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domingo, 1 de dezembro de 2019

Uma luz sobre o Ceratocone para 2020

É sempre importante esclarecer estas dúvidas. Ao longo de mais de 30 anos com pacientes do Iosb Reabilitação Visual e de mais de 15 anos de convívio com pacientes de ceratrocone no grupo Ceratocone & Tratamentos (desde o tempo do Orkut) me deparei com este tipo de indagação ou dúvida. Não é incomum comentários de que os médicos ou mesmo cientistas não estão preocupados com a "cura" do ceratocone pois isso de certa forma os beneficiam financeiramente. Equívoco grande e que em nada ajuda o paciente.
Vamos lá.
Até meados de 1990 somente existia a opção de adaptar óculos, lentes de contato especiais ou transplante de córnea. Existiam algumas cirurgias invasivas com a finalidade de diminuir a curvatura da córnea (incisão em cunha), ai surgiu o anel intracorneano que embora tenha sido inventado por Barraquier na Colômbia, teve uma versão nacional, diferente, desenvolvida pelo Dr. Ferrara. Com isso, muitos pacientes foram e são submetidos desde então a essa técnica que para alguns funcionou ou ajudou e para outros não. Importante também mencionar o avanço no desenvolvimento de novos nomogramas do anel que visam apresentar resultados melhores.
Nas décadas a seguir surgiram novos métodos de transplante de córnea com o uso de femtosecond laser que permitiu cortes e botões de córnea mais perfeitos, recuperação mais rápida (de 18 meses do tradicional manual para 6 - 10 meses para o laser), surgiu também a técnica do transplante lamelar utilizando também o femtosecond laser (essa técnica serve apenas para casos onde há uma boa espessura corneana e permite a remoção apenas de uma camada da córnea) também com resultados melhores.
Na década do novo milênio, mais precisamente em 2001, surgiu o crosslinking de colágeno corneano com riboflavina sob luz ultravioleta, criado por Theo Seiler e Wollensak este método é o original e foi então criado o Protocolo de Dresdren. Havia muita expectativa sobre a segurança e eficácia desde tratamento, foi preciso aguardar alguns anos para que ele provasse ser eficaz em cerca de 76% dos casos (se não me engano). Em 2003, meu pai, Dr. Saul Bastos, esteve na Alemanha em Leipzig para observar os estudos, ficou otimista quanto a aplicação mas o problema é que o ceratocone não era resolvido, somente estacionado. Desde o surgimento surgiram inúmeros estudos sobre técnicas aceleradas e menos invasivas (sem a remoção do epitélio corneano, chamado de trans-epitelial) para se aprimorar a técnica e poder realizar em casos mais avançados onde a córnea estava mais fina e portanto contraindicada para o crosslinking tradicional (mínimo de 400 micras no ponto mais fino).
Em seguida, anos depois surge o Protocolo de Atenas que foi criado de maneira a permitir que o cirurgião pudesse decidir, embora não exista um protocolo rígido), eleger uma combinação ou sucessão de procedimentos (já existentes e conhecidos) de maneira a tratar o ceratocone mais agressivamente no sentido de obter melhores resultados visuais para o paciente.
Somando-se a isso, existem muitos pesquisadores em biotecnologia e biomedicina estudando a origem e como se dá o surgimento e a progressão do ceratocone. Os oftalmologistas são sim parte deste processo mas este estudo é mais laboratorial, os estudos devem ter equipes que trabalham juntas para produzir resultados científicos relevantes. Descobriu-se um gene que é comum nos casos de ceratocone mas os próprios pesquisadores afirmam que ainda estão engatinhando nesse sentido, que há muito mais a ser pesquisado. O interessante é que desde a década de 60 e 70, os livros de oftalmologia (de córnea) já falavam que o ato de coçar os olhos com força é sem a menor dúvida um importante fator para o desenvolvimento da patologia. Todas as pesquisas mais atuais também mencionam isso.
Neste tempo todo sempre houve uma grande dedicação e empenho no sentido de melhorar a qualidade de vida dos pacientes de ceratocone, sempre de recuperar a visão e evitar se possível cirurgias mais invasivas. Ai entram as lentes de contato que, infelizmente, alguns acreditam, de forma absolutamente equivocada, que se trata de "uma maneira do médico ganhar dinheiro". Não é assim, ao menos não é bem assim. Explico a seguir.
Qual o principal problema que o ceratocone provoca? A perda ou diminuição da visão de boa qualidade na qual o paciente precisa para exercer suas atividades, desde pessoais, familiares, sociais e de poder estudar e trabalhar. Ainda hoje, digamos que já estamos praticamente em 2020, a técnica que melhor resolve esta situação, de forma inequívoca, são as lentes de contato especiais, sejam rígidas ou esclerais. São lentes de contato de maior complexidade geométrica, precisam ter boa qualidade para o paciente ter conforto e boa adaptação e em muitos casos são capazes de proporcionar uma visão perfeita onde qualquer outro tratamento não chegaria. Cada caso é um caso, mas na imensa maior parte dos casos essa é uma constatação, fato.
Sempre existiram bons fabricantes de lentes no Brasil e as alternativas de lentes para ceratocone também aumentaram muito nas últimas décadas.Alguns pacientes preferem um tipo de lentes ou tem trauma do uso de lentes por terem tido experiências desastrosas com lente mal-adaptadas ou de qualidade baixa. É importante compreender que existem diferenças nas lentes fabricadas por cada fabricante, o paciente tem o direito de ter acesso a experiência de testar todas as que ele julgar necessário. A função das lentes é a reabilitação visual e não deter sua progressão. No entanto, na nossa longa experiência, lentes boas e bem adaptadas ajudam no sentido de não criar situações onde possa despertar novos episódios de progressão, principalmente por provocar a vontade de coçar os olhos. Lentes boas e bem adaptadas são saudáveis fisiologicamente.
E sobre as lentes de contato, meu pai foi médico oftalmologista pioneiro no Brasil na reabilitação visual de pacientes com ceratocone, pós-transplante e outras atrofias da córnea. E desde a década de 70 sempre houve muita dedicação, pesquisa, inovações tecnológicas e aprimoramento no sentido de obter resultados cada vez melhores. Estes anos que passamos nos EUA e na Europa, trabalhando, estudando e se aperfeiçoando não foram e nem são baratos. Exigiu muita disciplina e foco no sentido de que isso pudesse nos ajudar a desenvolver as melhores e mais aperfeiçoadas lentes de contato especiais para a reabilitação visual dos pacientes com ceratocone e demais casos de córneas irregulares, as lentes da Ultralentes são todas desenvolvidas por nós, nenhuma paga Royalties, mas os insumos desde a matéria-prima e até parte dos insumos indiretos são sim importados, em dólar e em libras esterlinas.
As lentes de contato evoluíram muito também, até meados de 1980 elas eram feitas apenas em acrílico o que fazia com que se utilizadas por muitas horas no dia provocavam edema de córnea. Meu pai com o aperfeiçoamento do desenho da lente Soper (de nosso professor Joseph W. Soper), aprimorou o desenho da lente (que acabou criando a Ultracone) e com isso permitia que os pacientes do IOSB usassem as lentes sem apresentar sinais de edema, aumentando a oxigenação pela excelência na troca lacrimal que carrega oxigênio para a córnea por debaixo da lente. Por isso que você ao ver fotos e vídeos da Ultracone que eventualmente posto aqui com aquele verde por debaixo da lente (fluoresceína que comprova a presença e troca lacrimal). Ao longo das décadas de 80, 90 e no novo milênio os materiais utilizados na fabricação de lentes de contato evoluíram bastante também, proporcionando ainda melhor relação fisiológica da lente com a córnea, embora seja fundamental o desenho da lente ser de alta qualidade e tecnologia, se não não adianta usar o melhor material que existe.
Por volta de 2002 meu pai pediu que eu estudasse as lentes esclerais, me falou quem eu deveria procurar para aprender (um professor dele nos EUA chamado Dr. Perry Rosenthal). Ele foi fundamental na minha educação e preparo em lentes esclerais (veja uma citação dele neste link ) Eu comecei a estudar nos livros antigos pois as lentes esclerais são antigas, não são de agora como muitos pensam, apenas foram substituídas pelas lentes rígidas por apresentarem melhores resultados fisiológicos que as esclerais que naquela época não eram permeáveis ao oxigênio como agora. E desta forma, meu pai, um visionário, me provocou no sentido de estudar e já começar a desenvolver estas lentes tão logo os fabricantes de matéria-prima se dessem conta de que seria um caminho saudável a seguir. Não deu outra, em 2006 recebi as primeiras amostras de materiais de lentes esclerais, tudo era novo, era um bloco maior, não cabia nos equipamentos e então comecei uma longa preparação, trocando equipamentos, fazendo alterações em equipamentos pré-existentes para inciar os testes.
Em meados de 2008 iniciamos, pioneiramente no Brasil, as primeiras adaptações em pacientes antigos do Iosb Reabilitação Visual e os resultados que observamos durante e um ano depois foram muito animadores. Desde então o Iosb Reabilitação Visual já adaptou cerca de 3000 pacientes com lentes esclerais SSB e SB Full Scleral, dos menos aos mais complexos casos onde nenhuma outra escleral fabricada no Brasil ou na América Latina consegue chegar, casos desde simples com esclerais menores até casos como alguns que postei aqui recentemente com diâmetros entre 19 e 21.0 mm.
O que ocorre é que o paciente de ceratocone hoje se transformou, por parte de "alguns" especialistas, em um "nicho de mercado", sim, veem os pacientes não como uma pessoa que precisa do seu melhor, mas uma oportunidade para uma cirurgia ou para lentes de contato, então todos hoje são "***especialistas***". Claro que isso não é a regra, felizmente, mas não é raro vermos relatos de membros aqui da comunidade ou de pacientes do Iosb Reabilitação Visual dizendo que o médico ofereceu fazer crosslinking, implante de anel e depois adaptar lentes de contato. Mas o paciente tinha 35 anos, ceratocone estabilizado já há alguns anos, sem episódios de progressão. Este é um exemplo apenas mas como disse, felizmente a maior parte dos especialistas tem na sua conduta estudar o que é melhor para o paciente e isso inevitavelmente em muitos casos passa pela reabilitação visual.
Bem, espero que com este texto eu possa ter esclarecido a maior parte de suas dúvidas, assim como dado uma luz sobre algumas obscuridades que giram em torno deste tema.
Estamos a disposição para colaborar, tanto com pacientes mas especialmente com médicos oftalmologistas interessados na reabilitação visual de casos de alta complexidade. Nosso trabalho, embora muito discreto mas estritamente científico é todo feito para proporcionar e disponibilizar aos oftalmologistas credenciados e aos novos que nos procuram, por soluções de alta tecnologia e qualidade excepcional para resultados cada vez melhores.

Luciano Bastos
Diretor Ultralentes
Diretor do Instiututo de Olhos Dr. Saul Bastos (IOSB)

terça-feira, 25 de dezembro de 2018

Atualizações Ceratocone 25/12/2018

Desde que este blog iniciou muitas informações relevantes sobre o Ceratocone e os diferentes tratamentos foram abordados, especialmente a adaptação de lentes de contato especiais que é a técnica que possibilita a reabilitação visual dos pacientes, muitas vezes proporcionando uma visão perfeita ou próxima dela. Quando não possibilita uma visão perfeita ao menos melhora em muito a acuidade visual e permite a aqueles que sofrem com uma visão baixa de terem uma melhor qualidade de vida.


Um Feliz Natal para você!



Para quem é novo e esta visitando pela primeira vez ou ainda não explorou o blog sugiro utilizar o mecanismo de procura proporcionado pelo Google do próprio blog, inserindo palavra-chave do assunto específico que você deseja pesquisar. Os resultados virão em ordem de relevância e você poderá assim clicar e será aberto a postagem relacionada.


Implante de Anel e Reabilitação Visual

Embora muitos estudos e avanços sobre as alternativas de tratamento tenham surgido nas últimas duas décadas a adaptação de lentes de contato especiais como as lentes rígidas gás permeáveis e as lentes esclerais é a que proporciona uma melhor resposta na reabilitação visual nos casos moderados a avançados. A técnica do implante do anel tem um papel importante para aqueles que conseguem um bom resultado, geralmente nos casos mais iniciais, no entanto existe uma imprevisibilidade dos resultados, a melhora visual não é garantida. Quando melhora é muito bom, se permitir uma acuidade visual bom com óculos ótimo.

Nos casos onde o resultado do implante não atinge estas duas possibilidades a adaptação de lentes de contato será a melhor alternativa antes de qualquer outro método invasivo. Em certos casos a presença do anel atrapalha a adaptação de lentes rígidas, por este motivo que desenvolvi na década passada e posteriormente as lentes Ultracone PCR (post-Corneal Ing) e a Ultracone IL (Intra-Limbal) para sobrepor as elevações criadas na porção paracentral inferior da córnea, o que faz com que lentes rígidas tenham contato, fricção e consequentemente induzem a ceratite e erosão pontuais nessa região. As lentes semiesclerais SSB de diâmetros entre 16.0 e 17.5 mm de diâmetro assim como as lentes esclerais SB Full Scleral de diâmetros de 16 a 20.5 mm são muito boas para estes casos, especialmente quando a complexidade topográfica é maior e a porção inferior de um dos segmentos do anel realmente induzem elevação importante.


Ceratocone e Progressão

Aqueles pacientes recém diagnosticados, especialmente jovens entre 15 e 21 anos devem ter um acompanhamento mais frequente com o oftalmologista experiente em ceratocone. É importante ficar alerta se o paciente costuma coçar os olhos com frequência e com muita força, isso é mencionado em praticamente todos os estudos sobre a origem do ceratocone. Pacientes jovens tem maior predisposição a enfrentar o que denomino de episódios de progressão. É um equivoco pensar que o ceratocone evolui sem parar o tempo inteiro. São algumas épocas e geralmente na puberdade e adolescência, provavelmente há uma questão hormonal envolvida e a questão da alergia que provoca a coceira, portanto a necessidade de observar isso e acompanhar. Nos casos onde há a constatação inequívoca de progressão significativa (progressão < 1.5 dioptrias) em um período entre 3 e 6 meses pode ser um indicativo de que a técnica do Crosslinking de Colágeno Corneano com Riboflavina sob raio Ultravioleta (ou simplesmente Crosslinking) seja necessária para proporcionar um aumento da resistência biomecânica da córnea, aumenta a rigidez da córnea e assim evita na maior parte dos casos que ocorram novas progressões. Outra premissa para a realização da técnica é a de que a córnea tenmha no mínimo cerca de 415 micras de espessura mínimo no ponto mais fino, por questões de segurança para os demais meios internos do olho que poderiam ser atingidos pela luz ultravioleta. Estas premissas básicas são mencionadas no Protocolo de Dresdren, criado pelos desenvolvedores da técnica.

Existem alguns casos no entanto que infelizmente o crosslinking não é eficaz, felizmente estatisticamente são menores estes casos. Segundo especialistas uma nova aplicação do tratamento pode ser feita. Em relação a pacientes muito jovens está em discussão sobre a indicação segura do crosslinking (CLX) mas há uma tendência de alguns especialistas de indicar o método e assim evitar que estes pacientes venham a desenvolver ceratocone avançado e chegue ao ponto de necessitar futuramente do transplante de córnea. Em raros casos pode haver complicações mas são bastante raros.

Como o crosslinking (CXL) tem a finalidade única de deter a progressão ectásica da córnea ou no caso aqui o ceratocone, a reabilitação visual dependerá do estágio em que a córnea se encontra. Casos iniciais possivelmente podem ser prescritos óculos ou lentes de contato (de diferentes tipos), nos casos moderados a avançados possivelmente e novamente vem as lentes rígidas gás permeáveis especiais e as lentes esclerais como alternativa para o melhor restabelecimento da visão.


Combinações de Tratamentos

Alguns especialistas optam por oferecer ao paciente a opção de combinação de tratamentos, isso surgiu inicialmente na Alemanha  e após o estabelecimento do chamado Protocolo de Atenas foi disseminado pela comunidade médica e científica. A combinação de tratamentos pelo Protocolo de Atenas não possui um padrão específico ou ordem dos tratamentos. A técnica permite ao cirurgião determinar a sequência de procedimentos de acordo com a sua interpretação do que irá resultar na melhor solução, nos recursos os quais o mesmo dispõe e na possibilidade do paciente de arcar com os custos das mesmas, assim como a sua concordância em submeter-se aos mesmos.

Entre as combinações mais conhecidas está o implante de anel e o crosslinking, novamente há diferentes interpretações de acordo com os cirurgiões de qual técnica é feita primeiro e o tempo e o tempo entre uma e outra. Há também alguns especialistas que sugerem a realização de aplicação de laser (femtosecond laser) seguido do crosslinking. A primeira técnica, do laser visaria proporcionar uma melhor regularização da superfície, embora seja o mesmo laser utilizado na cirurgia refrativa no caso do ceratocone esta não tem a finalidade de neutralizar todo o erro refrativo provocado pelo ceratocone mas sim amenizar as irregularidades de maneira a diminuir o que for possível o grau esférico e cilíndrico (astigmatismo irregular) e deixar a superfície anterior da córnea menos irregular. Em seguida, as vezes logo após o procedimento do laser é realizado o crosslinking de maneira a garantir a melhor superficialização da córnea criada pelo laser. Nestas combinações lembro de um oftalmologista alemão há alguns anos atras que me disse que alguns especialistas na Alemanha chegavam a fazer as três técnicas mencionadas. O interessante no Protocolo de Atenas é que como ele é muito permissivo no consoante as alternativas de combinações que fica difícil estabelecer um estudo dos resultados, como forma de comparação, no entanto acredito que já existam estudos feitos em relação a cada uma das alternativas, para efeito estatístico e de resultados.


Quando nada mais funciona? Transplante ou lentes de contato? 

Felizmente o ceratocone não evolui para sempre, ele tende a estabilizar entre 30 e 40 anos do paciente. Acompanhando pacientes com ceratocone há mais de 45 anos, o Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos - IOSB possui uma amostragem significativa de casos que mostram essa questão. Alguns pontos interessantes a serem observados é que a partir dos 25 anos do paciente, aproximadamente, os episódios de progressão tendem a ser menos significativos e mais esparsos no tempo, tendendo assim a estabilização. Uma das ponderações que fazemos é o fato de o IOSB como referência na reabilitação visual com o uso de lentes de contato, é de que pacientes corretamente adaptados com lentes de desenhos personalizados colabora muito para um percentual de complicações muito baixo, o que é importante para a preservação da saúde fisiológica da córnea, especialmente no ceratocone. As lentes esclerais igualmente bem adaptadas vieram para dar um excelente complemento a essa questão.

Desde que o IOSB iniciou pioneiramente no Brasil a adaptação de lentes esclerais no ceratocone temos observado uma maior estabilização, ou seja, parece que os episódios de progressão são minimizados, as complicações praticamente inexistem. Claro que falamos de adaptação de lentes esclerais de alta qualidade, personalizadas em cada área da lente e com uma área de apoio suave, que não pressiona a escleral e ainda permite através dos canais de ventilação invisíveis (a olho nu) a renovação do soro seja com a própria lágrima do paciente ou com colírio lubrificante em forma de lágrima artificial sem conservantes.

A indicação de transplante de córnea ocorre especialmente quando há opacidades importantes que impedem a passagem da luz, desta forma com a restrição da passagem de luz a visão é afetada pois a imagem não chega na retina não pode ser formada adequadamente. As opacidades de lesões recorrentes de lentes mal adaptadas ou inadequadas (defasadas) pode ser a causa em alguns casos de opacidades. Outra ocorrência é quando há hidropsia aguda da córnea devido ao ceratocone avançado que provoca edema importante e a porção central da córnea fica esbranquiçada. Quando isso ocorre não há razão para entrar em pânico, essa coloração em esbranquiçada, lembrando uma nuvem ou neve geralmente some de forma espontânea em alguns dias, semanas podendo até mesmo ficar por mais de um mês. Alguns oftalmologistas prescrevem o uso de colírio de cloreto de sódio a 5% para ajudar a desfazer o edema causado pela hidropsia. O desembaçamento some e volta a transparência de forma espontânea e de uma vez. O paciente dorme e no outro dia quando acorda a córnea está limpa, é um fenômeno muito interessante. Isso irá ocorrer, só não tem como prever em quantos dias ou semanas mas geralmente não passa de 1 ou 2 meses na pior das hipóteses.

Após a resolução do edema causado pela hidropsia corneana resta verificar se restou alguma cicatriz, o diâmetro dela e se é forte o suficiente para impedir a passagem da luz de forma eficiente para proporcionar uma acuidade visual satisfatória. Geralmente há uma boa resposta pois as cicatrizes tendem a ser pequenas em relação ao diâmetro da pupila do paciente, com isso a passagem de luz ocorre e mesmo que a visão não chegue a 100% ainda assim é possível obter uma acuidade visual satisfatória com o uso de lentes de contato especiais. Mesmo nos casos onde o ceratocone é avançado ou mesmo extremo é possível obter uma acuidade visual satisfatória na maior parte dos casos, seja com lentes especiais como a Ultracone Extreme que possui curvaturas entre 65 e 75 dioptrias ou agora, felizmente com as lentes esclerais.


Perspectivas para o futuro no tratamento do ceratocone

Muitos estudos são feitos nos principais centros de pesquisa no mundo todo. As alternativas de tratamento e inclusive as próprias lentes de contato especiais evoluíram muito desde o século passado com mais alternativas do que se tinha no passado e isso tem ajudado muito. Mas o que podemos esperar do futuro? Nos estudos sobre o ceratocone há cientistas pesquisando a origem da patologia como forma de entendê-la e estabelecer um protocolo de prevenção ou tratamento inicial, há os estudos como o IVMED-80,

Este novo tratamento, iniciado em 2018 tem a finalidade de aumentar a resistência biomecânica da córnea e ao mesmo tempo reduzir mesmo que parcialmente a curvatura da córnea. O que é interessante nesta técnica é que ela é não invasiva ou seja, não há a necessidade de raspagem do epitélio corneano como no crosslinking e nem mesmo de intervenção cirúrgica do laser. A técnica consiste em um tratamento de duas gotas diárias de uma medicação em forma de colírio. Estudos realizados em animais e em cadáveres mostram que que houve efeito após seis semanas de tratamento. Atualmente os cientistas estão estudando a possibilidade de estender o tratamento para mais tempo utilizando diferentes dosagens para obter um melhor entendimento da concentração e regime de utilização para que possa ser atingido melhores resultados. Uma preocupação é que se consiga que o tratamento possa ser continuado, sem efeitos colaterais, por mais tempo e que este efeito continue ocorrendo. Isso será um grande avanço no tratamento do ceratocone, embora ainda não se tenha informações de testes em pacientes a previsão era de que ainda este ano e provavelmente em 2019 os testes clínicos em pacientes que se candidatem aos testes possa ser inicializado.

Após o início dos testes em pacientes, haverá a possibilidade de avaliar os resultados a curto, médio e longo prazo. Os estudos mais conclusivos sobre este tratamento deverão ser publicados em meados de 2020. Ainda assim, para o tratamento ser regularizado pelas agências de saúde há necessidade destes estudos como forma de garantia para que não existam complicações, portanto embora as notícias sejam excelentes é importante lembrar que sempre há necessidade de cautela e aguardar os resultados destes estudos a longo prazo.

É preciso descobrir quais os casos terão boa indicação, se há alguma restrição para determinados casos ou se a maior parte dos casos terá indicação segura. Outra vez, prevejo que a adaptação de lentes de contato especiais terão importante papel na reabilitação visual mesmo com o sucesso do tratamento. Me questiono também como o uso de lentes esclerais durante o tratamento poderia afetar os resultados. Possivelmente as lentes esclerais possam servir para não deixar o paciente sem correção durante o uso da medicação assim como talvez servir de uso terapêutico. Há muitas possibilidades, até mesmo diluir a medicação na solução salina sem conservantes (soro) e o paciente usar as lentes, isso poderia eventualmente colaborar no tratamento, tudo depende da dosagem como mencionado anteriormente, mas é claro estou me antecipando a uma questão que sequer foi mencionada nos estudos, portanto vamos aguardar.


Notal final

Aproveito para desejar a todos os leitores, sejam pacientes, parentes de pacientes, oftalmologistas especialistas em córnea interessados no tratamento do ceratocone assim como todos os colaboradores, um Feliz Natal e o desejo de um ano de 2019 muito melhor para todos, com mais saúde, mais esperança e melhores condições para nossa saúde pública no Brasil. Espero que todo este trabalho realizado ao longo de vários anos possa colaborar com todos vocês.

Espero continuar a poder servir a ciência, desenvolvendo lentes de contato especiais RGPs e esclerais cada vez melhores, contribuindo para informar com responsabilidade e sempre amparado pela ciência e sempre em apoio a classe oftalmológica, em especial aos especialistas em córnea.


Um abraço fraterno a todos.

Luciano Bastos
Diretor e Instrutor Clínico de LC Especiais
Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos
Diretor e Consultor em LC Especiais
Ultrtalentes I.O.Ltda.




domingo, 30 de julho de 2017

Baixa Umidade do Ar e Ceratocone


Com a baixa umidade relativa do ar em grande parte do Brasil os sintomas de olhos ressecados é muito comum nos pacientes com ceratocone, em especial aqueles que usam lentes de contato. As lentes que mais apresentam problemas quando a umidade relativa do ar está muiuto seca são as lentes gelatinosas, embora os sintomas sejam evidentes também tanto com lentes rígidas como esclerais. 

Dicas:
  1. Hidratar-se, beber água em quantidade e frequência maiores que o normal;
  2. Umidificar o ambiente, seja trabalho ou em casa, com umidificador de ambiente ou balde com uma toalha encharcada em água dentro;
  3. Pingar colírio lubrificante, de presferência sem conservantes, indicado pelo oftalmologista;
  4. Evitar ar condicionado ou ventilador direto, procurar sempre deixa-los posicionados para outro lado;
  5. Evitar coçar os olhos com força ou com frequência pois isso pode causar pequenas lesões no epitélio corneano;
  6. Caso sinta os olhos vermelhos e quentes e não puder na hora ir no oftalmologista, utilize apenas colírio lubrificante e faça compressas geladas de 10- 15 minutos,  de 4/4 horas e assim que possível vá consultar com um oftalmologista.
  7. Sempre que possível, pesquise bastante sobre as lentes de contato disponíveis e os resultados obtidos. As complicações são muito menos frequentes com lentes de contato especiais alta qualidade e tecnologia.

A umidade relativa do ar muito abaixo dos níveis de segurança faz eclodir uma série de disturbios que podem em maior ou menor grau afetar a vida do paciente com ceratocone. Vejam este artigo do laboratório Pfeizer relacionando algumas destas complicações no link abaixo.


Outro artigo bem escrito sobre o assunto é do Dr. Hilton Medeiros. O uso de colírios lubrificantes mais modernos sem conservantes e portanto mais saudáveis para o uso mais frequente é uma das melhores maneiras de proteger os olhos. Utilizar umidificadores de ambientes, beber mais água durante o dia ajuda a tolerar melhor o tempo mais seco e proteger os olhos do ressecamento. Quem mais sofre são as pessoas alérgicas." Veja o artigo na íntegra no link abaixo.



"As principais causas são conjuntivite, alergias e olho seco. No ápice da secura, 
a conjuntivite pode até virar epidemia. A baixa umidade do ar resseca também a 
região ocular, causando a Síndorme do Olho Seco. 




Os pacientes usuários de lentes rígidas mais afetados são aqueles que estão adaptados com lentes que não possuem um desenho adequado. As lentes, do centro até a borda periférica devem ser precisamente alinhados de maneira que não produzam áreas de toque na córnea que impedem a circulação do filme lacrimal e provocam áreas de atrito, especialmente se a lubrificação estiver reduzida devido a secura ocular provocada pela umidade relativa do ar mais baixa. Mesmo pacientes usuários de lentes esclerais pdoerão sentir os sintomas, especialmente nas lentes esclerais menores pois estas cobrem uma área parcial em volta da córnea, deixando ainda boa parte da superfície ocular anterior descoberta e susceptível de ressecamento.

As lentes esclerais do tipo Full Scleral como a SB (Ultralentes) que possuem diâmetros de 18.5 a 21.5 mm tem uma maior área de cobertura e mesmo assim é recomendado ao paciente a utilização de colírio lubrificante em forma de lágrimas artificiais, sem conservantes. Veja abaixo vídeo da lente SB Full Scleral:

Vídeo: LC Escleral SB Full Scleral (Cortesia Ultralentes)

A prevenção continua sendo a melhor ferramenta para prevenir complicações advindas com esta onda de umidade relativa do ar muito baixa. Seguir estas orientações não é garantia de que o paciente não tenha alguma queixa mas reduz em grande parte o risco que eles ocorram ou sejam agravados.

Espero que o resumo sobre o tema possa ajudar a aqueles que estão de alguma maneira sentindo-se afeados pela baixa umidade relativa do ar e que venha um pouco de chuva e umidade mais alta, ajuda muito.




sábado, 17 de junho de 2017

Técnica do Implante Estenopeico

Embora a notícia seja de 2015, teve grande repercussão a reportagem do Globo Reporter do dia 16 de Junho de 2017.  O médico mineiro Dr. Claudio Trindade desenvolveu uma técnica inovadora, embora de conceito antigo, para melhorar a acuidade visual de pacientes com a visão comprometida devido a córneas irregulares. No vídeo abaixo uma apresentação onde ele de forma muito precisa explica no que consiste a técnica, como ela foi desenvolvida e os resultados dos primeiros casos tratados.

Fig.1: Implante XtraFocus Pinhole 

A técnica consiste em um implante de um dispositivo muito parecido com uma lente intra-ocular (LIO) utilizada na cirurgia de catarata (fig.1) mas com com uma coloração preta que bloqueia parte dos raios e um pequeno orifício (pinhole) que faz com que os raios luminosos entrem de forma mais paralela proporcionando uma melhora na visão (fig.2). Nas córneas irregulares os raios de luz chegam a retina de forma confusa e de diferentes ângulos devido ao astigmatismo irregular corneano. O princípio do Pinhole foi descoberto e desenvolvido desde o ínício do século passado e já havia um estudo similar de um dispositivo de lente intraocular (LIO) desenvolvido em 1992 pelo oftalmologista austríaco, Dr. VõrÖsmarthy através da mesma empresa que está desenvolvendo o dispositivo concebido pelo Dr. Trindade.

O implante estenopeico é colocado auxiliarmente por cima de uma lente intraocular (LIO), portanto há a remoção do cristalino e o dispositivo fica acoplado a LIO em forma de piggyback, ou seja, por cima da LIO. Segundo o Dr. Trindade a indicação é para pacientes pseudofácicos (operados de catarata) acima de 40 anos e não é indicada para jovens. Esta informação ainda carece de maiores informações, pois quando surge uma novidade muitas vezes pode haver novos entendimentos sobre como ela é aplicada. Não é incomum cirurgiões terem opiniões divergentes de qual a melhor técnica a ser utilizada para tratar o ceratocone e quando a solução proposta são cirurgias combinadas também há normalmente alguma divergência entre diferentes médicos de quais os metodos serão aplicados e em qual ordem. Resta-nos aguardar para ver como será a repercussão no meio oftalmológico.


Fig.2: Raios luminosos em relação ao diâmetro da pupila


Segundo ele a indicação maior para a utilização da tecnologia vem dos pacientes com sequelas de cirurgia refrativa, especialmente os operados pela antiga e já extinta técnica do RK ou ceratotomia radial refrativa. Outras indicações são ceratocone e pós-transplante de córnea. A técnica não resolve a visão totalmente mas proporciona uma melhora significativa na visão.


Webinar Claudio Trindade XtraFocus Pinhole Implant



Sem dúvida todos os estudos visando melhorar a acuidade visual e consequentemente a qualidade de vida das pessoas que sofrem com baixa visão por problema de córneas irregulares é bem vinda, Há pelo que se vê neste vídeo acima um ganho visual importante. O ganho visual é bem significativo e embora limitado é um divisor de águas para quem tem uma acuidade visual muito baixa, como 20/100 a 20/800. Possivelmente os casos mais avançados onde a técnica é no meu entender mais bem indicada, aliada a adaptação de lentes de contato especiais a visão pode tranquilamente chegar a 20/20 ou melhor.


No vídeo (e em outra entrevista também de 2015) Dr. Trindade diz que os pacientes tratados obtiveram ganho significativo de visão e que não foi observada nenhuma queixa importante. É importante lembrar que pacientes com visão muito baixa quando tem um ganho de acuidade visual estão menos propensos a relatar queixas pelo simples fato de que o ganho ser tão grande que alguma dificuldade com visão noturna ou mesmo de campo de visão não serem um problema para eles. No entanto Dr. Trindade coloca que não houve perda significativa de campo visual e que não há maiores problemas na visão noturna, pelo contrário, devido ao efeito estenopeico a visão melhora a noite, comparada ao pré-cirúrgico.

Um fator que chama a atenção em relação a esta técnica é a sua previsibilidade. Um paciente com córneas irregulares pode simular um "pinhole" fazendo um pequeno orifício em uma cartolina (de preferência preta ou escura) com a ponta de uma caneta e olhando atavés deste orifício é possível observar que há uma melhora significativa da visão. Durante o exame oftalmológico também é possível testar o pinhole se o equipamento refrator dispor deste dispositivo. Desta maneira é possível ter uma idéia de como a técnica pode ajudar. Em relação as demais técnicas de tratamento, especialmente para o ceratocone, é sem dúvida de maior previsibilidade. Aliado a adaptação de lentes de contato, um paciente tratado com esta técnica poderá evoluir com este implante de 20/800 para 20/200 ou melhor e com a uma lente de contato RGP especial ou lente escleral poderá chegar até mesmo a 20/20 ou quase isso. A questão aí é se o paciente já obtem esta acuidade visual com lentes de contato especiais e está bem adaptado, não faz sentido submeter-se a cirurgia, seria talvez uma indicação relativa do procedimento neste caso.


Ainda em relação a previsibilidade de resultados, a adaptação de lentes de contato é mais previsível, pois durante o teste é possível que o paciente tenha uma ideia muito precisa de como ficará a visão. O implante do dispositivo pinhole é mais previsível em relação as demais técnicas cirúrgicas, mas não maior que a das lentes de contato especiais.


Como toda nova técnica, embora promissora, assim como foi com implante de anel e com o crosslinking, é preciso cautela. Não creio que seja indicado para todos os casos pois inevitalvelmente envolve um procedimento cirúrgico, envolvendo riscos e custos que devem ser mensurados, deve haver uma reflexão quanto a viabilidade, é importante compreender que pacientes com ceratocone bem adaptados com lentes possuem uma córnea transparente e saudável e um cristalino também transparente e saudável. 

A oftalmologia brasileira é está no mesmo nível da dos países de primeiro mundo, é sem dúvida mais uma alternativa para pessoas com visão muito baixas e que por algum motivo não tiveram bom resultado com lentes especiais ou com outras técnicas cirúrgicas. Ainda deve demorar um pouco para a técnica popularizar-se e devido ao número ainda baixo de pacientes tratados a amostragem é um pouco limitada para uma avaliação mais profunda. No entanto sem dúvida que o estudo apresentado pelo Dr. Trindade é promissor e pode ser aperfeiçoado.




Referências:
1. http://iovs.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2366370
2. http://avehjournal.org/index.php/aveh/article/viewFile/150/119
3. http://www.ajo.com/article/0002-9394(50)91228-1/abstract
4. http://www.aaojournal.org/article/s0161-6420(99)00159-1/references
5. https://www.quora.com/Ophthalmology-Does-visual-acuity-improve-after-pin-hole-testing-in-posterior-capsular-opacity



Luciano Bastos
Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos

quinta-feira, 10 de novembro de 2016

Projeto 20/20 - Dia Mundial do Ceratocone

***** TRIBUTO A SAUL BASTOS *****
Oftalmologista pioneiro no Brasil na reabilitação visual com o uso de lentes de contato especiais.


***** PROJETO 20/20 - DIA MUNDIAL DO CERATOCONE *****





A Ultralentes está dando um apoio especial que inicia hoje ao dia mundial do ceratocone, iremos fazer uma campanha nacionalcom valores reduzidos de lentes esclerais durante o período de 10 de Novembro até 30 de Dezembro de 2016, exclusivo para alguns dos oftalmologistas credenciados  que irão participar do projeto, Desta forma que eles, cada um irá repassar isso para seus honorários de forma a também deixar as lentes e honorários de adaptação mais acessíveis. 



Observe que dada a diferenças regionais, de custos pessoais locais, de impostos e taxas, os valores poderão diferenciar de um local para outro mas com certeza durante este período estarão mais baixos do que normalmente são cobrados. A Ultralentes está oferecendo uma redução de custos da ordem de 15 a 30% mas cada caso pode e deve ser examinado individualmente pelo especialista, pois casos que demandam mais tempo e esforços podem ter custo maior, mas neste projeto irão ser mais em conta, a negociação deve ser direto com o especialista.



Segue abaixo uma lista por cidade e estado que será atualizada sempre que necessário, dos oftalmologistas que irão participar. E tem mais, se no seu estado não tiver nenhum nesta lista entre em contato comigo respondendo aqui mesmo que eu tentarei ajudar de outra forma, posso talvez oferecer ajuda ao seu oftalmologista mesmo ele não sendo credenciado, basta entrar em contato enviando um comentário aqui com alguma forma de fazer contato. 


***  RELAÇÃO DE CREDENCIADOS - PROJETO 20/20  ***
.
Rio Grande do Sul

  • Porto Alegre

IOSB - Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos
Dr. Marcelo Bittencourt, Diretor: Luciano Bastos
Rua Dr. Flores, 323 - 1º andar - Centro - CEP 90020-123
(51) 3226-0746
(51) 3226.2794
WhatsApp/Cel: (51) 98444-5050
iosb@iosb.com.br


Santa Catarina 

  • Joinville

Hospital de Olhos Sadala Amin Ghanem
Dra. Cleuza Coral Ghanem
Rua Abidon Batista, 172
(47) 3481-5353.

Paraná

  • Curitiba

A confirmar

São Paulo 

  • São Paulo Capital

Dra. Leila Maria Marciano Pinto
Alameda Nhambiquaras,159
(11) 5571-5360.


Rio de Janeiro

  • Rio (Capital)


Barra da Tijuca:
Dr. Brunno Dantas​
Avenida Embaixador Abelardo Bueno 3500 salas 202 e 203
Barra da Tijuca
(21) 97510-1889

Copacabana:
Clínica dos Olhos Eduardo Cukierman
Dr. Eduardo Cukierman​
Rua Siqueira Campos n º 43 Sala 410
(21) 2255-0557 / 2255-0302

Ipanema
A confirmar


  • Niterói

Dra. Michelly Breitas da Silva
Rua Miguel de Frias 150 sala 1012
(21) 2602-8518

Espírito Santo 

  • Vitória

A confirmar

Goias

  • Goiania

A confirmar

Pernambuco

  • Recife

A confirmar

Para

  • -Belém 

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Bahia

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Projeto 20/20 - Dia Mundial do Ceratocone

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A Ultralentes está dando um apoio especial que inicia hoje ao dia mundial do ceratocone, iremos fazer uma campanha nacionalcom valores reduzidos de lentes esclerais durante o período de 10 de Novembro até 30 de Dezembro de 2016, exclusivo para alguns dos oftalmologistas credenciados  que irão participar do projeto, Desta forma que eles, cada um irá repassar isso para seus honorários de forma a também deixar as lentes e honorários de adaptação mais acessíveis. 



Observe que dada a diferenças regionais, de custos pessoais locais, de impostos e taxas, os valores poderão diferenciar de um local para outro mas com certeza durante este período estarão mais baixos do que normalmente são cobrados. A Ultralentes está oferecendo uma redução de custos da ordem de 15 a 30% mas cada caso pode e deve ser examinado individualmente pelo especialista, pois casos que demandam mais tempo e esforços podem ter custo maior, mas neste projeto irão ser mais em conta, a negociação deve ser direto com o especialista.



Segue abaixo uma lista por cidade e estado que será atualizada sempre que necessário, dos oftalmologistas que irão participar. E tem mais, se no seu estado não tiver nenhum nesta lista entre em contato comigo respondendo aqui mesmo que eu tentarei ajudar de outra forma, posso talvez oferecer ajuda ao seu oftalmologista mesmo ele não sendo credenciado, basta entrar em contato enviando um comentário aqui com alguma forma de fazer contato. 


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Campanha Nacional Adaptação de Lentes Especiais

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Segue abaixo uma lista por cidade e estado que será atualizada sempre que necessário, dos oftalmologistas que irão participar. E tem mais, se no seu estado não tiver nenhum nesta lista entre em contato comigo respondendo aqui mesmo que eu tentarei ajudar de outra forma, posso talvez oferecer ajuda ao seu oftalmologista mesmo ele não sendo credenciado, basta entrar em contato enviando um comentário aqui com alguma forma de fazer contato. 


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segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016

ATUALIZAÇÃO CERATOCONE 2016

O ano de 2015 foi absolutamente atipico para mim, problemas de saúde na família, que embora estejam sob controle sempre são delicados, especialmente com os mais velhos, eles precisam de carinho, amor, atenção, saúde e dignidade. O trabalho igualmente tem me tomado cada vez maior tempo com as consultorias especializadas em reabilitação visual com o uso de lentes de contato especiais para o seleto time de oftalmologistas credenciados na Ultralentes, aos nossos pacientes do Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos em Porto Alegre, clínica referência na reabilitação visual com o uso de lentes de contato especiais, sejam lentes rígidas especiais como lentes esclerais, todas desenvolvidas por nós mesmos, com altíssima qualidade e desempenho notadamente perfeito com grande sucesso nas adaptações. Ainda por cima tenho o compromisso de minhas colunas trimestrais e demais artigos para uma das mais importantes e influentes revistas científicas sobre córnea e lentes de contato do mundo, a Contact Lens Spectrum Magazine. Este é o terceiro ano já que meu contrato é renovado e já tive propostas de assumir ainda outras responsabilidades mais adiante, possivelmente em 2017. Em breve começarei a responder a todos que escrevam, são algumas dezenas... obrigado.
Fig.1. Lente escleral SCLERAL BASTOS Full Scleral de 20.5 mm. (IOSB)


Fig.2 Ceratocone avançado de Grau IV (IOSB)
Estas não são, embora sirvam, justificativas para não atualizar o blog. Não são porque de fato nestes últimos 12 meses pouco ou quase nada ocorreu em termos de tratamentos cirúrgicos para o ceratocone, ao menos aqueles que vem para ficar. O que existe de concreto e o que existe em maior ou menor grau, conforme a disponibilidade de especialistas no Brasil?

O protocolo de tratamento do ceratocone, passa por algumas premissas básicas. Após o exame e anamnese do paciente o médico deverá testar a possibilidade de prescrever óculos, mesmo que este tenha que ser planejado com um montante elevado de grau esférico e com cilíndro elevado a um eixo oblíquo e mesmo irregular. A paciência e a colaboração do paciente são cruciais neste momento, além de um estudo mais aprofundado de refratometria, além da residência. Posteriormente, funcionanando ou não os óculos, a adaptação de lentes de contato, de preferência lentes RGPs de alta qualidade para não machucar e lesionar a córnea do paciente, pode ser experimentada,


Dentre as técnicas ciúrgicas, das menos ás mais invasivas, para a recuperação e controle da doença, temos:
  • Crosslinking ou CXL (Protocolo de Dresden)
Protocolo aprovado de segurança, que basicamente consiste na indicação somente com a constatação inequívoca de progressão significativa do ceratocone em um prazo entre 6 meses a um ano, cerca de 1.5 dioptrias ou superior) e que a córnea tenha uma espessura mínima de 400 micras ou mais em seu ponto mais fino pela medida de paquimetria ultrassônica,
  • Crosslinking Acelerado - Fast CXL (modificado)
Embora seja promissor, a finalidade é diminuiro tempo de cirurgia tanto para o médico para o paciente, não creio que tenha outra finalidade mas se algum amigo oftalmologista me indicar ou eu aprender sobre algum outro benefício da técnica farei a atualização aqui.
  • Crosslinking Transepitelial (sem remoção do epitélio corneano)
Outra variação do crosslinking que visa aplicar uma riboflavina modificada que possa penetrar o epitélio e realizar o tratamento sem a devida remoção do epitélio que causa dor intensa no primeiro dia e induz via de regra um haze corneano (visão leitosa, sem contraste) de algumas semanas a poucos meses, mas volta ao normal. A literatura científica demonstra que sua eficácia é significantemente menor do que a técnica tradicional com remoção do epitélio corneano.
  • Implante de anel (disponíveis)
Novamente, diferentes marcas e desenhos, cores, há mais de um modelo, eficácia tem grande limitação, quanto mais avançado o caso maior é a imprevisibilidade dos resultados. As enquetes feitas nos grupos de discussão refletem bem esta questão embora os melhores cirurgiões argumentem que com o nomograma correto e uma cirurgia bem indicada os resultados podem ser muito bons.
  • Combinações de Técnicas Cirúrgicas (Ex. PRK+ CXL+ Anel)
(Protocolo de Atenas) Quando em 2011 um oftalmologista alemão, e sua esposa também oftalmologista, me contaram em Curitiba, de como estava a situação na Alemanha em relação ao protocolo de tratamento, fiquei supreso. Lá basta o médico decidir, baseado naturalmente em alguma técnica combinada, como, em que ordem e a que tempo ele irá aplicar sua técnica. Desconheço se existe alguma orientação no Brasil em relação a isso, creio que não. Além destas técnicas o paciente e familiar de oaciente de ceratocone volta e meia é bombardeado com informações da cirurgia do atleta olímpico, Steve Holocomb. onde o cirurgião em questão aplicou a combinação de um implante de uma lente fácica ou uma lente costurada por dentro e o crosslinking. Qualquer especialista pode constatar que essa técnica é muito limitada e não serve em todos os casos, por mais que o paciente tenha dito na época que estava perdendo a visão, todo o paciente com ceratocone perde a visão até que ele tenha alguma maneira de corrigíla. Interessante que o médico que operou este paciente, o atleta, em alguns de seus vídeos na internet usou uma imagem minha, de uma foto de um ceratocone em alta definição, a qual tirei primeiro lugar no congresso internacinal da British Contact Lens Association em 2009 em Manchester. Um grande especialista mas precisou da minha foto, é curioso apenas, falei com ele e pedi apenas que ele colocasse a referência, autoria da foto caso fosse usá-la. 
  • Transplante Lamelar Profundo 
Técnica bem interessante, não é nova mas tem apresentado resultados bem interessantes, entre eles um menor índice de rejeição. É importante saber se este índice mais baixo de complicações, em especial a rejeição, deve-se ao fato de parte da córnea do paciente ficar e o enxerto da córnea doada ser apenas a porção restante para completar a cirurgia e com isso as células do paciente ajudam a manter a córnea mais estável, ou se o índice de rejeição ou complicações também é menor por ser um procedimento feito apenas por parte de cirurgiões treinados e especializados nesta técnica. Requer a utilização do laser de femtosegundo para precisão, portanto tende a ser mais cara.
  • Transplante Penetrante (Laser ou manual) 
Novamente, o femtosecond laser representa um abismo tecnológico na formação da incisão, especialmente para a preparação da córnea receptora e doadora para um encaixe perfeito e uma cicatrização mais rápida com menor incidência de complicações. No entanto, conheço aqui no estado do RS pelo menos dois cirurgiões que operam o transplante pela técnica manual e os resultados são geralmente espetaculares. Quando não ocorre nenhuma intercorrência naturalmente que possa desviar a recuperação de seu curso normal. 

Precisamos saber o que há de novo sendo estudado sobre tratamentos para ceratocone. São basicamente dois estudos, embora seguramente deve haver mais algum,ao menos se espera. Estas são:
  • Filtro para implante no lugar do cristalino 
Trabalho de um oftalmologista brasileiro premiado recentemente. Ainda em estudos, a ideia consiste basicamente em criar este filtro com um pequeno orifício central por onde o paciente irá enxergar, diminuindo assim o grau de irregularidade por onde a luz passa, facilitando ao paciente ter um melhor foco. As limitações devem passar em grande parte pela diferença da quantidade de luz a noite e de dia, assim como a capacidade de leitura para os pacientes com idade superior a 40 anos quando chega a presbiopia. Não pretendo ir mais longe até porque desconheço o estudo a não ser pelo que foi publicado na mídia digital.
  • Reconstrução da Córnea Por Células-Tronco
Outra novidade não menos importante, possivelmente bem mais importante é a descoberta que é possível a reconstrução de uma córnea doente através de células-tronco adultas. Embora o estudo tenha sido realizado apenas com animais como cobaias, o tempo de observação do processo levou em torno de 5 a 13 meses de observação. A chave é a identificação das células-tronco epiteliais límbicas através de um biomarcador batizado como ABCB5. Interessante que o estudo está sendo realizado no Massachussets Eye and Ear Infirmary em Boston, onde meu pai, Dr. Saul Bastos, fez uma de suas especializações quando eu ainda era criança.


O que vem por aí.....

Concluindo, tem sempre algum assunto, mesmo que nada de maior tenha ocorrido nestes últimos tempos. Por outro lado, se não temos novidades em tratamentos cirurgicos temos novidades na área de lentes de contato especiais, área que é a que entendo de verdade. Há notícias boas e outras nem tanto mas não deixam de ser notícias, quero em breve começar a escrever este semestre ao menos dois bons artigos. 

Outro assunto importante e estressante, a desgraça que está o país, teremos um nõ, dois ou três anos difíceis pela frente, precisamos ficar firmes, você precisa estar com a visão boa e saudável para enfrentar essa turbulenta fase que deverá levar alguns anos. não sou pessimista, isso é o realista que está aconselhando a agarrar-se a seus empregos, dedicarem-se como nunca a eles para não perderem, e lutar por um país melhor, combate a corrupção endêmica e generalizada, combate a essa doença pior que ceratocone que é a esquerda levando o Brasil literalmente pelo ralo. Os demais países vizinhos acordam, quando será nossa vez? 

Vamos para a rua lutar por um pais melhor, com mais saúde, mais segurança, educação e oportunidade de verdade para todos. 


Luciano Bastos
Diretor
Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos
Ultralentes Industria. Opt. Ltda.

quinta-feira, 25 de dezembro de 2014

Ceratocone e Lentes de Contato - Especialidade

A oftalmologia é uma das especialidades médicas. O estudante de medicina tem em seu currículo uma carga enorme de informações em relação a todos os aspectos da saúde humana e na residência o médico escolhe uma especialidade para seguir. A medicina é a carreira a qual possui o maior número de especializações.

Após a residência médica e outros cursos de especialização o médico poderá ainda fazer estágios de aperfeiçoamento em áreas específicas de sua especialidade, constituindo o que se chama a sub-especialidade. A especialidade da oftalmologia possui diferentes áreas de sub-especialidade como segmento anterior e posterior e dentro de cada uma destas sub-especialidades alguns oftalmologistas optam por focar em uma sub-especialidade ainda mais específica. Seria uma espécie de sub-especialidade da sub-especialidade, um exemplo disso é um especialista em segmento anterior que especializa-se em catarata ou córnea.

Um grande exemplo que lembro historicamente é o de meu pai, Dr. Saul da Silva Bastos (CRM 1725), formado na UFRGS em 1957 e que trabalhou por cinco anos como clínico geral no interior, chegou a realizar em torno de 500 partos, alguns em condições de difícil acesso e sem recursos. Em 1963 optou por seguir a carreira na época que era de oftalmo-otorrinolaringologista, para em meados de 1969 seguir unicamente pela oftalmologia especializando-se nos EUA em córnea, visão sub-normal e reabilitação visual com o uso de lentes de contato especiais. Ao longo dos anos fez estágios de aperfeiçoamento na área nos EUA e Europa. Foi oftalmologista pioneiro no Brasil na adaptação de lentes de contato como atividade médica, introduzindo a lente Soper na adaptação de lentes no ceratocone. Até aproximadamente 1990 ainda realizava algumas cirurgias até que então optou então unicamente pela reabilitação visual com lentes de contato e doenças oculares externas. Um exemplo bem interessante de como a carreira de médico e mesmo do médico especialista podem ainda restringir a cada vez mais específicas sub-especialidades.

Há atualmente inúmeras destas "sub-sub-especialidades" cada vez mais complexas e necessárias, é impossível atualmente um oftalmologista tornar-se especialista em todas as áreas, mesmo na sub-especialidade de córnea, o especialista irá ter maior sucesso naquela área onde concentra sua maior atenção ou a atividades específicas que realiza com maior frequência. Não seria engano dizer que um especialista que faz de tudo em sua área (córnea por exemplo) tem maios preparo somente em uma ou talvez duas destas sub-especialidades e nas demais ele tem um conhecimento e curva de experiência médias.

Qual a relação disso com ceratocone e lentes de contato?

Parece óbvio que atualmente os mais experientes adaptadores de lentes de contato sejam aqueles que tem conhecimento de todas as lentes existentes no mercado, atuam regularmente na área e tem um percentual grande de sucesso. Geralmente participam ativamente de congressos e simpósios nas aulas e palestras sobre o tema. Incrivelmente até mesmo dentro da sub-especialidade das lentes de contato tem os especialistas que possuem maior experiência na adaptação de lentes especiais, sejam estas lentes rígidas [gás permeáveis] ou lentes esclerais. Um fato que dificulta a vida de pacientes com ceratocone são especialistas que não vêem a necessidade de estudar mais a fundo a adaptação de lentes especiais, de conhecer as opções e as diferenças entre lentes de diferentes fabricantes. Muitos pacientes, por desinformação, ficam a mercê de tentativas frustradas de adaptação de lentes rígidas por exemplo (muito comum) sem sucesso devido ao desconforto, lesões recorrentes e eventualmente acuidade visual insatisfatória. Infelizmente alguns especialistas tem um limitado conhecimento e especialmente pacientes pensam que é assim mesmo, que lentes rígidas são de fato desconfortáveis e que é muito difícil (para alguns impossível) de se adaptar. Um equívoco que aos poucos pode ser corrigido na medida que o assunto for mais divulgado nas palestras científicas o que pode ter grande contribuição no crescimento maior da adaptação de lentes rígidas. Muitas vezes os especialistas pensam em ir direto para lentes esclerais justamente por não ter esse conhecimento, a lente escleral é mais fácil pois o fator conforto inicial é de fato um componente importante nesta equação, no entanto em grande parte dos casos uma lente rígida especial para ceratocone pode resolver o caso com grande conforto e garantir o sucesso, com menor custo para o paciente.

O Papel das Lentes Esclerais

As lentes esclerais tem sido utilizadas como uma maneira de corrigir esta falha, e agora mais e mais médicos estão dedicando-se a este tipo de adaptação sem o devido preparo, para aprender com o fabricante em vez de pesquisar e estudar o tema com maior profundidade. Naturalmente que este é um tema que tem sido abordado cada vez mais em congressos e isso ajuda, mas ainda há muita desinformação em respeito ao tema. Quando iniciei, pioneiramente, em 2007 a fabricação dos primeiros protótipos das modernas lentes esclerais no Brasil, havia estudado exaustivamente o tema por cerca de 7 anos, graças a sugestão de meu pai, um visionário. Ele sabia, e logo entendi, que as lentes esclerais no nosso caso serviriam e vem servindo a solucionar casos de maior complexidade de córneas irregulares onde era muito complicada a adaptação de lentes rígidas e também como tratamento terapêutico e (de correção visual se for o caso) para patologias que afetam a superfície ocular como olho seco, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Sjögren entre outras. Naturalmente que é perfeitamente possível o paciente optar pela adaptação de lentes esclerais se tiver boa indicação, mesmo em patologias de córneas regulares como miopia, astigmatismo corneano, hipermetropia, etc. mas a grande vantagem das lentes esclerais é a de sobrepor as irregulares corneanas elevadas como em alguns tipos de ceratocone muito deslocados do eixo visual, ceratocone pós-implante de anel, pós-transplante de córnea, pós-cirurgia refrativa e pós-trauma.

Nas últimas duas décadas observa-se um maior número de casos de ceratocone, e isso vem ocorrendo especialmente por duas razões:
  1. Pelos métodos de diagnósticos modernos como a topografia de córnea ou ceratoscopia) e pela tomografia de segmento anterior que é ainda mais precisa e permite que a córnea seja avaliada numa maior quantidade de detalhes. Estes recursos permitem ao especialista identificar casos "suspeitos" e casos iniciais de forma mais rápida e mais específica do que antes, embora a ceratometria ainda seja uma boa maneira de controlar alterações da curvatura corneana.
  2. O segundo motivo pelo qual há atualmente um maior número de pessoas com ceratocone é a de que houve nas décadas que antecederam o século XXI uma explosão demográfica e com isso o aumento exponencial das famílias. 
O ceratocone, apesar de todos os estudos sobre a sua origem, ainda é uma incógnita para os cientistas. Embora os estudos estejam apontando para uma causa genética, não é uma patologia a qual é passada de pais para filhos de forma manifestada e estes estudos todos referem que o ato de coçar os olhos tem ligação fundamental com o desenvolvimento e progressão da patologia.

Embora os tratamentos cirúrgicos que visam estabilizar a progressão, devolver o máximo de acuidade e qualidade visual aos pacientes, tenha evoluído muito nas duas últimas décadas, a correção visual mais efetiva que proporciona aos pacientes uma melhora substancial da acuidade e qualidade visual, é a adaptação de lentes de contato especiais. Em um grande numero de casos é possível obter acuidade visual 20/20 ou melhor, embora certos casos onde o paciente obtenha 20/25 ou 20/30 sejam perfeitamente aceitáveis, sendo que em casos mais extremos acuidade visual de 20/40 sejam considerados resultados muito bons para evitar ou retardar a necessidade de transplante de córnea. A decisão entre realizar um transplante de córnea ou não deve passar pela necessidade do paciente e pelas suas eventuais limitações. Outro fator importante e muitas vezes desconhecido do paciente e seus familiares é o dos riscos envolvidos no transplante. Embora as técnicas estejam a cada dia mais aperfeiçoadas e com mais recursos e opções em certos casos onde o paciente tem uma acuidade visual boa com lentes de contato e resolve fazer a cirurgia (não importa qual aqui) para "livrar-se das lentes" e mais adiante tem um encontro com a realidade e não muito agradável, quando não dá certo como ele (e familiares) esperavam. Aí vem alguns casos, na melhor das hipóteses de ter que reoperar, term que voltar a usar lentes rígidas (o que???), e o médico fez o melhor que ele pode, nem sempre os resultados cirúrgicos são aqueles que o especialista planeja obter. No caso da adaptação de lentes de contato, é definitivamente o método menos invasivo, mais seguro e possível de antecipar resultados (nos testes de lentes).

E quando lente é desconfortável?

Na imensa maioria das vezes o desconforto de lentes rígidas e de lentes esclerais (sim, tem pacientes que tem encontrado alguns problemas com lentes esclerais também) deve-se a qualidade pobre do desenho ou a imperfeições microscópicas no desenho da lente que provocam desconforto e eventualmente causam um desequilíbrio fisiológico, com ceratites recorrentes, erosão, síndrome de 3 e 9 hs entre outros pequenos problemas mas que podem agravar se não corrigidos e evoluir para uma úlcera de córnea.

"a lente rígida evita 
a progressão do ceratocone?"

Fig.1: Lente Ultracone (Ultralentes)

Um grande amigo do Rio de Janeiro, cirurgião oftalmologista e cientista de excelente reputação, o qual tenho grande simpatia e admiração, sempre que nos encontramos me pergunta: "-Luciano, lente rígida segura o ceratocone?" Embora eu sempre responda a ele que não, essa não é a função ou objetivo da adaptação de lentes de contato (tanto eu como ele sabemos que lentes de má qualidade ou mal-adaptadas podem até mesmo pioraro caso), eu costumo comentar com ele uma realidade que talvez seja uma exceção no Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos (IOSB). Em primeiro lugar, "nós nunca estragamos nenhum olho" (palavras de meu pai, que ficaram para a posteridade), temos observado ao longo de mais de 44 anos de experiência com mais de dez mil pacientes de ceratocone os pacientes usuários de lentes de contato rígidas bem adaptados tem menor tendência a episódios de progressão dos que os que não usam lentes. Isso ocorre especialmente por algumas características, como lentes de alta qualidade e tecnologia bem adaptadas e pacientes e familiares bem orientados. Há também a possibilidade teórica de que uma lente especial para ceratocone bem adaptada (sem toque) forneça uma proteção para a porção de menor resistência biomecânica da córnea, prevenindo a ação mecânica da pálpebra superior no ato de piscar, uma vez que que ocorre centenas de vez ao dia. 

 Vídeo 1: Exemplo de uma lente Ultracone (Ultralentes) 
bem adaptada, sem toqueboa centralização e mobilidade ideal

Os pacientes diagnosticados muito cedo, ainda na infância ou puberdade e adolescência tem maior predisposição a episódios de progressão, isso ocorre basicamente devido as alterações hormonais e as mudanças que transformam o corpo neste período. Claro que grande parte deles tem episódios de progressão, quanto mais jovens os pacientes, como na puberdade e na adolescência maiores as chances de haver progressões significativas e mais frequentes. Mas a boa notícia é que passando bem este período o prognóstico melhora e hoje com o tratamento do crosslinking (CXL) há muito mais recursos para manter o caso estável mais cedo, evitando em grande parte progressões do ceratocone e facilitando a adaptação de lentes rígidas.

Um outro grupo de pacientes que devem ser observados e acompanhados de forma mais atenta são as mulheres com ceratocone, especialmente as que planejam ter filhos, as grávidas ou que tiveram filho recentemente. A gravidez produz alterações hormonais significativas na mulher e com isso, acredita-se, seja uma possível predisposição a um episódio de progressão pontual (da época). Não me lembro de ter perguntado isso aos amigos oftalmologistas que fazem o CXL mas no meu entender mulheres que estejam nesta condição, entre 18 e 35 anos pelo menos, tenham uma boa indicação de crosslinking (CXL) prévio a gestação ou mesmo durante a gestação. É bastante recomendável que isso seja perguntado ao oftalmologista para uma correta orientação.

O fato importante na reabilitação visual do ceratocone é que quando os óculos não mais proporcionam uma visão satisfatória, mesmo com uma esmerada refração por parte do especialista, as lentes de contato rígidas especiais e mais recentemente as lentes esclerais passam a ser uma opção.

Vídeo 2: Lente Escleral Scleral Bastos SB do 
tipo Full Scleral (Ultralentes) para ceratocone. 


Tipos de Lentes Disponíveis para Ceratocone

Gelatinosas / Híbridas Gelatinosas

Há atualmente no Brasil uma grande disponibilidade de desenhos de lentes rígidas, alguns de esclerais e alguns de lentes gelatinosas. Os casos mais iniciais e moderados podem ser devidamente solucionados com a prescrição de óculos com muita precisão na refração, outros terão bons resultados com lentes gelatinosas tóricas ou mesmo lentes gelatinosas especiais para ceratocone. Ainda nesta categoria encontra-se lentes híbridas que possuem um centro rígido e uma periferia (saia) gelatinosa para maior conforto. O que ocorre com certa frequência é o paciente desenvolver uma intolerância alérgica devido ao uso destas lentes uma vez que a oxigenação e lubrificação do epitélio corneano fica limitado. O ceratocone frequentemente está associado a alguma instabilidade do filme lacrimal, e com isso este tipo de adaptação pode ser comprometido com o tempo, embora em alguns casos o paciente use este tipo de lentes por cerca de 10 anos sem maiores complicações.

Rígidas Gás Permeáveis / Híbridas Rígidas

As lentes rígidas são largamente as mais utilizadas na adaptação de ceratocones, desde os casos iniciais aos mais avançados e até mesmo extremos. O que se observa nos pacientes que procuram o IOSB para readaptação são casos de pacientes que tiveram experiências desastrosas com lentes de má qualidade ou incorretamente adaptadas.  A inconsistência na qualidade de algumas lentes gera a noção equivocada e generalizada, repetida por muitos pacientes, de que todas as lentes rígidas são desconfortáveis. A maior parte destes caos pode ser readaptada com lentes de alta qualidade e tecnologia com sucesso. As lentes rígidas gás permeáveis proporcionam uma maior oxigenação da córnea superior a todos os demais tipos de lentes e uma melhor qualidade de visão quando bem adaptadas e com desenho apropriado. Estas lentes corrigem a visão formando um filme lacrimal entre a lente e a córnea irregular regularizando assim a luz que que formará a imagem na retina. Há também uma lente rígida feita de um material que ao ficar em contato com a solução de conservação forma uma película mais lisa e "macia" em sua superfície o que proporciona maior conforto e uma maior facilidade para a distribuição e renovação do filme lacrimal sob a lente. Há atualmente uma alta disponibilidade de lentes rígidas especiais para ceratocone no Brasil de diferentes fabricantes, assim como também desenhos de lentes rígidas para pós-transplante de córnea.


Lentes Esclerais e Semi-Esclerais

Fig.2: Lente Scleral Bastos (SB)
Na última década tem ocorrido no mundo uma tendência a adaptação das modernas lentes esclerais, assim como no Brasil onde tive a oportunidade de ser pioneiro no estudo, desenvolvimento e fabricação destas lentes. Atualmente há poucos laboratórios oferecendo esta tecnologia mas ela realmente facilitou a médicos e pacientes a terem uma adaptação com maior conforto, embora com custo bem maior o que dificulta o acesso a esta tecnologia. Lembrando que assim como a técnica do piggyback, a adaptação de lentes esclerais em muitos casos é a solução para o especialista que ainda não dispõe de lentes rígidas de qualidade o que facilita muito a vida do paciente, com conforto. No Brasil são poucos fabricantes que disponibilizam estas lentes, entretanto há uma boa disponibilidade de desenhos. A Ultralentes por exemplo possui três tipos de desenhos de lentes esclerais do tipo "full scleral" onde o diâmetros são maiores de 18.0 mm até 21.5 mm. e possui dois desenhos de lentes semi-esclerais (ou mini-esclerais) de diâmetros entre 16.0 mm. a 17.5 mm. As lentes esclerais tem diversas aplicações, desde casos de ceratocone dos iniciais aos mais avançados, pós-implante de anel, pós-transplante de cornea, pós-trauma, para miopia ou hipermetropia e astigmatismo e aplicações terapêuticas em algumas patologias que afetam a córnea, como síndrome do olho seco, síndrome de Sjogren, síndrome de Steven Johnson entre outras. 

Perspectivas para 2015

Felizmente a oftalmologia brasileira está muito atualizada e muitos avanços tem sido feitos em relação a tratamentos cirúrgicos do ceratocone, desde os menos invasivos como crosslinking e implante de anel intraestromal até as modernas técnicas de transplante de córnea. A utilização em alguns casos do femtosecond laser proporciona atualmente aos cirurgiões uma precisão nanométrica melhorando muito a qualidade e resultado dos procedimentos e mesmo as técnicas manuais estão também aperfeiçoadas. A industria de lentes de contato também disponibiliza uma infinidade de desenhos de lentes especiais que aumentam as chances de sucesso em um número cada vez maior de casos. As lentes de contato rígidas para ceratocone fabricadas no Brasil não deixam nada a desejar em relação as lentes disponíveis nos países de primeiro mundo em termos de qualidade.


O único fator que impede um maior acesso da população a um atendimento de melhor qualidade é o descaso do governo com a saúde pública no Brasil. O que já não era bom antes está cada dia pior, é o grande problema definitivamente não é a falta de médicos e sim algo muito mais amplo. Os grandes problemas da saúde pública no Brasil são a falta de investimentos, hospitais sucateados, sem equipamentos e insumos fundamentais, sem um plano de investimentos em hospitais novos e nem sequer na manutenção dos existentes, postos de saúde com falta de itens de primeira necessidade e instalações precárias sem manutenção alguma. O aumento exponencial da população brasileira lota os hospitais públicos, há uma enorme demora no atendimento dos doentes, há pacientes aglomerados e improvisados nos corredores dos hospitais aguardando atendimento e leito. Há, acima de tudo, a falta de uma política de carreira para os médicos do SUS, assim como há concursos, plano de carreira e garantias para o magistrado. O médico do SUS é um herói na maior parte dos casos atende com muita dificuldade uma demanda muito grande de pacientes em condições muito difíceis. Se a iniciativa de "importar" médicos cubanos fosse a solução não estariam dezenas de milhares de brasileiros com demoras de meses para conseguir uma consulta ou procedimento e os corredores dos hospitais não estariam cheios de pacientes em condições indignas aguardando atendimento.

Alguns hospitais, bem geridos e apoiados por uma administração eficiente, tem conseguido sobreviver dividindo o atendimento de particular e convênios com o SUS, mesmo assim as dificuldades são muitas, há inúmeros casos de hospitais fazendo "downsizing" (demissões de pessoal) para conseguirem manter-se dentro do orçamento e dar um atendimento o melhor possível aos pacientes. São as Santas Casas, a Hospitais de Clínicas, Hospitais Banco de Olhos, entre outros que lutam para dar um atendimento oftalmológico e de outras especialidades a aqueles que não possuem condições de ter plano de saúde ou pagar particular. Espero que estes vícios e erros possam ser corrigidos para que seja possível á população ter acesso a serviços de melhor qualidade e com médicos devidamente preparados. 

O paciente com ceratocone deve sempre, dentro do possível, obter a maior quantidade de informações antes de tomar qualquer decisão. É importante levar em consideração que dependendo do especialista a orientação pode ser diferente portanto a informação e a consulta com mais de um especialista pode ser a diferença entre uma decisão precipitada e outra planejada. Ao receber o diagnóstico o paciente, nem seus familiares, devem entrar em pânico, a orientação é procurar um ou mais especialistas para um exame oftalmológico e também procurar informar-se com outros pacientes sobre a experiência deles com a patologia. A internet oferece uma ampla disponibilidade de informações sobre o ceratocone mas é importante ter o cuidado de verificar as informações para não ter uma orientação incorreta, lembre que nada substitui a opinião do médico pois somente ele ao realizar o exame pode emitir um parecer e diagnóstico preciso, assim como estabelecer a conduta adequada. Há também os grupos de discussão nas redes sociais que agem como fato de conforto tanto para pacientes como seus familiares, vendo que não estão sozinhos e podem assim compartilhar suas experiências. Estes grupos de discussão tem demonstrado serem de grande utilidade para trazer maior tranquilidade.

As Lentes de Contato vs. Cirurgias

Definitivamente a principal forma de recuperar a acuidade visual no ceratocone é através da adaptação de lentes de contato rígidas especiais. Embora gelatinosas tóricas ou especiais, piggyback (lente rígida sobre uma gelatinosa) e lentes híbridas tenham seu papel e resolvam os casos menos complexos, na maior parte dos casos há uma limitação da acuidade e da qualidade visual que são elementos indissociáveis quando o paciente tem uma visão muito baixa. O mesmo ocorre nos procedimentos cirúrgicos, sejam os menos ou mais invasivos, quando bem indicados cumprem importante papel na reabilitação visual do paciente mas quando falham neste quesito a adaptação de lentes de contato torna-se mandatória para que o paciente possa ter restabelecida a melhor visão possível de se obter. 

Luciano é especialista no desenvolvi-
mento de lentes especiais para cerato-
cone, aliado da oftalmologia brasileira
com contribuições em desenhos espe-
ciais de lentes. É colunista da revista
 especializada Contact Lens Spectrum
 Magazine (EUA 2014/2015).                   
Espero de alguma forma ter contribuído com estas informações, tanto para os pacientes e seus familiares mas como para médicos que estão ainda em uma curva de aprendizado sobre esta sub-especialidade extremamente complexa que é a reabilitação visual no ceratocone. 

Um Feliz Natal e o desejo de um 2015 melhor para todos, com muita saúde, paz, harmonia e justiça.

Luciano Bastos
Diretor e Instrutor Clínico de Lentes de Contato Especiais - IOSB
Diretor e Consultor em Lentes de Contato Especiais - Ultralentes