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domingo, 1 de dezembro de 2019

Uma luz sobre o Ceratocone para 2020

É sempre importante esclarecer estas dúvidas. Ao longo de mais de 30 anos com pacientes do Iosb Reabilitação Visual e de mais de 15 anos de convívio com pacientes de ceratrocone no grupo Ceratocone & Tratamentos (desde o tempo do Orkut) me deparei com este tipo de indagação ou dúvida. Não é incomum comentários de que os médicos ou mesmo cientistas não estão preocupados com a "cura" do ceratocone pois isso de certa forma os beneficiam financeiramente. Equívoco grande e que em nada ajuda o paciente.
Vamos lá.
Até meados de 1990 somente existia a opção de adaptar óculos, lentes de contato especiais ou transplante de córnea. Existiam algumas cirurgias invasivas com a finalidade de diminuir a curvatura da córnea (incisão em cunha), ai surgiu o anel intracorneano que embora tenha sido inventado por Barraquier na Colômbia, teve uma versão nacional, diferente, desenvolvida pelo Dr. Ferrara. Com isso, muitos pacientes foram e são submetidos desde então a essa técnica que para alguns funcionou ou ajudou e para outros não. Importante também mencionar o avanço no desenvolvimento de novos nomogramas do anel que visam apresentar resultados melhores.
Nas décadas a seguir surgiram novos métodos de transplante de córnea com o uso de femtosecond laser que permitiu cortes e botões de córnea mais perfeitos, recuperação mais rápida (de 18 meses do tradicional manual para 6 - 10 meses para o laser), surgiu também a técnica do transplante lamelar utilizando também o femtosecond laser (essa técnica serve apenas para casos onde há uma boa espessura corneana e permite a remoção apenas de uma camada da córnea) também com resultados melhores.
Na década do novo milênio, mais precisamente em 2001, surgiu o crosslinking de colágeno corneano com riboflavina sob luz ultravioleta, criado por Theo Seiler e Wollensak este método é o original e foi então criado o Protocolo de Dresdren. Havia muita expectativa sobre a segurança e eficácia desde tratamento, foi preciso aguardar alguns anos para que ele provasse ser eficaz em cerca de 76% dos casos (se não me engano). Em 2003, meu pai, Dr. Saul Bastos, esteve na Alemanha em Leipzig para observar os estudos, ficou otimista quanto a aplicação mas o problema é que o ceratocone não era resolvido, somente estacionado. Desde o surgimento surgiram inúmeros estudos sobre técnicas aceleradas e menos invasivas (sem a remoção do epitélio corneano, chamado de trans-epitelial) para se aprimorar a técnica e poder realizar em casos mais avançados onde a córnea estava mais fina e portanto contraindicada para o crosslinking tradicional (mínimo de 400 micras no ponto mais fino).
Em seguida, anos depois surge o Protocolo de Atenas que foi criado de maneira a permitir que o cirurgião pudesse decidir, embora não exista um protocolo rígido), eleger uma combinação ou sucessão de procedimentos (já existentes e conhecidos) de maneira a tratar o ceratocone mais agressivamente no sentido de obter melhores resultados visuais para o paciente.
Somando-se a isso, existem muitos pesquisadores em biotecnologia e biomedicina estudando a origem e como se dá o surgimento e a progressão do ceratocone. Os oftalmologistas são sim parte deste processo mas este estudo é mais laboratorial, os estudos devem ter equipes que trabalham juntas para produzir resultados científicos relevantes. Descobriu-se um gene que é comum nos casos de ceratocone mas os próprios pesquisadores afirmam que ainda estão engatinhando nesse sentido, que há muito mais a ser pesquisado. O interessante é que desde a década de 60 e 70, os livros de oftalmologia (de córnea) já falavam que o ato de coçar os olhos com força é sem a menor dúvida um importante fator para o desenvolvimento da patologia. Todas as pesquisas mais atuais também mencionam isso.
Neste tempo todo sempre houve uma grande dedicação e empenho no sentido de melhorar a qualidade de vida dos pacientes de ceratocone, sempre de recuperar a visão e evitar se possível cirurgias mais invasivas. Ai entram as lentes de contato que, infelizmente, alguns acreditam, de forma absolutamente equivocada, que se trata de "uma maneira do médico ganhar dinheiro". Não é assim, ao menos não é bem assim. Explico a seguir.
Qual o principal problema que o ceratocone provoca? A perda ou diminuição da visão de boa qualidade na qual o paciente precisa para exercer suas atividades, desde pessoais, familiares, sociais e de poder estudar e trabalhar. Ainda hoje, digamos que já estamos praticamente em 2020, a técnica que melhor resolve esta situação, de forma inequívoca, são as lentes de contato especiais, sejam rígidas ou esclerais. São lentes de contato de maior complexidade geométrica, precisam ter boa qualidade para o paciente ter conforto e boa adaptação e em muitos casos são capazes de proporcionar uma visão perfeita onde qualquer outro tratamento não chegaria. Cada caso é um caso, mas na imensa maior parte dos casos essa é uma constatação, fato.
Sempre existiram bons fabricantes de lentes no Brasil e as alternativas de lentes para ceratocone também aumentaram muito nas últimas décadas.Alguns pacientes preferem um tipo de lentes ou tem trauma do uso de lentes por terem tido experiências desastrosas com lente mal-adaptadas ou de qualidade baixa. É importante compreender que existem diferenças nas lentes fabricadas por cada fabricante, o paciente tem o direito de ter acesso a experiência de testar todas as que ele julgar necessário. A função das lentes é a reabilitação visual e não deter sua progressão. No entanto, na nossa longa experiência, lentes boas e bem adaptadas ajudam no sentido de não criar situações onde possa despertar novos episódios de progressão, principalmente por provocar a vontade de coçar os olhos. Lentes boas e bem adaptadas são saudáveis fisiologicamente.
E sobre as lentes de contato, meu pai foi médico oftalmologista pioneiro no Brasil na reabilitação visual de pacientes com ceratocone, pós-transplante e outras atrofias da córnea. E desde a década de 70 sempre houve muita dedicação, pesquisa, inovações tecnológicas e aprimoramento no sentido de obter resultados cada vez melhores. Estes anos que passamos nos EUA e na Europa, trabalhando, estudando e se aperfeiçoando não foram e nem são baratos. Exigiu muita disciplina e foco no sentido de que isso pudesse nos ajudar a desenvolver as melhores e mais aperfeiçoadas lentes de contato especiais para a reabilitação visual dos pacientes com ceratocone e demais casos de córneas irregulares, as lentes da Ultralentes são todas desenvolvidas por nós, nenhuma paga Royalties, mas os insumos desde a matéria-prima e até parte dos insumos indiretos são sim importados, em dólar e em libras esterlinas.
As lentes de contato evoluíram muito também, até meados de 1980 elas eram feitas apenas em acrílico o que fazia com que se utilizadas por muitas horas no dia provocavam edema de córnea. Meu pai com o aperfeiçoamento do desenho da lente Soper (de nosso professor Joseph W. Soper), aprimorou o desenho da lente (que acabou criando a Ultracone) e com isso permitia que os pacientes do IOSB usassem as lentes sem apresentar sinais de edema, aumentando a oxigenação pela excelência na troca lacrimal que carrega oxigênio para a córnea por debaixo da lente. Por isso que você ao ver fotos e vídeos da Ultracone que eventualmente posto aqui com aquele verde por debaixo da lente (fluoresceína que comprova a presença e troca lacrimal). Ao longo das décadas de 80, 90 e no novo milênio os materiais utilizados na fabricação de lentes de contato evoluíram bastante também, proporcionando ainda melhor relação fisiológica da lente com a córnea, embora seja fundamental o desenho da lente ser de alta qualidade e tecnologia, se não não adianta usar o melhor material que existe.
Por volta de 2002 meu pai pediu que eu estudasse as lentes esclerais, me falou quem eu deveria procurar para aprender (um professor dele nos EUA chamado Dr. Perry Rosenthal). Ele foi fundamental na minha educação e preparo em lentes esclerais (veja uma citação dele neste link ) Eu comecei a estudar nos livros antigos pois as lentes esclerais são antigas, não são de agora como muitos pensam, apenas foram substituídas pelas lentes rígidas por apresentarem melhores resultados fisiológicos que as esclerais que naquela época não eram permeáveis ao oxigênio como agora. E desta forma, meu pai, um visionário, me provocou no sentido de estudar e já começar a desenvolver estas lentes tão logo os fabricantes de matéria-prima se dessem conta de que seria um caminho saudável a seguir. Não deu outra, em 2006 recebi as primeiras amostras de materiais de lentes esclerais, tudo era novo, era um bloco maior, não cabia nos equipamentos e então comecei uma longa preparação, trocando equipamentos, fazendo alterações em equipamentos pré-existentes para inciar os testes.
Em meados de 2008 iniciamos, pioneiramente no Brasil, as primeiras adaptações em pacientes antigos do Iosb Reabilitação Visual e os resultados que observamos durante e um ano depois foram muito animadores. Desde então o Iosb Reabilitação Visual já adaptou cerca de 3000 pacientes com lentes esclerais SSB e SB Full Scleral, dos menos aos mais complexos casos onde nenhuma outra escleral fabricada no Brasil ou na América Latina consegue chegar, casos desde simples com esclerais menores até casos como alguns que postei aqui recentemente com diâmetros entre 19 e 21.0 mm.
O que ocorre é que o paciente de ceratocone hoje se transformou, por parte de "alguns" especialistas, em um "nicho de mercado", sim, veem os pacientes não como uma pessoa que precisa do seu melhor, mas uma oportunidade para uma cirurgia ou para lentes de contato, então todos hoje são "***especialistas***". Claro que isso não é a regra, felizmente, mas não é raro vermos relatos de membros aqui da comunidade ou de pacientes do Iosb Reabilitação Visual dizendo que o médico ofereceu fazer crosslinking, implante de anel e depois adaptar lentes de contato. Mas o paciente tinha 35 anos, ceratocone estabilizado já há alguns anos, sem episódios de progressão. Este é um exemplo apenas mas como disse, felizmente a maior parte dos especialistas tem na sua conduta estudar o que é melhor para o paciente e isso inevitavelmente em muitos casos passa pela reabilitação visual.
Bem, espero que com este texto eu possa ter esclarecido a maior parte de suas dúvidas, assim como dado uma luz sobre algumas obscuridades que giram em torno deste tema.
Estamos a disposição para colaborar, tanto com pacientes mas especialmente com médicos oftalmologistas interessados na reabilitação visual de casos de alta complexidade. Nosso trabalho, embora muito discreto mas estritamente científico é todo feito para proporcionar e disponibilizar aos oftalmologistas credenciados e aos novos que nos procuram, por soluções de alta tecnologia e qualidade excepcional para resultados cada vez melhores.

Luciano Bastos
Diretor Ultralentes
Diretor do Instiututo de Olhos Dr. Saul Bastos (IOSB)