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segunda-feira, 7 de julho de 2014

Terapia Gênica e Terapia por Células-Tronco no Ceratocone

Artigo traduzido do website The Ophthalmologist por Mark Hillen e comentários.

Embora o ceratocone tenha sido descrito pela primeira vez em 1854 e apesar de investimentos da ordem de milhões de dólares a sua etiologia até hoje não inteiramente entendida ou conhecida.  Sabe-se hoje que há um componente genético e até mesmo alguns dos genes foram identificados mas há ainda muito a ser aprendido. É importante lembrar que o ato de coçar os olhos com vigor é mencionado em praticamente todos os estudos sobre o ceratocone podendo ser devido a fatores alérgicos ou a uma instabilidade do filme lacrimal.

Os recentes avanços na biotecnologia que pesquisa a utilização das terapias por genes e por células-tronco despertam a esperança pela cura de várias doenças graves e outras não tão graves mas que até hoje permanecem sem solução, entre elas o ceratocone. Em Janeiro de 2014 foi publicado na revista The Ophthalmologist um artigo sobre estas novas terapias que podem tornar-se disponíveis na próxima década e sobre os desafios que virão. Segue texto escrito por Mark Hillen, editor.

Custo: A Fronteira Final

A terapia gênica e a terapia por células-tronco para doenças oculares estarão disponíveis em breve. Elas podem ter a capacidade de curar o que é atualmente não pode ser tratado, mas a que custo? E qualquer pessoa irá pagar?

Nosso setor da nova geração prevê o que a clínica prática pode parecer nos próximos 5 a 10 anos. Nesta edição olhamos para o status da terapia gênica para o tratamento de doenças oftálmicas; na edição anterior, fizemos a mesma coisa para a terapia por células-tronco.



Os sinais destas duas fronteiras da medicina são promissoras, embora sua introdução tenha sido "apenas 5 a 10 anos distante" até onde eu lembre, neste tempo muitos dos problemas que dificultaram o desenvolvimento parecem ter sido sobrepostos. Nós até mesmo testemunhamos a primeira aprovação regulatória Européia para o tratamento baseado na terapia gênica: Em Outubro de 2012, a Agência Européia de Medicamentos provou a alipogene tiparvovec (Glybera), uma terapia gênica que compensa a deficiência de lipoproteína lipase.

Ironicamente, uma vez que que gene funcional e terapia por células-tronco sejam aprovadas, elas podem ainda cair no maior e final obstáculo: Acessibilidade.

Em alguns casos, uma simples aplicação de terapia gênica pode levar a cura. É uma cura que levou décadas de pesquisa extremamente cara, desenvolvimento e avaliação clínica para ser feita. Tudo isso precisa ser pago. Em um caso de "tiparvovec alipogênico" onde o mercado é somente algumas centenas de pacientes no mundo, o custo do tratamento por paciente pode ser estimado em um valor tão alto como U$ 1.6 milhões [R$ 3,6 milhões].

O tamanho do mercado para a maior parte das doenças oftálmicas está atualmente sob investigação para as terapias de células-tronco e terapia gênica em ordem de sua magnitude maior assim os custos por paciente pode ser esperado por valores de baixa magnitude, certo? Errado. Economistas nos dizem que o valor de um produto é simplesmente o que as pessoas estão preparadas para pagar. A questão é existe um ponto ideal? Haverá preços acessíveis para aqueles que gerenciam orçamentos da saúde? Isso irá satisfazer os laboratórios que finalmente realizaram a promessa de uma nova categoria de medicamentos? Será aceitável para o público geral? Quem irá regular corretamente todos os aspectos destas novas terapêuticas? Obter essas negociações de forma correta é um dos maiores fatores que Jim Taylor se refere quando ele descreve que o desafio sobre a saúde global como a "Tormenta Perfeita" (“the perfect storm”).

A visão é preciosa assim como sua deficiência é profundamente incapacitória; o valor de um tratamento efetivo ou cura para o paciente e para a sociedade é grande. Qual o impacto que isso terá sobre o preço nestes agentes uma vez disponíveis permanece a ser visto.

Agora é a hora para os oftalmologistas começarem a pensar sobre isso. O que você estaria preparado para investir em uma nova terapia gênica para melhorar a sua visão? Para a reabilitação visual da cegueira? O que os convênios de saúde, sejam privados ou públicos, estão preparados para pagar?


Mark Hillen
Editor of
 The Ophthalmologist


Referências
J Whalen, “Gene-Therapy Approval Marks Major Milestone”, Wall Street Journal, November 2nd, 2012.
http://online.wsj.com/news/articles/SB10001424052970203707604578095091940871524
Artigo relacionado:
 
Gene Therapy Lurches Ahead, Sees Thorny Future Questions on Price

Comentários sobre o artigo:

A perspectiva de que estes novos tratamentos estejam disponíveis nos próximos anos é um alento a centenas de milhares de pessoas
em todo o mundo. A sua aplicação na oftalmologia é também promissora, inclusive já há alguns trabalhos neste sentido com relatos de melhora do quadro dos pacientes, mas ainda restam dúvidas e muito a ser descoberto. Em um primeiro momento os casos que mais poderão beneficiar-se com as terapias gênica e por células-tronco são os de doenças da retina e do nervo óptico que levam a cegueira parcial ou total do paciente. Desconhece-se a sua aplicação e prognóstico no ceratocone, não conheço nenhum estudo neste sentido e de fato não consigo imaginar se pode e como irá funcionar.

Do ponto de vista da reabilitação visual dos pacientes com ceratocone e de outras ectasias corneanas como a degeneração marginal pelúcida e o ceratoglobo, como poderiam estas novas terapias ser a cura para o problema? Uma vez formada a ectasia esta poderia reverter voltando a córnea a formar maior volume de tecido naquela área e voltando a uma curvatura normalizada? Esta deve ser a dúvida que a maior parte dos oftalmologistas dedicados a este tema tem, como será o resultado do tratamento em uma córnea ectásica. Mesmo que ocorra uma reversão do afinamento corneano, como será que a topografia corneana irá se apresentar após o tratamento? A dificuldade justamente está na viabilidade do tratamento como cura em relação a reabilitação visual, no que estes tratamentos poderão diferenciar-se do atual tratamento por crosslinking de colágeno corneano com riboflavina sob raio ultravioleta, haverá um crosslinking "natural"? O paciente dependente de lentes poderá livrar-se de lentes e utilizar óculos? As lentes especiais serão ainda necessárias?

Os novos tratamentos de terapia gênica e de células-tronco são sem dúvida uma esperança a todos que possuem alguma patologia ocular, as perguntas acima somente poderão ser respondidas em alguns anos. Em um mundo perfeito, a chamada cura do ceratocone seria eliminar a necessidade de correção visual. Não sou pessimista mas me parece difícil que mesmo com a eliminação do ceratocone com a adição natural de mais tecido corneano, mesmo com o aumento saudável do leito estromal, é difícil imaginar a topografia corneana revertendo e adquirindo um aspecto normalizado, o que seria sem dúvida maravilhoso se ocorrer.

Em relação ao custo do tratamento, assunto que foi muito bem abordado pelo autor, é uma equação que espero que possa ser resolvida em tempo quando estes novos tratamentos tornarem-se disponíveis. Neste momento que a livre concorrência pode ser a chave para uma maior acessibilidade dos médicos e de pacientes aos novos tratamentos.

As grandes dúvidas que temos para o futuro breve em relação a estes tratamentos serão: Haverá uma aplicação para o ceratocone? Qual o prognóstico? Qual o custo Vs. benefício deste tratamento? Será acessível para os pacientes?


Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.

domingo, 27 de abril de 2014

Dr. Google: Ceratocone Online

Vivemos na era da informação. A internet a cada dia que passa se torna mais presente na vida de um número maior de pessoas e a busca por informações de qualquer natureza foi facilitada por esta poderosa ferramenta de pesquisa, o Google (entre outros buscadores).

A democratização da informação na internet de certa maneira possibilita a ter acesso a toda sorte de informações, precisas ou não, sobre uma infinita gama de assuntos. Muito diferente da minha época onde as principais fontes de informação estavam nos livros e nas enciclopédias (Britannica e Barsa). Hoje temos a Wikipédia, a maior enciclopédia do mundo e que está em permanente atualização graças a um inteligente formato de colaboração e monitoramento das informações feitas por auditores que verificam fontes e relevâncias para a credibilidade do sistema.



Hoje, centenas de milhares de pessoas no mundo procuram diariamente informações a respeito de patologias e no caso aqui iremos focar no que interessa que são informações sobre a patologia do ceratocone. Já pesquisei milhares de assuntos nos últimos 10 anos sobre o ceratocone na internet, não é a minha principal fonte de informações sobre o ceratocone uma vez que tenho em nossa biblioteca (privada) uma vasta bibliografia sobre córnea e patologias que afetam a córnea. A internet e o Dr. Google, no entanto, representam grande parte das atualizações das mais recentes descobertas e novos tratamentos, existem excelentes artigos científicos, alguns reservados a associados e outros públicos. A utilização da meta-pesquisa, o método que utilizo quando preciso, é uma maneira de encontrar um vasto número de ocorrências sobre determinado assunto relacionado, entretanto é fundamental saber discernir entre tais informações o que é válido e o que não é ou sobre o que carece maiores esclarecimentos.

A maior dificuldade que tenho observado nestas pesquisas é que o paciente geralmente não tem todas as condições de fazer tal discernimento com clareza por simplesmente não ter uma base de conhecimento específico e especializado que um médico oftalmologista tem e mesmo sendo médico o mesmo deve ter experiência e “background” de conhecimento que possibilitem ao mesmo julgar, contestar ou mesmo aceitar tais informações. Para o paciente ou seus familiares que buscam uma luz-no-fim-do-túnel para o ceratocone esta não é uma tarefa fácil, mas não é impossível.

A melhor maneira de fazer pesquisa na internet é ter uma cultura de desconfiança, não se contentar com as primeiras informações obtidas (mesmo que estejam corretas) e procurar fontes diversas, ler, ler; reler, reler. Após ter uma melhor compreensão do tema pesquisado, confronte diferentes fontes de informação em relação as suas similaridades e controvérsias. Pesquise mais até o ponto em que você começará a montar a sua própria compreensão do que está lhe parecendo correto. Lembre-se de que as informações que você quer não são aquelas que você espera ler, mas, aquelas que irão lhe fornecer precisão e esclarecimento sobre o seu tema de interesse.

"...a principal preocupação do paciente com ceratocone
é recuperar a sua capacidade de enxergar..."

Aconselho a utilizar a técnica de duvidar as informações, duvide de toda a fonte até ter alguma certeza da veracidade das informações obtidas, mesmo este blog, duvide dele, busque outras fontes sobre o mesmo tema, investigue e depois compare. Isso é importante para aumentar ou não a confiança em relação as informações fornecidas por qualquer fonte na internet.

É importante lembrar que a principal queixa do paciente é o deterioramento da visão. Já a principal preocupação do paciente com ceratocone é recuperar a sua capacidade de enxergar como antes do problema. Nenhuma técnica cirúrgica tem o mesmo potencial de superar a adaptação de lentes de contato especiais no ceratocone no aspecto da qualidade visual obtida, salvo nos casos onde houve enorme sucesso, mas qual a porcentagem real de 100% de sucesso?


O Papel do Oftalmologista

Há muitas fontes de informação sobre o ceratocone na internet, algumas nas páginas de clínicas e que procuram esclarecer as possibilidades de tratamento e de reabilitação visual. Há  outras páginas com informações sobre a patologia sendo algumas de pacientes que procuram com isso ajudar outros a compreender seu problema.

As informações que você obtém na internet não substituem a informação e orientação do seu médico oftalmologista, o médico é soberano (e assim deve ser) na indicação do tratamento necessário. Naturalmente que se o paciente sentir-se inseguro quanto a estas orientações é um direito do paciente ter outras opiniões de outro(s) médico(s). É de fundamental importância que o paciente e seus familiares tenham confiança no profissional. Não é correto confrontar o médico com informações obtidas na internet, ele está ali para lhe ajudar e não se julgue mais preparado que ele. Além de desrespeito com o profissional, muitas vezes há apenas diferentes pontos de vista mesmo entre outros oftalmologistas sobre o assunto em questão, seja na proposta de tratamento como no entendimento do caso.

"...o médico sempre deseja e acredita que o
procedimento eleito possa ajudar o paciente..." 

Numa época em que há uma campanha de desvalorização da classe médica, promovida especialmente pelo atual governo, que pouco investe na saúde pública, os médicos são os profissionais que estão ao seu lado e eles que irão lhe ajudar a resolver o seu problema da melhor maneira possível. Seja qual for o tratamento proposto o médico sempre deseja e acredita que o procedimento eleito possa ajudar o paciente, mesmo quando os resultados não são os esperados pois sempre há este e outros riscos. Caso o paciente não esteja suficientemente seguro em relação a determinado especialista ele deve procurar outras opiniões, e quando sentir-se seguro estabelecer uma relação de confiança com o oftalmologista, uma boa relação médico-paciente muitas vezes é crucial para o sucesso do tratamento.

A oftalmologia Brasileira está a altura dos países de primeiro mundo, mesmo em alguns hospitais públicos há uma excelente estrutura com modernos equipamentos e médicos com alto nível de preparação. Uma lástima é que esta realidade não seja para todos os hospitais públicos. Mesmo na área da iniciativa privada há profissionais com grande experiência e conhecimento, embora também, há aqueles que não se atualizam com o mesmo empenho. A especialidade em oftalmologia geral divide-se atualmente em uma enorme gama de sub-especialidades então é natural que muitos especialistas não tenham conhecimento profundo sobre um tema, pois não é da sua área. Geralmente estes especialistas encaminham o paciente para um colega o qual eles conhecem que é da especialidade exigida para aquele caso. A oftalmologia tem atualmente duas sub-especialidades principais, a de segmento anterior e posterior, mas com o aprofundamento do conhecimento especializado surgiram ainda mais outras sub-especialidades ainda mais restritas que exigem grande dedicação do médico.

"A oftalmologia Brasileira está a 
altura dos países de primeiro mundo." 

O paciente de ceratocone deve procurar especialistas em córnea, mas dentro desta especialidade há também diferentes abordagens, por exemplo: o oftalmologista cirurgião e o oftalmologista que adapta lentes especiais. Os oftalmologistas, cirurgiões, por sua vez tem diferentes abordagens conforme o seu treinamento ou área de interesse profissional e científico. Existem cirurgiões que especializados em transplante de córnea, outros em implante de anel intraestromal, outros em “crosslinking”, outros em cirurgias combinadas ou mesmo aqueles que fazem mais de uma ou todas as opções. Lembrando que em termos de cirurgias, existe uma coisa chamada de curva de aprendizado e de curva de experiência, na regra aqueles que fazem tudo tem menor curva de experiência se comparados com aqueles que utilizam apenas uma ou outra técnica. Isso nem sempre funciona assim, mas creio que isso é fácil de entender que geralmente a premissa é válida. Isso é válido para lentes de contato também, operar e adaptar é muito interessante do ponto de vista de oferecer maior assistência aos casos, mas isso não afetará a curva de experiência de uma e outra área?

O oftalmologista que adapta lentes de contato especiais por sua vez também pode estar acostumado a utilizar determinado tipo ou marca de lentes de contato e nem sempre ele tem outras opções de tecnologias em lentes especiais de outros fabricantes. Já li muitos relatos de pessoas nos fóruns de internet dizendo que o médico deles falaram que todas as lentes são iguais. Não são. É um erro grosseiro tal afirmação e muitas vezes pode colocar em risco o sucesso da adaptação de lentes um paciente que poderia ter sucesso com as mesmas, caso fossem outra tecnologia e podem ser encaminhados precocemente para um procedimento que poderia ser evitado ou postergado.


Técnicas Cirúrgicas Vs. Lentes de Contato Especiais

Uma das maiores queixas em relação ás lentes de contato é a falta de conforto. Existem, no entanto, milhares de pacientes com ceratocone perfeitamente adaptados a estas lentes, então como podem alguns simplesmente não se adaptarem as lentes? A principal razão é que entre as lentes disponíveis no mercado há uma variedade de desenhos, por mais semelhantes que sejam em relação a alguns parâmetros básicos, a diferença está nos detalhes e especialmente na regularidade de qualidade e de tecnologia empregados em sua fabricação. Os melhores profissionais trabalham com aquelas lentes que melhor resolvem os seus casos de córneas irregulares e tem a sua disposição uma consultoria especializada para resolver casos de maior complexidade.

Já os médicos cirurgiões têm geralmente a sua disposição técnicas cirúrgicas de maior ou menor complexidade, menos ou mais invasivas, mas que nem sempre podem oferecer os resultados esperados por pacientes e familiares. Geralmente os casos de maior sucesso são os de ceratocone inicial ou moderado, embora as técnicas estejam sempre evoluindo e mais pacientes com casos mais avançados sejam beneficiados. O cirurgião de córnea vê a córnea sob um diferente enfoque, ele estuda a biomecânica, a viscoelasticidade e até mesmo as diferentes camadas da córnea para que os procedimentos sejam bem executados e melhores resultados sejam obtidos. O especialista em adaptação profissional de lentes e contato tem geralmente uma abordagem mais conservadora sobre a córnea, um dos órgãos mais nobres e delicados do ser humano. Ele procura manter acima de tudo o equilíbrio fisiológico da córnea evitando sempre que possível que exista qualquer comprometimento do mesmo com a adaptação de uma lente que repouse suavemente na córnea (ou sobre ela se lente escleral) permitindo uma adequada troca e distribuição lacrimal com conforto e a melhor visão possível de se obter.

Frequentemente comento com amigos oftalmologistas (cirurgiões e médicos contatologistas) o quanto fascinante é a área do estudo da córnea pelo enfoque do cirurgião. Mas observo uma distância abismal entre estas sub-especialidades e grande carência de informações entre uma e outra área (vide mão dupla aqui). Há muito que se aprender uma área com a outra e possivelmente uma melhor interação irá refletir em melhores resultados de tratamentos e de adaptação de lentes de contato especiais para o paciente de ceratocone. 

Embora os tratamentos cirúrgicos muitas vezes sejam a aspiração do paciente de ceratocone para resolver definitivamente o seu problema, está claro que esta não é uma realidade. Um tratamento que funcionou bem em um caso não irá necessariamente ter o mesmo resultado em outro caso, e muitas vezes a expectativa do paciente e seus familiares é frustrada, ao menos na questão de obter enfim uma melhor qualidade de visão e de vida. Já a adaptação de lentes de contato por sua vez, mostra na hora do teste o nível de conforto (ou desconforto) da lente e especialmente o potencial de acuidade/qualidade visual proporcionado pelo uso das lentes. O que é mais complexo aqui é conseguir uma adaptação de lentes que cumpra o que costumo chamar de tripé ou pirâmide da adaptação profissional de lentes de contato especiais, que são: Conforto, Melhor Acuidade Visual Possível de Obter e Preservação da Saúde Fisiológica da Córnea.

Seria interessante uma maior interação entre os especialistas em lentes de contato e cirurgiões, através de congressos científicos com uma participação da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato e Córnea e Refratometria (SOBLEC) com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa (SBCR). Tenho a convicção de que, embora as vezes os interesses possam ser conflitantes (afinal são áreas afins mas em direções opostas), o maior ganho é o de ter sempre o melhor interesse pelo que é melhor para o paciente, analisadas todas as variáveis envolvidas em especial relativas a vida profissional e social do paciente como indivíduo e o reabilitar para exercer suas atividades com segurança, saúde e a melhor visão possível.  Os casos onde a cirurgia não é suficiente para cumprir com esta meta acabam chegando invariavelmente  ao consultório do médico contatologista e as vezes a dificuldade em obter resultados melhores é maior do que previamente ao procedimento pelo qual o paciente chegou. Por outro lado o paciente que procura as alternativas cirúrgicas pode não ter sido bem atendido pelas lentes de contato que lhe foram adaptadas, portanto é invariavelmente uma via de mão dupla. Algumas estratégias de procedimentos combinados, tendo em vista a posterior adaptação de lentes especiais, me parece um caminho saudável a seguir pois a cada dia surgem mais alternativas cirúrgicas e de lentes especiais que podem ajudar os pacientes que eventualmente necessitem de um e de outro método. Entretanto é preciso ter muita cautela na indicação destes procedimentos para que o impacto seja o mais próximo possível do desejado.

Um planejamento adequado de implante de anel e/ou de crosslinking (se constatados inequivocamente, episódios de progressão em curtos espaços de tempo) pode afetar positivamente ou negativamente a adaptação de lentes especiais. Em alguns casos significa a necessidade de optar por lentes esclerais (mais caras e mais complicadas de colocar e retirar para o paciente) em vez de lentes rígidas especiais de alta qualidade e tecnologia. O transplante de córnea evoluiu muito nas últimas décadas com novas técnicas como o transplante lamelar e com a utilização do "femtosecond laser", o transplante penetrante manual com a maior curva de experiência de excelentes cirurgiões também tem proporcionado resultados memoráveis e que em muitos casos permitem a readaptação de lentes de contato rígidas, sempre que necessária. Em casos de astigmatismos irregulares pós-cirúrgicos elevados, a adaptação de lentes esclerais tem proporcionado uma excelente opção. 

Alguns especialistas propõem que a técnica de implante de anel intraestromal além de melhorar a acuidade visual não corrigida (sem óculos ou lentes) do paciente beneficia a posterior adaptação de lentes de contato. Esta afirmação tem que ser examinada com cautela pois todos os especialistas que conheço reconhecem que em grande parte dos casos há uma dificuldade maior causada pela presença dos segmentos do anel. Geralmente uma das extremidades de ao menos um dos segmentos cria uma área de elevação na córnea geralmente na porção paracentral inferior que faz com que a adaptação de lentes rígidas fique mais complexa ainda pois a lente acaba raspando nesse elevação e cria uma lesão (ceratites recorrentes e/ou erosão). Em 2011 tive que criar uma lente especial chamada Ultracone PCR (Post-Corneal Ring) que pelo seu tamanho e valor sagital mais amplos, sobrepõem em certos casos essa elevação pontual da córnea. A técnica do "piggyback" ou "a cavalero" consiste em adaptar uma lente rígida sobre uma lente gelatinosa de forma a mascarar o desconforto da lente rígida. No caso do implante de anel, isso é causado justamente por esta elevação, então pode-se dizer que não houve sucesso no tratamento ao menos do ponto de vista da reabilitação visual e ainda o paciente é obrigado a utilizar duas lentes (uma sobre a outra) para a reabilitação visual. Esta técnica pode funcionar por um tempo, mas ela tem tempo de validade, um dia a córnea começa a rejeitar (intolerância) a presença da lente gelatinosa e mesmo que o especialista mude de tipo de lente gelatinosa uma vez iniciado este processo o paciente precisará adaptar lentes rígidas corneanas ou esclerais. Existem casos nos quais mesmo com a técnica do "piggyback" a córnea sofre com o atrito mecânico gerado pela força da pálpebra superior ao piscar, as vezes isso ocorre pela escolha inadequada da lente rígida que se adapta sobre a gelatinosa. Definitivamente seria de grande importância uma maior interação entre estas duas grandes e importantes áreas de segmento anterior na oftalmologia.

A adaptação de lentes de contato de alta qualidade, de alta tecnologia e corretamente planejada é a que melhor alternativa para a reabilitação visual, isso é fato conhecido pela maior parte dos especialistas. O que muitos dizem é que de fato há muitos pacientes que não querem ou não conseguem usar lentes de contato, mas talvez não saibam exatamente por que razão isso ocorre. Falta a eles a compreensão de que existem especialistas preparados e experientes que contam com um arsenal de opções mais amplo e dispõem de conhecimento para sobrepor dificuldades que outros especialistas por uma razão ou outra não dispõem.  As próprias lentes esclerais e sua recente notoriedade representam essa realidade que não ocorre somente no Brasil mas como em diversos países de primeiro mundo como EUA e na própria Europa. Há lentes boas que proporcionam uma melhor adaptação e que possuem uma grande regularidade de desempenho. As lentes esclerais tem uma excelente resposta não somente no ceratocone mas em outros casos pós-cirúrgicos como pós-implante de anel e no pós-transplante quando estes tratamentos falham na questão de proporcionar a tão necessária reabilitação visual.


O que o paciente espera do tratamento proposto?

Uma conversa franca com o oftalmologista é crucial para que as expectativas imaginadas não sejam frustradas, é importante citar o que pode dar certo e o que pode não dar, quais as consequências que são desejadas quanto ao procedimento e quais as chances de sucesso. É importante compreender que os pacientes com ceratocone e suas famílias vivem muitas vezes sob constante expectativa de encontrar uma solução definitiva e essa solução muitas vezes pode ser justamente não operar e orientar para o uso de lentes de contato, desde que com profissional experiente e que possa adaptar casos com as maiores complexidades.

O paciente de ceratocone que obtém sucesso em seu tratamento, especialmente cirúrgico, muitas vezes ignora que nem todos os casos terão a mesma eficácia que o dele. É comum nas comunidades de ceratocone pacientes recomendarem o seu médico pois ele "resolve qualquer caso" de ceratocone, no entendimento do paciente. Embora essa seja sem dúvida uma maneira na qual mais pacientes possam beneficiar-se de tal informação, reflete uma sensação do paciente na qual ele acredita que todos demais casos possam também beneficiar-se. Alguns pacientes até mesmo exageram nesse sentimento de idolatrar seu especialista e a técnica utilizada. Nem todas as pessoas tem a mesma capacidade de discernir estes exageros sinceros. Cabe ao médico orientar o paciente, sendo ou não exatamente o procedimento o qual o paciente ou seus familiares estão entusiasmados.


Novos Tratamentos e a Mídia

A preocupação dos pacientes com ceratocone que não tem ainda seus problemas resolvidos ou parcialmente resolvidos  é tanta que a cada oportunidade que surge uma nova perspectiva de tratamento há uma ampla divulgação nas comunidades.  A disseminação da notícia e a expectativa criada em torno do "novo tratamento" costuma ser rápida e tem um espaço de tempo limitado de circulação que pode ou não extender-se. Geralmente os meios de comunicação em massa como a televisão são responsáveis pelo surgimento destas ondas de novos tratamentos. A mídia televisiva e jornalista geralmente aborda este e outros assuntos de saúde com bastante superficialidade e com informações frequentemente distorcidas ou com vícios de informação. Provavelmente o primeiro exemplo disso tenha ocorrido durante a primeira edição do Big Brother Brasil, quando a Rede Globo através do Programa do Faustão exibiu um de seus participantes que teria ceratocone. Faustão apresentou um tratamento, o do implante de anel intraestromal como sendo o único tratamento e a "cura" para o ceratocone. A ideia sensacionalista e absolutamente incorreta de que a patologia causa cegueira nos pacientes representou na época um desserviço, faltou ao apresentador ou a sua equipe de reportagem consultar outras fontes de informação para oferecer sim a notícia mas correta de que a técnica apresentada representava uma alternativa a mais para os pacientes e não uma solução final.

E assim recentemente foi veiculada uma reportagem de um caso de um atleta olímpico, o "caso Hollocomb" que foi submetido a uma técnica de "crosslinking" combinada com o implante de lente Visian ICL. Isso ocorreu em 2008 e funcionou bem para o atleta devido ao fato de seu caso não ser avançado mas um ceratocone moderado. Embora muitas vezes um ceratocone inicial ou moderado possa ter um profundo impacto na perda de acuidade e qualidade visual devido ao astigmatismo regular produzido, no caso do atleta olímpico o procedimento combinado do crosslinking e do implante da lente Visian ICL foi suficiente para que ele pudesse ter uma melhora significativa da visão.  Neste caso mais uma vez a mídia talvez mais preocupada em veicular notícia que "vendem" as Olimpíadas Rio 2016 do que trazer informações precisas, a notícia mesmo tratando-se de um caso de 6 anos atrás, virou assunto em várias comunidades de ceratocone. 
O que não se fala é que em grande parte dos casos o paciente ainda precisará de lentes de contato ou com alguma sorte de óculos para corrigir o astigmatismo ainda presente no ceratocone pois a lente corrige mais a miopia do que o astigmatismo irregular provocado pela patologia.

"...grande parte dos casos o paciente ainda precisará 
de lentes de contato ou com alguma sorte de óculos..."

Outro tratamento que virou notícia durante algum tempo, cerca de dois anos atrás,  foi o Keraflex +KXL. Este procedimento utiliza uma técnica de microondas para derreter o colágeno corneano central, congelando a córnea ao redor do tratamento para manter a sua estrutura e com isso remodelar a área afetada pelo ceratocone de maneira que grande parte da irregularidade seja eliminada, e para assegurar que a córnea seja mantida em seu novo estado é feito um crosslinking acelerado que utiliza uma riboflavina modificada e pode ser aplicada em torno de 5 minutos apenas em vez dos 30 minutos da técnica tradicional do crosslinking (CXL).

Os estudos publicados sobre a técnica, embora promissores, revelaram que uma porção significativa da miopia era neutralizada pelo tratamento ou seja, diminuía substancialmente a miopia mas o astigmatismo corneano não era reduzido na mesma proporção e as vezes o aspecto topográfico era um tanto irregular após o tratamento. Os próprios especialistas que utilizaram a técnica e publicaram seus achados mencionam que a técnica carecia de aperfeiçoamentos.


Qual o melhor tratamento?

Não existe melhor tratamento. O tratamento ideal, seja os cirúrgicos dos menos aos mais invasivos tem as suas indicações específicas embora a interpretação de qual o método mais indicado para o paciente possa variar entre um especialista e outro. É importante que o paciente e se for o caso os familiares envolvidos tenham a maior quantidade de informações e opiniões para tomar uma decisão em conjunto com o especialista. Uma das maiores preocupações dos pacientes de ceratocone é do seu caso agravar, de ficarem cegos ou de precisarem de transplante de córnea. Estudos mostram que estatisticamente cerca de apenas 10% dos casos realmente podem precisar de transplante de córnea enquanto outros poderão beneficiar-se com técnicas cirúrgicas menos invasivas ou principalmente com a adaptação de lentes de contato e alguns com óculos apenas.

Uma informação importante e a qual não agrada alguns pacientes e conforta a muitos é que a adaptação de lente de contato especial é a mais eficaz alternativa de todas para a reabilitação visual e que elas podem muitas vezes proporcionar uma acuidade visual perfeita como se o paciente não tivesse nenhum problema de ordem visual. Será que todos os cirurgiões sabem disso? Creio que não com a profundidade exata da questão, mas os pacientes tem o direito de saber disso.

"... a adaptação de lente de contato especial é a 
mais eficaz alternativa de todas para a reabilitação visual..."

Aqueles que não querem, ou que tiveram experiências desastrosas com lentes de má qualidade ou mal adaptadas eventualmente desenvolvem uma espécie de trauma psicológico em relação a possibilidade de usar lentes de contato. É de fundamental importância que eles saibam que nem todas as lentes rígidas são iguais e que existem sim lentes de alta qualidade e tecnologia as quais as chances de eles terem uma excelente adaptação são maiores. Além disso, atualmente pode-se contar com as modernas lentes esclerais, as quais tive o privilégio de iniciar os primeiros estudos e desenvolver os primeiros modelos no Brasil, permitem oferecer um conforto inigualável e uma excelente acuidade visual. Além da Ultralentes que fabrica seu próprio modelo criado por mim (Scleral Bastos) há ao menos uma empresa de grande porte que também oferece uma lente escleral de alta qualidade e aos poucos a popularização destas lentes pode ajudar a muitos que por um motivo ou outro não tiveram sucesso com lentes rígidas corneanas (RGPs).


Sobre os estudos da origem do ceratocone

Praticamente todos os estudos envolvendo a etiologia do ceratocone mencionam  que o ato de coçar os olhos com força excessiva tem importante papel no surgimento da patologia e portanto a principal recomendação a ser feita aos pacientes é a de não coçar os olhos. O oftalmologista investiga a causa da coceira e procura tratar sua origem de forma tópica ou sistêmica se for o caso. O paciente bem orientado e devidamente acompanhado tem bem menores chances de desenvolver episódios de progressão da patologia, se adaptado com lentes de contato o especialista tem o dever de procurar o que tiver de melhor, dentro de seu conhecimento em lentes de contato, para proporcionar uma adaptação tranquila, com a melhor acuidade visual possível, com conforto e especialmente mantendo o equilíbrio fisiológico corneano.
Espero que este texto possa servir de reflexão ou mesmo de orientação para que mais pacientes de ceratocone possam ter uma melhor qualidade de vida, recuperando a sua melhor visão dentro do possível e com saúde e conforto.  

Se você quiser emitir a sua opinião, médico ou paciente, este blog está a disposição para todos. Seus comentários, críticas e sugestões são muito bem-vindos.

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.


segunda-feira, 7 de outubro de 2013

Equívocos que podem (e devem) ser evitados no ceratocone


Dúvidas e questionamentos que familiares e pacientes de ceratocone tem quando ocorre o diagnóstico ou quando constatada piora na visão.


A indicação, qual seguir? 

A patologia do ceratocone resume-se fundamentalmente a queda da acuidade e da qualidade visual dos pacientes. No entanto, há casos de ceratocone onde a área afetada (ou área ectásica) localiza-se abaixo do eixo visual do paciente e nestes casos ele não tem uma diminuição significativa da visão. Este tipo de caso, geralmente pode ou não resultar em uma receita de óculos bem feita pelo oftalmologista e o paciente sente-se bem, as vezes nem mesmo há necessidade de óculos (casos iniciais e localizados abaixo do eixo visual).

Pacientes assintomáticos com diagnóstico de ceratocone em uma consulta de rotina ou em uma consulta para estudar a possibilidade de cirurgia refrativa devem ser orientados inicialmente a fazer o controle ou seja, fazer consultas de rotina com o oftalmologista, exames e teste de acuidade visual para verificar se está ou não ocorrendo episódios de progressão.

Fig.1 Ceratocone incipiente

Alguns sinais são característicos de episódios de progressão mais rápida como a necessidade de trocar de óculos (graduação) ou rever a curvatura (e graduação) das lentes de contato. Nestes casos o oftalmologista ao constatar que estão ocorrendo episódios significativos de progressão do ceratocone ele irá avaliar se a progressão foi significativa e se está ocorrendo em um curto espaço de tempo. Caso essa seja a constatação, nos casos onde a córnea oferece no mínimo cerca de 415 micras de espessura na porção mais fina há a possibilidade da indicação do tratamento de crosslinking (CXL). Este tratamento consiste em um método para aumentar as ligações de colágeno corneano e fortalecer a resistência biomecânica da córnea.

O equívoco consiste na indicação as vezes prematura do tratamento, muitas vezes sem o devido acompanhamento e controle do ceratocone. Apenas o diagnóstico e a constatação de leve progressão em um período de 12-24 meses não representam uma indicação do tratamento por crosslinking, segundo o protocolo do tratamento. Há nestes casos divergências quanto a qual tratamento seguir ou não seguir nenhum. Alguns profissionais podem ter a preferência pelo implante de anel intra-estromal que visa regularizar a superfície ocular e com isso melhorar a qualidade visual, outros podem optar por tratamentos combinados que variam conforme a interpretação e treinamento do cirurgião. Estes tratamentos combinados passam desde o implante de anel e crosslinking como pela cirurgia refrativa (photorefractive keratotomy - PRK), implante de anel e crosslinking (CXL) ou PRK e CXL apenas.

Tranplante de córnea

O transplante de córnea somente deve ser considerado quando todas as alternativas de reabilitação visual falharem, especialmente se houver a presença de cicatrizes ou opacidades importantes que impeçam o paciente de ter uma acuidade visual satisfatória com lentes especiais. Nem mesmo o transplante de córnea pode garantir o sucesso do procedimento, embora atualmente com as novas técnicas de transplante os resultados sejam muitas vezes muito bons. Mesmo a técnica manual da ceratoplastia penetrante tem apresentado resultados cada vez melhores especialmente com a curva de experiência maior dos cirurgiões, a técnica pelo femtosecond laser que resulta em cortes e encaixes de alta precisão do botão doado com a córnea, a técnica do tranplante lamelar que com boa indicação tem apresentado excelentes resultados. Mais uma vez cada caso deve ser analisado com bastante critério e cautela, tanto por parte do especialista como do paciente e seus familiares.

Um ponto a considerar em casos onde há uma diminuição significativa da visão é que nenhum destes tratamentos irá garantir que com o resultado o paciente poderá reabilitar a visão ou permitirá que o mesmo utilize óculos com uma acuidade visual satisfatória. Cada caso deve ser analisado individualmente e com muita cautela, os oftalmologistas especialistas em córnea atualmente dividem-se em sub-especialidades ainda menores de cirurgias e adaptação de lentes de contato especiais e prescrição de óculos de grau. É natural que existam divergências quanto a qual a orientação a seguir, mas os grandes especialistas em reabilitação visual com a adaptação de lentes especiais sabem que em grande parte dos casos de ceratocone o método que melhor irá oferecer ao paciente uma melhor acuidade visual e melhor qualidade de vida é a adaptação de lentes de contato especiais RGPs ou esclerais.
   
E quanto a adaptação de lentes? Qual a melhor lente?

Esta é uma questão que muitos pacientes questionam, houve durante muito tempo a crença de que a adaptação de lentes rígidas ou gás permeáveis (RGPs) era um processo doloroso e difícil para o paciente se adaptar. O que ocorre é que nem todos os especialistas dispõem da experiência e de recursos em tecnologia de lentes especiais para proporcionar bons resultados. É comum até hoje os pacientes tentarem a adaptação de lentes especiais com um, dois e até mais de cinco especialistas até encontrar um que possua o conhecimento e os recursos tecnológicos que possam ter sucesso. A figura 2 mostra uma lente Ultracone bem adaptada, sem toque e com a lágrima destacada em verde sob a lente.

Fig.2 Padrão de excelência de uma Ultracone

De poucos anos para cá com o ressurgimento das lentes esclerais e devido ao conforto inicial por elas oferecido, está ocorrendo uma nova tendência de alguns profissionais a deixarem as lentes rígidas de lado e passarem a oferecer esta modalidade aos pacientes. Nós discordamos dessa opinião, e como pioneiros no desenho, fabricação e adaptação de lentes esclerais no Brasil, utilizamos um protocolo de adaptação que consiste em sempre no ceratocone iniciar com as lentes especiais Ultracone (utilizando ela e suas variações) e conforme for o caso sim passar para lentes esclerais. As lentes esclerais tem diâmetro maior do que as lentes gelatinosas e não tocam (ou não devem tocar) a córnea e o limbo, repousando suavemente sobre a esclera (porção branca dos olhos). A adaptação de lentes corneanas deve ser sempre a primeira opção na reabilitação visual de pacientes com ceratocone pois quando de alta qualidade e tecnologia elas garantem uma ótima acuidade visual (a melhor possível de se obter), conforto na adaptação e especialmente garantem o equilíbrio fisiológico corneano.

Em determinados casos há uma excelente indicação de adaptação de lentes esclerais, como em casos de ceratocone com implante de anel que dificulte a adaptação de lentes corneanas (RGPs), casos de ceratoglobo, degeneração marginal pelúcida, pós-transplante de córnea (com astigmatismo irregular elevado), pós-cirurgia refrativa por ceratotomia radial refrativa (RK), pós-trauma e especialmente quando para o tratamento terapêutico de patologias que afetam a superfície ocular como olho seco, síndrome de Sjrögen, Stevens-Johnson entre outras.

É comum alguns pacientes com ceratocone apresentarem alterações quantitativas e qualitativas do filme lacrimal, isso dificulta a adaptação de lentes corneanas (RGPs) e nestes casos a adaptação de lentes esclerais pode apresentar excelentes resultados. A lente escleral é preenchida com uma solução salina sem conservantes e forma assim uma reserva de fluido que fica entre a lente e o olho, criando um ecossistema saudável para a córnea. Esta reserva de fluido deve ser lentamente renovada e para isso a lente deve permitir a renovação do fluido pela lágrima do paciente e por colírio lubrificante sem conservantes. Na figura abaixo uma imagem em macro de uma lente escleral Scleral Bastos SB (Ultralentes) de 18.5 mm.

Fig.3: Lente Scleral Bastos - cortesia IOSB

A adaptação de lente escleral deve ser perfeita para evitar complicações tardias, não pode haver toque na córnea e no limbo, não pode ficar exageradamente afastada da córnea pois causa o embaçamento da visão, não pode haver movimento da lente ao piscar, não deve ficar totalmente selada junto a esclera e nem formar áreas esbranquiçadas onde ela se apoia, indicando uma pressão exagerada junto a esclera e que causa a hiperemia conjuntival localizada (olhos vermelhos). O paciente quando retira as lentes esclerais deverá observar se há uma marca deixada nos olhos pela presença da lentes, se houver ele deve comunicar o oftalmologista para que esta situação seja corrigida imediatamente.

Um fator importante a ser observado tanto pelo especialista como pelo paciente é a presença de bolha de ar dentro da reserva de fluido após a colocação das lentes. É comum o paciente no início colocar a lente de maneira equivocada e deixar o que é chamado de bolhas de inserção, geralmente resultado da colocação imperfeita das lentes. Contudo pode haver a formação de bolha posteriormente de forma espontânea caso a lente não esteja corretamente adaptada. Com a crescente popularização da adaptação de lentes esclerais é natural que já estejam ocorrendo casos de pequenas complicações devido ao uso incorreto ou resultado da utilização de lentes que não estão bem adaptadas ou estão com o desenho impróprio.

Outro achado que o paciente neste caso deve ficar atento é quando ele referir a presença de arco-íris na visão após algumas horas de uso, o que pode ser a indicação de edema de córnea por hipoxia corneana (falta de oxigenação suficiente para a córnea). Neste caso a utilização da lente deve ser interrompida e o especialista deverá rever o caso para corrigir o problema.

O ceratocone progride para sempre?

Esta é uma questão que frequentemente se ouve por parte de pacientes e alguns especialistas desconhecem, até mesmo porque não há uma vasta literatura médica sobre o ceratocone especificamente. Poucas semanas atrás eu estava relendo um livro de oftalmologia de meu pai, de 1970.  Naquela época já diziam o que temos constatado todos estes anos no Institutode Olhos Dr. Saul Bastos (IOSB) que o ceratocone apresenta episódios de progressão, especialmente dos 17 aos 23 anos aproximadamente, e estes episódios não costumam ser agressivos na maior parte dos casos. Quando o caso apresenta episódios frequentes e significativos a perda de acuidade e qualidade visual é notadamente observada pelo paciente e pelo especialista no exame oftalmológico (clínico e topográfico). Estes são talvez os casos em que atualmente o crosslinking (CXL) deva ser considerado, mas mais uma vez segundo o protocolo de segurança criado por Theo Seiler e Wollensak (pioneiros no tratamento) deve ser seguido, consistindo na indicação somente se houver a constatação inequívoca de que estão ocorrendo episódios significativos e frequentes de progressão do ceratocone.

Na maior parte dos casos, o paciente deve ser adaptado com lentes de contato rígidas gás permeáveis por alguns motivos como: Oferece uma melhor acuidade e qualidade visual; é mais seguro para o paciente pois permite a livre circulação da lágrima (lente RGP de boa qualidade e bem adaptada); riscos de contaminação da lente quase inexistente (paciente deve limpar a lente corretamente e com a frequência determinada). É importante notar que mesmo com as novas lentes especiais gelatinosas para o ceratocone em casos mais avançados elas falham em proporcionar uma boa acuidade visual pois elas não corrigem inteiramente o astigmatismo irregular provocado pela patologia.

Exames de rotina, como proceder?

A topografia surgiu poucas décadas atrás e tornou-se rapidamente uma poderosa ferramenta para a observação e interpretação do relevo corneano. Especialmente no ceratocone ela serve para identificar as áreas quentes e de maior elevação (tons amarelo, laranja e vermelho geralmente) e as áreas frias e mais planas (verde e azul geralmente). Os especialistas utilizam a topografia (Fig.4) tanto para examinar o comportamento do ceratocone como no caso dos cirurgiões, para planejar as cirurgias e no caso dos especialistas em lentes de contato para planejar os testes de lentes especiais.

Fig.4: Topografia corneana por interpolação de dados

Além das topografias existem também as tomografias de segmento anterior, surgiram primeiro o Orbscan (B&L) e posteriormente o Pentacam (Oculus). Embora as topografias sirvam bem para observar-se o comportamento da córnea anterior e verificar se há progressão ou não, comparando exames de datas diferentes, a tomografia proporciona uma quantidade mais rica de informações, como as elevações anteriores e posteriores da córnea, a espessura corneana em toda a sua extensão e muitos outros mapas que podem ser obtidos com um único exame. No IOSB nós utilizamos tanto a topografia para um simples controle quando necessário e de alguns anos para cá temos utilizado cada vez mais a tomografia de segmento anterior, em especial o Pentacam (Fig.5) que é a nossa preferência. A opção por exames feitos no Pentacam deve-se ao fato de que ele proporcionar uma área maior de informações, é possível muitas vezes obter mapas de limbo a limbo ou de toda a extensão da córnea. Outro fator importante a ressaltar é que quando comparado a espessura da córnea obtida com este exame, a precisão dos valores obtidos com o Pentacam é o que mais se aproximou do exame de paquimetria ultrassônica, considerado o padrão-ouro para medir a espessura corneana. Os tomógrafos de segmento anterior possuem uma margem de erro em relação a paquimetria e portanto devem ser analisados sempre sob esta perspectiva, para maior precisão é importante guiar-se pela paquimetria ultrassônica (Fig.6).
  
Fig.5: Um dos vários mapas proporcionados pelo Pentacam.

Fig.6: Paquimetria Ultrassônica.

Sobre a limpeza das lentes de contato

Embora a literatura atual e a recomendação de que as lentes de contato sejam limpas com as soluções multiuso para este propósito, quando se trata de lentes rígidas gás permeáveis ou mesmo lentes esclerais, quem tem mais experiência na adaptação destas lentes sabe que a limpeza das lentes apenas com estes produtos é limitada, especialmente para os pacientes que possuem uma lágrima com maior quantidade de mucina, que com o tempo cria aqueles depósitos muco-proteicos que aderem a superfície das lentes deixando-as opacificadas com o tempo.

Para aumentar a durabilidade e para deixar as lentes mais confortáveis e saudáveis para os olhos é interessante limpar as lentes imediatamente após o uso, utilizando para isso um xampu neutro (J&J) ou sabonete líquido (Ph balanceado) diluído em água ou soro fisiológico se preferir (guardar na geladeira depois de aberto por no máximo 7 dias e descartar), colocar a lente na palma de uma das mãos (mãos limpas e secas), com o dedo indicador fazer movimentos circulares (fricção leve) de maneira que a lente fique "ensaboada" nas duas superfícies, depois enxaguar o produto e as mãos e somente após utilizar assim o produto multiuso de lentes recomendado de forma a garantir a total assepsia das lentes.*
As lentes rígidas podem ser armazenadas secas dentro do estojinho, é importante lavar com frequência o estojo da mesma maneira. Se guardadas secas, procure lubrificar as lentes por cerca de 15 a 20 minutos antes de inserir as mesmas no dia seguinte, ou então acondicione as lentes com o produto multiuso prescrito pelo especialista. Depois de 43 anos e com quase 20 mil pacientes adaptados com lentes rígidas o IOSB nunca teve nenhuma complicação séria de pacientes decorrente da adaptação ou do processo de limpeza.
*Esta recomendação somente é válida para lentes rígidas e esclerais.

A importância das revisões de rotina

Um dos conselhos mais importantes é o de fazer revisões periódicas com o seu oftalmologista, mesmo que esteja tudo bem. O especialista deve alertar o paciente de fazer estas revisões que não são as mesmas revisões logo após o início da adaptação, estas consultas devem ser feitas no mínimo uma vez ao ano, mesmo que esteja tudo bem. É comum pacientes que estão bem adaptados com suas lentes ficarem as vezes alguns anos (eventualmente até muitos anos) e somente retornarem quando tem alguma complicação, desconforto ou quebra/perda de lentes.
As revisões de adaptação de lentes de contato são como revisões de carro ou de equipamentos, quando se faz revisões de rotina está se fazendo uma manutenção preventiva e quando o paciente vem com algum problema a revisão é de manutenção corretiva. A diferença pode estar entre o especialista planejar uma readequação da adaptação para uma possível nova realidade (fig.7) mas em tempo e a de ele ter que orientar o paciente a suspender o uso das lentes e tratar alguma lesão (se for o caso) para somente após o término do tratamento reavaliar o caso e refazer os testes. Somente neste momento ele poderá reavaliar o caso e refazer o exame para que novas lentes sejam planejadas e solicitadas ao laboratório. Já dá para ter uma ideia do tempo necessário até que o paciente retorne ao uso de suas lentes.  

  Fig.7: Lente apresentando toque, é necessário replanejar a lente para obter o padrão adequado. Observe o toque central escuro e uma pequena bolha junto ao acúmulo de lágrima.

Uma orientação que deve ser dada ao paciente é que ele cuide sempre que manusear suas lentes, caso elas caiam sobre uma superfície rígida, ter muito cuidado ao juntá-las para não arrastar as lentes. Se isso ocorrer pode haver a deterioração do desenho da borda da lente na sua porção interna especialmente que vai ter contato mesmo que leve com a córnea. Se esta superfície perder o polimento ou riscar ela poderá causar desconforto para o paciente, não adiante lavar diversas vezes pois o desenho da lente foi alterado. A utilização de uma ventosa do tipo DMV Ultra (Ultralentes) ajuda muito nesta hora para que o paciente possa juntar a lente se ela cair em algum local de difícil acesso ou de forma que fique difícil pegá-la com os dedos.

Produtos multiuso para lentes rígidas e esclerais

Esta é uma questão importante, pois alguns pacientes tem queixado-se de encontrar dificuldades em encontrar os produtos multi-uso recomendados. Entre os mais conhecidos estão o Boston Simplus (B&L) e o Opti Free GP (Alcon), no entanto não são todos os estabelecimentos farmacêuticos que dispõem destas soluções. Há alguns produtos atualmente sendo fornecidos por outras empresas mas não estão também disponíveis nas grandes redes.

 No Brasil há uma vasta opção de produtos multiuso para lentes gelatinosas devido ao alto volume de lentes dispensadas no mercado, no entanto a realidade inverte-se quando são produtos específicos para lentes rígidas. Nos EUA e no Reino Unido existem uma maior oferta de produtos multiuso para lentes rígidas (e esclerais), com marcas que não estão disponíveis no Brasil.

Caso o usuário de lentes rígidas fique sem o seu produto multiuso é extremamente recomendável que ele entre em contato com o seu oftalmologista para pedir uma orientação, o seu médico poderá entrar em contato com o laboratório farmacêutico para ajudá-lo. Se por acaso for imprescindível utilizar suas lentes é recomendado fazer a limpeza conforme foi mencionado acima e enxaguar as lentes com soro fisiológico antes de inserir as mesmas, no entanto ressaltamos que é fundamental colocar um adesivo no rótulo da embalagem do soro com  a data em que o mesmo foi aberto, não tocar o bico do mesmo, acondicionar o frasco fechado na geladeira e descartá-lo no máximo após 7 dias depois de aberto para evitar a sua contaminação. Somente proceda desta maneira em uma emergência, do contrário dê preferência ao produto multiuso de sua preferência, respaldado pelo seu oftalmologista.

Espero que com estas dicas e comentários possamos ajudar a todos que possuem ceratocone e que eventualmente utilizem lentes de contato especiais para que estes tenham uma melhor qualidade de visão e de vida.

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de Lentes especiais
Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos



sábado, 1 de junho de 2013

Lentes Esclerais e Ceratocone - 10 Dicas fundamentais



Informações para médicos oftalmologistas e pacientes sobre as lentes esclerais modernas.



Fig.1. Lente Scleral Bastos (SB) de 18.5 mm. (Cortesia IOSB)


Cada dia mais tem se falado na adaptação de lentes esclerais (Fig.1) como uma alternativa para aqueles que tem dificuldade em adaptar as lentes rígidas gás permeáveis (RGPs) corneanas e que não tem bom resultado com lentes gelatinosas especiais para ceratocone. Mesmo alternativas como a técnica do "piggyback" ou adaptação "a cavaleiro" que consiste na adaptação da lente rígida (RGP) por cima de uma lente gelatinosa.

Ouvi inclusive alguns especialistas até mesmo comentarem que com as lentes esclerais iria acabar com as lentes rígidas (RGPs) especiais devido ao grande conforto que estas "novas" lentes proporcionam. Isso não é verdade, explico a seguir.

Fiz questão de grifar o "novas" lentes [esclerais] porque na verdade as lentes esclerais foram de fato as primeiras lentes que surgiram. Não vou contar toda a história aqui pois não é o propósito desta postagem mas o fato é que estas lentes era feitas de vidro inicialmente e mais tarde de acrílico quando surgiu este material. O problema que estas lentes apresentavam, embora muito confortáveis, era que elas basicamente não permitiam a oxigenação da córnea o que provocam o edema de córnea (perdendo a transparência) por hipoxia (falta de oxigenação) corneana.

Os pacientes conseguiam utilizar estas lentes por no máximo e 5 a 6hs antes de ficar com a visão embaçada. Quando surgiram as lentes rígidas menores, mesmo de acrílico a incidência de edema de córnea diminuiu e aumentou o número de horas que as lentes poderiam ser utilizadas (de 8 a 10hs diárias), desde que se tivesse um desenho e borda que permitissem a livre circulação da lágrima.

Posteriormente, com a introdução dos materiais gás permeáveis as lentes rígidas puderam ser adaptadas de forma que os pacientes possam usar as lentes desde o acordar até a hora de deitar e em alguns casos até mesmo dormir com as lentes em caso de necessidade. Nesta década do início do novo milênio surgiram os materiais gás permeáveis de grande diâmetro para a fabricação de lentes esclerais.*

A pergunta é o que leva o oftalmologista e o paciente a procurarem esta nova tecnologia?

Sobre a dificuldade de adaptação de lentes rígidas

 

O problema do desconforto causado pelas lentes rígidas sempre foi ligado ao seu desenho, quanto melhor a qualidade das lentes melhor a adaptação e mais conforto (ao ponto de esquecer que está usando as mesmas) e melhor assegurada estará a manutenção do equilíbrio fisiológico corneano, melhor sua acuidade visual e o tempo de uso. Uma centralização adequada geralmente garante a melhor acuidade possível de se obter e uma correta orientação garante o sucesso da adaptação a longo prazo.

A maior parte dos pacientes que tem dificuldade em adaptar-se com as lentes RGPs especiais podem ser adaptados com estas lentes desde que as lentes estejam corretamente planejadas e que possuam alta qualidade no seu desenho, do centro até a borda tanto na porção anterior (externa) e posterior (interna) da lente. Lentes que não tem mobilidade ou tem mobilidade excessiva, que a borda da lente não é bem feita ou simplesmente não tem um desenho adequado são as mais frequentes dificuldades observadas nos pacientes que tem dificuldades na adaptação. Lentes rígidas (RGPs) de boa qualidade sempre foram bem aceitas pelos pacientes e continuarão a serem as lentes mais adaptadas por aqueles especialistas que sabem diferenciar a qualidade e tecnologia das lentes especiais. As lentes esclerais tem indicação para diversas patologias e é uma excelente opção, especialmente em casos de ceratocone onde o ápice de córnea é muito descentrada em relação ao eixo visual, em casos de patologias associadas como olho seco ou instabilidade do filme lacrimal e em outras situações onde a irregularidade da córnea é tanta que é muito difícil a adaptação de lentes rígidas especiais mesmo esgotando-se as tentativas com lentes de diferentes tecnologias.

Invariavelmente, o protocolo correto é o de iniciar os testes e adaptação com lentes rígidas gás permeáveis, lentes boas e de alta tecnologia. Somente deve-se recorrer as lentes esclerais quando realmente houver necessidade, quando as alternativas forem esgotadas e isso passa diretamente pela necessidade do profissional compreender que nem todas as lentes rígidas são iguais. Talvez outro fabricante possa ter uma lente rígida que será a solução para o caso.  
 
O correto para o paciente e pelo paciente, é esgotar as possibilidades em lentes RGPs (rígidas) pois são mais acessíveis, são mais saudáveis (de estiverem bem adaptadas e se forem de boa qualidade) são lentes de manuseio mais fácil, colocação e retirada mais rápidos e pode proporcionar excelentes resultados. Ao partir para as lentes esclerais estas considerações são igualmente verdadeiras.

Neste link http://www.rgp-ultralentes.blogspot.com.br/2013/05/ultracone-absolute-uma-lente-para.html um vídeo da lente Ultracone sobre a adaptação de lentes em ceratocone moderado a alto que consistem no maior número de casos de adaptação de lentes em ceratocone, especialmente porque o ceratocone não progride indefinidamente na imensa maioria dos casos.


10 Dicas e cuidados que devem ser observados pelo paciente

 

Para aqueles que usam, estão iniciando ou irão iniciar a adaptação de lentes esclerais é importante estar atento para algumas questões:

Colocação das lentes

 

1.   Utilizar somente solução salina sem conservantes indicado pelo seu oftalmologista, e se for soro fisiológico lembrar de armazenar na geladeira e antes de completar 7 dias depois de aberto jogar fora e abrir um novo. É extremamente recomendado colocar uma etiqueta com a data na qual foi aberto.

2.  A limpeza adequada das mãos (higiene) antes de manipular suas lentes é muito importante para evitar a contaminação do soro ou mesmo da superfície da lente ao manipular a mesma.

3.   A limpeza da lente deve ser feita de maneira "mecânica" inicialmente com o dedo indicador ou mínimo de uma mão contra a palma da outra mão, fazendo o movimento circular de fricção. Neste momento um produto indicado para uma boa limpeza é um xampu neutro levemente diluído em água ou soro. Após, enxaguar bem a lente e proceder com a limpeza e assepsia com o produto multiuso indicado para lentes (RGPs). 

Fig.2. Observe a pequena bolha próxima a pupila.
4.   Ao colocar a lente, preencha a lente com o soro até próximo da borda da lente, como um prato de sopa. Olhe para baixo e no momento de encaixar a lente não desvie o olho para os lados ou para cima. Se desviar o olho a lente não irá encaixar corretamente e poderá criar a(s) chamada(s) bolha(s) de inserção (Fig.2). A bolha deve ser observada no espelho, retire a lente e repita a operação. A bolha ou bolhas de inserção comprometem a visão ao longo do dia e podem inclusive causar desconforto e olho vermelho.


Sinais a serem observados durante o uso


5.  Após as primeiras horas de uso, observe no espelho (ou peça para alguém olhar) para ver se não há sinais de vermelhidão lateral especialmente, na porção branca dos olhos (nasal e temporal). Este é um alerta de que o desenho da lente não está adequado ao uso e a adaptação precisa ser revista, ou melhor, a lente precisa de modificação ou mesmo troca.

Fig.3. Área esbranquiçada
6.  Se for possível, observar se a borda da lente não está "afundando" a conjuntiva (membrana transparente que recobre a esclera) ou por áreas onde a parte periférica da lente possa estar interrompendo as terminações de vasos límbicos (aqueles microvasos vermelhos que todos temos), fica uma área esbranquiçada (Fig.3) que faz pressão contra a conjuntiva. Estes achados podem causar olhos vermelhos após retirar as lentes e não é saudável.

Pacientes com pinguécula ou pterígio são susceptíveis de ter este "obstáculo" pressionado pela lente escleral, portanto estes casos geralmente requerem a adaptação de uma lente especial que sobreponha ou contorne está elevação de tecido na conjuntiva.

7.  Ao fechar os olhos, sentir com os dedos a borda da lente por cima das pálpebras inferior e superior. Não deve ser dolorido ou desconfortável, se a lente tiver uma borda bem desenhada e bem alinhada o paciente não deve sentir desconforto em tocar por cima da mesma.

8.  Ao longo do uso observe se a visão não está deteriorando ou perdendo a clareza, como uma visão mais embaçada ou com menos contraste. Isso pode ser devido ao esgotamento da capacidade de oxigenação e hidratação do soro que não está sendo renovado com a lágrima do paciente ou colírio lubrificante sem conservantes (se for o caso). Embora as lentes esclerais devam ter nenhum ou mínimo movimento possível, é importante assegurar que as lentes proporcionem a renovação, mesmo que lenta, do soro, permitindo que a lágrima do paciente (ou colírio lubrificante sem conservantes) passe por baixo da mesma e recomponha a reserva líquida de soro preenchida ao colocar as lentes. Isso deve ajudar a evitar o esgotamento da capacidade do soro de lubrificar e oxigenar a córnea.    

9.  Dor, olhos vermelhos, sensação de pálpebras quentes, visão túrgida, "arco-íris" e/ou embaçada não são normais e devem ser relatadas ao especialista. Ele deverá saber o que precisa ser feito para resolver o problema, ou contatar o fabricante para orientações.

Após a remoção das lentes

 

10.   Observar após retirar a lente se não ficou uma marca da lente na porção branca (esclera) dos olhos. Essa é uma das mais comuns ocorrências que tem sido relatadas pelos usuários de lentes esclerais que nos procuram no IOSB. Este fenômeno ocorre devido ao desenho da lente estar comprimindo a zona da borda da lente contra a esclera e como a conjuntiva é uma membrana macia a marca fica as vezes por algumas horas antes de sumir e pode também acompanhar de olhos vermelhos após a retirada das lentes. Neste caso as lentes devem ser modificadas ou substituídas por lentes que repousem suavemente sobre a esclera sem causar pressão em ponto específico como na região da borda.

Tanto a marca circular de onde a lente se apoia ou olhos vermelhos após a remoção das lentes esclerais são achados que embora possam ser leves e perdurarem de1 a 3hs devem ser considerados como sinal de alerta de que a adaptação precisa ser revista pelo especialista.

Faça seus exames de acompanhamento da adaptação e de rotina regularmente, nunca deixe para ir no seu oftalmologista apenas quando tiver problemas evidentes. Os exames de controle da adaptação são tão importantes como o exame inicial e a colocação das lentes, na verdade são até mais importantes pois será neste momento que o seu médico poderá lhe garantir que tudo está bem ou que há algo a ser modificado para aprimorar a adaptação e garantir assim a sua saúde ocular. 

 Espero que estas dicas sejam úteis tanto para os pacientes como para os especialistas que estão iniciando a adaptação de lentes esclerais. É importante compreender quando e porque utilizá-las, assim como saber observar corretamente as pequenas complicações que podem ocorrer, especialmente na curva de aprendizado.

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.

Para maiores informações escrever comentário neste blog. Se algum oftalmologista desejar contato coloque seu email  (não será publicado).


Nota

*Por volta de 2001 meu pai, Dr. Saul Bastos, pediu-me para que eu pesquisasse e estudasse se as lentes esclerais poderiam ser fabricadas com os novos material gás permeáveis. Foi quando tive contato com os primeiros estudos sobre estas lentes, inicialmente em livros antigos de oftalmologia de meu pai, muito úteis inclusive e depois com alguns especialistas nos EUA e Europa que foram professores de meu pai que ainda estavam vivos e trabalhando. Fiquei aproximadamente sete anos somente pesquisando e aprendendo com a literatura científica que me foi proporcionada até que em 2007 iniciamos a fabricação dos protótipos das primeiras lentes semiesclerais (diâmetros de 13.0 a 17.5 mm.) e esclerais de diâmetros acima de 18.0 mm. Em 2008, foram adaptados no Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos os vinte primeiros pacientes com lentes semiesclerais e esclerais e somente após um ano e pouco de acompanhamento, visto que o sucesso foi alcançado e que era uma adaptação segura, é que finalmente a Ultralentes lançou oficialmente e pioneiramente no Brasil as lentes semiesclerais e esclerais como parte de seu portfólio de lentes especiais. Com estas lentes, assim como toda a ampla linha de lentes especiais fabricada pela Ultralentes, é disponibilizada somente para oftalmologistas credenciados. Mais recentemente, outra empresa iniciou a fabricação de lentes esclerais sob licença de um fabricante estrangeiro e possivelmente em breve deve haver outro fabricante disponibilizando lentes esclerais.