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segunda-feira, 7 de junho de 2010

Lentes de Contato Pós-Implante de anel, Pós-Transplante de Córnea e Pós-Crosslinking

Embora hoje existam lentes de contato especiais que são adaptadas mesmo em casos severos e extremos de ceratocone são poucos os pacientes que tem acesso aos profissionais que adaptam estas lentes. A condição básica para que estes pacientes possam adaptar uma lente como a Ultracone Extreme é que não possuam opacidades corneanas que comprometam a melhor acuidade visual que pode ser obtida com estas lentes. Quando estas opacidades são situadas na região central da córnea, em frente a pupila, a acuidade e qualidade visual é comprometida caso a extensão destas seja suficiente para bloquear a correção proporcionada pela lente. Quando isto ocorre, geralmente o transplante de córnea é a melhor, senão única alternativa para rabilitar a visão do paciente com ceratocone.

Por outro lado, devido a dificuldade que muitos pacientes tem de se adaptar as lentes especiais rígidas gás permeáveis para o ceratocone, eventualmente pode ocorrer uma indicação prematura de cirurgia que em boa parte dos casos pode frustar as expectativas do paciente. Alguns exemplos são os pacientes que são submetidos a cirurgia de implante de segmentos de anel intracorneano que esperam com isso ter uma melhora significativa da visão mas o resultado fica aquém de suas expectativas, embora o propósito básico do protocolo de implante de anel é o de deter o avanço da patologia. Outro exemplo são indicações prematuras de transplante de córnea onde o paciente poderia ainda adaptar lentes de contato RGPs especiais de boa qualidade. O transplante de córnea muitas vezes é visto pelo paciente como a oportunidade de restaurar a visão, mas nem sempre a visão após o transplante será boa como ele imagina, requerendo muitas vezes a adaptação de lentes de contato especiais RGPs para esta situação. Naturalmente muitos pacientes submetidos a estas alternativas de tratamento cirúrgico tem ótimos resultados, estamos tratando dos casos que não tiveram o mesmo resultado. 

Lentes de Contato Pós-Implante de Anel

Todos os especialistas que adaptam lentes de contato tem visto um número cada vez maior de casos de pacientes submetidos ao implante de anel no qual o paciente requer a adaptação de LC para a sua reabilitação visual. Uma questão importante a ser observada é que na maior parte dos casos o paciente não poderá utilizar lentes gelatinosas (mesmo descartáveis ou de silicone hidrogel) por dois motivos importantes: a da LC gelatinosa não corrigir perfeitamente as irregularidades ainda presentes na córnea e a intolerância alérgica destas lentes que não permitem uma adequada oxigenação e lubrificação como as lentes RGPs de boa qualidade proporcionam.

Já observamos no IOSB que este tipo de paciente geralmente é adaptado inicialmente com uma lente gelatinosa e este acaba ficando intolerante a lente ou então ela não proporciona de fato uma boa acuidade visual. Quando estes pacientes tem que adaptar lentes RGPs, aí começam outras dificuldades.

O implante de anel faz com que uma força seja exercida na córnea de maneira que a superfície fique mais regular porém geralmente a porção inferior de ao menos um dos segmentos, logo abaixo da pupila do paciente provoca uma elevação anterior da córnea dificultando a adaptação de lentes RGPs, eventualmente causando ceratites e tornando-se intolerável para o paciente além da LC deslocar com maior freqüência. 

Para superar estas dificuldades nós desenvolvemos no IOSB as lentes Ultracone PCR (Post-Corneal Ring) e Ultracone SSB (Semi-Scleral Bastos) fabricadas pela Ultralentes para estes casos de maior complexidade que requerem uma tecnologia específica. Com a utilização destas lentes é possível sobrepor as elevações resultantes da força mecânica do segmento de anel intracorneano, sem tocar nesta região e proporcionando ao paciente a melhor acuidade visual possível de obter com conforto e segurança. Estas lentes aos poucos estão sendo disponibilizadas aos oftalmologistas especializados credenciados no laboratório Ultralentes. Quando esta situação ocorre a lente a ser testada é a Ultracone PCR que tem apresentado excelentes resultados e nos casos de ainda maior complexidade a lente RGP Semi-Escleral Ultracone SSB tem resolvido muito bem, especialmente pelo fato desta lente não tocar a córnea e apoiar-se suavemente na esclera (porção branca do olho).

Eventualmente ocorrem complicações com o implante de segmentos de anel, o mais conhecido é a extrusão de um dos segmentos, que quando ocorre deve ser imediatamente retirado sob rico de infecção. Alguns pacientes acabam ficando com apenas um dos segmentos, o que não ajuda muito mas as vezes pode ao menos ser menos difícil a adaptação de lente RGP. Na medida em que os nomogramas de segmentos de anel são aprimorados e a curva de experiência do cirurgão aumenta é possível que estas dificuldades encontradas diminiuam e possa ser feita uma melhor adaptação de lentes RGPs.

Lentes de Contato Pós-Transplante de Córnea

Embora a cirurgia de transplante de córnea (ceratoplastia) tenha evoluido muito nas últimas décadas, especialmente com as novas técnicas de transplante lamelar profundo e com o Intralase, a ceratoplastia penetrante ainda é largamente a técnica mais utilizada. No Brasil há excelentes oftalmologistas cirurgiões que são muito precisos e obtém ótimos resultados mesmo com a técnica tradicional. Embora os resultados frequentemente proporcionem aos pacientes a possibilidade de usar óculos para correção visual após a recuperação existem casos onde a superfície corneana fica bastante irregular, requerendo muitas vezes a adaptação de lentes de contato especiais.

Devido ao transplante de córnea, estes pacientes não tem boa indicação de adaptação de lentes gelatinosas pelos mesmos motivos citados acima que são: a incapacidade da LC gelatinosa de corrigir a visão com eficácia e a intolerância a falta de lubrificação lacrimal e oxigenação mesmo com as lentes de maior conteúdo de água e permeabilidade ao oxigênio. LC gelatinosas, mesmo descartáveis ou de silicone hidrogel não proporcionam uma boa resposta fisiológica e são de maior risco para o paciente por estarem mais propensas a contaminação.

As dificuldades encontradas na adaptação de LC RGPs nos casos pós-transplante são geralmente relacionadas a irregularidades presentes no enxerto que pode ficar abaulado em determinada região e provocar elevações anteriores em diferentes locais. Quando isso ocorre, a adaptação de lentes RGPs normais é impossível e se tentada pode levar a complicações causadas pela lente. A solução é a adaptação de lentes RGPs especiais de maior diâmetro e com um desenho específico que sobreponha estas elevações, deixando a lágrima livre para lubrificar e manter o equilíbrio fisiológico corneano. Em outras situações a córnea poderá apresentar uma topografia mais aplanada na área do enxerto tornando da mesma maneira mais difícil (se não impraticável) a adaptação de lentes RGPs normais. Nestes casos há necessidade de adaptar uma lente de maior diâmetro que respouse na área além do limite da borda do enxerto, para que a córnea transplantada fique segura e livre de uma eventual complicação provocada pela lente.

Os casos de adaptação de LC especiais no pós-transplante são tão ou mais complexos que o ceraocone avançado, pois requerem uma técnica de adaptação avançada e de alta tecnologia em LC RGPs especiais. Da mesma maneira que no pós-implante de anel, tivemos que desenvolver no IOSB duas lentes com a finalidade de tornar estas adaptações seguras, confortáveis ao paciente e que pudessem ao mesmo tempo proporcionar a melhor acuidade visual possível de se obter e ao mesmo tempo boa centralização, estabilidade e mobilidade ideais. As LC RGPs Ultraflat e a Semi-Scleral Bastos Aspheric são imprescindíveis para que possamos adaptar com segurança e bons resultados estes pacientes submetido ao transplante de córnea. Os resultados tem mostrado que estas lentes possibilitam uma boa reabilitação visual e sem complicações importantes que possam comprometer a adaptação. A LC RGP Ultraflat sempre é a primeira alternativa mas nos casos em que mesmo com esta lente de diâmetros entre 11.5 e 12.5 mm. não é suficiente para obtermos os resultados esperados temos a opção da adaptação da LC semi-escleral SSB. 

Cada caso deve ser analisado individualmente

Em alguns casos pós-tranplante de córnea as elevações anteriores assemelham-se a um ceratocone, embora observe-se que há uma boa paquimetria e sem presença de ectasia. Temos também feito adaptações de LC Ultracone PCR que provaram que em alguns casos podem ser uma excelente opção no pós-transplante, especialmente pelo fato destas lentes apresentarem diâmetros grandes e controle de aberrometria maior. Já em alguns casos pós-implante de anel intraestromal (intracorneano) também é possível que outro desenho de LC RGP seja utilizado dependendo especialmente da situação encontrada. Temos pacientes que tem implante de anel adaptados com a LC Ultraflat e outros com a LC semi-escleral SSB.      

Lentes de Contato Pós-Crosslinking

Embora seja considerada uma técnica promissora e que vem apresentado bons resultados, sabe-se que é uma técnica ainda nova e no Brasil temos poucos pacientes com seguimento de mais de dois ou três anos. A literatura médica oftalmológica internacional aponta na direção de que é uma técnica segura, embora não tenha-se ainda poucos pacientes com seguimento acima de 10 anos. A melhor indicação do CXL (crosslinking) como no implante de anel intracorneano é nos casos iniciais a moderados onde a espessura mínima corneana seja de no mínimo 400 micras (alguns especialistas preferem uma paquimetria de 430 micras como segurança).

O crosslinking demonstra ser um tratamento eficiente para aumentar a resistência biomecânica da córnea, detendo assim a progressão do ceratocone. Em alguns casos observa-se que o paciente ganha uma a duas linhas de visão e a curvatura corneana tem um aplanamento central em torno de 1 - 1.5 dioptrias as vezes mais outras vezes quase sem alterações. Estes achados no Brasil refletem as pesquisas e resultados encontrados nos EUA e na Europa mostrando que a oftalmologia brasileira está em um nível semelhante no que tange a tecnologia do tratamento. Nos casos mais iniciais e moderados o paciente poderá ter uma boa acuidade visual com uso de óculos e a adaptação de lentes de contato não é prejudicada. Nos casos em que a adaptação de LC especiais é mandatória para reestabelecer a acuidade visual a adaptação de lentes de contato RGPs é mais uma vez a indicação mais segura, especialmente por tratar-se de uma córnea modificada e submetida a um tratamento minimamente invasivo. Existe a possibilidade da adaptação de lentes gelatinosas descartáveis ou de silicone hidrogel mas mais uma vez é importante lembrar da limitação destas lentes para a melhor correção de uma córnea com topografia irregular (mesmo que menos irregular) e da maior susceptibilidade de complicações do uso destas lentes. A LC RGP de boa qualidade e alta tecnologia sempre é mais segura em todos os casos.   

Lentes de Contato Pós-Combinações de Tratamento Seqüenciais

Existe já um tópico sobre esta questão aqui no blog C&T no qual eu escrevi sobre estas possibilidades portanto não pretendo repetir ou me extender no assunto. As diferentes possibilidades de combinações seqüenciais de tratamento variam entre implante de anel + cirurgia refrativa + crosslinking e da simples combinação de uma e outra técnica. No Brasil já temos grande especialistas realizando estas combinações de tratamento e será necessário alguns anos para que possamos compreender quais técnicas apresentarão os melhores resultados ou possivelmente cada caso deve ser analisado individualmente. Nos casos onde mesmo com estas combinações de técnicas de tratamento forem ao todo insuficientes para a melhor reabilitação visual do paciente a adaptação de LC RGPs especiais pós-cirúrgicas estará sempre a disposição com desenhos de lentes e materiais cada vez mais modernos fabricados pelos diferentes fabricantes de lentes de contato.

O importante é que o paciente antes de decidir-se por uma cirurgia no ceratocone, tenha absoluta consciência de que os resultados não podem ser garantidos. Nem sempre ele ficará com a visão que espera e é importante que exista no caso do implante de anel constatação inequívoca de que o ceratocone encontra-se em progressão, através de exames de topografia corneana sucessivos, geralmente realizados entre a cada 4 a 6 meses dependendo da situação. Nos casos de transplante de córnea seria importante o paciente ter outras opiniões se estiver com dúvidas, experimentar lentes RGPs próprias para casos avançados mesmo que ele tenha tido experiências ruins com outras lentes e outros especialistas. As vezes o paciente se tiver a determinação e a possibilidade técnica de adaptar boas lentes ele poderá deixar esta alternativa cirúrgica extremamente invasiva de de recuperação demorada para um último recurso ou futuramente.

Diretor & Instrutor Clínico de LC Especiais IOSB
Diretor & Consultor em LC RGP Especiais Ultralentes 

Em colaboração ao blog C&T


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