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domingo, 4 de julho de 2010

Implante de Anel no Ceratocone: Dificuldades na adaptação de lentes de contato

O implante de anel intraestromal muitas vezes pode ajudar os pacientes com casos iniciais que encontram-se em progressão, especialmente em alguns jovens, proporcionando uma melhora na acuidade visual, desde que sejam bem indicados e que seja utilizado o nomograma correto, entretanto o que temos observado no IOSB mostra em casos de ceratocone não iniciais que ainda requerem adaptação de lentes de contato para uma acuidade visual satisfatória há maior dificuldade e complexidade na adaptação, requerendo muitas vezes a necessidade da criação de soluções personalizadas em lentes de maior complexidade ainda.

Um dos maiores problemas que os especialistas em adaptação lentes de contato no ceratocone tem encontrado são aqueles casos de pacientes que realizaram implante de anel intra-estromal para regularizar o ceratocone ou melhorar a visão. Além dos problemas já conhecidos de eventual extrusão de um dos segmentos e a expectativa frustada dos pacientes que esperavam com o implante poder ter uma melhor acuidade visual com óculos e saberem que terão que adaptar lentes, descobrirem que a adaptação com lentes após o implante torna-se um martírio. E essa dificuldade não é apenas para o paciente pois os oftalmologistas experientes em adaptação de lentes de contato no ceratocone também deparam-se com uma córnea ainda mais assimétrica do que encontrada anteriormente, justamente pelo fato de que a força exercida pelos segmentos do anel causam um abaulamento ou protusão geralmente paracentral inferior que faz com que as lentes para ceratocone toquem nessa área, produzindo ceratite (lesões superficiais) recorrente e eventualmente erosão se insistido o uso de lentes mal adaptadas.

Alguns oftalmologistas tentam a adaptação de lentes de contato gelatinosas especiais para o ceratocone o que acaba na maior parte das vezes provando ser insuficiente para dar uma melhor acuidade visual ao paciente e em alguns casos desenvolvendo intolerância alérgica em alguns casos, com quadros de hiperemia aguda, dor e sensação de calor nos olhos. Uma outra alternativa procurada por alguns médicos é a adaptação em "piggyback" onde uma lente rígida é adaptada sobre uma lente gelatinosa, como forma de sobrepor as dificuldades impostas pela presença dos segmentos do anel e desta forma colocando a lente rígida por cima com a finalidade de melhorar a acuidade visual. Este tipo de adaptação além de trabalhosa e de alto custo para o paciente (dois tipos de lentes e dois sistemas de limpeza e assepsia) geralmente não dura muito tempo até o paciente começar a apresentar os mesmos problemas da adaptação de lentes gelatinosas, mesmo as descartáveis.

Geralmente um fator que contribui para que o paciente que submete-se a cirurgia de implante de anel procure outros especialistas para adaptar lentes é que geralmente o cirurgião tem pouca ou quase nenhuma experiência na adaptação de lentes de contato, mas realiza o procedimento da mesma maneira e com isso gera em alguns casos expectativas que não se realizam frustrando o paciente. Estes pacientes geralmente tem queixas de que a visão ainda é ruim e mesmo assim tem que se conformar com a visão ou com as lentes que são supostamente adaptadas, embora não as tolerem em muitos casos. Os oftalmologistas experientes na adaptação de lentes de contato sabem bem essa questão da dificuldade em adaptar lentes pós-implante de anel e por essa razão muitos são contrários a técnica que é divulgada como um tratamento de reabilitação enquanto seu protocolo claramente diz que serve para deter o avanço da patologia. 

A questão ética e a real situação

O protocolo registrado e aprovado diz que o implante de anel deve ser uma alternativa ao transplante, sendo sua utilização regulamentada para ceratocone de grau avançado enquanto que o melhor benefício é observado nos casos mais iniciais ou moderados. Outra questão importante é a indicação cirúrgica desta técnica em pacientes os quais estão possivelmente com a patologia estabilizada, o mesmo ocorre com o procedimento novo e experimental (ao menos nos EUA ainda é experimental) do crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina (CXL). Os pacientes com ceratocone maiores de 25 anos estão entrando na faixa de estabilização da patologia, a imensa maioria dos casos geralmente estabiliza no máximo na faixa dos 30 anos, sendo uma minoria que irá necessitar transplante de córnea algum dia.

Para uma correta indicação cirúrgica de qualquer procedimento que visa estabilizar ou deter o avanço da patologia é fundamental a realização de exames de topografia com o mesmo aparelho ou similares durantes espaços de tempo que variam entre cada seis meses a um ano. Mesmo com a constatação de pequenas alterações é preciso investigar se a variação é significativa que justifique um procedimento cirúrgico por menos invasivo que seja. As vezes pequenas variações nestes exames não justificam a indicação cirúrgica mas sim a adaptação de lentes de contato especiais de alta performance para o ceratocone onde o paciente possa ser adaptado com lentes de alta qualidade e tecnologia que proporcionem a ele uma ótima visão, com conforto e mantendo segurança fisiológica corneana intacta.

A força da tecnologia e o desejo de alguns especialistas em corrigir cirurgicamente o ceratocone leva alguns oftalmologistas a oferecer tratamentos cirúrgicos combinados. Estes métodos são absolutamente experimentais pelo fato de serem fruto da combinação de técnicas cirúrgicas combinadas e já existem algumas variações. O paciente deve estar atento a estas questões pois geralmente a utilização de técnicas combinadas irá produzir alterações irreversíveis na córnea e mesmo com resultados aparentemente satisfatórios a curto prazo podem ter uma surpresa não tão agradável no médio a longo prazo. É prudente que o paciente e os familiares envolvidos terem outras opiniões de mais de um especialista para assim poderem tomar a decisão com maior segurança.

É importante ressaltar que a córnea do paciente com ceratocone é uma córnea que tem uma menor espessura, o que a torna mais frágil para procedimentos cirúrgicos mesmo que estes visem como no "crosslinking" o endurecimento de parte da porção anterior da córnea e aumentar a resistência biomecânica pois não se conhece ainda os efeitos que estes tratamentos podem ter a longo prazo, especialmente se fugirem do protocolo de utilização. Muitos especialistas por exemplo não recomenadam o crosslinking a menos que a córnea apresente uma espessura menor do que 430 micras na paquimetria corneana (adicionam 30 micras como faixa de segurança pois o mínimo recomendado é 400 micras).  

A maior parte dos pacientes de ceratocone que procuram as técnicas cirúrgicas são aqueles que tiveram experiências desastrosas e as vezes traumáticas com lentes de contato rígidas de qualidade pobre ou então não corretamente adaptadas, causando uma reversão a esta técnica por pensarem que todas as lentes são iguais. É muito comum os especialistas em adaptação de lentes no ceratocone depararem-se com estes casos, onde a conversa e a orientação do paciente e familiares no sentido de tranquilizar os mesmos é fundamental para que o paciente possa dar mais uma chance a este método de reabilitação visual que corresponde a mais de 55% dos métodos de tratamento do ceratocone, embora o uso da lente sirva para a reabilitação do caso e não sua cura. Não existe ainda um tratamento que seja a cura defintiva para o ceratocone, mas lentes de contato rígidas gás permeáveis especiais trazem de volta a normalidade e reabilitam o paciente para exercerem suas atividades diárias mesmo os esportes, com algumas exceções. 

Hoje em dia com as lentes que foram desenvolvidas como as lentes Ultracone Extreme é possível adaptar lentes de contato em pacientes de ceratocone com graus muitos elevados em casos extremos onde já existe indicação de transplante de córnea. A Ultralentes fabrica lentes que podem ser adaptadas em casos de ceratocone com topografias de córnea com valores acima de 80 dioptrias. No caso dos pacientes com implante de anel a Ultralentes desenvolveu duas lentes que servem para sobrepor as dificuldades encontradas nestes casos que são a lente Ultracone PCR (Post-corneal Ring) e a lente RGP SSB (semi-escleral Bastos) que é uma lente rígida do tamanho de uma lente gelatinosa mas que é muito confortável pois não toca a córnea e apoia-se suavemente na esclera (porção branca dos olhos). Esta em estudo no IOSB (Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos) em Porto Alegre um outro modelo de lentes para adaptação pós-implante de anel intra-estrmal ou intra-corneano que é a Ultracone SR (Sigmoidal Reverse) para os casos onde há irregularidade provocada pela presença do segmento de anel corneano é ainda mais protusa em sua extremidade. Esta lente será incorporada a linha de desenhos especiais do laboratório Ultralentes se os resultados demonstrarem que ela proporciona melhores resultados nestes casos de maior complexidade pós-implante de anel intracorneano.

Luciano Bastos*
Em colaboração com o blog C&T.



*
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB
Diretor & Consultor em LC Especiais Ultralentes
Técnico em LC pela Contact Lens Association of Ophthalmologists (CLAO - EUA)
Membro da Contact Lens Society of America (CLSA University - EUA)
Membro da Scleral Lens Education Society (SLS - EUA)
Membro da Contact Lens Manufacturers Association (CLMA - EUA)
Membro do Gas Permeable Lens Institute (GPLI - EUA)
Membro da British Contact Lens Association (BCLA - ING)

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