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domingo, 30 de dezembro de 2012

Ceratocone: Início, meio e fim




Ceratocone avançado, indicação relativa de transplante
O ceratocone, como muitas outras patologias, deveria ter um início, meio e fim, sendo o início quando o paciente primeiro começa a sentir a queda na qualidade da visão e em seguida o diagnóstico. Após o diagnóstico vem a proposta de tratamento oferecida pelo oftalmologista que pode variar desde a prescrição de óculos (pelo protocolo deveria iniciar assim quando possível), a adaptação de lentes de contato e os tratamentos cirúrgicos dos menos aos mais invasivos. A esperança do paciente e de seus familiares é que se chegue a um resultado ao fim, como no título.



Não é tão simples assim

Embora o ceratocone não cause cegueira (irreversível) pode ser bastante debilitante para a visão do paciente caso nenhum tratamento seja feito. Após um diagnóstico preciso e indubitável o passo seguinte é "o que fazer?" Óculos, lentes, cirurgia... basicamente são estas as opções para o paciente diagnosticado. Embora o protocolo siga nessa orientação acima (Óculos, lentes, cirurgia...) não é incomum alguns casos serem incorretamente diagnosticados com ceratocone. Muitas vezes casos de astigmatismo corneanos mais curvos onde a córnea do paciente já era naturalmente mais curva ou casos de astigmatismo corneano nos quais a interpretação equivocada de uma topografia leva a um diagnóstico precoce e incorreto de ceratocone ou a falsa presunção de que a simples descoberta da patologia (em caso de diagnóstico correto) seja de que a mesma irá desenvolver ou progredir indefinidamente, outro motivo que leva médicos a indicarem procedimentos de forma precoce sem ter o devido acompanhamento. Felizmente estes são poucos casos mas ocorrrem com certa freqüência. Existem inúmeros depoimentos e constatações deste fato.


O que fazer?

O ideal é que o paciente após receber o diagnóstico ou a notícia da suspeita, seja acompanhado pelo médico que deverá iniciar a análise do caso através de exames sequenciais e de consultas de rotina. Consultas e exames nos quais ele poderá comparar exames (preferencialmente de tomografia se segmento anterior) a cada seis meses e do exame da acuidade visual do paciente e da prescrição de óculos ou da adaptação das lentes de contato (preferencialmente RGP's). Juntamente com o acompanhamento o médico deverá instruir o paciente e seus familiares de como proceder. Dicas como evitar coçar os olhos, pingar colírios lubrificantes ou antialérgicos quando em crise são fundamentais para proteger a córnea. O uso intensivo de computador ou de vídeogrames não faz mal para o paciente mas a baixa freqüência do piscar durante estas atividades é prejudicial para a correta hidratação e oxigenação da córnea. A diminuição da freqüência do piscar está diretamente ligada a uma maior taxa de evaporação do filme lacrimal que recobre a córnea, causando o que é chamado de síndrome de olho seco evaporativo). Nestas situações é comum o paciente ficar com os olhos vermelhos ao final do dia e ter algum desconforto associado a secura ocular.


 
 "...a baixa freqüência do piscar quando nestas atividades é prejudicial para a correta hidratação e oxigenação da córnea."


 Com a sensação de secura vem a necessidade de esfregar ou coçar os olhos e isso é um agravante na progressão da patologia do ceratocone. Em tempos onde o uso intensivo do computador, aliado ao uso de ar condicionado (que diminui sensivelmente a umidade do ar no ambiente) em casa, no escritório, no carro ou também do uso de calefação ou aquecedores de ambiente nas épocas frias (mais no sul do país) há uma exponencial probabilidade de sentir a necessidade de coçar os olhos em virtude da sensação de secura da mucosa ocular. O ato de coçar os olhos é frequentemente mencionado em praticamente todos os estudos sobre a origem do ceratocone, inclusive naqueles que atribuem a uma questão genética. De fato existem gatilhos de diferentes tipos (no caso genético pouco se sabe ainda) que podem contribuir para o surgimento da patologia. Quando o paciente coça com freqüência e com muita força os olhos ele enfraquece as fibras de colágeno corneano responsáveis pela resistência biomecânica da córnea, é como desgastar um tecido como o brim para deixá-lo mais macio e flexível. A córnea com uma resistância biomecânica menor ficará mais suceptível de afinar e gerar a área cônica na região afetada. 

Olhos irritados devido a infecção, reações alérgicas, o estresse emocional na puberdade ou na adolescência pode ser a causa de um aumento da coceira ocular. Isso pode ocorrer em qualquer pessoa e não ter maiores conseqüências, entretanto em uma córnea suceptívelmente enfraquecida por um processo inflamatório coincidente ou anterior pode ser o gatilho que faz com que o ceratocone geralmente se manifeste nessa idade. Observamos ao longo desta última década que o aumento do estresse emocional e a depressão ou tristeza profunda (perda de um familiar próximo, separação, etc) podem estar associados a episódios pontuais e significativos de progressão do ceratocone. Acredita-se que possivelmente os pacientes possam coçar mais os olhos nestes períodos. Também observamos ao longo das últimas décadas que as mulheres com ceratocone que engravidam apresentam episódios de progressão durante a gestação, possivelmente devido as mudanças hormonais pela qual ela passa em todo o corpo. 

"O ato de coçar os olhos é frequentemente mencionado em praticamente todos os estudos sobre a origem do ceratocone"


Uso de lubrificante ocular prescrito pelo oftalmologista.
A correta orientação para que o paciente com ceratocone diminua ou amenize o ato de de coçar os olhos é de fundamental importância e deve ser sempre lembrada pelo oftalmologista e pela equipe técnica de suporte da clínica. O paciente e seus familiares devem ser sempre informados desta questão pois as vezes o ato de coçar não é percebido como um risco para o agravamento do problema. Após a informação ser disposta as chances do paciente e familiares próximos que convivam com paciente de perceber mais quando isso ocorrer são maiores e podem ajudar no controle ao menos desse gatilho considerado tão importante. Vale lembrar que recentemente li um artigo falando sobre isso como se fosse uma descoberta atual em relação ao perigo de coçar os olhos com freqüência e força demasiada, mas existe relatos sobre esta questão desde os anos 60 do século passado. Em 1967, Dr. Frederick Ridley, oftalmologista do Moorfields Eye Hospital em Londres, escreveu para o comitê editorial do British Journal of Ophthalmology dizendo que já em 1947 observou um paciente com caso severo de ceratocone esfregando os olhos com muita força e isso lhe chamou a atenção. Em 1956 ele concluiu um estudo retrospectivo de 92 pacientes com ceratocone mas omitiu esta questão do ato de coçar os olhos pois não tinha até então certeza da validade científica da informação. No documento de 1967, Dr. Ridley afirma que com esta correspondência e que agora com uma casuística de mais de 300 casos ele entende que esta informação deva ser distribuida entre os oftalmologistas afim de alertar os pacientes sobre os perigos do ato de coçar os olhos para o agravamento da patologia do ceratocone. Esta informação está disponibilizada na comunidade científica oftalmológica há mais de 45 anos e seguramente não é nova. Meu pai (Dr. Saul Bastos) já comentava sobre isso desde quando eu era pequeno e eventualmente convivia com ele nas clínicas e hospitais onde ele trabalhou. 

"já em 1947 observou um paciente com caso severo 
de ceratocone esfregando os olhos com muita força 
e isso lhe chamou a atenção."

Outro fator a considerar é a existência de algum processo alérgico que possa induzir o paciente ao ato de coçar os olhos. Alguns pacientes apresentam rinite alérgica especialmente sazonal ou outros gatilhos (ver rinite alérgica - causas) e com alguma freqüência provocam a coceira ocular e estão associados ao ceratocone.Tendo tanto o oftalmologista o cuidado de observar estas questões, alertando pacientes e familiares, indicando outros especialistas de áreas relacionadas (alergista ou otorrinolaringologista) para tratar da questão de forma sistêmica, cabe agora o acompanhamento e a verificação de qual a melhor opção para o paciente. Com esta premissa, deve ser feita análise para identificar o que é o melhor e ideal para o paciente de acordo com a condição apresentada e com o devido acompanhamento.

Uma boa orientação para o paciente é orientar uma dieta equilibrada e saudável, incluir na dieta a ingestão de ômega 3 e ômega 6, óleo de semente de linhaça dourada (ou a linhaça pura mesmo) e chá branco ou chá verde pois estes são antioxidantes e contribuem para amenizar a ação dos radicais livres. O controle do estresse e prática de exercícios físicos também é benéfica para a saúde geral do paciente. A poluição, o fato de piscar com menor freqüência ou mesmo não piscar durante o uso de computador, podem contribuir para aumentar a irritabilidade dos olhos. É recomendável lavar o rosto e incluir as pálpebras com maior freqüência especialmente aqueles que moram em grande centros urbanos.

As opções de tratamento

O que mais perturbar o paciente com ceratocone é a baixa de visão, esta é sem dúvida a questão mais importante para o paciente. O oftalmologista precisa ser claro para o paciente e seus familiares que a opção de tratamento mais efetiva para a visão geralmente será a menos invasiva possível, geralmente os óculos em estágios iniciais e as lentes de contato especiais nos casos moderados até os mais avançados. Exceto nos casos iniciais da patologia, não existe tratamento cirúrgico que possibilite uma reabilitação visual de alta qualidade como a adaptação de lentes especiais, desde que sejam lentes boas, de alta qualidade e tecnologia, confortáveis, bem adaptadas e o paciente seja bem orientado quanto ao uso, limpeza e manuseio das mesmas.

Hidropsia corneana aguda

Nos casos de pacientes que tem episódios de hidropsia corneana a córnea fica com um aspecto de nébula esbranquiçada, geralmente no centro da córnea o que interrompe a passagem da luz e consequentemente decai ou mesmo bloqueia a visão. É importante mencionar que na maior parte dos casos a córnea irá clarear noivamente em algumas semanas ou mesmo meses, restando alguma cicatriz mas que em muitos casos não impede uma readaptação com lentes de contato rígidas gás permeáveis especiais que podem proporcionar uma acuidade visual satisfatória mesmo nos casos mais avançados e extremos. O uso de colírios a base de NaCl 5% por exemplo poderá ajudar a córnea a recuperar-se e retornar a sua transparência. Paciência é vital nestes casos pois podem ser necessários meses até a completa recuperação.

Lentes de Contato Especiais

Lente Ultracone adaptada em ceratocone avançado. A área
verde mostra a presença de lágrima entre a lente e a córnea.

A adaptação de lentes rígidas gás permeáveis especiais (RGP's) é largamente a técnica mais utilizada para a reabilitação visual dos pacientes com ceratocone. Mesmo nos casos onde o paciente submeteu-se a qualquer procedimento cirúrgico como implante de anel, crosslinking ou mesmo o transplante de córnea muitas vezes a adaptação de lentes de contato RGP será mandatória para a melhor reabilitação visual do paciente. Considerando que a córnea é um dos orgãos mais nobres do ser humano, a adaptação de lentes rígidas especiais, quando bem feita e com lente de boa qualidade é a que menos riscos oferece ao paciente, indiscutivelmente. É comum a dificuldade que pacientes com ceratocone enfrentam até encontrar uma clínica especializada e lentes de boa qualidade e tecnologia as quais eles possam se adaptar. Uma das mais frequentes queixas destes pacientes é a falta de conforto e as complicações causadas pela adaptação indevida ou com lentes de qualidade sofríveis. Outro fato é que alguns estados e cidades carecem de especialistas que sejam seriamente dedicados a adaptação de lentes especiais em córneas irregulares como o ceratocone. Possivelmente estes são alguns dos motivos pelos quais o IOSB recebe anualmente centenas de pacientes vindos de todo o Brasil. Alguns inclusive moram no exterior e regressam ao Brasil combinando a oportunidade de visitar suas famílias e para as revisões de rotina. 

O sucesso na adaptação de lentes especiais no ceratocone, mesmo pós-transplante de córnea é resultado de muito estudo, de desenvolvimento tecnológico e da disposição em resolver como for possível a cada caso. As lentes que são utilizadas no IOSB são fabricadas pela Ultralentes e no website existe uma aba Onde Encontrar na qual existe uma lista de oftalmologistas que é atualizada mensalmente para que os pacientes com ceratocone e outras patologias possam procurar um especialista próximo a sua cidade ou estado antes de pensar em vir ao IOSB como último recurso. Inclusive nos dias 14 e 15 de Dezembro o IOSB promoveu o Curso Avançado Saul Bastos de LC Especiais que foi um projeto piloto para futuras edições. O curso foi um sucesso e em breve novos especialistas estarão figurando entre os credenciados a adaptar as lentes fabricadas pela Ultralentes. Naturalmente que alguns podem imaginar que minha ligação com o IOSB e com o laboratório Ultralentes seja apenas uma forma de propaganda, mas os mais de 10 mil pacientes que forem tratados entre 1970 e 2012 são resultado de um trabalho profundo, com muito estudo e dedicação com foco no paciente e no que é melhor para ele. Fica ao menos a dica de que quem consultar qualquer um dos credenciados na Ultralentes tem a chance de fazer seu juízo pessoal, tem a chance de tentar quando outras alternativas falharam ou os resultados ficaram aquém das expecativas. 

É muito comum alguns dos pacientes que vem a Porto Alegre consultar no IOSB estarem já sem esperanças, estes são pacientes geralmente com dificuldades maiores mas o esforço que fazemos no sentido de resolver da melhor maneira possível e o mais rapidamente possível frequentemente é recompensado com a alegria que estes tem ao observarem os resultados. Quando o caso é ainda inicial lentes RGPs utilizadas para miopia e astigmatismos funcionam bem, mas em casos moderados a avançados é necessária a adaptação de lentes RGPs especiais para o ceratocone, em outros casos quando o caso é muito avançado ou extremo ainda há uma série de lentes chamada Ultracone Extreme. Outra tecnologia pioneira no IOSB e fabricada pela Ultralentes são as lentes semiesclerais SSB e esclerais SB. As lentes semiesclerais possuem diâmetros que vão em média de 16.0 a 17.5 mm. de diâmetro e as esclerais de 18.0 a 23.0 mm. Estas lentes foram desenvolvidas por mim a partir de 2007 (depois de 7 anos de estudo, pesquisa e orientação) quando iniciamos a produção dos primeiros protótipos e somente começaram a ser adaptadas por volta de 2008. As lentes esclerais possibilitam a resolução de casos de altíssima complexidade onde mesmo todas as demais lentes não apresentavam um resultado satisfatório ou o sucesso era parcial. 


Lente Scleral Bastos, cortesia IOSB



"As lentes esclerais possibilitam a resolução de casos de altíssima complexidade"




O mais importante nas lentes de contato, seja qual forem, elas é que poderão proporcionar a melhor acuidade visual possível de se obter ou seja, se não houver outro problema que impeça a visão como opacidades corneanas. Lembrar que lentes de má qualidade e/ou incorretamente adaptadas podem proporcionar lesões irreversíveis (cicatrizes, nébula ou leucoma) e se a visão não puder ser restabelecida com lentes somente o transplante poderá trazer a transparência corneana novamente. Seja qual for o procedimento cirúrgico que o paciente se submete, se houver a necessidade de correção visual que o óculos não proporciona, as lentes voltam como agente principal na reabilitação visual destes pacientes.


Crosslinking

Para haver indicação segura de crosslinking a córnea deverá ter no mínimo 400 micras de espessura no ponto mais fino e preferencialmente o paciente não deve apresentar sinais de olho seco que podem agravar com o procedimento. Nos casos bem indicados onde existe a constatação inequívoca de progressão, há a possibilidade do tratamento por crosslinking (CXL) que consiste na remoção da porção central do epitélio corneano, instilar um colírio de riboflavina por cerca de 30 minutos e sob a ação de um raio ultravioleta controlado. Este procedimento já comprovado por diversos estudos desde o início da década passada fortalece as ligações covalente de fibras de colágeno, enrigecendo a córnea e evitando a sua progressão em mais de 70% dos casos. Embora não existam casos com seguimento de 15, 20 ou mais anos ainda o procedimento tem demonstrado ser bastante ficaz até então. Cabe no entanto informar que o procedimento do CXL sozinho não tem a finalidade e nem pretende proporcionar uma melhora na acuidade visual do paciente e sim não deixar progredir a patologia piorando ainda mais a visão. O pós-operatório geralmente provoca dor forte no olho tratado e o paciente deverá fazer uso de analgésicos para passar este desconforto inicial. Outro efeito do procedimento é que a visão do paciente poderá ficar "leitosa" (chamada de haze corneano) durante algumas semanas ou meses mas ela voltará a ficar mais clara com o tempo.

Para a reabilitação visual destes pacientes, caso a prescrição de óculos não seja satisfatória, será necessária a adaptação de lentes de contato especiais. Atualmente existem diversas opções de lentes no mercado as quais poderão proporcionar a adaptação desejada. É importante lembrar que se o paciente não se adapta a uma determinada lente ele deve procurar por outras opções, é bastante provável que ele embora não tenha sucesso com as primeiras possa descobrir uma a qual ele irá se adaptar melhor com conforto, boa visão e mantendo a saúde fisiológica da córnea. Existem inúmeras lentes para ceratocone de diferentes fabricantes, as vezes é uma questão de sorte ou em outros casos o paciente terá que tentar diferentes lentes possivelmente em clínicas diferentes para encontrar uma que seja possível uma boa adaptação.


Implante de anel intraestromal

O implante de anel foi inicialmente desenvolvido por Barraquier para o tratamento da miopia. O implante de anel a sua aplicação inicial no ceratocone teve propósito de deter o avanço da progressão. Com o desenvolvimento da técnica de forma pioneira no Brasil pelo Dr. Paulo Ferrara e, posteriormente produzido por outros fabricantes, os anéis também passaram a ser utilizados como forma de melhorar a acuidade visual dos pacientes, especialmente os casos iniciais e moderados. Embora existam relatos de pacientes com ceratocone que tiveram sucesso na reabilitação visual com o implante, é comum ver relatos de pacientes que fizeram com este propósito mas que obtiveram resultados insatisfatórios e abaixo de suas expectativas. É provável que como o ceratocone é uma patologia bastante singular e individual para cada caso, a imprevisibilidade dos resultados seja uma das questões que produzam este menor índice de sucesso. Outro fator a ser considerado é a curva de experiência do cirurgião, pois quanto maior pode produzir um resultado melhor. Hoje existe a possibilidade de fazer os dutos onde são inseridos os segmentos do anel por laser (femtosecond laser) que faz com extrema precisão, mas ainda assim a imprevisibilidade dos resultados existe pois a córnea é muito sensível e pode responder de maneira diferente a força que é aplicada pelos segmentos. É inegável o benefício que a técnica proporciona nos casos onde bons resultados foram obtidos, há relatos de bons resultados nas comunidades mas não é a regra. Alguns eventualmente tem queixa de ver reflexos dos segmentos durante a noite quando a pupila dilata, novas técnicas e anéis menor visíveis foram desenvolvidos para atenuar estas questões. Há também relatos de piora da visão e de complicações como a extrusão de um dos segmentos que teve que ser cirurgicamente removido. 

Boa parte dos casos de ceratocone onde houve o implante de anel intraestromal tem que fazer adaptação de lentes de contato. Pelo histórico de relatos tanto de especialistas em adaptação de lentes de contato como nas comunidades de ceratocone no Brasil e no exterior as dificuldades de adaptação de lentes de contato geralmente são maiores em paciente com implante de anel. Muitos oftalmologistas lançam mão de uma técnica de utilização de lentes gelatinosa por baixo da rígida (técnica chamada piggyback) para proporcionar maior conforto e segurança ao paciente mas geralmente esta técnica funciona por alguns meses até poucos anos e o paciente acaba desenvolvendo intolerância alérgica ao uso deste sistema, possivelmente por hipoxia corneana.

Embora uma das condirações feitas pelos cirurgiões de que a técnica é reversível, cabe lembrar que remoção ou troca dos segmentos implica em um novo procedimento com custo similar ao da cirurgia, que envolve os honorários do cirurgião, anestesista, etc. Outro fator a considerar é que o procedimento embora seja dito irreversível não garante que a córnea irá retornar ao estado anterior, pelo fato de haver dutos que foram criados para inserção do anel são feitos cortes nas fibras de colágeno corneano em uma córnea que já claramente apresenta um enfraquecimento de sua resistência biomecânica.


Transplante de córnea

Transplante de córnea.
No passado as únicas possibilidades para os pacientes de ceratocone eram a adaptação de lentes especiais e o transplante de córnea como último recurso sempre. A cirurgia evoluiu muito nas últimas décadas com novos métodos (não é o propósito aqui discutir tais técnicas) que vão desde a técnica tradicional manual, passa pelo transplante lamelar (que retira parte da córnea anterior ou posterior) e também pela técnica do femtosecond laser que produz córneas receptoras e botões de córneas doadas mais precisos e com melhor encaixe, resultando em uma recuperação mais rápida e com melhor resultado final. Embora as técnicas tenham sido aperfeiçoadas é natural que os resultados sejam de pouca previsibilidade, embora o cirurgião ao retirar eventualmente os pontos nas visitas de retorno procure assegurar que a córnea apresente o menor astigmatismo irregular possível. É impossível controlar todas as variáveis envolvidas na cicatrização e na acomodação do botão doado junto a córnea receptora. Através das topografias de córnea o especialista procura manter ou soltar pontos com a finalidade de proporcionar a melhor regularização da superfície corneana possível.

Outras questões a serem consideradas: 
  • Idade do paciente: Quanto mais jovem mais ele sofrerá com a perda de correção visual durante o pós-operatório caso ele use lente de contat com boa visão (ou aceitável visão) neste olho. 
  • A possibilidade de um processo de rejeição: O estigma da rejeição é uma constante, naturalmente que o passar do tempo as chances desse tipo de ocorrência diminue mas se ocorrer as vezes um novo transplante tem que ser feito.
  •  A sobrevida da córnea doada: Se o paciente for jovem e a córnea doada for de uma pessoa que era de mais idade há a possibilidade de que após uma ou duas décadas ocorra uma falência das células endoteliais, o que irá diminuir a transparência da córnea, quando isso ocorre um novo transplante será necessário. 
  • Readaptação ou adaptação de lentes especiais:  Se necessário, e em grande parte é, o paciente terá que submeter-se a nova adaptação de lentes de contato especiais após a recuperação que pode levar entre 8 a 18 meses dependendo da técnica utilizada. Caso o objetivo do transplante de córnea for livrar-se de lentes de contato talvez seja interessante primeiro considerar a procura por lentes melhores se for possível e acessível para o paciente.

Outras alternativas

É interessante lembrar, como já foi postado anteriormente neste blog, que alguns oftalmologistas cirurgiões tem uma linha de raciocínio diferente em relação aos tratamentos cirúrgicos oferecidos. Na era do "remodelamento corneano" que surgiu a partir do chamado Protocolo de Atenas, são adeptos das combinações de técnicas cirúrgicas, simultâneas ou sequenciais com a finalidade de remodelar a córnea e obter assim uma melhor regularização da superfície anterior da córnea. Alguns exemplos (e não pretendo me aprofundar muito nesta área) são: a combinação de implante de anel e crosslinking, cirurgia refrativa e crosslinking e até mesmo as três técnicas combinadas. As variações quanto a qual a melhor combinação ainda é uma incógnita e não existe de fato um protolo de estudo (salvo se houver algum estudo sendo conduzido nesse sentido e ainda não publicado) e mesmo assim ainda irá demorar até que estudos similiares sejam publicados e comparados. A córnea com ceratocone já é uma córnea frágil, com menor volume de tecido estromal e portanto mais fraca para receber tamanha agressão de diferentes procedimentos, especialmente quando o excimer laser é envolvido (equipamento para cirurgia de miopia/astigmtismo/hipermetropia) pois sempre que o laser entra em ação ele irá retirar (queimar) mais tecido durante a ablação.

Na oftalmologia atual, em especial no Brasil, há basicamente três tendências que são levemente intercambiáveis. A primeira linha de tendência é o oftalmologista mais conservador e que acredita que deva-se preservar a córnea de qualquer agressão, priorizando sempre a adaptação de lentes de boa qualidade e alta tecnologia no lugar de um procedimento mais invasivo. Outra linha é de oftalmologistas conservadores mas também cirurgões que entendem que em certos casos o implante de anel ou o crosslinking podem ser bem indicados e mesmo assim estão ou consideram-se aptos a readaptar o paciente com lentes especiais após o procedimento. A terceira tendência seria a dos cirurgiões, não adaptadores de lentes de contato que não dedicam-se a esta sub-especialidade e que já vêem o paciente com ceratocone imaginando qual seria o procedimento cirúrgico mais adequado. 

Interessante que durante alguns congressos de oftalmologia gosto muito de assistir os cirurgiões apresentarem e discutirem casos de ceratocone (especialmente quando as aulas de lentes de contato estão fracas). É sempre supreendente a maneira como eles vêem a córnea e o ceratocone, eles sempre estudam a córnea de maneira mais microscópica que os conservadores. Já os chamados conservadores estudam os métodos menos invasivos possíveis para oferecer segurança e a melhor acuidade e qualidade de visão ao paciente. Já mencionei isso para diversos amigos oftalmologistas, das três linhas de tendências, que existe uma lacuna muito grande em relação ao conhecimento específico do objeto de estudo da linha 1 e a linha 3 principalmente. Naturalmente é difícil atingir um consenso quando a corrente fislosófica entre as partes são substancialmente distintas mas é através do aprendizado e do conhecimento da outra parte que pode haver um crescimento. Como é possível obter-se consenso quando as diferentes linhas filosóficas buscam solucionar os problemas enfrentados pelos pacientes de acordo com suas próprias convicções?  Na minha opinião há espaço para todos os estudos no sentido de oferecer opções de tratamento aos pacientes, desde que o objetivo seja o melhor para o paciente sempre e isso remete diretamente a questão da segurança do paciente, da saúde fisiológica corneana. Quanto menos invasivo, menor será a agressão. No entanto a linha de raciocínio do cirurgião é a de apostar no remodelamento corneano e que a córnea responderá bem aos métodos aplicados mas não garante (até porque não dispõe de estudos de longo prazo para isso) a segurança a longo prazo e nem mesmo pode garantir a manutenção do resultado obtido. Novamente alerto para que nenhum procedimento por mais teoricamente comprovável que seja, irá sobrepor ao resultado final da visão proporcionada pela lente de contato especial bem adaptada. Os cirurgiões tendem a ver a adaptação de lentes de contato como impossível de ser obtida em certos casos de ceratocone ou estão predispostos a visão que tem ao atender pacientes que desistiram de lentes por falta de adaptação mas que infelizmente não tiveram a persistência ou a sorte de encontrar uma solução adequada em lentes de contato especiais.

Tanto a lente de contato como os procedimentos cirúrgicos disponíveis não conseguem alterar a superfície posterior (dentro da córnea), entretanto em relação a superfície anterior a lente de contato e a lágrima do paciente podem neutralizar em todo ou em grande parte o astigmatismo irregular elevado encontrado nestes casos. O contraponto é que se o método cirúrgico tornar a córnea mais regular em sua superfície talvez isso viesse a facilitar a adaptação de uma lente de contato. O problema é o custo (não se trata de custo da cirurgia em si) que a córnea vai pagar, especialmente a longo prazo. Eu espero que estudos sobre estas técnicas de diferentes interpretações comecem a ser divulgadas nos próximos anos, ao menos assim quem saiba tenhamos então um parâmetro para comparação entre custo x benefício destes procedimentos e mesmo a posterior adaptação de lentes de contato. Eu escrevi há poucos anos atrás sobre uma teoria de utilizar uma lente de contato rígida como forma de colaborar na regularização da superfície, foi baseado em outros estudos separados sobre cirurgia refrativa, ortoceratologia e crosslinking, está publicado no fórum Ultralentes com o título Controlled Orthokeratology combined with CXL.


Conclusão

Em termos de reabilitação visual a lente de contato especial é sem dúvida a que melhor atenderá as expecativas do paciente nesta importante questão que é a visão e é o que o paciente mais sente necessidade. Atualmente com as tecnologias em lentes especiais como as desenvolvidas pela Ultralentes, assim como as lentes esclerais modernas proporcionam esta possibilidade com ótimos resultados em termos de visão e podem ser adaptadas mesmo nos casos mais extremos onde o ceratocone ultrapassa 100 dioptrias nos mapas ceratométricos simulados obtidos na tomografia de segmento anterior. Deve ser a primeira opção em termos de custo x benefício e incorporando a questão da segurança fisiológica da córnea. Muitos especialistas, tanto cirurgiões como os que não tratam ceratocone e mesmo aqueles que adaptam lentes desconhecem estas possibilidades e as frequentemente indicam precocemente o transplante de córnea ou algum dos outros métodos cirúrgicos até mesmo por esconhecer a sua indicação e aplicação.

A classe oftalmológica deve, seja  o especialista cirurgião de córnea ou adaptador profissional de LC especiais, interagir mais para que o resultado das somas de experiências e estudos possam resultar em quem sabe técnicas cirúrgicas e de adaptação de lentes ainda mais seguras e mais completas.

Um Feliz 2013 e muita saúde e visão para todos!

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.

quinta-feira, 22 de novembro de 2012

Excelência na adaptação de Lentes especiais no Ceratocone

Salus Aegroti Suprema Lex

Nos dias 14 e 15 de Dezembro ocorre o Curso Avançado Saul Bastos de Lentes de Contato Especiais, um evento de caráter absolutamente científico e avançado como nunca antes foi feito no Brasil. Deste encontro da elite de adaptadores de LC especiais surgirão novas perspectivas para todos aqueles que sofrem com a perda da acuidade e da qualidade visual, do desconforto que tem com lentes ou mesmo falta de adaptação.

O Curso Saul Bastos é um evento o qual todos os oftalmologistas seriamente engajados na reablitação visual de pacientes com ceratocone desde os iniciais aos mais avançados e extremos, em casos pós-transplante, pós-implante de anel intracorneano e outras patologias associadas, deveriam participar. Será a maior oportunidade na história da contatologia médica nacional de trocarem experiências, aprender um pouco mais com os debates e aprofundar ainda mais a sua capacidade de resolver os mais complexos casos de adaptações em córneas irregulares.

Recomendo que cada um de vocês comentem com o seu especialista, se tiverem a oportunidade, para sugerir que participem deste encontro. O propósito maior é trazer ao paciente as melhores alternativas de correção visual que é o principal problema enfrentado por estes pacientes.



domingo, 11 de novembro de 2012

Qual o melhor tratamento para ceratocone?

 Com o advento da topografia corneana o diagnótico mais preciso do ceratocone tem demonstrado que a patologia aumenta conforme a razão do aumento da população. Embora as estatísticas apontem em média um caso para cada duas mil pessoas em certas regiões, por motivos ainda  desconhecidos pode ser maior ou menor. Antigamente muitos casos de pacientes que iniciaram usando óculos e diagnosticados com astigmatismo corneano eram na verdade um caso de ceratocone inicial difícil de diagnosticar, mas o tratamento juntamente com ou logo em seguida foi e tem sido na grande maioria das vezes a adaptação de lentes de contato especiais, e isso vale para outros países do primeiro mundo.

Qual o melhor tratamento?
 
Esta é uma pergunta frequente para aquelas pessoas diagnosticadas com ceratocone, inclusive de seus familiares que solidários ao ente querido buscam as vezes de maneira incansável maiores informações sobre esta patologia. É comum nas consultas com o oftalmologista pacientes irem acompanhados de um ou mais familiares (as vezes quase a família inteira) dada a importância fundamental que a visão tem na qualidade de vida destas pessoas. O impacto negativo que uma visão baixa causa nelas, dificultando o estudo, o trabalho, as relações sociais e as vezes até mesmo colocando o paciente em situações de risco.

Fig. 1: Ex. de mapa topográfico de ceratocone.
Esta situação acima ocorre após o paciente ter recebido o diagnóstico e somente terá alteração neste quadro quando o paciente tiver uma perspectiva de tratamento, uma esperança que sempre é dividida e anciosamente esperada pela família, sempre solidária. Em alguns casos estes pacientes terão de procurar diversos especialistas pois como atualmente a oftalmologia divide-se em uma enorme gama de subespecialidades muitas vezes um profissional, pode ser um excelente médico oftalmologista, mas sua subespecialidade é por exemplo, catarata, glaucoma, cirurgia refrativa, vias lacrimais, etc. Normalmente este médico irá indicar um conhecido que tem na sua prática o tratamento do ceratocone, seja por meios invasivos (cirúrgicos) ou por reabilitação visual com o uso de lentes especiais.

A resposta

A pergunta do título acima é fácil, direta e sugere uma resposta no mesmo estilo, direta e definitiva, entretanto esta resposta não é fácil, não é direta e é de fato de importante complexidade. Em primeiro lugar o paciente precisa ser examinado, fazer exames como topografia e/ou tomografia de córnea tem importante valor na interpretação do caso, consiste também em verificar a acuidade visual do paciente com correção e sem correção, primeiro se tenta os óculos que nestes caso são geralmente difíceis de obter um bom resultado e para isso é necessário um tempoo maior de exame e tentativas de obter uma refração clínica com precisão, geralmente com eixos de astigmatismo oblíquos e elevados. Alguns pacientes serão beneficiados com esta tentativa e a recomendação pelo protocolo de tratamento do ceratocone é de observar o paciente de seis em seis meses ou uma vez ao ano pelo menos para saber se está havendo evolução do caso ou não. Uma recomendação básica que está presente em praticamente todos os estudos do ceratocone publicados é a de não coçar os olhos pois o ato de coçar os olhos está associado diretamente a progressão do ceratocone. Neste caso o médico deve investigar a origem e como se apresenta o quadro de coceira ocular e determinar o tratamento para aliviar o sintoma.

É temerário indicar um tratamento como implante de anel ou crosslinking antes de observar o comportamento da ectasia, o ideal é orientar o paciente primeiro e se os óculos não proporcionarem uma acuidade visual satisfatória a adaptação de lentes especiais deve ser a opção de tratamento seguinte pois uma adaptação bem sucedida pode mudar a vida do paciente sem a necessidade de submeter-se a um tratamento no qual não se pode presumir com exatidão com o resultado que será obtído. Embora tenham surgido nas últimas décadas novos tratamentos para o ceratocone, desde o implante de anel intracorneano, o crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina sob luz ultravioleta, novas técnicas de transplante manuais e pelo femtosecond laser, os resultados nem sempre são aqueles esperados pelo paciente e por conseqüência pelos familiares, um bom especialista e cirurgião deve selecionar bem os casos para uma melhor indicação onde é possível ao menos presumir que haverá uma melhora da acuidade e/ou da qualidade visual do paciente. Existem muitos depoimentos de pacientes que submeteram-se a estes procedimentos e que afirmam ter solucionado o seu caso, entretanto os depoimentos geralmente também mencionam esperarem mais do procedimento e muitos ainda requerem correção óptica para uma acuidade visual satisfatória e mesmo assim nem sempre os óculos irão resolver.

O importante papel das lentes de contato especiais

O mais interessante de tudo é que sempre a adaptação de lentes de contato rígidas (gás permeáveis) especiais ou mais recentemente lentes esclerais é a técnica que oferece a melhor resposta em termos de acuidade e qualidade visual para estes pacientes. Naturalmente que para que a adaptação seja de fato bem sucedida é necessário que esta melhor visão seja acompanhada com uma boa adaptação de parte do paciente, com conforto progressivo e assegurando a saúde fisiológica da córnea, do limbo e da esclera.

Felizmente no Brasil temos excelentes fabricantes de lentes, e embora nem todos os especialistas tenham todas as lentes de todos os fabricantes há uma diversidade grande de possibilidades. O que se observa é que estes pacientes as vezes, quando possível, viajam para outros estados em busca de soluções pois praticamente esgotaram as possibilidades e tentativas de adaptação. A adaptação de lentes especiais em casos de ceratocone, seja pós-implante de anel ou mesmo pós-transplante de córnea (transplantados com córneas irregulares), de degeneração marginal pelúcida, ceratoglobo, córneas pós-cirúrgicas é muitas vezes de altíssima complexidade, exigindo tempo maior de exames e testes com o paciente e também de ter um bom pessoal de apoio (auxiliares) para atender as necessidades de cada caso. 

Há uma carência de especialistas que tenham maior experiência e conhecimento na adaptação de lentes de contato, especialmente devido a enorme quantidade de subespecialidades da oftalmologia que surgiram nas últimas décadas. Os congressos e simpósios de oftalmologia muitas vezes (quando o tema envolve segmento anterior e córnea) abordam a adaptação de lentes de contato especiais, no entanto dada a complexidade do assunto, dada as restrições de tempo (estes eventos abordam uma grande quantidade de outros assuntos, inclusive de lentes gelatinosas), dado o fato de que muitas vezes o oftalmologista tem que optar entre uma aula de adaptação de lentes e outra de cirurgia, grande parte dará preferência a cirurgia, isso infelizmente ocorre e não é falta de interesse do especialista, apenas ele tem que fazer uma opção e o interesse dele maior naquele momento pode ser aquela outra aula. Outro fator a ser levado em consideração é a de que temos hoje no Brasil uma quantidade exagerada de congressos de subespecialidades, tanto é que se olharmos o calendário oftalmológico veremos que há eventos em praticamente todos os meses do ano, alguns inclusive ocorrem nos mesmos meses, as vezes com dias de diferença. Enquanto não houver uma iniciativa por parte das entidades oficiais de rever esta questão e de propor uma mudança os especialistas tem que decidir ao longo do ano em quais os eventos eles irão. E esta decisão muitas vezes passa em primeiro lugar pelo assunto ou tema principal que será tratado neste ou naquele evento e muitas vezes a necessidade do profissional é de aprimorar-se ou reciclar-se em outra matéria que não seja a adaptação de lentes de contato especiais em córneas irregulares como o ceratocone, embora este esteja se tornando um tema importante nos últimos anos graças a iniciativa de algumas entidades ligadas ao tema.

Finalmente a resposta para a pergunta acima não é defintiva e muit menos simples, mas uma coisa podemos ter certeza, a técnica que melhor atende as necessidades de reintegrar o paciente de ceratocone a suas atividades é a adaptação de lentes de contato especiais. É importante que os oftalmologistas engajados nesta subespecialidade possam aprimorar seu conhecimento, desenvolver novas aptidões e conhecer outras técnicas e tecnologias, isso me leva a adicionar este texto abaixo.


O Curso Avançado Saul Bastos de LC Especiais

Foi com este pensamento que há cerca de um ano e meio atrás, iniciei o planejamento de um curso especializado na adaptação de lentes de contato especiais, elaborei o plano, conversei e me aconselhei com amigos oftalmologistas e expoentes na adaptação de lentes de contato especiais para compormos um curso avançado nesta área, um curso focado na adaptação de casos de córneas irregulares como o ceratocone e outros casos igualmente de alta complexidade. O curso teve sua maturação, teve aprimoramentos no programa e no formato para que proporcionasse aos oftalmologistas participantes a oportunidade não só de assistir aulas específicas de como adaptar, personalizar e aprimorar suas adaptações mas também de levar casos para discussão, em cada sessão do programa há um amplo espaço de tempo para discussão onde é livre para palestrantes, debatedores e participantes trocarem informações, idéias e fazer perguntas. O nome do curso (Curso Avançado Saul Bastos de Lentes de Contato Especiais) é uma homenagem a meu pai, Dr. Saul Bastos, um dos oftalmologistas pioneiros na reabilitação visual através da adaptação de lentes de contato especiais desde 1969-1970. 

SALUS AEGROTI SUPREMA LEX

 O curso tem enfoque absolutamente científico, vários temas afins serão tratados e os palestrantes terão toda a liberdade de manifestar a sua opinião, apresentar tecnologias de diferentes laboratórios e das técnicas por eles utilizadas. Embora tenhamos concebido o curso para ocorrer sem a necessidade de patrocínios, está aberta a possibilidade de patrocínios e a presença de expositores de empresas interessadas em participar, basta contatar pelo email contato@cursosaulbastos.com.br 

Os oftalmologistas participantes sairão com uma carga de informações nunca antes vista em nenhum outro evento sobre o tema. Muitos pacientes de ceratocone, entre outros, terão benefícios diretos das novas possibilidades que se abrem para estes profissionais que vem de vários estados do Basil.     

Muito obrigado a todos que lêem este blog pelas suas manifestações, pelos elogios e pelas suas participações. Este blog foi criado com a finalidade de trazer um pouco de conforto e como costumo dizer uma luz no fim-do-túnel. 

Luciano Bastos 
Em colaboração com o Blog C&T.

Ps. Evitei em meus comentários abordar a questão do SUS e da saúde pública pois este tema iria tornar o texto cansativamente longo. Apenas digo que sou solidário com os médicos e prestadores de serviços de saúde do Brasil que muitas vezes trabalham em condições precárias, sem material adequado e na maior parte das vezes com salários muito baixos.

domingo, 16 de setembro de 2012

Atualização sobre Ceratocone 2012

Na primeira década do século XXI  surgiram novos tratamentos para o ceratocone, desde o implante de anel intraestromal que foi equivocadamente chamado de a única cura para o ceratocone até então, passando pelo tratamento do cruzamento de colágeno corneano com riboflavina sob luz ultravioleta (crosslinking ou CXL) e mais recentemente no final de primeira década deste milênio o tratamento por microondas, chamado Keraflex. Houve também um significativo avanço em relação aos materiais e desenhos das lentes especiais para o ceratocone, possibilitando melhores adaptações mesmo nos mais avançados casos.




Implante de Anel Intraestromal

O implante de anel intraestromal foi aprovado apenas para ceratocone de grau III e IV quando o transplante é o procedimento mais indicado quando não há possibilidade de adaptação de lentes de contato rígidas (RGP's) especiais. No entanto o anel tem indicação melhor nos casos iniciais ou moderados de ceratocone onde ele pode realmente deter o avanço da ectasia e oferecer uma melhor regularidade da superfície corneana e assim proporcionar uma melhor acuidade visual com óculos por exemplo. Nem sempre isso é possível e a adaptação de lentes de contato torna-se novamente necessária, geralmente lentes RGP's especiais. Uma das maiores queixas dos especialistas em adaptação de lentes especiais no mundo tem sido sobre a dificuldade maior de adaptar lentes em pacientes submetidos ao implante de anel devido a uma elevação criada pelo segmento geralmente inferior do mesmo, que provoca um toque da lente na córnea, levando a ceratites recorrentes e eventualmente erosão de córnea. A partir deste momento o especialista irá recorrer ao que tem em seu arsenal de lentes afim de sobrepor estas dificuldades, geralmente ele poderá utilizar o subterfúgio do sistema piggyback (lente rígida por cima de uma gelatinosa ou descartável), lente especiais pós-implante de anel intracorneano ou ainda lentes semiesclerais ou esclerais.


Crosslinking (CXL)

O crosslinking tem também importante papel no tratamento preventivo da progressão do ceratocone, pois o procedimento padrão segundo seu protocolo oficial (Protocolo de Dresden) demonstrou que na maior parte dos casos há uma estabilização da ectasia corneana, impedindo assim o ceratocone de progredir. Em um percentual menor de casos há também uma pequena diminuição da curvatura maior da ectasia, de 1.5 a 2 dioptrias, mas é afirmado que esta manifestação não pode ser garantida que irá ocorrer. O procedimento consiste em fazer uma raspagem removendo parte do epitélio corneano central e logo em seguida a aplicação de riboflavina em gotas sob uma luz ultravioleta, com exposição controlada (tempo, distância e frequência). Alguns dos incômodos do procedimento é que ele dói no dia seguinte (o paciente é orientado a administrar analgésicos) e a visão do paciente pode ficar com haze corneano duarante algumas semanas e as vezes meses (visão leitosa com menos definição).

Uma questão importante a ser observada é que com a popularização da técnica está também ocorrendo uma falta de critério por parte de alguns cirurgiões. Segundo relatos de portadores de ceratocone o procedimento é muitas vezes oferecido sem que exista um acompanhamento para saber se de fato há comprovação inequívoca de progressão do ceratocone o que segundo o protocolo oficial é fundqamental para a correta indicação do procedimento. Outro fator importante a ser observado é que eventualmente topografias de pacientes com astigmatismos regulares elevados, a favor da regra, estão sendo confundidos com ectasia corneana (ceratocone) apenas pela aparência vermelho-laranja da topografia, mesmo o aspecto da mesma seja o famoso aspecto borboleta. No caso de dúvida sobre o diagnóstico é crucial fazer uso de recursos mais precisos que a topografia, como paquimetria ultrassônica e a tomografia de segmento anterior (ex. Pentacam). Estes exames podem ajudar o especialista a estudar melhor o caso e assim ter a prudência necessária antes de indicar um tratamento sem necessidade.

Crosslinking Transepitelial

Uma alternativa ao crosslinking tradicional tem sido frequente motivo de discussões na comunidade científica mundial. Os idealizadores do Protocolo de Dresden, Dr. Theo Seiler e Wollensak, afirmam que o crosslinking para ser efetivo necessita a remoção do epitélio. Entretanto alguns especialistas como Dr. Brian Boxer nos EUA e Roberto Pinelli (ITA) tem experimentado utilizar uma ribflavina modificada que permite segundo eles que a riboflavina ultrapasse a barreira do epitélio, tendo os benefícios do crosslinking com uma menor agressão ao epitélio que não é removido. Embora a técnica seja também interessante carece de maiores informações e de um estudo controlado e amplo o qual possa ser avaliada a eficácia e segurança da técnica. 

Protocolo de Atenas

Uma outra filosofia de tratamento originou-se e desviou-se do protocolo oficial do crosslinking, é a utilização de técnicas combinadas. Desde o surgimento do Protocolo de Atenas, alguns cirurgiões desenvolveram teorias e métodos combinados de maneira a criar o conceito de remodelamento corneano, utilizando-se por exemplo da combinação de implante de anel e crosslinking, cirurgia refrativa e crosslinking ou mesmo as três técnicas combinadas. O resultado é que desconhece-se qualquer estudo sério (ao menos até aqui eu desconheço) sobre a combinação de técnicas e o seu real valor como técnica reconhecida. Parecem mais técnicas pessoais as quais não há um protocolo específico e o especialista desenvolve a técnica segundo o seu entendimento ou de acordo com cada caso. Desconheço a viabilidade de essa falta de protocolos específicos de tratamento terem uma validade e importância científica, salvo se já existirem estudos a ser publicados no futuro, o que é perfeitamente possível.


Keraflex + CXL Acelerado

Desde que o Keraflex foi anunciado em 2010, assim como as técnicas que a antecederam, criou-se uma expecativa muito grande pois pela primeira vez uma técnica realmente produziu uma redução significativa do ceratocone. Nesta técnica a porção central da córnea é submetida a um disparo de baixa freqüência de microondas fazendo uma lesão central e ao mesmo tempo resfriando o restante da córnea como proteção. Em seguida é realizado o crosslinling acelerado de 3 minutos (ao contrário da técnica padrão de 30 minutos), para que seja mantida nesta nova condição. Os únicos relatos disponíveis da técnica mostram que houve uma redução drástica da miopia causada pelo ceratocone mas parte do astigmatismo irregular permanece ou tomou outras formas ao exame da topografia. Interessante que este astigmatismo deve ainda prejudicar a visão significativamente, mesmo que a acuidade visual seja melhor que antes devido a menor miopia. Os poucos casos publicados referem um aplanamento de cerca de 6 dioptrias, e a indicação em casos moderados a altos pode proporcionar uma melhor acuidade visual para óculos ou uma melhor adaptação de lentes de contato. Em 2011 um brasileiro entrou em contato comigo, ele foi submetido ao tratamento na Inglaterra, 12 meses após o procedimento ele referia que tinha uma flutuação da visão ao longo do dia.  Resta saber se houve uma diminuição de resistência biomecânica ou da histerese corneana.

O procedimento é realizado apenas em "trials" em centros específicos mas os especialistas referem que mais estudos são necessários para saber se é melhor uma energia maior e de menor duração ou uma energia menor de maior duração. Outras conclusões dos especialistas é que o crosslinking acelerado não é suficiente para impedir a regressão ou seja, uma volta do aspecto de forma cônica da córnea. Basicamente os achados (positivos e negativos) mostram-se até então:
  •  (+) Método excelente para aplanar a córnea
  •  (+) Procedimento minimamente invasivo e rápido
  •  (+) Melhora a acuidade visual não corrigida
  •  (+) Aumenta a tolerância a óculos e lentes de contato
  •  (-) Não é ainda um método preciso
  •  (-) Crosslinking é insuficiente para prevenir a regressão 
Os estudos mostram claramente que os melhores resultados ocorrem somente se o crosslinking for realizado de forma combinada imediatamente após a aplicação do Keraflex e mesmo assim ocorre uma regressão ou seja, volta em parte do aspecto de forma cônica da córnea após seis meses do tratamento. Se a técnica do Keraflex for aplicada sozinha em seis meses a córnea volta ao seu estado semelhante ao pré-cirúrgico, e se o crosslinking for aplicado três dias depois os resultados também não são bons.É sem dúvida uma técnica promissora que poderá tornar-se mais uma forma de tratamento para o ceratocone previnindo a necessidade de um transplante de córnea, mas são necessários mais estudos e acompanhamento de mais pacientes por períodos maiores para aprimorar a técnica.


Transplante de Córnea

Em relação ao transplante de córnea, é inegável que os métodos e técnicas evoluiram muito do século XX para cá, passando pela utilização do femtosecond laser para realizar a preparação do botão doador e do leito receptor, isso permite uma melhor cicatrização e um resultado com menor astigmatismo devido ao melhor encaixe de ambos. Outra técnica que também é excelente é o transplante lamelar que possibilita algumas variações e tem demonstrado bons resultados. O fato de estas técnicas invasivas se tornarem mais sofisticadas possibilitam melhores resultados na qualidade e no tempo de cicatrização, o que por sua vez proporciona uma superfície ocular mais harmônica e menos irregular oferecendo ao paciente uma melhor acuidade visual sem correção e com correção. É inegável que os avanços obtidos nas novas técnicas de transplante e mesmo na técnica tradicional manual que houve um avanço importante que representa um salto de tecnologia desde as últimas 3 décadas. A oftalmologia Brasileira está em termos de igualdade com países de primeiro mundo em termos de tecnologia.

Ocorre que são poucos os casos que o transplante de córnea é necessário. O ceratocone geralmente começa a estabilizar a patir dos 25 anos aproximadamente do indivíduo com períodos mais esparsos e menos significativos de progressão, com uma tendência a estabilizar entre 30 e 40 anos de idade do paciente. Na maior parte dos casos os pacientes com ceratocone podem ser bem adaptados com lentes rígidas gás permeáveis especiais, desde que estas tenham uma qualidade e tecnologia suficientes para oferecer conforto, ótima acuidade visual e especialmente o equilíbrio fisiológico da córnea. 


Lentes de Contato Especiais

As lentes de contato são ainda responsáveis pela mais utilizada forma de reabilitar a visão no ceratocone, na verdade de todas as técnicas é a única que oferece com maior precisão a melhor acuidade visual possível de se obter. Muitos pacientes portadores de ceratocone tem queixas de desconforto ou incapacidade de se adaptar com lentes rígidas especiais, em parte por que uma significativa parte dos especialistas não dá a mesma importância a esta sub-especialidade da oftalmologia que são as lentes especiais em córneas irregulares. Muitos simplesmente nem oferecem a possibilidade de adaptação de lentes pois são especialistas em cirurgias e tem a tendência a oferecer procedimentos cirúrgicos menos ou mais invasivos o que é natural levando em conta sua formação mais intervencionista. Muitos outros oftalmologistas contam ao menos com uma linha de lentes especiais para ceratocone de ao menos um fabricante, isso ajuda mas nem sempre será o bastante para ter uma maior flexibilidade em recursos de desenhos de diferentes fabricantes. Um fator que muitos pacientes se queixam é a questão do desconforto, mesmo assim estes especialistas orientam o paciente a fazer a adaptação mesmo que isso seja uma tortura para alguns pacientes. Isso é facilmente explicável na medida que praticamente nenhum paciente consegue se adaptar a um "caco de vidro" no olho, e ao contrário disso, orientar um paciente a fazer a adaptação com uma lente que ele sinta a presença mas que não machuque é uma tarefa muito mais simples de ser seguida com sucesso. 

Lentes especiais boas e corretamente adaptadas são responsáveis por milhares de adaptações bem sucedidas as quais muitos pacientes convivem há anos, há décadas e com conforto, boa acuidade visual e sem nenhum comprometimento corneano ou seja, é mantida a saúde fisiológica da córnea na sua integridade.

Meu amigo Dr. Renato Ambrósio Jr. o qual tenho grande admiração pelo seu trabalho e conhecimento científico já duas vezes me perguntou se eu como estudioso em lentes especiais para o ceratocone acreditava que a adaptação de lente de contato rígida (RGP) evita a progressão do ceratocone. É uma pergunta simples e direta mas de resposta mais complexa, a rigor acredito pela evidência história que nossa equipe médica do IOSB dispõe de mais de 40 anos de acompanhamento de pacientes com ceratocone de que não, a lente de contato não é garantia de que o ceratocone não irá progredir. No entanto também baseado na mesma evidência histórica mencionada acima observa-se que os pacientes que são corretamente adaptados com lentes rígidas e com sucesso, que são bem orientados e que fazem revisões de rotina de no mínimo a cada 18 meses, apresentam uma estabilização maior se comparada com aqueles que não utilizam lentes. Embora seja necessário um estudo com controle para apresentar um resultado mais preciso e confiável, a simples constatação pela quantidade e pelo longo tempo de amostragem é possível estabelecer esta relação. Isso não significa que não exista progressão, ela pode ocorrer e nesse caso a lente precisa ser atualizada. Mas se comparado um mesmo paciente de ceratocone bilateral que por algum motivo usa lente em um dos olhos apenas existe uma chance maior do caso progredir mais no olho sem lente. Espero que isso explique em parte a razão pela qual eu afirmo que a pergunta simples mas a resposta é complexa.

Uma das teorias é de que o paciente bem adaptado toca menos nos olhos, tem maior cuidado em não coçar os olhos enquanto no outro por forçar a visão e por estar sem lente tem uma tendência maior a coçar o olho mais do que o outro adaptado com lente. A lente bem adaptada não deve tocar o ápice da córnea, ela deve produzir um leve afastamento apical para manter a integridade fisiológica da córnea, o ápice é a área onde a córnea fica mais exposta se em contato com a lente, ao piscar esse contato sofre maior força o que poderá levar o paciente a uma ceratite central, erosão de córnea e mesmo uma úlcera de córnea. Uma adaptação bem feita evita esse contato com o ápice e produz uma distribuição do filme lacrimal ou mais homgênea possível, permitindo uma leve mobilidade ao piscar e a perfeita, adequada e necessária troca lacrimal.

Lentes esclerais 

Uma outra opção de adaptação de lentes no ceratocone, mesmo nos casos de pós-transplante ou de outras ectasias corneanas como a degeneração marginal pelúcida e o ceratoglobo, são as lentes esclerais modernas que são fabricadas em materiais de altíssima oxigenação, são lentes que não tocam (não devem tocar) a córnea e nem o limbo em sua integridade, repousando suavemente sobre a esclera (porção branca dos olhos). Estas lentes são inseridas nos olhos preenchidas com uma solução salina sem conservantes e esta "reserva aquosa" cria um ecossistema saudável entre a lente e os olhos. A troca lacrimal é necessária afim de manter o oxigênio e demais componentes da lágrima penetrando nesta reserva, mantendo-a renovada para que a córnea permaneça saudável. As lentes esclerais praticamente resolvem aqueles casos emque nenhuma lente de nenhum fabricante foi possível obter uma boa adaptação ou onde o paciente tem queixa de desconforto muitas vezes associada a uma instabilidade do filme lacrimal. As LC Esclerais neste caso também tem uma utilização terapêutica pois promovem a hidratação e oxigenação necessárias para que o paciente fique com os olhos saudáveis.


Curso Avançado Saul Bastos de Lentes de Contato Especiais

Este ano temos o Curso Avançado Saul Bastos de Lentes de Contato Especiais que será realizado no Centro de Eventos do Hotel Plaza São Rafael em Porto Alegre, nos dias 14 e 15 de Dezembro. Este curso conta com alguns dos maiores especialistas em adaptações de lentes especiais em casos de córneas irregulares e tem um programa direcionado a casos de alta complexidade com foco na transferência de habilidades de como resolver os mais complexos casos de adaptações especiais. Além de ter uma série de sessões voltadas as adaptações de lentes RGP's especiais o curso terá sessões e palestras voltadas também para a adaptação de lentes esclerais.

O curso é voltado a oftalmologistas já iniciados na adaptação de lentes especiais que deseja aperfeiçoar a sua técnica e aprender sobre novas tecnologias bem como novas técnicas.  O curso muito embora seja avançado é também uma oportunidade para aqueles que estão iniciando na adaptação de lentes rígidas para aprender com os mais experientes como fazer adaptações especiais em ceratocone, pós-transplante, pós-cirurgia rerativa entre outros. Convido também os oftalmologistas dedicados a cirurgias e tratamentos para o ceratocone a participar deste curso, será uma excelente oportunidade para trocar idéias sobre os diferentes métodos de tratamento e para eles conhecerem mais profundamente o que uma boa adaptação proporciona aos pacientes, fica então o convite.

Em breve o website do Curso Avançado Saul Bastos de Lentes de Contato Especiais estará online com maiores informações sobre o programa, palestrantes, inscrições e reservas.


Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de Lentes de Contato - IOSB
Diretor & Consultor em LC RGP's Especiais - Ultralentes


domingo, 19 de agosto de 2012

Uma oportunidade ímpar





Nos dias 14 e 15 de Dezembro será realizado o Curso Avançado Saul Bastos de Lentes de Contato Especiais, junto ao Centro de Eventos do Hotel Plaza São Rafael em Porto Alegre com apoio da Sociedade Riograndense de Oftalmologia (SORIGS) e da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria (SOBLEC). O nome do curso é uma homenagem ao Dr. Saul Bastos, um dos pioneiros na contatologia médica no Brasil e na reabiltação visual de portadores de deficiências visuais.

O curso destina-se especialmente aos oftalmologistas já experientes na adaptação de lentes de contato no ceratocone, não é um curso básico e não é um evento de apenas apresentação de casos. O curso Avançado Saul Bastos tem como foco a transferência de habilidades na fina arte das adaptações de lentes especiais em casos de alta complexidade como o ceratocone dos iniciais aos mais extremos, casos de pós-implante de anel intraestromal, pós-transplante de córnea e de alterações da superfície ocular.

A idéia é preparar o oftalmologista que já tem experiência em adaptações de lentes rígidas especiais com as mais modernas técnicas, exames e recursos tecnológicos de lentes especiais para resolver os casos de alta complexidade que surgem no seu consultório. Muitos especialistas ficam as vezes frustrados pelas dificuldades em conseguir uma boa adaptação, o paciente fica decepcionado e é encaminhado a outro especialista ou busca por si próprio outros especialistas em busca de uma solução melhor para o seu caso.

Dentre as opções de tratamento do ceratocone, a adaptação de lentes de contato rígidas (RGPs) especiais é ainda responsável por mais de 50% dos tratamentos que oferecem a melhor acuidade visual e melhor qualidade visual de todos os demais tratamentos em todo o mundo. As opções cirúrgicas menos invasivas geralmente são bastante limitadas e tem melhores resultados nos casos iniciais, o transplante de córnea que já é uma técnica mais agressiva por ser naturalmente mais invasiva vem melhorando incrivelmente nas últimas décadas mas também tem as suas limitações e o resultado final somente se sabe depois do período de cicatrização do procedimento. Em alguns casos os pacientes serão surpreendidos pela necessidade de lentes de contato especiais para corrigir a visão devido ao astigmatismo irregular resultante após a cicatrização. A adaptação de lentes gelatinosas, mesmo as descartáveis e até mesmo as de silicone hidrogel representam um risco extra ao paciente pelo risco maior de contaminação e pela dificultada hidratação da superfície ocular. 

Interessante que pacientes com ceratocone bem adaptados são pacientes extremamente fiéis ao seu especialista, são capazes de usar lentes RGPs por décadas sem necessidade de submeter-se a procedimentos cirúrgicos e sem maiores complicações como ceratites, erosão de córnea e úlcera de córnea. O ceratocone tende a ter episódios de progressão mais esparsos e mais raros a partir dos 25 anos do paciente, especialmente se bem adaptado com suas lentes e se bem orientado pelo especialista. A qualidade de vida de pacientes como estes é praticamente a mesma de alguém com sem problemas de visão, exceto quando ele retira suas lentes ele volta a ter dificuldades com a visão.

É uma grande oportunidade para que oftalmologistas de todo o país possam reunir-se com alguns dos mais experientes e renomados especialistas em reabilitação visual com lentes especiais. Haverá um tempo após cada sessão aberto para perguntas, dicussão de casos, tirar dúvidas e estabelecer novas relações profissionais. É também uma grande oportunidade para reciclagem, para ver as novidades em materiais e lentes que diversos fabricantes estarão expondo, assim como os representantes de laboratórios farmacêuticos com novos produtos sendo lançados.

Este curso foi elaborado para dar oportunidade para que os milhares de pacientes que sofrem no dia-a-dia com problemas de visão devido ao ceratocone possam ter melhores opções de reabilitação visual com conforto e preservação da saúde fisiológica da córnea. Comente sobre o curso com o seu oftalmologista, ele terá uma oportunidade histórica de participar de um evento que destina-se unicamente a aumentar ainda mais a sua capacidade de resolver os mais complexos casos e mesmo os casos considerados não avançados com ainda melhores resultados. O website do Curso Avançado Saul Bastos estará disponível em breve e conterá maiores informações e detalhes sobre o evento. O Curso já dispõe de uma página no Facebook, na qual vocês podem acessar pelo link abaixo:

Curtir a página do curso em www.facebook.com/CursoSaulBastos

Será uma grande satisfação receber os oftalmologistas verdadeiramente interessados na reabilitação visual com lentes de contato especiais. Assim que o website do curso estiver no ar, as informações de inscrições, hospedagem, passagens aéreas e detalhes do curso estarão disponíveis. Também haverá oportunidade para aqueles que quiserem aproveitar sua vinda ao sul para conhecer a serra gaucha, com pacotes turísticos para as cidades de Gramado e Canela.

Colabore na divulgação deste curso, na sua próxima consulta comente com ele sobre o evento.

Obrigado pelo seu interesse e e pela oportunidade. Em breve novidades sobre o curso e também novas postagens no Blog C&T.

Luciano Bastos
Organizador 
Curso Avançado Saul Bastos de Lentes de Contato Especiais


  

domingo, 1 de julho de 2012

TIPOS DE CERATOCONE QUANTO A FORMA e Lentes de Contato Especiais

Embora exista uma classificação exata para os tipos de ceratocone quanto ao seu formato, muitas vezes o médico especialista em lentes de contato depara-se com casos que tornam-se mais complexos do que realmente parecem e a adaptação de lentes torna-se mais difícil e de maior complexidade. A classificação do ceratocone consiste em:

Subclínico ou Frusto Vs. Inicial:  É extremamente importante observar e diferenciar sempre que possível o ceratocone inicial do ceratocone subclínico. Pacientes jovens que apresentem suspeita de ceratocone são geralmente os mais difíceis de diagnosticar. São aqueles casos onde o ceratocone pode ser apenas um astigmatismo que está presente e que pode progredir mas sem ser necessariamente uma ectasia corneana. O ceratocone inicial geralmente é o mais difícil de diagnosticar com precisão mesmo utilizando-se de topografia ou mesmo de uma tomografia de segmento anterior para colaborar na investigação.

Embora existam casos documentados na literatura de ceratocone tardio que pode surgir até mesmo por volta dos 30 anos ou mais do paciente, a maior parte dos casos de ceratocone surgem na adolescência e alguns na puberdade. Antes de que seja oferecido ao paciente e seus familiares opções de intervenções cirúrgicas mesmo que as menos invasivas é importante haver um acompanhamento através de topografias ou tomografias de segmento anterior para saber episódios de progresão estão em curso. Pacientes jovens e com diagnóstico inicial devem ser orientados a não coçar os olhos, deve-se observar a qualidade e quantidade de lágrima e a prescrição sempre que necessário de lubrificantes em forma de lágrimas artificiais e de antialérgico ocular se necessário.

O ceratocone frusto tem a aparência topográfica ou então pode apresentar-se como ceratocone posterior quando utilizada a tomografia de segmento anterior (como o Pentacam), ele fica na mesma e tem nenhum ou mínimas alterações em seguimentos realizados a cada ano. Este caso não tem indicação cirúrgica de crosslinking, é importante não oferecer este procedimento a um paciente que tem seu caso estabilizado, aliás somente o acompanhamento e a constatação inequívoca de progressões subsequentes deve ser o motivo de indicação deste procedimento, segundo o Protocolo de Dresden (protocolo original do crosslinking).

Obs. Pacientes com ceratocone inicial tem uma boa indicação para adaptação de lentes RGPs especiais ou não, principalmente se não obtiverem uma acuidade ou qualidade visual com óculos. É fundamental importância que estes pacientes sejam adaptados corretamente e com lentes de alta qualidade, além de serem corretamente orientados a como proceder com o ceratocone e com suas lentes. Embora o uso de lentes de contato rígidas por sí não evite que o ceratocone evolua (se ele tiver que progredir, ele o fará) a adaptação de lentes de forma inadequadas (mal planejadas, com toque, lentes de má qualidade) poderão provocar estímulos na superfície corneana, lesionar o epitélio corneano e fazer com que o ceratocone progrida ou então provocar lesões e até mesmo erosão de córnea, eventualmente resultando em cicatrizes e pequenas opacidades iniciais (leucoma ou nébula). 

As lentes de contato de boa qualidade e alta tecnologia são as melhores ferramentas para que o paciente possa restabelecer a sua vida sem maiores transtornos, quando bem adaptadas estas lentes proporcionam uma visão muitas vezes perfeita (mesmo em estágiuos avançados), conforto e especialmente mantém a saúde fisiológica da córnea sem maiores riscos quando comparados a qualquer outra técnica. 


Tipo Nipple: A topografia apresenta uma área em forma de bico, pequena e de cores mais "quentes" com curvatura mais alta na região central ou para-central da córnea.


 Fig.1 Ceratocone do tipo Nipple.


Obs. Quando este tipo de ceratocone está muito deslocado do eixo visual do paciente (centro da pupila) é comum o paciente ter queixas de reflexos mesmo com a lente bem adaptada, são casos onde o especialista precisa personalizar a adaptação e incorporar recursos de controle de aberrometria na lente para ao menos amenizar estes sintomas para que o paciente tenha mais conforto visual, especialmente a noite.


Tipo Oval: Estes casos apresentam uma topografia na qual a área ectásica (cone) é mais larga e ovalada geralmente verticalmente. O formato da imagem pode variar muito neste tipo de ceratocone.


Fig. 2 Ceratocone Oval com ápice com localização para-central inferior.


Obs. O que a literatura não fala é que este tipo de ectasia varia muito quanto ao tamanho da área afetada e também do formato que ela apresenta. Para adaptação de lentes quando o formato é maior, geralmente uma lente Rígida Gás Permeável maior torna-se necessária e o controle de aberrometria incorporado especialmente se a centralização da lente estiver muito deslocada do eixo visual. As chances de uma lente muioto pequena deslocar-se damsiadamente quando o paciente pisca e olha para os lados é maior, o que pode fazer com que as lentes caiam ou desloquem-se nos olhos, o que é desconfortável para o paciente.


Tipo Globoso: Muito raro, este tipo caracteríza-se por ser de maior extensão e pode envolver praticamente toda a córnea. O ceratocone globoso tem uma área de afinamento central de maior diâmetro e pode apresentar uma certa simetria em relação aos demais tipos, embora apresente da mesma forma um astigmatismo irregular e uma miopia muito alta quando em estágio avançado. A adaptação de lentes esclerais ou transplante de córnea podem ser as únicas alternativas para melhorar a acuidade visual.


Diagnóstico Diferencial

Temos observado no IOSB que há casos onde o paciente tem o diagnóstico de ceratocone mas observando a topografia e sob o exame clínico no biomicroscópio o diagnóstico não é confirmado. Não é incomum alguns casos o paciente ter um astigmatismo miópico significativo o que faz com que na topografia o padrão visual de borboleta característico do astigmatismo corneano apresente-se verticalmente com colorações amarelas, laranja e até mesmo vermelha. Estes pacientes as vezes já convivem com "estigma" do ceratocone há alguns anos ou meses na melhor das hipóteses e alguns tiveram indicação cirúrgica de crosslinking, implante de anel e até mesmo transplante de córnea. Quando o astigmatismo é elevado, pode haver alguma irregularidade da córnea mas isso não caracteríza o ceratocone, simplesmente é astigmatismo elevado.  Em certos casos deve-se ao menos solicitar exames mais complexos como a tomografia (com M de Maria) de segmento anterior que é um exame de maior especificidade e sensibilidade. Este exame proporciona um número bem maior de informações precisas e uma infinidade de mapas que são de grande ajuda na interpretação, diagnóstico e conduta de casos como ceratocone, ajudando na diferenciação entre um ceratocone inicial e astigmatismo elevado. Nós utilizamos os exames de Pentacam quando há necessidade de maiores informações em relação a topografia (com P de Paulo).


  Fig.3 Astigmatismo Elevado a favor da regra as vezes confundido com ceratocone.


Na figura 3 observamos um caso de astigmatismo elevado a favor da regra no qual eventualmente um oftalmologista que não tem muita experiência em córnea pode chegar a um diagnóstico de ceratocone, especialmente em virtude da coloração muito "quente" apresentada. 

Nestes casos de astigmatismo elevado a adaptação de lentes Rígidas Gás Permeáveis (RGPs) é mandatória se o paciente não tolera os óculos ou quer outra opção. Em astigmatismos elevados as lentes gelatinosas não oferecem uma acuidade visual satisfatória e a lente RGP poderá ser fabricada tórica ou bitórica para uma melhor adaptação. Entretanto como nem sempre o astigmatismo corneano é perfeito em relação aos eixos sendo muitas vezes oblíquo a adaptação de lentes RGPs corneanas mostra-se muito mais difícil. É possível utilizar prisma de lastro para evitar que a lente gire saindo do eixo correto quando o paciente pisca mas a experiência tem mostrado que nestes casos é realmente difícil manter a lente sem que exista algum movimento e consequentemente variação na visão do paciente quando ele pisca ou olha para os lados. Se ele deitado de lado a lente sairá totalmente do eixo correto e a visão ficará ruim.

Uma ótima alternativa atualmente para a adaptação de lentes em casos de astigmatismo elevado são as lentes esclerais que consiste em uma lente rígida (gás permeável) de diâmetros entre 17.5 e 20.5 mm que não tocam a córnea e repousam suavemente sobre a esclera. Vamos falar mais nestas lentes em seguida.


Outras Dificuldades na Adaptação de Lentes de Contato RGPs em Ceratocone


Córneas Excessivamente Curvas Inferiomente

Existem casos em que a córnea do paciente com ceratocone já é originalmente bastante curva e as lentes presentes na caixa de prova não são suficientes para apresentar um melhor padrão de adaptação. Em alguns casos de córnea muito curva com ceratocone posicionado para-central inferior é praticamente impossível obter uma lente que não fique posicionada inferiormente. Isso deve-se ao efeito gravitacional e pela própria posição da córnea com o paciente com a cabeça em posição normal, a lente ainda sofre a ação da pálepbra superior que a empurra também para baixo. Embora em alguns casos seja viável uma adaptação ultrapersonalizada (como costumo chamar) é mandatória a utilização de controle de aberrometria na lente em relação a pupila do paciente, pois pelo fato da lente ficar muito afastada do eixo visual e ainda mais a noite quando a pupila dilata os reflexos podem causar um transtorno ao paciente. A lente Ultracone tem um dos melhores controles de aberrometria que conheço em lentes para ceratocone, mas é preciso saber quando e como utilizar. Outras características a serem observadas são a fissura palpebral do paciente, a resistência e flexibildade das pálpebras e o diâmetro da córnea de limbo-a-limbo.

Embora os oftalmologistas que adaptam as lentes Ultracone, fabricadas pela Ultralentes saibam que podem contar com recursos de personalização e que podem alterar as curvas (planejar alterações no desenho original da lente Ultracone) de forma a personalizar a adaptação as vezes é interessante discutir o assunto com o laboratório e sempre quando possível fotografar e/ou filmar o teste de lentes com fluoresceína para que assim eles possam enviar ao laboratório. 

Síndrome de Olho Seco

Pacientes com instabilidade do filme lacrimal devem ser bem observados e conduzir testes para avaliação da lágrima. Nestes tempos há praticamente uma epidemia de síndrome de olho seco evaporativo, as causas são diversas mas podemos observar que o uso de computador por períodos de tempo extensos (paciente não pisca), uso de ar condicionado (carro, escritório e casa), calefação (na região sul é comum), a poluição entre outros fatores. Em casos mais graves é importante avaliar se não existe nenhuma outra patologia associada de ordem reumato-oftalmológico como síndrome de Stevens Johnson, síndrome de Sögren, etc ou menopausa, uso de medicamentos dermatológicos como Roacutan pode causar temporariamente olho seco e com isso agravar a patologia. 

Estes casos de olho seco podem ser tratados de forma muito eficiente com as lentes esclerais que possuem além da capcidade de corrigir a visão com ótimos resultados, ser utilizada também de forma terapêutica para aliviar totalmente os sintomas de olho seco mais severo. Quando o uso de lubirificantes não é suficiente ou se o paciente tem que fazer uso crônico é interessante procurar outras alternativas como lubrificantes sem conservantes para eliminar a toxicidade dos mesmos que acabam gerando um efeito rebote na lubrificação e hidratação ocular.

Com estas informações o laboratório Ultralentes (através da consultoria digital) poderá planejar uma lente absolutamente personalizada para sobrepor as dificuldades observadas no teste inicial e registrados em imagem (sempre que possível). No IOSB isso já feito diretamente em todos os casos, sempre que necessário procuramos personalizar as adaptações de maneira a obter o melhor conforto, a melhor acuidade visual possível de obter e especialmente mantendo a saúde fisiológica corneana. Entretanto nem sempre os casos de maior complexidade pode ser resolvidos de maneira adequada com estes recursos em lentes rígidas corneanas. 

As Lentes Esclerais SB e Semiesclerais SSB

Em 2001 meu pai (Dr. Saul Bastos) solicitou que eu estudasse a tecnologia das lentes esclerais, foi desde este ano então que iniciei uma série de contatos e extensa pesquisa em relação a estas lentes. Entre 2005 e 2006 fabricamos os primeiros protótipos destas lentes mas foi somente em 2008 que os primeiros 12 pacientes foram adaptados. Após o seguimento de um ano destes pacientes com nenhuma complicação lançamos oficialmente no dia 30 de Julho de 2009 as lentes semiesclerais SSB e as esclerais SB. Atualmente estas lentes fazem parte do arsenal de tecnologia que dispomos para resolução de casos de alta complexidaqde, não somente como correção visual mas como pela excelente utilização terapêutica que estas lentes proporcionam em uma série de patologias da superfície ocular.

Atualmente com as lentes semiesclerais SSB (Semi-Scleral Bastos) de diâmetros entre 16.0 e 18.0 mm e as lentes esclerais SB (Scleral Bastos) de diâmetros entre 18.0 e 21.0 mm. tem resolvido praticamente todos os casos que antes tinhamos grande dificuldade e até mesmo alguns pacientes adaptados com sucesso com os medelos de lentes corneanas estão sendo readaptados com as lentes esclerais quando julgamos que possa haver alguma vantagem para o paciente. O alto conforto proporcionado por estas lentes não deve ser utilizado para adaptar todos os casos nos quais encontramos dificuldade, é pela ética do interesse do paciente que devemos nos orientar sempre. Quando é possível adaptar as lentes RGPs com sucesso, mesmo que tenhamos que utilizar os recursos de personalização esse deve ser o caminho inicial pois o custo para o paciente é menor, a facilidade de colocar e remover a lente é maior e mais rápida. A utilização de lentes esclerais na adaptação de casos de ceratocone deve ter indicação quando não é realmente possível adaptar com bom padrão e conforto as lentes RGPs corneanas, mesmo a Ultracone ultrapersonalizada ou qualquer outra das boas lentes para ceratocone de outros fabricantes existentes no mercado.

Modelos das Lentes Scleral Bastos

As lentes esclerais SB possuem desenhos ultramodernos baseados na experiência de mais de 40 anos acumulados na reabilitação visual de pacientes uso de lentes especiais. As lentes de teste possuem curvaturas que vão desde os casos de córneas excessivamente planas até os mais avançados e extremos casos de ceratocone. De uma forma compacta ou completa não é necessário um número grande lentes na caixa de prova completa, entretanto estas lentes tem um custo maior devido a sua alta complexidade de fabricação e por esta razão são também de maior custo para o paciente. O interessante é que os pacientes tem um benefício tamanho que isso compensa estemaior custo. A Ultralentes fabrica todas as suas lentes  com tecnologia desenvolvida na própria empresa, com extensa pesquisa clínica e científica em parceria com oftalmologistas especializados no Brasil e no exterior. Naturalmente que grande parte do conhecimento desta tecnologia vem dos EUA e Europa mas o importante é que não depende de transferência de tecnologia e licenças para fabricar umas das melhores lentes RGPs e Esclerais do mundo.  

O laboratório Ultralentes trabalha em conjunto com oftalmologistas credenciados em diversos estados do Brasil, entretanto nem todos estão credenciados ou aptos a adaptar toda a linha de lentes da Ultralentes, portanto é possível pedir orientação ao laboratório para saber se o oftalmologista da sua cidade ou região tem disponível a lente que melhor atenderá suas necessidades. Muitos pacientes de todo o Brasil tem procurado o Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos (IOSB) para resolver suas dificuldades, especialmente aqueles que já fizeram inúmeras tentativas sem sucesso. O IOSB conta com uma estrutura especial para atender pacientes de outros estados, oferecendo suporte em hoteís conveniados próximos ao instituto e organizando horários e datas especiais sempre que possível e mediante consulta prévia.

Oftalmologistas interessados em cadastrar-se junto a Ultralentes basta entrar em contato, para que o devido credenciamento seja efetivado o oftalmologista interessado deve possuir prévia experiência comprovada na adaptação de lentes RGPs e necessariamente adquirir as caixas de prova para poder realizar os testes. A indicação de um oftalmologista já credenciado tem bastante peso na avaliação para cadastro e credenciamento, especialmente se este tiver feito curso onde os credenciados apresentaram trabalhos nesta área de lentes especiais.


Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC Especiais IOSB
Diretor & Consultor em LC RGPs Especiais Ultralentes

Em colaboração ao Blog C&T.