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sábado, 14 de agosto de 2010

Desmistificando o Ceratocone - O que está realmente ocorrendo?

Em meio a tantas opções que estão surgindo para o tratamento do ceratocone, os portadores dessa patologia e das ceratoectasias iatrogênicas pós-cirurgia refrativa assim como seus familiares assustados e especialmente desinformados de como a patologia tem seguimento, são bombardeados com as mais diversas opções de tratamento.

Existem relatos em comunidades relacionadas de pacientes que receberam a sugestão de um oftalmologista de fazer por exemplo cirurgia de crosslinking (ver CXL, CCL ou C3-R no campo de pesquisa) sem ao menos ter uma topografia, um exemplo foi o de uma jovem senhora de 33 anos, a qual o ceratocone estava estabilizado há 7 anos e ela é feliz usuária de lentes de contato RGP especial sem complicações e com uma córnea íntegra.

Outro caso é de um jovem de 25 anos que teve o diagnóstico de ceratocone de grau I havia cerca de seis meses, ele usava óculos e o óculos passou a se tornar incômodo. Este jovem foi a um serviço de oftalmologia e recebeu um orçamento de implante de anel intra-estromal, crosslinking e depois PRK. O médico que o atendeu afirmou que não adiantava mais óculos e outro oftalmologista não conseguiu fazer uma boa prescrição de óculos. Bem, esse caso poderia ser normal para uma patologia como o ceratocone exceto pelo fato de que ao ir em um serviço especializado em córnea e ceratocone ele obteve um exame minuncioso, foi feita uma prescrição de óculos que resultou em uma refração com acuidade visual 20/20 AO (ambos olhos 100%). Foi recomendado ao mesmo fazer topografias de 6 em seis meses e voltar ao serviço caso constatasse que a visão tinha caido. Hoje, passados 18 meses depois da consulta inicial, uma nova refração foi feita e o paciente continua com acuidade visual 20/20 AO e ainda optou por adaptar lentes de contato RGPs especiais, embora desde o início ele foi comunicado de que a adaptação no caso dele era opcional, pois tinha uma acuidade visual absolutamente satisfatória na qual ele podia exercer todas as suas atividades sem limitações importantes. Isso tem nome e se chama protocolo.

É inadmissível propor um tratamento cirúrgico, por menos invasivo que seja, a um paciente muitas vezes assustado e vulnerável com o diagnóstico do ceratocone sem ao menos esgotar o estudo sobre a condição do mesmo e procurar tratar de forma tradicional e terapêutica (ver se tem olho seco, alergia, doenças relacionadas, etc) e ter um acompanhamento do paciente. Segundo o que alguns oftalmologistas tem comentado, existe hoje uma tendência para que o tratamento "standard" do ceratocone seja cirúrgico, seja implante de anel, crosslinking e cirurgia refrativa(???). Esse é o consenso? Claro que não, ainda bem.

A reabilitação visual no ceratocone com o uso de lentes de contato especiais continua a ser no mundo o tratamento mais utilizado e os métodos cirúrgicos merecem toda a atenção por parte de pacientes e dos especialistas, mas é preciso agir com a cautela, com bom senso e especialmente em relação as expecativas dos pacientes e de seus familiares, é preciso avaliar a possibilidade de risco de procedimentos cirúrgicos, mesmo que minimamente invasivos. Existem inúmeros pacientes com acompanhamento de mais de 30 anos de uso de lentes de contato no ceratocone com córneas saudáveis e cristalinas, sem lesões. As lentes RGPs especiais bem adaptadas representam ainda o que existe de mais seguro para a reabilitação visual, embora o procedimento de crosslinking em especial e o implante de anel intracorneano estejam ajudando a muitos pacientes, especialmente aqueles que não se adaptaram a lentes de contato ou que não tiveram a sorte de experimentar lentes especiais de alta qualidade e tecnologia.

O Dr. Gregor Wollensak (Berlin), o inventor da técnica do crosslinking recentemente disse em um meio científico que "o tratamento de crosslinking deve ser padronizado e deve ser aplicado como descrito originalmente em 2003 (Wollensak et al. AJO 2003;135:620-627): Remoção do epitélio, irradiação de raio ultravioleta (UVA de 3mW/cm²) por 30 minutos, antibiótico pós-operatório, sem lentes de contato terapêutica. Utilizando esse esquema de tratamento padronizado não foram encontrados maiores problemas até então, confirmando dois conhecidos provérbios: Simplifique e Nunca mude um time que está ganhando" - nestas exatas palavras. (OphthalmologyWEB - Outubro 2008)

Me parece claro que o Dr. Wollensak está preocupado com a crescente voracidade de alguns especialistas de realizarem tratamentos combinados e desta maneira comprometendo eventualmente a eficácia ou o benefício obtido com o tratamento tradicional ou padrão. 

É fundamental a necessidade de que os tratamentos que derivam da técnica padrão e técnicas de combinações sequenciais de tratamento experimentais serem realizadas inicialmente em olhos de animais (porcos e/ou coelhos) antes de serem realizados em pacientes reais. O crosslinking produz um efeito citotóxico na córnea, considerado "sub-letal" o que significa que ele também acelera a apoptose dos ceratócitos, essenciais para a saúde e resistência biomecânica corneana. Leva cerca de seis meses até haver uma repopulação dos ceratócitos, embora não volte a condição pré-tratamento.

Devido a este fato é recomendado por exemplo que na técnica combinada de crosslinking e PRK (cirurgia refrativa por excimer laser) sejam aguardados no mínimo seis meses após o tratamento com crosslinling para que uma cirurgia a laser topoguiada por excimer laser seja realizada, é uma questão de segurança para o paciente, pois casos de haze persistente já foram relatados. (Fonte).

A técnica sugere que o paciente poderia ter uma córnea com uma superfície anterior mais uniforme que possibilitasse o uso de óculos ou de lentes de contato com melhores resultados, não é possível ter a mesma previsbilidade da cirurgia refrativa comparada a uma córnea regular com miopia apenas, por exemplo. A combinação de implante de anel intra-estromal, crosslinking e cirurgia a laser topoguiada parece mais um coquetel e não há consenso (na verdade há mais dúvidas e opiniões diversas) quanto a ordem que deveriam ser realizadas, mas o que se desconhece ainda é como a córnea, um orgão frágil e nobre irá reagir com 10, 20 ou 30+ anos após o procedimento, assim como as estruturas internas do olho.

Praticamente todos os estudos que tenho lido terminam dizendo que "mais estudos (trabalhos) devem ser feitos para comprovar ou compreender os possíveis resultados", assim como os estudos quanto a origem do ceratocone embora bem menos divulgados continuam a dizer que o ato de coçar os olhos com força excessiva tem importante papel no desenvolvimento do ceratocone.

Seria prudente que tanto os especialistas e pacientes tenham conhecimento dos protocolos e a importância de se avaliar a viabilidade, a indicação ou contra-indicação dos meios cirúrgicos de tratamento do ceratocone. O paciente que se submete a um tratamento tem expectativas muito altas e seria incompreenssível para um usuário de lentes de contato RGPs especial para o ceratocone adaptado com sucesso submeter-se a um procedimento cirúrgico (combinado ou não) e ter que conviver com outros problemas que ele não tinha quando obtinha visão 20/20 ou melhor sem embaçamento (haze), reflexos noturnos ou intolerância (dificuldades) a readaptação de lentes RGPs, sem falar que a adaptação de lentes hidrofílicas gelatinosas ou mesmo descartáveis devem ser contra-indicadas nesses pacientes por razões óbvias (se ele não tiver intolerância a estas lentes nos primeiros 12 meses, terá nos próximos). 

Está muito claro que no Brasil haverá uma tendência a duas correntes de tratamento nesta próxima década, a da remodelagem corneana por meios cirúrgicos envolvendo os tratamentos (isolados ou combinados) e aqueles que irão procurar os métodos de tratamento terapêuticos e não invasivos como a adaptação de óculos ou lentes de contato, tratamentos terapêuticos não invasivos que deverão surgir de pesquisas recentes e finalmente o estudo de prevenção e orientação para o conhecimento de que a patologia não evolui indefinidamente, na verdade em menos de 10% dos casos.

Embora as técnicas combinadas possam ter sucesso em alguns casos, é importante que sejam observadas o diagnóstico não somente da patologia mas acompanhar sua evlução ou não e ter assim condições técnicas e comprovação inequívoca da indicação cirúrgica caso o paciente esteja em processo de episódios de evolução sucessivos, o que não é a regra.

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.

Obs. Links para as fontes específicas do texto estão disponíveis.

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