corneanas (RGPs) e nestes casos a adaptação de lentes esclerais pode apresentar excelentes resultados. A lente escleral é preenchida com uma solução salina sem conservantes e forma assim uma reserva de fluido que fica entre a lente e o olho, criando um ecossistema saudável para a córnea. Esta reserva de fluido deve ser lentamente renovada e para isso a lente deve permitir a renovação do fluido pela lágrima do paciente e por colírio lubrificante sem conservantes. Na figura abaixo uma imagem em macro de uma lente escleral Scleral Bastos SB (Ultralentes) de 18.5 mm.

Fig.3: Lente Scleral Bastos - cortesia IOSB

A adaptação de lente escleral deve ser perfeita para evitar complicações tardias, não pode haver toque na córnea e no limbo, não pode ficar exageradamente afastada da córnea pois causa o embaçamento da visão, não pode haver movimento da lente ao piscar, não deve ficar totalmente selada junto a esclera e nem formar áreas esbranquiçadas onde ela se apoia, indicando uma pressão exagerada junto a esclera e que causa a hiperemia conjuntival localizada (olhos vermelhos). O paciente quando retira as lentes esclerais deverá observar se há uma marca deixada nos olhos pela presença da lentes, se houver ele deve comunicar o oftalmologista para que esta situação seja corrigida imediatamente.

Um fator importante a ser observado tanto pelo especialista como pelo paciente é a presença de bolha de ar dentro da reserva de fluido após a colocação das lentes. É comum o paciente no início colocar a lente de maneira equivocada e deixar o que é chamado de bolhas de inserção, geralmente resultado da colocação imperfeita das lentes. Contudo pode haver a formação de bolha posteriormente de forma espontânea caso a lente não esteja corretamente adaptada. Com a crescente popularização da adaptação de lentes esclerais é natural que já estejam ocorrendo casos de pequenas complicações devido ao uso incorreto ou resultado da utilização de lentes que não estão bem adaptadas ou estão com o desenho impróprio.

Outro achado que o paciente neste caso deve ficar atento é quando ele referir a presença de arco-íris na visão após algumas horas de uso, o que pode ser a indicação de edema de córnea por hipoxia corneana (falta de oxigenação suficiente para a córnea). Neste caso a utilização da lente deve ser interrompida e o especialista deverá rever o caso para corrigir o problema.

O ceratocone progride para sempre?

Esta é uma questão que frequentemente se ouve por parte de pacientes e alguns especialistas desconhecem, até mesmo porque não há uma vasta literatura médica sobre o ceratocone especificamente. Poucas semanas atrás eu estava relendo um livro de oftalmologia de meu pai, de 1970.  Naquela época já diziam o que temos constatado todos estes anos no Institutode Olhos Dr. Saul Bastos (IOSB) que o ceratocone apresenta episódios de progressão, especialmente dos 17 aos 23 anos aproximadamente, e estes episódios não costumam ser agressivos na maior parte dos casos. Quando o caso apresenta episódios frequentes e significativos a perda de acuidade e qualidade visual é notadamente observada pelo paciente e pelo especialista no exame oftalmológico (clínico e topográfico). Estes são talvez os casos em que atualmente o crosslinking (CXL) deva ser considerado, mas mais uma vez segundo o protocolo de segurança criado por Theo Seiler e Wollensak (pioneiros no tratamento) deve ser seguido, consistindo na indicação somente se houver a constatação inequívoca de que estão ocorrendo episódios significativos e frequentes de progressão do ceratocone.

Na maior parte dos casos, o paciente deve ser adaptado com lentes de contato rígidas gás permeáveis por alguns motivos como: Oferece uma melhor acuidade e qualidade visual; é mais seguro para o paciente pois permite a livre circulação da lágrima (lente RGP de boa qualidade e bem adaptada); riscos de contaminação da lente quase inexistente (paciente deve limpar a lente corretamente e com a frequência determinada). É importante notar que mesmo com as novas lentes especiais gelatinosas para o ceratocone em casos mais avançados elas falham em proporcionar uma boa acuidade visual pois elas não corrigem inteiramente o astigmatismo irregular provocado pela patologia.

Exames de rotina, como proceder?

A topografia surgiu poucas décadas atrás e tornou-se rapidamente uma poderosa ferramenta para a observação e interpretação do relevo corneano. Especialmente no ceratocone ela serve para identificar as áreas quentes e de maior elevação (tons amarelo, laranja e vermelho geralmente) e as áreas frias e mais planas (verde e azul geralmente). Os especialistas utilizam a topografia (Fig.4) tanto para examinar o comportamento do ceratocone como no caso dos cirurgiões, para planejar as cirurgias e no caso dos especialistas em lentes de contato para planejar os testes de lentes especiais.

Fig.4: Topografia corneana por interpolação de dados

Além das topografias existem também as tomografias de segmento anterior, surgiram primeiro o Orbscan (B&L) e posteriormente o Pentacam (Oculus). Embora as topografias sirvam bem para observar-se o comportamento da córnea anterior e verificar se há progressão ou não, comparando exames de datas diferentes, a tomografia proporciona uma quantidade mais rica de informações, como as elevações anteriores e posteriores da córnea, a espessura corneana em toda a sua extensão e muitos outros mapas que podem ser obtidos com um único exame. No IOSB nós utilizamos tanto a topografia para um simples controle quando necessário e de alguns anos para cá temos utilizado cada vez mais a tomografia de segmento anterior, em especial o Pentacam (Fig.5) que é a nossa preferência. A opção por exames feitos no Pentacam deve-se ao fato de que ele proporcionar uma área maior de informações, é possível muitas vezes obter mapas de limbo a limbo ou de toda a extensão da córnea. Outro fator importante a ressaltar é que quando comparado a espessura da córnea obtida com este exame, a precisão dos valores obtidos com o Pentacam é o que mais se aproximou do exame de paquimetria ultrassônica, considerado o padrão-ouro para medir a espessura corneana. Os tomógrafos de segmento anterior possuem uma margem de erro em relação a paquimetria e portanto devem ser analisados sempre sob esta perspectiva, para maior precisão é importante guiar-se pela paquimetria ultrassônica (Fig.6).
  
Fig.5: Um dos vários mapas proporcionados pelo Pentacam.

Fig.6: Paquimetria Ultrassônica.

Sobre a limpeza das lentes de contato

Embora a literatura atual e a recomendação de que as lentes de contato sejam limpas com as soluções multiuso para este propósito, quando se trata de lentes rígidas gás permeáveis ou mesmo lentes esclerais, quem tem mais experiência na adaptação destas lentes sabe que a limpeza das lentes apenas com estes produtos é limitada, especialmente para os pacientes que possuem uma lágrima com maior quantidade de mucina, que com o tempo cria aqueles depósitos muco-proteicos que aderem a superfície das lentes deixando-as opacificadas com o tempo.

Para aumentar a durabilidade e para deixar as lentes mais confortáveis e saudáveis para os olhos é interessante limpar as lentes imediatamente após o uso, utilizando para isso um xampu neutro (J&J) ou sabonete líquido (Ph balanceado) diluído em água ou soro fisiológico se preferir (guardar na geladeira depois de aberto por no máximo 7 dias e descartar), colocar a lente na palma de uma das mãos (mãos limpas e secas), com o dedo indicador fazer movimentos circulares (fricção leve) de maneira que a lente fique "ensaboada" nas duas superfícies, depois enxaguar o produto e as mãos e somente após utilizar assim o produto multiuso de lentes recomendado de forma a garantir a total assepsia das lentes.*
As lentes rígidas podem ser armazenadas secas dentro do estojinho, é importante lavar com frequência o estojo da mesma maneira. Se guardadas secas, procure lubrificar as lentes por cerca de 15 a 20 minutos antes de inserir as mesmas no dia seguinte, ou então acondicione as lentes com o produto multiuso prescrito pelo especialista. Depois de 43 anos e com quase 20 mil pacientes adaptados com lentes rígidas o IOSB nunca teve nenhuma complicação séria de pacientes decorrente da adaptação ou do processo de limpeza.
*Esta recomendação somente é válida para lentes rígidas e esclerais.

A importância das revisões de rotina

Um dos conselhos mais importantes é o de fazer revisões periódicas com o seu oftalmologista, mesmo que esteja tudo bem. O especialista deve alertar o paciente de fazer estas revisões que não são as mesmas revisões logo após o início da adaptação, estas consultas devem ser feitas no mínimo uma vez ao ano, mesmo que esteja tudo bem. É comum pacientes que estão bem adaptados com suas lentes ficarem as vezes alguns anos (eventualmente até muitos anos) e somente retornarem quando tem alguma complicação, desconforto ou quebra/perda de lentes.
As revisões de adaptação de lentes de contato são como revisões de carro ou de equipamentos, quando se faz revisões de rotina está se fazendo uma manutenção preventiva e quando o paciente vem com algum problema a revisão é de manutenção corretiva. A diferença pode estar entre o especialista planejar uma readequação da adaptação para uma possível nova realidade (fig.7) mas em tempo e a de ele ter que orientar o paciente a suspender o uso das lentes e tratar alguma lesão (se for o caso) para somente após o término do tratamento reavaliar o caso e refazer os testes. Somente neste momento ele poderá reavaliar o caso e refazer o exame para que novas lentes sejam planejadas e solicitadas ao laboratório. Já dá para ter uma ideia do tempo necessário até que o paciente retorne ao uso de suas lentes.  

  Fig.7: Lente apresentando toque, é necessário replanejar a lente para obter o padrão adequado. Observe o toque central escuro e uma pequena bolha junto ao acúmulo de lágrima.

Uma orientação que deve ser dada ao paciente é que ele cuide sempre que manusear suas lentes, caso elas caiam sobre uma superfície rígida, ter muito cuidado ao juntá-las para não arrastar as lentes. Se isso ocorrer pode haver a deterioração do desenho da borda da lente na sua porção interna especialmente que vai ter contato mesmo que leve com a córnea. Se esta superfície perder o polimento ou riscar ela poderá causar desconforto para o paciente, não adiante lavar diversas vezes pois o desenho da lente foi alterado. A utilização de uma ventosa do tipo DMV Ultra (Ultralentes) ajuda muito nesta hora para que o paciente possa juntar a lente se ela cair em algum local de difícil acesso ou de forma que fique difícil pegá-la com os dedos.

Produtos multiuso para lentes rígidas e esclerais

Esta é uma questão importante, pois alguns pacientes tem queixado-se de encontrar dificuldades em encontrar os produtos multi-uso recomendados. Entre os mais conhecidos estão o Boston Simplus (B&L) e o Opti Free GP (Alcon), no entanto não são todos os estabelecimentos farmacêuticos que dispõem destas soluções. Há alguns produtos atualmente sendo fornecidos por outras empresas mas não estão também disponíveis nas grandes redes.

 No Brasil há uma vasta opção de produtos multiuso para lentes gelatinosas devido ao alto volume de lentes dispensadas no mercado, no entanto a realidade inverte-se quando são produtos específicos para lentes rígidas. Nos EUA e no Reino Unido existem uma maior oferta de produtos multiuso para lentes rígidas (e esclerais), com marcas que não estão disponíveis no Brasil.

Caso o usuário de lentes rígidas fique sem o seu produto multiuso é extremamente recomendável que ele entre em contato com o seu oftalmologista para pedir uma orientação, o seu médico poderá entrar em contato com o laboratório farmacêutico para ajudá-lo. Se por acaso for imprescindível utilizar suas lentes é recomendado fazer a limpeza conforme foi mencionado acima e enxaguar as lentes com soro fisiológico antes de inserir as mesmas, no entanto ressaltamos que é fundamental colocar um adesivo no rótulo da embalagem do soro com  a data em que o mesmo foi aberto, não tocar o bico do mesmo, acondicionar o frasco fechado na geladeira e descartá-lo no máximo após 7 dias depois de aberto para evitar a sua contaminação. Somente proceda desta maneira em uma emergência, do contrário dê preferência ao produto multiuso de sua preferência, respaldado pelo seu oftalmologista.

Espero que com estas dicas e comentários possamos ajudar a todos que possuem ceratocone e que eventualmente utilizem lentes de contato especiais para que estes tenham uma melhor qualidade de visão e de vida.

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de Lentes especiais
Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos