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segunda-feira, 7 de outubro de 2013

Equívocos que podem (e devem) ser evitados no ceratocone


Dúvidas e questionamentos que familiares e pacientes de ceratocone tem quando ocorre o diagnóstico ou quando constatada piora na visão.


A indicação, qual seguir? 

A patologia do ceratocone resume-se fundamentalmente a queda da acuidade e da qualidade visual dos pacientes. No entanto, há casos de ceratocone onde a área afetada (ou área ectásica) localiza-se abaixo do eixo visual do paciente e nestes casos ele não tem uma diminuição significativa da visão. Este tipo de caso, geralmente pode ou não resultar em uma receita de óculos bem feita pelo oftalmologista e o paciente sente-se bem, as vezes nem mesmo há necessidade de óculos (casos iniciais e localizados abaixo do eixo visual).

Pacientes assintomáticos com diagnóstico de ceratocone em uma consulta de rotina ou em uma consulta para estudar a possibilidade de cirurgia refrativa devem ser orientados inicialmente a fazer o controle ou seja, fazer consultas de rotina com o oftalmologista, exames e teste de acuidade visual para verificar se está ou não ocorrendo episódios de progressão.

Fig.1 Ceratocone incipiente

Alguns sinais são característicos de episódios de progressão mais rápida como a necessidade de trocar de óculos (graduação) ou rever a curvatura (e graduação) das lentes de contato. Nestes casos o oftalmologista ao constatar que estão ocorrendo episódios significativos de progressão do ceratocone ele irá avaliar se a progressão foi significativa e se está ocorrendo em um curto espaço de tempo. Caso essa seja a constatação, nos casos onde a córnea oferece no mínimo cerca de 415 micras de espessura na porção mais fina há a possibilidade da indicação do tratamento de crosslinking (CXL). Este tratamento consiste em um método para aumentar as ligações de colágeno corneano e fortalecer a resistência biomecânica da córnea.

O equívoco consiste na indicação as vezes prematura do tratamento, muitas vezes sem o devido acompanhamento e controle do ceratocone. Apenas o diagnóstico e a constatação de leve progressão em um período de 12-24 meses não representam uma indicação do tratamento por crosslinking, segundo o protocolo do tratamento. Há nestes casos divergências quanto a qual tratamento seguir ou não seguir nenhum. Alguns profissionais podem ter a preferência pelo implante de anel intra-estromal que visa regularizar a superfície ocular e com isso melhorar a qualidade visual, outros podem optar por tratamentos combinados que variam conforme a interpretação e treinamento do cirurgião. Estes tratamentos combinados passam desde o implante de anel e crosslinking como pela cirurgia refrativa (photorefractive keratotomy - PRK), implante de anel e crosslinking (CXL) ou PRK e CXL apenas.

Tranplante de córnea

O transplante de córnea somente deve ser considerado quando todas as alternativas de reabilitação visual falharem, especialmente se houver a presença de cicatrizes ou opacidades importantes que impeçam o paciente de ter uma acuidade visual satisfatória com lentes especiais. Nem mesmo o transplante de córnea pode garantir o sucesso do procedimento, embora atualmente com as novas técnicas de transplante os resultados sejam muitas vezes muito bons. Mesmo a técnica manual da ceratoplastia penetrante tem apresentado resultados cada vez melhores especialmente com a curva de experiência maior dos cirurgiões, a técnica pelo femtosecond laser que resulta em cortes e encaixes de alta precisão do botão doado com a córnea, a técnica do tranplante lamelar que com boa indicação tem apresentado excelentes resultados. Mais uma vez cada caso deve ser analisado com bastante critério e cautela, tanto por parte do especialista como do paciente e seus familiares.

Um ponto a considerar em casos onde há uma diminuição significativa da visão é que nenhum destes tratamentos irá garantir que com o resultado o paciente poderá reabilitar a visão ou permitirá que o mesmo utilize óculos com uma acuidade visual satisfatória. Cada caso deve ser analisado individualmente e com muita cautela, os oftalmologistas especialistas em córnea atualmente dividem-se em sub-especialidades ainda menores de cirurgias e adaptação de lentes de contato especiais e prescrição de óculos de grau. É natural que existam divergências quanto a qual a orientação a seguir, mas os grandes especialistas em reabilitação visual com a adaptação de lentes especiais sabem que em grande parte dos casos de ceratocone o método que melhor irá oferecer ao paciente uma melhor acuidade visual e melhor qualidade de vida é a adaptação de lentes de contato especiais RGPs ou esclerais.
   
E quanto a adaptação de lentes? Qual a melhor lente?

Esta é uma questão que muitos pacientes questionam, houve durante muito tempo a crença de que a adaptação de lentes rígidas ou gás permeáveis (RGPs) era um processo doloroso e difícil para o paciente se adaptar. O que ocorre é que nem todos os especialistas dispõem da experiência e de recursos em tecnologia de lentes especiais para proporcionar bons resultados. É comum até hoje os pacientes tentarem a adaptação de lentes especiais com um, dois e até mais de cinco especialistas até encontrar um que possua o conhecimento e os recursos tecnológicos que possam ter sucesso. A figura 2 mostra uma lente Ultracone bem adaptada, sem toque e com a lágrima destacada em verde sob a lente.

Fig.2 Padrão de excelência de uma Ultracone

De poucos anos para cá com o ressurgimento das lentes esclerais e devido ao conforto inicial por elas oferecido, está ocorrendo uma nova tendência de alguns profissionais a deixarem as lentes rígidas de lado e passarem a oferecer esta modalidade aos pacientes. Nós discordamos dessa opinião, e como pioneiros no desenho, fabricação e adaptação de lentes esclerais no Brasil, utilizamos um protocolo de adaptação que consiste em sempre no ceratocone iniciar com as lentes especiais Ultracone (utilizando ela e suas variações) e conforme for o caso sim passar para lentes esclerais. As lentes esclerais tem diâmetro maior do que as lentes gelatinosas e não tocam (ou não devem tocar) a córnea e o limbo, repousando suavemente sobre a esclera (porção branca dos olhos). A adaptação de lentes corneanas deve ser sempre a primeira opção na reabilitação visual de pacientes com ceratocone pois quando de alta qualidade e tecnologia elas garantem uma ótima acuidade visual (a melhor possível de se obter), conforto na adaptação e especialmente garantem o equilíbrio fisiológico corneano.

Em determinados casos há uma excelente indicação de adaptação de lentes esclerais, como em casos de ceratocone com implante de anel que dificulte a adaptação de lentes corneanas (RGPs), casos de ceratoglobo, degeneração marginal pelúcida, pós-transplante de córnea (com astigmatismo irregular elevado), pós-cirurgia refrativa por ceratotomia radial refrativa (RK), pós-trauma e especialmente quando para o tratamento terapêutico de patologias que afetam a superfície ocular como olho seco, síndrome de Sjrögen, Stevens-Johnson entre outras.

É comum alguns pacientes com ceratocone apresentarem alterações quantitativas e qualitativas do filme lacrimal, isso dificulta a adaptação de lentes corneanas (RGPs) e nestes casos a adaptação de lentes esclerais pode apresentar excelentes resultados. A lente escleral é preenchida com uma solução salina sem conservantes e forma assim uma reserva de fluido que fica entre a lente e o olho, criando um ecossistema saudável para a córnea. Esta reserva de fluido deve ser lentamente renovada e para isso a lente deve permitir a renovação do fluido pela lágrima do paciente e por colírio lubrificante sem conservantes. Na figura abaixo uma imagem em macro de uma lente escleral Scleral Bastos SB (Ultralentes) de 18.5 mm.

Fig.3: Lente Scleral Bastos - cortesia IOSB

A adaptação de lente escleral deve ser perfeita para evitar complicações tardias, não pode haver toque na córnea e no limbo, não pode ficar exageradamente afastada da córnea pois causa o embaçamento da visão, não pode haver movimento da lente ao piscar, não deve ficar totalmente selada junto a esclera e nem formar áreas esbranquiçadas onde ela se apoia, indicando uma pressão exagerada junto a esclera e que causa a hiperemia conjuntival localizada (olhos vermelhos). O paciente quando retira as lentes esclerais deverá observar se há uma marca deixada nos olhos pela presença da lentes, se houver ele deve comunicar o oftalmologista para que esta situação seja corrigida imediatamente.

Um fator importante a ser observado tanto pelo especialista como pelo paciente é a presença de bolha de ar dentro da reserva de fluido após a colocação das lentes. É comum o paciente no início colocar a lente de maneira equivocada e deixar o que é chamado de bolhas de inserção, geralmente resultado da colocação imperfeita das lentes. Contudo pode haver a formação de bolha posteriormente de forma espontânea caso a lente não esteja corretamente adaptada. Com a crescente popularização da adaptação de lentes esclerais é natural que já estejam ocorrendo casos de pequenas complicações devido ao uso incorreto ou resultado da utilização de lentes que não estão bem adaptadas ou estão com o desenho impróprio.

Outro achado que o paciente neste caso deve ficar atento é quando ele referir a presença de arco-íris na visão após algumas horas de uso, o que pode ser a indicação de edema de córnea por hipoxia corneana (falta de oxigenação suficiente para a córnea). Neste caso a utilização da lente deve ser interrompida e o especialista deverá rever o caso para corrigir o problema.

O ceratocone progride para sempre?

Esta é uma questão que frequentemente se ouve por parte de pacientes e alguns especialistas desconhecem, até mesmo porque não há uma vasta literatura médica sobre o ceratocone especificamente. Poucas semanas atrás eu estava relendo um livro de oftalmologia de meu pai, de 1970.  Naquela época já diziam o que temos constatado todos estes anos no Institutode Olhos Dr. Saul Bastos (IOSB) que o ceratocone apresenta episódios de progressão, especialmente dos 17 aos 23 anos aproximadamente, e estes episódios não costumam ser agressivos na maior parte dos casos. Quando o caso apresenta episódios frequentes e significativos a perda de acuidade e qualidade visual é notadamente observada pelo paciente e pelo especialista no exame oftalmológico (clínico e topográfico). Estes são talvez os casos em que atualmente o crosslinking (CXL) deva ser considerado, mas mais uma vez segundo o protocolo de segurança criado por Theo Seiler e Wollensak (pioneiros no tratamento) deve ser seguido, consistindo na indicação somente se houver a constatação inequívoca de que estão ocorrendo episódios significativos e frequentes de progressão do ceratocone.

Na maior parte dos casos, o paciente deve ser adaptado com lentes de contato rígidas gás permeáveis por alguns motivos como: Oferece uma melhor acuidade e qualidade visual; é mais seguro para o paciente pois permite a livre circulação da lágrima (lente RGP de boa qualidade e bem adaptada); riscos de contaminação da lente quase inexistente (paciente deve limpar a lente corretamente e com a frequência determinada). É importante notar que mesmo com as novas lentes especiais gelatinosas para o ceratocone em casos mais avançados elas falham em proporcionar uma boa acuidade visual pois elas não corrigem inteiramente o astigmatismo irregular provocado pela patologia.

Exames de rotina, como proceder?

A topografia surgiu poucas décadas atrás e tornou-se rapidamente uma poderosa ferramenta para a observação e interpretação do relevo corneano. Especialmente no ceratocone ela serve para identificar as áreas quentes e de maior elevação (tons amarelo, laranja e vermelho geralmente) e as áreas frias e mais planas (verde e azul geralmente). Os especialistas utilizam a topografia (Fig.4) tanto para examinar o comportamento do ceratocone como no caso dos cirurgiões, para planejar as cirurgias e no caso dos especialistas em lentes de contato para planejar os testes de lentes especiais.

Fig.4: Topografia corneana por interpolação de dados

Além das topografias existem também as tomografias de segmento anterior, surgiram primeiro o Orbscan (B&L) e posteriormente o Pentacam (Oculus). Embora as topografias sirvam bem para observar-se o comportamento da córnea anterior e verificar se há progressão ou não, comparando exames de datas diferentes, a tomografia proporciona uma quantidade mais rica de informações, como as elevações anteriores e posteriores da córnea, a espessura corneana em toda a sua extensão e muitos outros mapas que podem ser obtidos com um único exame. No IOSB nós utilizamos tanto a topografia para um simples controle quando necessário e de alguns anos para cá temos utilizado cada vez mais a tomografia de segmento anterior, em especial o Pentacam (Fig.5) que é a nossa preferência. A opção por exames feitos no Pentacam deve-se ao fato de que ele proporcionar uma área maior de informações, é possível muitas vezes obter mapas de limbo a limbo ou de toda a extensão da córnea. Outro fator importante a ressaltar é que quando comparado a espessura da córnea obtida com este exame, a precisão dos valores obtidos com o Pentacam é o que mais se aproximou do exame de paquimetria ultrassônica, considerado o padrão-ouro para medir a espessura corneana. Os tomógrafos de segmento anterior possuem uma margem de erro em relação a paquimetria e portanto devem ser analisados sempre sob esta perspectiva, para maior precisão é importante guiar-se pela paquimetria ultrassônica (Fig.6).
  
Fig.5: Um dos vários mapas proporcionados pelo Pentacam.

Fig.6: Paquimetria Ultrassônica.

Sobre a limpeza das lentes de contato

Embora a literatura atual e a recomendação de que as lentes de contato sejam limpas com as soluções multiuso para este propósito, quando se trata de lentes rígidas gás permeáveis ou mesmo lentes esclerais, quem tem mais experiência na adaptação destas lentes sabe que a limpeza das lentes apenas com estes produtos é limitada, especialmente para os pacientes que possuem uma lágrima com maior quantidade de mucina, que com o tempo cria aqueles depósitos muco-proteicos que aderem a superfície das lentes deixando-as opacificadas com o tempo.

Para aumentar a durabilidade e para deixar as lentes mais confortáveis e saudáveis para os olhos é interessante limpar as lentes imediatamente após o uso, utilizando para isso um xampu neutro (J&J) ou sabonete líquido (Ph balanceado) diluído em água ou soro fisiológico se preferir (guardar na geladeira depois de aberto por no máximo 7 dias e descartar), colocar a lente na palma de uma das mãos (mãos limpas e secas), com o dedo indicador fazer movimentos circulares (fricção leve) de maneira que a lente fique "ensaboada" nas duas superfícies, depois enxaguar o produto e as mãos e somente após utilizar assim o produto multiuso de lentes recomendado de forma a garantir a total assepsia das lentes.*
As lentes rígidas podem ser armazenadas secas dentro do estojinho, é importante lavar com frequência o estojo da mesma maneira. Se guardadas secas, procure lubrificar as lentes por cerca de 15 a 20 minutos antes de inserir as mesmas no dia seguinte, ou então acondicione as lentes com o produto multiuso prescrito pelo especialista. Depois de 43 anos e com quase 20 mil pacientes adaptados com lentes rígidas o IOSB nunca teve nenhuma complicação séria de pacientes decorrente da adaptação ou do processo de limpeza.
*Esta recomendação somente é válida para lentes rígidas e esclerais.

A importância das revisões de rotina

Um dos conselhos mais importantes é o de fazer revisões periódicas com o seu oftalmologista, mesmo que esteja tudo bem. O especialista deve alertar o paciente de fazer estas revisões que não são as mesmas revisões logo após o início da adaptação, estas consultas devem ser feitas no mínimo uma vez ao ano, mesmo que esteja tudo bem. É comum pacientes que estão bem adaptados com suas lentes ficarem as vezes alguns anos (eventualmente até muitos anos) e somente retornarem quando tem alguma complicação, desconforto ou quebra/perda de lentes.
As revisões de adaptação de lentes de contato são como revisões de carro ou de equipamentos, quando se faz revisões de rotina está se fazendo uma manutenção preventiva e quando o paciente vem com algum problema a revisão é de manutenção corretiva. A diferença pode estar entre o especialista planejar uma readequação da adaptação para uma possível nova realidade (fig.7) mas em tempo e a de ele ter que orientar o paciente a suspender o uso das lentes e tratar alguma lesão (se for o caso) para somente após o término do tratamento reavaliar o caso e refazer os testes. Somente neste momento ele poderá reavaliar o caso e refazer o exame para que novas lentes sejam planejadas e solicitadas ao laboratório. Já dá para ter uma ideia do tempo necessário até que o paciente retorne ao uso de suas lentes.  

  Fig.7: Lente apresentando toque, é necessário replanejar a lente para obter o padrão adequado. Observe o toque central escuro e uma pequena bolha junto ao acúmulo de lágrima.

Uma orientação que deve ser dada ao paciente é que ele cuide sempre que manusear suas lentes, caso elas caiam sobre uma superfície rígida, ter muito cuidado ao juntá-las para não arrastar as lentes. Se isso ocorrer pode haver a deterioração do desenho da borda da lente na sua porção interna especialmente que vai ter contato mesmo que leve com a córnea. Se esta superfície perder o polimento ou riscar ela poderá causar desconforto para o paciente, não adiante lavar diversas vezes pois o desenho da lente foi alterado. A utilização de uma ventosa do tipo DMV Ultra (Ultralentes) ajuda muito nesta hora para que o paciente possa juntar a lente se ela cair em algum local de difícil acesso ou de forma que fique difícil pegá-la com os dedos.

Produtos multiuso para lentes rígidas e esclerais

Esta é uma questão importante, pois alguns pacientes tem queixado-se de encontrar dificuldades em encontrar os produtos multi-uso recomendados. Entre os mais conhecidos estão o Boston Simplus (B&L) e o Opti Free GP (Alcon), no entanto não são todos os estabelecimentos farmacêuticos que dispõem destas soluções. Há alguns produtos atualmente sendo fornecidos por outras empresas mas não estão também disponíveis nas grandes redes.

 No Brasil há uma vasta opção de produtos multiuso para lentes gelatinosas devido ao alto volume de lentes dispensadas no mercado, no entanto a realidade inverte-se quando são produtos específicos para lentes rígidas. Nos EUA e no Reino Unido existem uma maior oferta de produtos multiuso para lentes rígidas (e esclerais), com marcas que não estão disponíveis no Brasil.

Caso o usuário de lentes rígidas fique sem o seu produto multiuso é extremamente recomendável que ele entre em contato com o seu oftalmologista para pedir uma orientação, o seu médico poderá entrar em contato com o laboratório farmacêutico para ajudá-lo. Se por acaso for imprescindível utilizar suas lentes é recomendado fazer a limpeza conforme foi mencionado acima e enxaguar as lentes com soro fisiológico antes de inserir as mesmas, no entanto ressaltamos que é fundamental colocar um adesivo no rótulo da embalagem do soro com  a data em que o mesmo foi aberto, não tocar o bico do mesmo, acondicionar o frasco fechado na geladeira e descartá-lo no máximo após 7 dias depois de aberto para evitar a sua contaminação. Somente proceda desta maneira em uma emergência, do contrário dê preferência ao produto multiuso de sua preferência, respaldado pelo seu oftalmologista.

Espero que com estas dicas e comentários possamos ajudar a todos que possuem ceratocone e que eventualmente utilizem lentes de contato especiais para que estes tenham uma melhor qualidade de visão e de vida.

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de Lentes especiais
Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos



sábado, 1 de junho de 2013

Lentes Esclerais e Ceratocone - 10 Dicas fundamentais



Informações para médicos oftalmologistas e pacientes sobre as lentes esclerais modernas.



Fig.1. Lente Scleral Bastos (SB) de 18.5 mm. (Cortesia IOSB)


Cada dia mais tem se falado na adaptação de lentes esclerais (Fig.1) como uma alternativa para aqueles que tem dificuldade em adaptar as lentes rígidas gás permeáveis (RGPs) corneanas e que não tem bom resultado com lentes gelatinosas especiais para ceratocone. Mesmo alternativas como a técnica do "piggyback" ou adaptação "a cavaleiro" que consiste na adaptação da lente rígida (RGP) por cima de uma lente gelatinosa.

Ouvi inclusive alguns especialistas até mesmo comentarem que com as lentes esclerais iria acabar com as lentes rígidas (RGPs) especiais devido ao grande conforto que estas "novas" lentes proporcionam. Isso não é verdade, explico a seguir.

Fiz questão de grifar o "novas" lentes [esclerais] porque na verdade as lentes esclerais foram de fato as primeiras lentes que surgiram. Não vou contar toda a história aqui pois não é o propósito desta postagem mas o fato é que estas lentes era feitas de vidro inicialmente e mais tarde de acrílico quando surgiu este material. O problema que estas lentes apresentavam, embora muito confortáveis, era que elas basicamente não permitiam a oxigenação da córnea o que provocam o edema de córnea (perdendo a transparência) por hipoxia (falta de oxigenação) corneana.

Os pacientes conseguiam utilizar estas lentes por no máximo e 5 a 6hs antes de ficar com a visão embaçada. Quando surgiram as lentes rígidas menores, mesmo de acrílico a incidência de edema de córnea diminuiu e aumentou o número de horas que as lentes poderiam ser utilizadas (de 8 a 10hs diárias), desde que se tivesse um desenho e borda que permitissem a livre circulação da lágrima.

Posteriormente, com a introdução dos materiais gás permeáveis as lentes rígidas puderam ser adaptadas de forma que os pacientes possam usar as lentes desde o acordar até a hora de deitar e em alguns casos até mesmo dormir com as lentes em caso de necessidade. Nesta década do início do novo milênio surgiram os materiais gás permeáveis de grande diâmetro para a fabricação de lentes esclerais.*

A pergunta é o que leva o oftalmologista e o paciente a procurarem esta nova tecnologia?

Sobre a dificuldade de adaptação de lentes rígidas

 

O problema do desconforto causado pelas lentes rígidas sempre foi ligado ao seu desenho, quanto melhor a qualidade das lentes melhor a adaptação e mais conforto (ao ponto de esquecer que está usando as mesmas) e melhor assegurada estará a manutenção do equilíbrio fisiológico corneano, melhor sua acuidade visual e o tempo de uso. Uma centralização adequada geralmente garante a melhor acuidade possível de se obter e uma correta orientação garante o sucesso da adaptação a longo prazo.

A maior parte dos pacientes que tem dificuldade em adaptar-se com as lentes RGPs especiais podem ser adaptados com estas lentes desde que as lentes estejam corretamente planejadas e que possuam alta qualidade no seu desenho, do centro até a borda tanto na porção anterior (externa) e posterior (interna) da lente. Lentes que não tem mobilidade ou tem mobilidade excessiva, que a borda da lente não é bem feita ou simplesmente não tem um desenho adequado são as mais frequentes dificuldades observadas nos pacientes que tem dificuldades na adaptação. Lentes rígidas (RGPs) de boa qualidade sempre foram bem aceitas pelos pacientes e continuarão a serem as lentes mais adaptadas por aqueles especialistas que sabem diferenciar a qualidade e tecnologia das lentes especiais. As lentes esclerais tem indicação para diversas patologias e é uma excelente opção, especialmente em casos de ceratocone onde o ápice de córnea é muito descentrada em relação ao eixo visual, em casos de patologias associadas como olho seco ou instabilidade do filme lacrimal e em outras situações onde a irregularidade da córnea é tanta que é muito difícil a adaptação de lentes rígidas especiais mesmo esgotando-se as tentativas com lentes de diferentes tecnologias.

Invariavelmente, o protocolo correto é o de iniciar os testes e adaptação com lentes rígidas gás permeáveis, lentes boas e de alta tecnologia. Somente deve-se recorrer as lentes esclerais quando realmente houver necessidade, quando as alternativas forem esgotadas e isso passa diretamente pela necessidade do profissional compreender que nem todas as lentes rígidas são iguais. Talvez outro fabricante possa ter uma lente rígida que será a solução para o caso.  
 
O correto para o paciente e pelo paciente, é esgotar as possibilidades em lentes RGPs (rígidas) pois são mais acessíveis, são mais saudáveis (de estiverem bem adaptadas e se forem de boa qualidade) são lentes de manuseio mais fácil, colocação e retirada mais rápidos e pode proporcionar excelentes resultados. Ao partir para as lentes esclerais estas considerações são igualmente verdadeiras.

Neste link http://www.rgp-ultralentes.blogspot.com.br/2013/05/ultracone-absolute-uma-lente-para.html um vídeo da lente Ultracone sobre a adaptação de lentes em ceratocone moderado a alto que consistem no maior número de casos de adaptação de lentes em ceratocone, especialmente porque o ceratocone não progride indefinidamente na imensa maioria dos casos.


10 Dicas e cuidados que devem ser observados pelo paciente

 

Para aqueles que usam, estão iniciando ou irão iniciar a adaptação de lentes esclerais é importante estar atento para algumas questões:

Colocação das lentes

 

1.   Utilizar somente solução salina sem conservantes indicado pelo seu oftalmologista, e se for soro fisiológico lembrar de armazenar na geladeira e antes de completar 7 dias depois de aberto jogar fora e abrir um novo. É extremamente recomendado colocar uma etiqueta com a data na qual foi aberto.

2.  A limpeza adequada das mãos (higiene) antes de manipular suas lentes é muito importante para evitar a contaminação do soro ou mesmo da superfície da lente ao manipular a mesma.

3.   A limpeza da lente deve ser feita de maneira "mecânica" inicialmente com o dedo indicador ou mínimo de uma mão contra a palma da outra mão, fazendo o movimento circular de fricção. Neste momento um produto indicado para uma boa limpeza é um xampu neutro levemente diluído em água ou soro. Após, enxaguar bem a lente e proceder com a limpeza e assepsia com o produto multiuso indicado para lentes (RGPs). 

Fig.2. Observe a pequena bolha próxima a pupila.
4.   Ao colocar a lente, preencha a lente com o soro até próximo da borda da lente, como um prato de sopa. Olhe para baixo e no momento de encaixar a lente não desvie o olho para os lados ou para cima. Se desviar o olho a lente não irá encaixar corretamente e poderá criar a(s) chamada(s) bolha(s) de inserção (Fig.2). A bolha deve ser observada no espelho, retire a lente e repita a operação. A bolha ou bolhas de inserção comprometem a visão ao longo do dia e podem inclusive causar desconforto e olho vermelho.


Sinais a serem observados durante o uso


5.  Após as primeiras horas de uso, observe no espelho (ou peça para alguém olhar) para ver se não há sinais de vermelhidão lateral especialmente, na porção branca dos olhos (nasal e temporal). Este é um alerta de que o desenho da lente não está adequado ao uso e a adaptação precisa ser revista, ou melhor, a lente precisa de modificação ou mesmo troca.

Fig.3. Área esbranquiçada
6.  Se for possível, observar se a borda da lente não está "afundando" a conjuntiva (membrana transparente que recobre a esclera) ou por áreas onde a parte periférica da lente possa estar interrompendo as terminações de vasos límbicos (aqueles microvasos vermelhos que todos temos), fica uma área esbranquiçada (Fig.3) que faz pressão contra a conjuntiva. Estes achados podem causar olhos vermelhos após retirar as lentes e não é saudável.

Pacientes com pinguécula ou pterígio são susceptíveis de ter este "obstáculo" pressionado pela lente escleral, portanto estes casos geralmente requerem a adaptação de uma lente especial que sobreponha ou contorne está elevação de tecido na conjuntiva.

7.  Ao fechar os olhos, sentir com os dedos a borda da lente por cima das pálpebras inferior e superior. Não deve ser dolorido ou desconfortável, se a lente tiver uma borda bem desenhada e bem alinhada o paciente não deve sentir desconforto em tocar por cima da mesma.

8.  Ao longo do uso observe se a visão não está deteriorando ou perdendo a clareza, como uma visão mais embaçada ou com menos contraste. Isso pode ser devido ao esgotamento da capacidade de oxigenação e hidratação do soro que não está sendo renovado com a lágrima do paciente ou colírio lubrificante sem conservantes (se for o caso). Embora as lentes esclerais devam ter nenhum ou mínimo movimento possível, é importante assegurar que as lentes proporcionem a renovação, mesmo que lenta, do soro, permitindo que a lágrima do paciente (ou colírio lubrificante sem conservantes) passe por baixo da mesma e recomponha a reserva líquida de soro preenchida ao colocar as lentes. Isso deve ajudar a evitar o esgotamento da capacidade do soro de lubrificar e oxigenar a córnea.    

9.  Dor, olhos vermelhos, sensação de pálpebras quentes, visão túrgida, "arco-íris" e/ou embaçada não são normais e devem ser relatadas ao especialista. Ele deverá saber o que precisa ser feito para resolver o problema, ou contatar o fabricante para orientações.

Após a remoção das lentes

 

10.   Observar após retirar a lente se não ficou uma marca da lente na porção branca (esclera) dos olhos. Essa é uma das mais comuns ocorrências que tem sido relatadas pelos usuários de lentes esclerais que nos procuram no IOSB. Este fenômeno ocorre devido ao desenho da lente estar comprimindo a zona da borda da lente contra a esclera e como a conjuntiva é uma membrana macia a marca fica as vezes por algumas horas antes de sumir e pode também acompanhar de olhos vermelhos após a retirada das lentes. Neste caso as lentes devem ser modificadas ou substituídas por lentes que repousem suavemente sobre a esclera sem causar pressão em ponto específico como na região da borda.

Tanto a marca circular de onde a lente se apoia ou olhos vermelhos após a remoção das lentes esclerais são achados que embora possam ser leves e perdurarem de1 a 3hs devem ser considerados como sinal de alerta de que a adaptação precisa ser revista pelo especialista.

Faça seus exames de acompanhamento da adaptação e de rotina regularmente, nunca deixe para ir no seu oftalmologista apenas quando tiver problemas evidentes. Os exames de controle da adaptação são tão importantes como o exame inicial e a colocação das lentes, na verdade são até mais importantes pois será neste momento que o seu médico poderá lhe garantir que tudo está bem ou que há algo a ser modificado para aprimorar a adaptação e garantir assim a sua saúde ocular. 

 Espero que estas dicas sejam úteis tanto para os pacientes como para os especialistas que estão iniciando a adaptação de lentes esclerais. É importante compreender quando e porque utilizá-las, assim como saber observar corretamente as pequenas complicações que podem ocorrer, especialmente na curva de aprendizado.

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.

Para maiores informações escrever comentário neste blog. Se algum oftalmologista desejar contato coloque seu email  (não será publicado).


Nota

*Por volta de 2001 meu pai, Dr. Saul Bastos, pediu-me para que eu pesquisasse e estudasse se as lentes esclerais poderiam ser fabricadas com os novos material gás permeáveis. Foi quando tive contato com os primeiros estudos sobre estas lentes, inicialmente em livros antigos de oftalmologia de meu pai, muito úteis inclusive e depois com alguns especialistas nos EUA e Europa que foram professores de meu pai que ainda estavam vivos e trabalhando. Fiquei aproximadamente sete anos somente pesquisando e aprendendo com a literatura científica que me foi proporcionada até que em 2007 iniciamos a fabricação dos protótipos das primeiras lentes semiesclerais (diâmetros de 13.0 a 17.5 mm.) e esclerais de diâmetros acima de 18.0 mm. Em 2008, foram adaptados no Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos os vinte primeiros pacientes com lentes semiesclerais e esclerais e somente após um ano e pouco de acompanhamento, visto que o sucesso foi alcançado e que era uma adaptação segura, é que finalmente a Ultralentes lançou oficialmente e pioneiramente no Brasil as lentes semiesclerais e esclerais como parte de seu portfólio de lentes especiais. Com estas lentes, assim como toda a ampla linha de lentes especiais fabricada pela Ultralentes, é disponibilizada somente para oftalmologistas credenciados. Mais recentemente, outra empresa iniciou a fabricação de lentes esclerais sob licença de um fabricante estrangeiro e possivelmente em breve deve haver outro fabricante disponibilizando lentes esclerais.