ESTATÍSTICAS INTERESSANTES SOBRE CERATOCONE

Fui convidado a postar e comentar algumas enquetes realizadas na Comunidade Ceratocone e Tratamentos do Orkut, desta vez procurei separar alguns temas que mercem especial atenção e que proporcionam uma base confável de dados para uma análise "estatística". Os temas selecionados serão postados a seguir juntamente com alguns comentários, como segue:

COÇAR OS OLHOS

Fig.1 Tabela das respostas dos membros da comunidade sobre coçar os olhos.

Praticamente todos os estudos sobre a origem do ceratocone os quais tive a oportunidade de ler até hoje mencionam o ato de coçar os olhos como um componente importante no surgimento e no desenvolvimento da patologia. Muitos avanços foram feitos nessa área mas ainda há muito o que ser estudado para que se possa compreender o que leva a córnea a manifestar o ceratocone.

Esta enquete demonstra que cerca de 60% (aproximadamente) dos pacientes com ceratocone realmente coçam os olhos (ou coçavam até serem orientados a não coçar) e que realmente a coceira nos olhos é um componente importante no surgimento e desenvolvimento da patologia. Ao observarmos a tabela 1 pode-se perceber que cerca de 30% dos pacientes responderam que somente em determinadas épocas que sentem coceira e coçam os olhos, possivelmente de forma sazonal naquelas épocas de mudança de estação e com as mudanças climáticas da época. Isso eleva o percentual de pacientes com ceratocone que coçam os olhos, seja de forma sazonal ou crônica para 90%. Apenas 10% das respostas foram de que raramente coçam ou que não coçam os olhos, esses devem receber especial atenção para saber que tipo de gatilho pode ter ativado a patologia. O gráfico abaixo (figura 2) mostra em 3D a disposição da população (pessoas com ceratocone que responderam a pesquisa) de 186 pessoas. 

Fig.2 A disposição de portadores de ceratocone quanto ao ato de coçar os olhos.

É muito importante que os pacientes portadores de ceratocone sejam orientados a não coçar os olhos, especialmente se tiverem o costume de coçar com muita força. O ato mecânico de coçar os olhos afeta a resistência biomecânica da córnea, distendendo as fibras de colágeno e enfraquecendo a resistência natural, favorecendo as condições para o surgimento ou mesmo agravamento da patologia. Nos casos de alergia ocular o oftalmologista pode prescrever um colírio anti-alérgico e se for o caso um colírio lubrificante ocular em forma de lágrima artificial. Muitos casos de olhos secos estão associados a alergia ocular e ao ceratocone, portanto é sempre saudável manter os olhos bem lubrificados. Algumas dicas que o oftalmologista pode dar aos pacientes são: 

• Lembrar de piscar completamente: Muitas vezes os sintomas de olhos secos ou mesmo irritação ocular são ocasionados por um piscar incompleto ou na falta de piscar, especialmente aqueles que utilizam muito computador e vide-games. Naturalmente que não é o computador ou monitor que causa problema e sim o fato do paciente não piscar e permanecer com os olhos abertos por períodos prolongados de tempo, o que faz com que a quantidade geral de lágrima nos olhos diminua consideravelmente pela evaporação e a superfície ocular irá ser afetada, causando sensação de coceira ou incômodo e olhos vermelhos.
• Lavar as pálpebras quando lavar o rosto ou durante o banho é importante para previnir a brefarite, prestar atenção se está surgindo casquinhas nos cílios e consultar o oftalmologista caso perceba esse sintoma que pode ser interpretado como um descamamento da pálpebra. O seu oftalmologista irá prescrever a medicação adequada e orientar a lavar bem as pálpebras, é recomendável utilizar shampoo neutro daqueles de bebê que não irritam os olhos, feche bem os olhos e faça a lavagem enxguando bem logo em seguida.
• Lentes de contato: As lentes de contato rígidas são largamente a técnica de reabilitação visual mais utilizada e mais eficaz no tratamento de correção visual no ceratocone portanto é importante mnecionar cuidados como lavar bem as mãos ao manipular as lentes, lavar bem as lentes com os produtos indicados (o mesmo shampoo acima citado pode ser utilizado, desde que após enxaguar elas sejam novamente limpas com os produtos indicados pelo seu médico). Lentes rígidas com o tempo podem paresentar depósitos muco-proteícos da lágrima que aderem a sua superfície, causando desconforto e irritação ocular. Da mesma maneira lentes de má qualidade ou mal-adaptadas são de difícil adaptação e podem produzir lesões e irritação na córnea.
• Produtos de lentes utilizados tem que ser bem avaliados, algumas pessoas tem alergia a certos produtos de lentes, portanto se for o seu caso reporte isso ao seu oftalmologista para que ele possa avaliar e conforme for modificar o sistema utilizado. 
• A ordem é "NÃO COÇAR OS OLHOS" entretanto as vezes isso é praticamente impossível do paciente seguir, se a coceira estiver incomodando muito faça massagens leves sem esfregar com força os olhos. O ideal é utilizar um colírio em forma de lubficante ocular gelado. Você pode guardá-lo dentro da geladeira desde que em local seguro (pode utilizar um saco plástico para isolar ele dos alimentos), o colírio lubrificante gelado age como um anti-inflamatório natural e além de lubrificar a córnea irá proporcionar um alívio ao sintoma.
• Cuidado com os agentes alérgenos que provocam alergia, muitos pacientes referem serem alérgicos a determinadas substâncias, e que quando expostas a elas sentem coceira nos olhos. Procure identificar que agentes são esses e evite o contato ou ingestão dos mesmos sempre que possível pois isso poderá provocar a coceira.

CERATOCONE É HEREDITÁRIO? ALGUÉM EM SUA FAMÍLIA TEM?

Esta é uma questão que muitos pacientes perguntam ao seu médico oftalmologista, especialmente mães que possuem a patologia e preocupam-se com a possibilidade dos filhos virem a manifestar a patologia. A ordem é acompanhar, sempre. É importante que o recém nascido faça o "teste do olhinho" e que ao longo do crescimento da criança ela faça exames regularmente. O médico irá orientar sobre a periodicidade das consultas conforme cada caso.

Na enquete sobre a possível hereditariedade do ceratocone a tabela mostrada abaixo na figura 3 é bastante clara ao demonstrar que entre os 359 indivíduos que responderam a esta questão cerca de 71% (255 pessoas) relataram que não possuem nenhum familiar com a patologia, ao menos que eles conheçam. Fica claro que o fato de um indivíduo ter a patologia não quer dizer que obrigatoriamente um familiar direto terá, especialmente os descendentes. Mas examinando os percentuais dos que possuem familiares é possível concluir que existe alguma ligação e ela provavelmente é de origem genética, contudo o gatilho que desperta a patologia em um familiar ou em um indivíduo permanece ainda uma incógnita, exceto o ato de coçar os olhos que é seguramente um dos principais componentes embora cerca de 10% indivíduos afirmem não coçar ou raramente coçar os olhos (Fig.1). 

Figura 3: Tabela sobre a pesquisa da hereditariedade ou não no ceratocone.

Alguns estudos estão sendo realizados há cerca de uma década sobre a etiologia do ceratocone, sua origem, desenvolvimento, qual o gatilho que desperta a patologia. Já foram identificados alguns genes que são comuns nos pacientes com ceratocone, entretanto estes estudos carecem de muito mais pesquisa e isso leva tempo. É sem dúvida um estudo interessante pois a partir do momento em que melhor compreende-se de como a patologia toma sua forma, talvez seja possível desenvolver métodos de deter até mesmo a patologia antes de ela manifestar-se. Seria possível identificar pacientes jovens, especialmente crianças com tendência para desenvolver o ceratocone e trabalhar para eliminar o gatilho que poderia gerar sua manifestação clínica.

Hoje o que sabemos ainda é o mesmo que já se sabia anos atrás, evitar coçar os olhos e as alergias (especialmente a rinite alérgica) que afetam as mucosas dos pacientes com ceratocone. Sabe-se hoje que a lágrima pode ter um componente importante no equilíbrio fisiológico da córnea e uma alteração na sua composição pode levar a uma maior evaporação da lágrima, ocasionando uma "alergia" ou sendo conseqüência da mesma e desta forma favorecendo que o paciente sinta irritação, coceira e outras complicações na superfície ocular.

Diante destas informações a conclusão é que o ceratocone na maior parte dos casos não está associada a uma hereditariedade ou seja, na maior parte dos casos os pais não transimitem diretamente a patologia para os filhos ou os filhos não recebem diretamente a patologia dos pais, e nem os irmãos necessariamente irão ter todos a patologia, embora existam comprovadamente casos de ceratocone em pai ou mãe e em seus filhos.

COM QUE IDADE VOCÊ DESCOBRIU O CERATOCONE?

Esta é uma pesquisa realizada com 245 indivíduos e retrata o que já está descrito na literatura médica e científica de que o ceratocone geralmente manifesta-se por volta dos 14 aos 21 anos, embora existam casos mais precoces da patologia e outros mais tardios. Na figura 4 é possível observar na tabela a distribuição dos indivíduos com ceratocone e o seu diagnóstico. É importante observar que o início do ceratocone sempre é bem anterior ao diagnóstico. Atualmente o diagnóstico do ceratocone tem sido feito em dois tipos de situação basicamente: a primeira é a sensação de baixa de visão especialmente em um dos olhos e na segunda pacientes que desejam realizar a cirurgia de miopia a laser onde os exames excludentes (topografia, tomografia de segmento anterior e paquimetria) acusam a presença de uma córnea com características anormais. Em alguns casos a patologia é descoberta no exame oftalmológico normal ou quando a prescrição do óculos de grau do paciente começa a mudar de forma mais freqüente, um sinal que serve de alerta pois sendo ceratocone é um sinal de que o mesmo está passando por episódio de progressão.

A figura 5 mostra uma tabela com a distribuição de casos de descoberta da patologia, entretanto é importante levar em conta que o paciente com ceratocone que usa óculos e não tem o diagnóstico pode ter a patologia de forma não manifestada ou então é muito inicial o que dificulta muito o diagnóstico inicial quando a patologia está ainda se formando. O diagnóstico diferencial pode ser feito com exames de tomografia de segmento anterior onde é possível avaliar os mapas de elevação corneana anterior e posterior, portanto é possível observar com mais dados as condições da córnea. Estes exames tem uma sensibilidade e especificidade bem maior que a topografia comum que apenas permite visualizar os mapas com as elevações anteriores (externas) da córnea, além deles permitirem através do tomografia verificar a espessura corneana em toda a sua extensão.

É importante mencionar que alguns dos casos de diagnóstico tardio do ceratocone podem estar associados a pacientes que submeteram-se a cirurgia refrativa da miopia a laser (LASIK especialmente) e que desenvolveram uma ectasia iatrogênica ou seja, desenvolveram o ceratocone posteriormente a cirurgia, possivelmente devido a uma pré-disposição pré-cirúrgica ou devido ao fato deo lase ter retirado muito tecido corneano durante a cirurgia, deixando-a fragilizada e com menor resistência biomecânica. 

Fig.5: Distribuição por idade da população com ceratocone no estudo.

É interessante perceber na tabela da fugura 5 que a maior parte dos pacientes (mais de 50% dos casos) tiveram o diagnóstico entre 14 e 21 anos, entretanto há uma incidência significativa de pacientes que tiveram o diagnóstico entre 22 e 29 anos (cerca de 30% dos casos). Isso muitas vezes deve-se ao fato de o paciente estar usando óculos em boa parte de sua vida ou do ceratocone ser mais significativo em um dos olhos e praticamente inexistente ou muito inicial no outro olho. Este tipo de paciente com ceratocone unilateral ou desenvolvido apenas em um dos olhos e subclínico ou não manifestado no outro ter uma qualidade de visão bilateral boa. Ele no conjunto vê bem e as vezes demora a perceber a queda de acuidade de um dos olhos que fica durante algum tempo mascarada pelo outro olho. O paciente pode saber ou não que um dos olhos está com a visão prejudicada mas o fato é que ele consegue realizar todas as suas tarefas profissisonais, estudantis e de lazer dentro de parâmetros aceitáveis de normalidade. Deixar o olho com baixa visão sem correção óptica por muito tempo pode induzir o mesmo a ficar preguiçoso, o ideal é que o paciente utilize óculos (se possível) ou que seja adaptada lente de contato nesse olho.

Outro fator importante no entendimento do ceratocone é que na maior parte dos casos ele inicia o processo de estabilização a partir dos 25 anos do paciente, tendendo a ter episódios cada vez mais raros de progressão até estabilizar por entre os 30 a 40 anos. Embora os episódios de progressão sejam cada vez mais raros eles podem ocorrer, especialmente se o paciente coçar os olhos entre outras questões.

Lentes de Contato para Ceratocone

Dos tratamentos disponíveis para o ceratocone a adaptação de lentes de contato rígidas gás permeáveis é a única opção que oferece indubitavelmente a melhor correção óptica para a baixa visão causada pela irregularidade corneana. Mesmo nos casos iniciais a acuidade visual que lentes de boa qualidade e alta tecnologia podem proporcionar é maior que qualquer outra opção de tratamento, especialmente quando leva-se em conta a visão periférica, o amplo campo visual e a visão noturna melhor, esta última uma freqüente queixa dos pacientes.

Muitos avanços ocorreram nas últimas décadas em relação aos materiais os quais estas lentes são fabricadas e também nos desenhos e métodos de fabricação. Na década de 70 as lentes de contato rígidas eram fabricadas em material acrílico (polimetil-metacrilato) e não permitiam uma boa oxigenação corneana, devido ao seu índice de permeabilidade ser próximo de zero. Ainda nos meados da década de 80 surgiram os primeiros materiais gás permeáveis que tinham baixa permeabilidade ao oxigênio e eram materiais extremamente frágeis que sofriam muito no processo de fabricação, resultando em estresse físico do material e perda de parte do material até que fosse encontrados métodos de fabricação que oferecessem mais estabilidade ao material. Na segunda metade dos anos 80 surgiram os primeiros materias concebidos com silicone e acrílico misturados. O silicone é um material que oferece alta permebailidade ao oxigênio mas quando a composição do material era de maior volume de silicone para maior oxigenação (chamado de DK ou coeficiente de permebailidade ao oxigênio) estes materais mostraram que as lentes de contato fabricadas eram muito frágeis e freqüentemente eram susceptíveis de variações em seus parâmetros, causando alterações na curvatura e no poder (grau) final da lente ou com seu uso por parte do paciente. Os fabricantes de matéria-prima própria para fabricação de lentes de contato evoluiram as combinações de polímeros adicionando fluor ao silicone e ao acrílico para proporcionar lentes com maior estabilidade e ao mesmo tempo mantendo a biocompatibilidade com a córnea na adaptação de lentes de contato RGPs.

Hoje é possível encontrar junto aos fabricantes de lentes excelentes materiais de alta tecnologia, que permitem uma alta oxigenação e melhor lubrificação corneana, facilitando assim a adaptação de lentes de contato especiais e permitindo ao mesmo tempo que o uso destas lentes possa ser bem maior e isento de complicações. Naturalmente que a tecnologia tem custo e estes novos materiais mais sofisticados provocam uma elevação maior no custo das lentes especiais, especialmente aquelas que possuem uma tecnologia extremamente avançada e que apresentam melhores resultados, como uma melhor acuidade visual, conforto maior e especialmente a manutenção do equilíbrio fisiológico corneano e a garantia de uma superfície ocular saudável sem danos ao epitélio corneano ou as camadas internas da córnea.

Desenhos de Lentes Especiais para o Ceratocone

A adaptação de lentes de contato especiais no ceratoocone é necessária porque a superfície da córnea nestes casos possui uma elevação geralmente central ou ligeiramente inferior em forma de cone que provoca um astigmatismo irregular e uma deterioração na visão do paciente. Em casos iniciais é possível com muita deidicação do especialista prescrever óculos, mas mesmo assim a melhor acuidade visual geralmente será obtida com lentes de contato rígidas. Naturalmente alguns casos moderados, casos avançados, severos e extremos requerem a adaptação de lentes de contato especiais como a única maneira de proporcionar a estes pacientes uma reabilitação visual que permita-lhes retomar suas atividades, devolvendo aos mesmos a capacidade de exercer suas funções profissionais, suas rotinas diárias e seu lazer com uma maior qualidade de vida. Aqueles que tem a sorte de serem adaptados com lentes de contato de alta qualidade e tecnologia geralmente tem uma vida absolutamente nornal e usam suas lentes em tempo integral somente reirando-as para dormir. Alguns especialistas permitem ao paciente dormir com lentes de altíssima permeabilidade ao oxigênio, embora esteja comprovado que estes materiais permitem uma perfeita biocompatibilidade mesmo com o paciente dormindo (olhos fechados) não é geralmente indicado dormir com lentes de contato mesmo de alta permeabilidade.

O Brasil hoje possui bons fabricantes de lentes de contato que oferecem diferentes opções de lentes rígidas gás permeáveis ao oxigênio, os valores destas lentes variam e as lentes mais sofisticadas tem custos mais elevados. A Ultralentes fabrica por exemplo a linha de lentes Ultracone que tem mostrado a cada dia ser uma excelente opção para aqueles pacientes que não se adaptam com as demais lentes disponíveis, a Ultracone possui variações como a Ultracone PCR, a Ultracone Advance e a Ultracone SSB (Semi-Escleral), sendo esta última um recente lançamento de uma tecnologia especial, trata-se de uma lente de diâmetros grandes, maiores que uma lente gelatinosa e que são adaptadas sobre a esclera (porção branca do olho) e sem tocar a córnea. Estas lentes possuem além da opção de correção óptica a vantagem de permitirem o uso terapêutico quando outra patologia que afeta a superfície ocular esta associada ao caso de ceratocone.  Abaixo um caso exemplo de sucesso na adaptação das lentes Ultracone SSB no IOSB.

Lente Semi-Escleral Ultracone SSB Asférica (cortesia I.O.S.B.)

Os casos de ceratocone avançado e mesmo os mais extremos embora muitas vezes tenham indicação de transplante de córnea podem ser adaptados com as lentes de contato Ultracone Extreme que permitem adaptações em casos de córneas com mais de 70 dioptrias de ápice, estas lentes podem ser fabricadas atualmente até 80 dioptrias de curva-base, algo inédito e pioneiro no mundo. Todas as lentes Ultracone possuem desenhos multi-asféricos anteriores e posteriores permitindo uma melhor relação lente-córnea, a garantia da saúde fisiológica da córnea e a melhor acuidade visual possível de se obter. Os casos de ceratocone extremo os quais a córnea não apresenta leucoma (nébula) ou opacidades importantes são os mais indicados pois o ganho de linhas de visão é maior, permitindo ao paciente recuperar a visão e a ter uma melor qualidade de vida. Estes pacientes necessitam de um acompanhamento médico mais freqüente e é recomendado que façam revisões períódicas a cada seis meses no máximo.

Existem casos de pacientes que insistem com lentes não bem adaptadas ou com qualidade ruim que podem oferecer risco a sua visão pois lesões freqüentes no centro da córnea, próximos do eixo visual irão provocar opacidades com o tempo e isso irá aos poucos diminuir consideravelmente a transparência da córnea portanto é preciso ter cuidado. Estes pacientes muitas vezes são orientados a suspender o uso de lentes e as vezes é indicado a eles opções cirúrgicas como implante de anel intracorneano enquanto na verdade o seu caso pode estar estabilizado e apenas uma readaptação com lentes de melhor qualidade e tecnologia podem resolver o problema do paciente com segurança e devolvendo ao mesmo uma acuidade visual melhor que outras opções.

É igualmente importante que o paciente seja esclarecido de forma que compreenda que não deve ter expectativas muito altas em relação a resultados de tratamento cirúrgicos pois nem sempre os melhores resultados ocorrem, é freqüente a necessidade de adaptação de lentes de contato pós-implante de anel, pós-transplante de córnea e pós-crosslinking. O implante de anel intracorneano em alguns casos proprociona ao paciente uma bem melhor acuidade visual e as vezes o uso de óculos que lhe proporcionem uma boa visão, mas geralmente isso ocorre apenas nos casos mais iniciais ou moderados e no restante a adaptação de lentes de contato será necessária. O que os especialistas no mundo todo já também observaram é que a adaptação de lentes de contato pós-implante de anel uitas vezes dificulta bastante a adaptação de lentes de contato, obrigando o oftalmologista a recorrer de alternativas não muito boas como o "piggyback" que consiste na adaptação de uma lente rígida gás permeável por cima de uma lente gelatinosa, para que o paciente possa tolerar a lente rígida. Essa técnica é válida mas tem sérias limitações pois em algum tempo o paciente provavelmente irá apresentar intolerância a lente gelatinosa, apresentando hiperemia conjuntival, sensação de olhos secos, coceira e eventualmente prurido. Abaixo um caso de adaptação de lentes pós-implante de anel intracorneano onde o paciente não tolerava a adaptação de lentes RGPs e não mais tolerava o uso da técnica do "piggyback".

É possível observar nas imagens acima a lente RGP Semi-Escleral Ultracone SSB perfeitamente adaptada em um caso de ceratocone com implante de lente intra-estromal no qual o paciente é intolerante a lentes RGPs corneanas e a lente gelatinosa. (Cortesia I.O.S.B.)

O paciente portador de ceratocone tem a necessidade de ter a sua visão restaurada para que possa retomar a sua vida da melhor maneira possível. É comum estes pacientes procurarem por várias opções de tratamento e vários tipos de lentes de contato que possam atingir este objetivo, entretanto nem sempre as coisas são tão fáceis e é muito comum estes pacientes consultarem com mais de um especialista para verem uma "luz no fim do túnel", o problema é quando esta luz é de um trem vindo em sua direção. A abordagem destes pacientes deve ser diferenciada, são pacientes com necessidades especiais e criar expecatitivas muito otimistas podem levar a uma grande frustração por parte tanto do paciente, de seus familiares (que sofrem junto) como do próprio médico. 

Nesta última década tivemos grandes inovações nos tratamentos disponíveis para o ceratocone, desde as técnicas e tecnologias de transplante de córnea como de cirurgias menos invasivas como o implante de anel intracorneano (ou intra-estromal) e o próprio crosslinking. Outros avanços ocorreram na pesquisa da resistência biomecânica da córnea na qual o crosslinking age. Neste último método ainda bastante novo ainda há muito o que se aprender sobre ele pois não temos casos com acompanhamento de longo prazo, o que torna qualquer suposição futura um tanto subjetiva. Embora os resultados encontrados e confirmados em todos os centros de pesquisa confirmem que o crosslinking realmente age para aumentar a resistência biomecânica da córnea através do fortalecimento das ligações covalentes de colágeno corneano pela ação da riboflavina sob a luz ultravioleta há especialistas que temem que a desepitelização corneana realizada previamente a este procedimento possa aumentar o risco de lesões a longo prazo dos meios refrativos internos do olho, lançando aí uma controvérsia que somente poderá ser observada em torno de 20 anos ou mais após o procedimento.

A conclusão que se chega após estudar atentamente a todas as opções é que a adaptação de lentes de contato seguramente ainda estará entre as mais importantes no tratamento do ceratocone, mesmo combinada com tratamentos de outra ordem, por um longo tempo. Resta aos pacientes terem a opção de se informar corretamente dessas opções e de quando for o caso, procurar lentes que possam lhes proporcionar conforto, boa visão e saúde corneana.

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC - I.O.S.B.
Dr. Marcelo Bittencourt
Diretor Clínico Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos - I.O.S.B.

Em colaboração com o Blog C&T.

A saúde e a Educação no Brasil

Começamos o mês de Novembro com o resultado das eleições 2010. Dilma Roussef é a primeira mulher Presidente do Brasil. Ela prometeu dar seguimento ao governo Lula e espera-se dela que realmente possa dar continuidade a estabilidade monetária alcançada por Itamar Franco e FHC, assim como também possa dar continuidade aos avanços obtidos pelo Presidente Lula. 

Naturalmente é de se esperar que a nova Presidente a partir de Janeiro de 2011 lute para aperfeiçoar o que ainda não está bom, que aprimore o que já foi feito e que possa assim fazer um bom governo, e proporcionar a todos os brasileiros uma vida melhor. Nesta jornada é de fundamental importância a luta contra a corrupção e contra o mal-uso da máquina administrativa do governo para fins pessoais ou de grupos bebeficiados pois isso mancha a imagem dos políticos e faz com que a classe tenha cada vez menos credibilidade junto ao povo.

E quanto a saúde?

O Brasil vive uma época de desvalrização da saúde e da educação, nas últimas décadas houve uma banalização destas duas áreas essenciais para todos os brasileiros. Isso não tem um ou outro culpado, todos os governos tem sua parcela de responsabilidade. A educação é fundamental para preparar as novas gerações para terem um futuro melhor, um povo educado é um povo próspero. Já a saúde vive um momento caótico com falhas crônicas no Sistema Único de Saúde (SUS). Hospitais públicos mal aparelhados, médicos mal-remunerados, excessiva centralização de pacientes em grandes centros urbanos atendendo a pacientes de outras regiões e por aí vai.

Esperamos que recém eleita Presidente Dilma Roussef tenha um bom Ministro da Saúde que tenha sensibilidade de fazer algo melhor pela saúde no Brasil. Uma remuneração decente aos médicos para que estes possam dar um atendimento mais qualificado, para que possam ter condições de trabalhar e de aperfeiçoar seus conhecimentos em congressos e livros, que possam desenvolver pesquisas e estudos.

Outro ponto fundamental é que os hospitais localizados fora dos grandes centros urbanos possam oferecer um atendimento adequado com equipamentos em bom estado e com profissionais bem remunerados. Não é possível que os pacientes tenham que viajar em caravanas de pacientes para terem atendimento especializado nos grandes centros, em boa parte dos casos são pacientes com casos que poderiam perfeitamente serem atendidos em suas cidades ou regiões, bastava haver um melhora nos hospitais e postos de saúde. Seria igualmente importante que o governo desse um incentivo financeiro maior aos médicos com salários e planos de carreira para atenderem no interior, fortalecendo e descentralizando assim o sistema de saúde.

Naturalmente que os casos mais complexos ainda precisam ter atendimento nos grandes centros mas é fundamental que o governo dê condições para as pessoas terem um tratamento fundamental de boa qualidade nas suas cidades e regiões. Isso faz com que seja filtrado o número de pacientes que irão precisar de um atendimento em um hospital especializado. Isso vem ocorrendo em todo o Brasil e não é de agora, é um problema que vem aumentando nas últimas décadas e vem de longa data. Ocorre em todas as especializades médicas e infelizmente o atendimento acaba sendo nivelado por baixo, isso é resultado de políticas que desvalorizaram a saúde (e a educação) ao longo do tempo.

Duas classes desvalorizadas: Médicos e Professores

Como é possível que médicos e professores ganhem tão pouco, como estes profissionais que são extremamente importantes para o povo não sejam valorizados e melhor remunerados? No caso dos professores, a educação é o primeiro passo para se ter melhores condições de saúde e higiene, é fundamental para que possamos formar novas gerações de jovens com espírito crítico e com capacidade de desenvolver seu potencial. Com educação e saúde, temos famílias melhor estruturadas, temos desenvolvimento econômico, temos prosperidade e principalmente dignidade humana. A educação propociona um descobrimento e compreensão do que é certo e do que é errado, e esse melhor discernimento irá diminuir a violência e a criminalidade, ajudará a combater o consumo de drogas e álcool.

A educação e a saúde são dois assuntos os quais os políticos devem atuar com a devida importância, somente depois de iniciado um programa efetivo de valorização destes é que poderemos ver frutos nas gerações que vem pela frente. Um povo com educação e saúde é um povo próspero e isso irá garantir de fato oportunidade para todos, teremos assim uma sociedade mais justa, livre e democrática. A saúde e a educação libertam o ser humano, permitem-lhe o desenvolvimento, permitem-lhe a capacidade criativa, capacitam o indivíduo para trabalhar seja na iniciativa privada ou em serviços públicos onde ele será mais capacitado e poderá dar uma melhor contribuição pública. 

Quero dedicar este texto a todos os brasileiros, mas especialmente aos nossos médicos e professores que tanto merecem uma valorização. Estes devem ser respeitados e elevados a altura de sua importância para o desenvolvimento de nossa nação. Eu espero que a futura Presidente Dilma Roussef a partir de sua posse em Janeiro de 2011 tenha a sensibilidade junto aos seus ministros de lutar por uma maior valorização da saúde e da educação, equipando melhor hospitais, postos de saúde e escolas assim como promovendo uma melhor remuneração para os profissionais de saúde e educação, especialmente médicos e professores. 

Luciano Bastos
Diretor do Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos

Novidades em Córneas Artificiais

Córneas biossintéticas restauram visão em humanos

Pesquisadores canadenses e suecos fabricaram córneas biossintéticas que ajudaram a regenerar e reparar o tecido danificado dos olhos, melhorando a visão em pacientes humanos. Os resultados dos primeiros testes clínicos, realizado em 10 pacientes, foram publicados nesta semana na revista Science Translational Medicine.

"Este estudo é importante porque foi o primeiro a mostrar que uma córnea fabricada artificialmente pode se integrar com o olho humano e estimular a regeneração," disse a Dra. May Griffith, que fez o estudo juntamente com seus colegas das universidades de Ottawa e Linköping.

Dra. May Griffith mostra uma córnea biossintética que pode

ser implantada em substituição às córneas humanas obtidas

de doadores. Imagem: Ottawa Hospital Research Institute

 

"Com o prosseguimento dos estudos, esta abordagem poderá ajudar a restaurar a visão de milhões de pessoas que estão esperando pela doação de uma córnea para transplante," diz a pesquisadora.

Córnea artificial biossintética

A córnea artificial consiste em uma fina camada transparente formada por uma matriz de colágeno associado com células humanas cultivadas. O material deve ser completamente transparente para permitir a entrada de luz, ajudando também no foco da imagem. As doenças que levam à opacidade da córnea representam a causa mais comum de cegueira em todo o mundo. A Dra. Griffith e seus colegas começaram a desenvolver córneas biossintéticas em Ottawa, Canadá, há mais de 10 anos, utilizando colágeno produzido em laboratório e moldado na forma de uma córnea.

Após extensivos testes de laboratório, utilizando cobaias, a Dra. Griffith fez uma parceria com o Dr. Per Fagerholm, um cirurgião de olhos na universidade de Linköping, na Suécia, para viabilizar a primeira experiência em humanos, com um implante real das córneas artificiais. Juntos, eles iniciaram um estudo clínico em 10 pacientes portadores de ceratocone avançado ou cicatrização corneana central.

Implante da córnea artificial

Cada paciente foi submetido a uma cirurgia em um único olho, que removeu o tecido danificado da córnea e o substituiu por uma córnea biossintética. Acompanhando os pacientes por mais de dois anos, os pesquisadores observaram que as células e nervos das próprias córneas dos pacientes tinham crescido sobre o implante, resultando em uma "córnea regenerada" que se parece muito com o tecido natural saudável.

Os pacientes não apresentaram qualquer reação de rejeição e nem precisaram de tratamentos de supressão imunológica de longo prazo, que são efeitos colaterais sérios normalmente associados com o uso de tecido de doadores humanos. As córneas artificiais biossintéticas também se tornaram sensíveis ao toque e começaram a produzir lágrimas para manter o olho oxigenado.

Resultados encorajadores

A visão melhorou em seis dos dez pacientes. Com o uso de uma lente de contato, a visão ficou comparável à obtida com o transplante de córnea de um doador humano.

"Estamos muito encorajados por estes resultados e pelo grande potencial das córneas biossintéticas," disse o Dr. Fagerholm. "Estamos trabalhando na melhoria do biomaterial e nas técnicas cirúrgicas, e já estão planejados novos estudos que irão ampliar o uso da córnea biossintética para uma ampla gama de condições que ameaçam a visão e que dependem de transplantes."

Pesquisadores alemães, não associados com esta pesquisa, iniciaram testes de uma córnea artificial de plástico em humanos em 2009. (Fonte: Diário da Saúde)

Córnea artificial de plástico começa a ser testada em humanos

Para muitos pacientes que ficaram cegos, devido a um acidente ou por doença, um transplante de córnea é a única esperança de restauração da capacidade de enxergar. Infelizmente, milhares aguardam a oportunidade de poder ver de novo em intermináveis filas, à espera de doadores de córnea. Só no Brasil, há 24 mil pessoas na fila à espera de um transplante de córnea. Agora surge uma esperança, graças ao trabalho do Dr. Joachim Storsberg, do Instituto Fraunhofer, na Alemanha.

A córnea artificial pode acabar com as longas filas de espera
por doadores, restaurando a visão de milhares de pessoas que
perderam a visão em acidentes ou por doença. Imagem: Fraunhofer

A Córnea artificial

Storsberg e seus colegas desenvolveram um novo material e um processo para fabricar uma prótese de córnea feita de plástico. As córneas artificiais de plástico poderão ajudar não apenas os pacientes que esperam por doadores, mas também aqueles cujo organismo não tolera a córnea transplantada.

A dificuldade de produzir uma córnea artificial está em que ela tem que atender a especificações quase contraditórias: por um lado, o material deve se acomodar firmemente com as células de tecido à sua volta; por outro lado, nenhuma célula deve se desenvolver na região óptica da córnea artificial - isto é, no seu meio - já que essas células trariam de volta o problema, prejudicando seriamente a capacidade de enxergar. Além disso, a parte externa da prótese deve ser capaz de se umidificar com as lágrimas, caso contrário o implante vai ressecar, exigindo sua troca após um período relativamente curto de tempo. Sem contar que a umidade é essencial para que a pálpebra deslize suavemente sobre a córnea artificial.

Polímero hidrofóbico

O Dr. Storsberg encontrou a solução para demandas tão conflitantes em um polímero hidrofóbico, que tem sido usado há bastante tempo em oftalmologia, por exemplo, nas lentes intraoculares. Antes de se tornar útil, porém, ele teve que ser modificado quimicamente, o que exigiu novos testes e um novo processo de aprovação para uso humano. Suas bordas também foram revestidas com uma série de polímeros especiais. A seguir, foi acrescentada uma proteína especial, que contém a sequência específica de um fator de crescimento. As células naturais ao redor do implante detectam esse fator de crescimento, são estimuladas a propagar-se e preenchem a superfície da margem da córnea. Assim, as células do tecido circundante crescem com o implante, e a córnea artificial fica estável.

A córnea artificial foi testada com sucesso em porcos e coelhos. Em 2009, foi feito o primeiro teste em humanos. No decorrer de 2010, os cientistas planejam fazer novos testes em humanos para que a prótese ocular possa chegar ao mercado.

Fonte: Diário da Saúde

Desmistificando o Ceratocone - O que está realmente ocorrendo?

Em meio a tantas opções que estão surgindo para o tratamento do ceratocone, os portadores dessa patologia e das ceratoectasias iatrogênicas pós-cirurgia refrativa assim como seus familiares assustados e especialmente desinformados de como a patologia tem seguimento, são bombardeados com as mais diversas opções de tratamento.

Existem relatos em comunidades relacionadas de pacientes que receberam a sugestão de um oftalmologista de fazer por exemplo cirurgia de crosslinking (ver CXL, CCL ou C3-R no campo de pesquisa) sem ao menos ter uma topografia, um exemplo foi o de uma jovem senhora de 33 anos, a qual o ceratocone estava estabilizado há 7 anos e ela é feliz usuária de lentes de contato RGP especial sem complicações e com uma córnea íntegra.

Outro caso é de um jovem de 25 anos que teve o diagnóstico de ceratocone de grau I havia cerca de seis meses, ele usava óculos e o óculos passou a se tornar incômodo. Este jovem foi a um serviço de oftalmologia e recebeu um orçamento de implante de anel intra-estromal, crosslinking e depois PRK. O médico que o atendeu afirmou que não adiantava mais óculos e outro oftalmologista não conseguiu fazer uma boa prescrição de óculos. Bem, esse caso poderia ser normal para uma patologia como o ceratocone exceto pelo fato de que ao ir em um serviço especializado em córnea e ceratocone ele obteve um exame minuncioso, foi feita uma prescrição de óculos que resultou em uma refração com acuidade visual 20/20 AO (ambos olhos 100%). Foi recomendado ao mesmo fazer topografias de 6 em seis meses e voltar ao serviço caso constatasse que a visão tinha caido. Hoje, passados 18 meses depois da consulta inicial, uma nova refração foi feita e o paciente continua com acuidade visual 20/20 AO e ainda optou por adaptar lentes de contato RGPs especiais, embora desde o início ele foi comunicado de que a adaptação no caso dele era opcional, pois tinha uma acuidade visual absolutamente satisfatória na qual ele podia exercer todas as suas atividades sem limitações importantes. Isso tem nome e se chama protocolo.

É inadmissível propor um tratamento cirúrgico, por menos invasivo que seja, a um paciente muitas vezes assustado e vulnerável com o diagnóstico do ceratocone sem ao menos esgotar o estudo sobre a condição do mesmo e procurar tratar de forma tradicional e terapêutica (ver se tem olho seco, alergia, doenças relacionadas, etc) e ter um acompanhamento do paciente. Segundo o que alguns oftalmologistas tem comentado, existe hoje uma tendência para que o tratamento "standard" do ceratocone seja cirúrgico, seja implante de anel, crosslinking e cirurgia refrativa(???). Esse é o consenso? Claro que não, ainda bem.

A reabilitação visual no ceratocone com o uso de lentes de contato especiais continua a ser no mundo o tratamento mais utilizado e os métodos cirúrgicos merecem toda a atenção por parte de pacientes e dos especialistas, mas é preciso agir com a cautela, com bom senso e especialmente em relação as expecativas dos pacientes e de seus familiares, é preciso avaliar a possibilidade de risco de procedimentos cirúrgicos, mesmo que minimamente invasivos. Existem inúmeros pacientes com acompanhamento de mais de 30 anos de uso de lentes de contato no ceratocone com córneas saudáveis e cristalinas, sem lesões. As lentes RGPs especiais bem adaptadas representam ainda o que existe de mais seguro para a reabilitação visual, embora o procedimento de crosslinking em especial e o implante de anel intracorneano estejam ajudando a muitos pacientes, especialmente aqueles que não se adaptaram a lentes de contato ou que não tiveram a sorte de experimentar lentes especiais de alta qualidade e tecnologia.

O Dr. Gregor Wollensak (Berlin), o inventor da técnica do crosslinking recentemente disse em um meio científico que "o tratamento de crosslinking deve ser padronizado e deve ser aplicado como descrito originalmente em 2003 (Wollensak et al. AJO 2003;135:620-627): Remoção do epitélio, irradiação de raio ultravioleta (UVA de 3mW/cm²) por 30 minutos, antibiótico pós-operatório, sem lentes de contato terapêutica. Utilizando esse esquema de tratamento padronizado não foram encontrados maiores problemas até então, confirmando dois conhecidos provérbios: Simplifique e Nunca mude um time que está ganhando" - nestas exatas palavras. (OphthalmologyWEB - Outubro 2008)

Me parece claro que o Dr. Wollensak está preocupado com a crescente voracidade de alguns especialistas de realizarem tratamentos combinados e desta maneira comprometendo eventualmente a eficácia ou o benefício obtido com o tratamento tradicional ou padrão. 

É fundamental a necessidade de que os tratamentos que derivam da técnica padrão e técnicas de combinações sequenciais de tratamento experimentais serem realizadas inicialmente em olhos de animais (porcos e/ou coelhos) antes de serem realizados em pacientes reais. O crosslinking produz um efeito citotóxico na córnea, considerado "sub-letal" o que significa que ele também acelera a apoptose dos ceratócitos, essenciais para a saúde e resistência biomecânica corneana. Leva cerca de seis meses até haver uma repopulação dos ceratócitos, embora não volte a condição pré-tratamento.

Devido a este fato é recomendado por exemplo que na técnica combinada de crosslinking e PRK (cirurgia refrativa por excimer laser) sejam aguardados no mínimo seis meses após o tratamento com crosslinling para que uma cirurgia a laser topoguiada por excimer laser seja realizada, é uma questão de segurança para o paciente, pois casos de haze persistente já foram relatados. (Fonte).

A técnica sugere que o paciente poderia ter uma córnea com uma superfície anterior mais uniforme que possibilitasse o uso de óculos ou de lentes de contato com melhores resultados, não é possível ter a mesma previsbilidade da cirurgia refrativa comparada a uma córnea regular com miopia apenas, por exemplo. A combinação de implante de anel intra-estromal, crosslinking e cirurgia a laser topoguiada parece mais um coquetel e não há consenso (na verdade há mais dúvidas e opiniões diversas) quanto a ordem que deveriam ser realizadas, mas o que se desconhece ainda é como a córnea, um orgão frágil e nobre irá reagir com 10, 20 ou 30+ anos após o procedimento, assim como as estruturas internas do olho.

Praticamente todos os estudos que tenho lido terminam dizendo que "mais estudos (trabalhos) devem ser feitos para comprovar ou compreender os possíveis resultados", assim como os estudos quanto a origem do ceratocone embora bem menos divulgados continuam a dizer que o ato de coçar os olhos com força excessiva tem importante papel no desenvolvimento do ceratocone.

Seria prudente que tanto os especialistas e pacientes tenham conhecimento dos protocolos e a importância de se avaliar a viabilidade, a indicação ou contra-indicação dos meios cirúrgicos de tratamento do ceratocone. O paciente que se submete a um tratamento tem expectativas muito altas e seria incompreenssível para um usuário de lentes de contato RGPs especial para o ceratocone adaptado com sucesso submeter-se a um procedimento cirúrgico (combinado ou não) e ter que conviver com outros problemas que ele não tinha quando obtinha visão 20/20 ou melhor sem embaçamento (haze), reflexos noturnos ou intolerância (dificuldades) a readaptação de lentes RGPs, sem falar que a adaptação de lentes hidrofílicas gelatinosas ou mesmo descartáveis devem ser contra-indicadas nesses pacientes por razões óbvias (se ele não tiver intolerância a estas lentes nos primeiros 12 meses, terá nos próximos). 

Está muito claro que no Brasil haverá uma tendência a duas correntes de tratamento nesta próxima década, a da remodelagem corneana por meios cirúrgicos envolvendo os tratamentos (isolados ou combinados) e aqueles que irão procurar os métodos de tratamento terapêuticos e não invasivos como a adaptação de óculos ou lentes de contato, tratamentos terapêuticos não invasivos que deverão surgir de pesquisas recentes e finalmente o estudo de prevenção e orientação para o conhecimento de que a patologia não evolui indefinidamente, na verdade em menos de 10% dos casos.

Embora as técnicas combinadas possam ter sucesso em alguns casos, é importante que sejam observadas o diagnóstico não somente da patologia mas acompanhar sua evlução ou não e ter assim condições técnicas e comprovação inequívoca da indicação cirúrgica caso o paciente esteja em processo de episódios de evolução sucessivos, o que não é a regra.

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.

Obs. Links para as fontes específicas do texto estão disponíveis.

Novidades no Tratamento para o Ceratocone

Durante um bom tempo os únicos tratamentos para o ceratocone eram os óculos na fase inicial da patologia, a adaptação de lentes de contato RGPs especiais nos casos mais avançados e o transplante de córnea como último recurso para aqueles cerca de 10% dos pacientes que tinham indicação ou por terem um caso avançado, por terem opacidade corneana que não proporcionasse uma boa acuidade visual ou por não terem conseguido adaptar-se a lentes de contato. Embora grande parte destes que não conseguiram adaptar-se com lentes rígidas possa ser devido ao fato de eles não terem tido a oportunidade de testar outras tecnologias em lentes mais avançadas.

No final da década passada surgiu no Brasil o implante de anel intra-estromal ou intra-corneano, que embora não fosse uma novidade pois este conceito foi desenvolvido no Instituto Barraquer para tratamento da miopia, ele foi desenvolvido por especialistas brasileiros com a finalidade de deter o avanço do ceratocone e melhorar (dentro do possível) a acuidade visual dos pacientes. Um fato que marcou esta técnica como ocorre em outras áreas não somente da medicina foi um deslumbramento inicial com a técnica que embora tenha boa indicação e bons resultados em casos iniciais a moderados, pois levou médicos e pacientes a vislumbar uma cura para o ceratocone. O fato é que o tempo provou com muita clareza que não era nem um pouco assim. Em um grande número de casos o implante de anel dificulta a adaptação de lentes RGPs especiais e aumenta a complexidade da adaptação tanto para especialista como para o paciente. Outro fator interessante é que a cirurgia de implante de anel intra-estromal foi registrada e liberada para casos de estágios III e IV de ceratocone onde ela não tem boa indicação com muito mais chances de complicações, enquanto que a cirurgia tem sua melhor indicação nos casos iniciais e moderados e mesmo desta maneira nem todos os pacientes serão na verdade beneficados por ela, muitos cirurgiões e especialmente pacientes tiveram suas expecativas frustradas em relação aos resultados, embora seja inegável que alguns pacientes relatam ótimos resultados, especialmente nos casos iniciais e moderados. Alguns cirurgiões mais destemidos chegaram a experimentar o implante de anel com cirurgia refrativa, o que é extremamente delicado uma vez que está se alterando topograficamente e fisiologicamente uma córnea já comprometida.

Na primeira década deste novo milênio surgiu uma nova técnica que vem sendo acompanhada na Europa, especialmente na Suiça e na Alemanha, que é o crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina sob luz ultravioleta. O protocolo original desta técnica é bem específico ao indicar em casos iniciais e moderados onde a espessura corneana não seja inferior a 400 micras para evitar danos ao endotélio corneano. Como já havia sido comentado aqui alguns anos atrás essa técnica em pouco tempo passou a ser combinada (experimentada) em conjunto com outras cirurgias como implante de anel e cirurgia refrativa por fotoablação a laser (PRK). O que se observa hoje é o surgimento de novos experimentos de cirurgias combinadas mas que na verdade tem pouco tempo ou poucos casos para que seja confirmada a eficácia e a segurança destas técnicas combinadas. O crosslinking ainda é uma técnica em estudo nos EUA e somente é realizada em seletos centros de pesquisa autorizados para estudo pelo FDA (Food & Drug Administration - EUA).

Técnicas invasivas e Não-invasivas

É interessante que a maior parte dos oftalmologistas tenham uma afinidade pelo moldamento cirúrgico da córnea com métodos cirúrgicos invasivos e são poucos ou raros aqueles que estudam o ceratocone com profundidade em sua etiologia, especificamente as causas e como podem ser desenvolvidos métodos de tratamento terapêuticos não invasivos como forma de tratar o ceratocone. Outro fator importante é que os especialistas devem ter grande cautela para indicar a cirurgia. Não é incomum ver depoimentos de pacientes e familiares que o médico indicou alguma técnica cirúrgica mas com pacientes com casos estáveis sem progressão, e terem a informação de que se não fizerem o procedimento terão que fazer transplante de córnea. Basta uma visita aos diferentes grupos de comunidades ligadas ao tema ceratocone para se observar isso. É importante que os protolos sejam seguidos e que as indicações cirúrgicas sejam feitas observando precisamente o que recomenda o protocolo da técnica, especialmente no que refere-se a progressão e ao estágio da patologia. Os exames devem ser feitos preferencialmente (se possível) de seis em seis meses e no mesmo equipamento de topografia corneana. Quanto a paquimetria (espessura) corneana, é preciso verificar novamente estes dados quando obtidos em exames sofisticados como os tomografias/topografias computadorizadas e contrastando-os com a paquimetria ultrassônica que ainda é considerado o "Gold Standard" padrão. 

E as técnicas não-invasivas?

Existem pesquisadores em vários países, especialmente nos EUA e na Europa que dedicam-se a estes estudos. Estes especialistas tem avançado bastante no estudo de como o ceratocone surge e como pode ser tratado, especialmente em suas fases iniciais de maneira a evitar a progressão. É extremamente importante que os pacientes e seus familiares compreendam que somente em torno de 10% dos casos de ceratocone evoluem ao ponto de precisar de transplante de córnea, e que no mundo inteiro (inclusive no Brasil) o método de tratamento para recuperação da visão mais utilizado são os óculos (quando possível) e as lentes de contato especiais. Mesmo assim existem pesquisadores em diferentes áreas da ciência envolvidos nas pesquisas de tratamento não invasivos (terapêuticos), são médicos oftalmologistas, biomédicos, bioquímicos, especialistas em genética, até mesmo em lentes de contato e em outras áreas, que estudam os fatores que podem estar envolvidos no surgimento da patologia e como seria possível tratar. É a esses que imagino que surgirão as maiores revoluções no tratamento do ceratocone nesta próxima década que inicia em breve.

O futuro do tratamento do ceratocone

Acredito que nesta próxima década os tratamentos para o ceratocone serão dividos em dois grupos principais, as técnicas invasivas e as técnicas não-invasivas. Os estudos da(s) origem(ens) e possíveis tratamentos não invasivos ou terapêuticos é o que despende mais tempo e requer mais verbas, felizmente há instituições envolvidas com essa questão custeando estes projetos. Deles deverão surgir nesta década cada vez mais informações que poderão revolucionar o tratamento do ceratocone, até que ponto ainda não se sabe. Hoje a idéia que se tinha de que o conceito de ceratocone era de uma doença bilateral de origem não-inflamatória já dá lugar ao conceito de 'geralmente binocular' e que 'pode ser de origem inflamatória'.

Será o fim das lentes de contato?

Certamente não será, mas com toda a certeza com técnicas que visam aumentar a saúde da fisiologia corneana e da melhoria qualitativa e quantitativa da lágrima isso irá beneficiar também aqueles que precisam de lentes gás permeáveis especiais. Hoje em dia vemos cada vez mais os fabricantes desenvolvendo lentes especiais desde as lentes RGPs corneanas para o ceratocone como desenhos de lentes RGP esclerais e semi-esclerais que promovem o total afastamento da lente da córnea do paciente e apoiam-se suavemente na esclera (porção branca dos olhos) imitando as lentes gelatinosas. Com certeza a combinação de possíveis tratamentos terapêuticos em conjunto com a adaptação de lentes de contato especiais de alta tecnologia poderá beneficiar alguns pacientes, especialmente aqueles poucos que tenham episódios de progressão da patologia mais freqüentes, geralmente até os seus 25 anos.  A partir dos 25 anos a tendência da córnea é aumentar a sua resistência naturalmente, em qualquer indivíduo, portando entre 30 e 40 anos observa-se na maior parte dos casos uma estabilização da patologia, podendo haver raros e não substanciais episódios isolados durante o seguimento da vida do paciente.

Resta aos portadores de ceratocone e seus familiares estarem atentos a estes estudos e a sua condição, o acompanhamento junto ao seu oftalmologista é fundamental, somente ele e sua equipe poderão assegurar que você esteja bem acompanhado e atualizado quanto a sua condição. Um fator importante a considerar é que se houver dúvida sempre procure outras opiniões, é importante considerar isso se você ou um familiar está com dúvidas em relação ao tratamento proposto, seja ele qual for. É fundamental que o paciente esteja seguro, assim como seus familiares diretos que quase sempre estão preocupados com o familiar a sua condição visual.

Embora alguns pacientes refiram dores ou agulhadas, sensação de olhos secos ou coceira nos olhos, o problema maior gerado pelo ceratocone é a perda da acuidade e da qualidade visual, para isso a indicação de lentes de contato de boa qualidade e adaptadas por um profissional experiente e capacitado é fundamental para o sucesso do uso destas lentes que frequentemente são rígidas (gás permeáveis ou RGPs). Em estágios em que os óculos não corrigem mais, todos os tratamentos invasivos procuram deter a progressão ou diminuir as irregularidades da córnea. Provavelmente as técnicas terapêuticas não-invasivas que surgirem também futuramente irão contribuir ainda mais para isso,  mas somente as lentes de contato (especialmete as RGPs de desenhos especiais) por enquanto assguram que o paciente com ceratocone possa retomar as suas atividades e voltar a ter uma vida normal, mesmo após qualquer tratamento. Os óculos as vezes não oferecem bons resultados ou o paciente não quer usá-los.

Luciano Bastos
18/07/2010
Em colaboração com o BLOG C&T.

Implante de Anel no Ceratocone: Dificuldades na adaptação de lentes de contato

O implante de anel intraestromal muitas vezes pode ajudar os pacientes com casos iniciais que encontram-se em progressão, especialmente em alguns jovens, proporcionando uma melhora na acuidade visual, desde que sejam bem indicados e que seja utilizado o nomograma correto, entretanto o que temos observado no IOSB mostra em casos de ceratocone não iniciais que ainda requerem adaptação de lentes de contato para uma acuidade visual satisfatória há maior dificuldade e complexidade na adaptação, requerendo muitas vezes a necessidade da criação de soluções personalizadas em lentes de maior complexidade ainda.

Um dos maiores problemas que os especialistas em adaptação lentes de contato no ceratocone tem encontrado são aqueles casos de pacientes que realizaram implante de anel intra-estromal para regularizar o ceratocone ou melhorar a visão. Além dos problemas já conhecidos de eventual extrusão de um dos segmentos e a expectativa frustada dos pacientes que esperavam com o implante poder ter uma melhor acuidade visual com óculos e saberem que terão que adaptar lentes, descobrirem que a adaptação com lentes após o implante torna-se um martírio. E essa dificuldade não é apenas para o paciente pois os oftalmologistas experientes em adaptação de lentes de contato no ceratocone também deparam-se com uma córnea ainda mais assimétrica do que encontrada anteriormente, justamente pelo fato de que a força exercida pelos segmentos do anel causam um abaulamento ou protusão geralmente paracentral inferior que faz com que as lentes para ceratocone toquem nessa área, produzindo ceratite (lesões superficiais) recorrente e eventualmente erosão se insistido o uso de lentes mal adaptadas.

Alguns oftalmologistas tentam a adaptação de lentes de contato gelatinosas especiais para o ceratocone o que acaba na maior parte das vezes provando ser insuficiente para dar uma melhor acuidade visual ao paciente e em alguns casos desenvolvendo intolerância alérgica em alguns casos, com quadros de hiperemia aguda, dor e sensação de calor nos olhos. Uma outra alternativa procurada por alguns médicos é a adaptação em "piggyback" onde uma lente rígida é adaptada sobre uma lente gelatinosa, como forma de sobrepor as dificuldades impostas pela presença dos segmentos do anel e desta forma colocando a lente rígida por cima com a finalidade de melhorar a acuidade visual. Este tipo de adaptação além de trabalhosa e de alto custo para o paciente (dois tipos de lentes e dois sistemas de limpeza e assepsia) geralmente não dura muito tempo até o paciente começar a apresentar os mesmos problemas da adaptação de lentes gelatinosas, mesmo as descartáveis.

Geralmente um fator que contribui para que o paciente que submete-se a cirurgia de implante de anel procure outros especialistas para adaptar lentes é que geralmente o cirurgião tem pouca ou quase nenhuma experiência na adaptação de lentes de contato, mas realiza o procedimento da mesma maneira e com isso gera em alguns casos expectativas que não se realizam frustrando o paciente. Estes pacientes geralmente tem queixas de que a visão ainda é ruim e mesmo assim tem que se conformar com a visão ou com as lentes que são supostamente adaptadas, embora não as tolerem em muitos casos. Os oftalmologistas experientes na adaptação de lentes de contato sabem bem essa questão da dificuldade em adaptar lentes pós-implante de anel e por essa razão muitos são contrários a técnica que é divulgada como um tratamento de reabilitação enquanto seu protocolo claramente diz que serve para deter o avanço da patologia. 

A questão ética e a real situação

O protocolo registrado e aprovado diz que o implante de anel deve ser uma alternativa ao transplante, sendo sua utilização regulamentada para ceratocone de grau avançado enquanto que o melhor benefício é observado nos casos mais iniciais ou moderados. Outra questão importante é a indicação cirúrgica desta técnica em pacientes os quais estão possivelmente com a patologia estabilizada, o mesmo ocorre com o procedimento novo e experimental (ao menos nos EUA ainda é experimental) do crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina (CXL). Os pacientes com ceratocone maiores de 25 anos estão entrando na faixa de estabilização da patologia, a imensa maioria dos casos geralmente estabiliza no máximo na faixa dos 30 anos, sendo uma minoria que irá necessitar transplante de córnea algum dia.

Para uma correta indicação cirúrgica de qualquer procedimento que visa estabilizar ou deter o avanço da patologia é fundamental a realização de exames de topografia com o mesmo aparelho ou similares durantes espaços de tempo que variam entre cada seis meses a um ano. Mesmo com a constatação de pequenas alterações é preciso investigar se a variação é significativa que justifique um procedimento cirúrgico por menos invasivo que seja. As vezes pequenas variações nestes exames não justificam a indicação cirúrgica mas sim a adaptação de lentes de contato especiais de alta performance para o ceratocone onde o paciente possa ser adaptado com lentes de alta qualidade e tecnologia que proporcionem a ele uma ótima visão, com conforto e mantendo segurança fisiológica corneana intacta.

A força da tecnologia e o desejo de alguns especialistas em corrigir cirurgicamente o ceratocone leva alguns oftalmologistas a oferecer tratamentos cirúrgicos combinados. Estes métodos são absolutamente experimentais pelo fato de serem fruto da combinação de técnicas cirúrgicas combinadas e já existem algumas variações. O paciente deve estar atento a estas questões pois geralmente a utilização de técnicas combinadas irá produzir alterações irreversíveis na córnea e mesmo com resultados aparentemente satisfatórios a curto prazo podem ter uma surpresa não tão agradável no médio a longo prazo. É prudente que o paciente e os familiares envolvidos terem outras opiniões de mais de um especialista para assim poderem tomar a decisão com maior segurança.

É importante ressaltar que a córnea do paciente com ceratocone é uma córnea que tem uma menor espessura, o que a torna mais frágil para procedimentos cirúrgicos mesmo que estes visem como no "crosslinking" o endurecimento de parte da porção anterior da córnea e aumentar a resistência biomecânica pois não se conhece ainda os efeitos que estes tratamentos podem ter a longo prazo, especialmente se fugirem do protocolo de utilização. Muitos especialistas por exemplo não recomenadam o crosslinking a menos que a córnea apresente uma espessura menor do que 430 micras na paquimetria corneana (adicionam 30 micras como faixa de segurança pois o mínimo recomendado é 400 micras).  

A maior parte dos pacientes de ceratocone que procuram as técnicas cirúrgicas são aqueles que tiveram experiências desastrosas e as vezes traumáticas com lentes de contato rígidas de qualidade pobre ou então não corretamente adaptadas, causando uma reversão a esta técnica por pensarem que todas as lentes são iguais. É muito comum os especialistas em adaptação de lentes no ceratocone depararem-se com estes casos, onde a conversa e a orientação do paciente e familiares no sentido de tranquilizar os mesmos é fundamental para que o paciente possa dar mais uma chance a este método de reabilitação visual que corresponde a mais de 55% dos métodos de tratamento do ceratocone, embora o uso da lente sirva para a reabilitação do caso e não sua cura. Não existe ainda um tratamento que seja a cura defintiva para o ceratocone, mas lentes de contato rígidas gás permeáveis especiais trazem de volta a normalidade e reabilitam o paciente para exercerem suas atividades diárias mesmo os esportes, com algumas exceções. 

Hoje em dia com as lentes que foram desenvolvidas como as lentes Ultracone Extreme é possível adaptar lentes de contato em pacientes de ceratocone com graus muitos elevados em casos extremos onde já existe indicação de transplante de córnea. A Ultralentes fabrica lentes que podem ser adaptadas em casos de ceratocone com topografias de córnea com valores acima de 80 dioptrias. No caso dos pacientes com implante de anel a Ultralentes desenvolveu duas lentes que servem para sobrepor as dificuldades encontradas nestes casos que são a lente Ultracone PCR (Post-corneal Ring) e a lente RGP SSB (semi-escleral Bastos) que é uma lente rígida do tamanho de uma lente gelatinosa mas que é muito confortável pois não toca a córnea e apoia-se suavemente na esclera (porção branca dos olhos). Esta em estudo no IOSB (Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos) em Porto Alegre um outro modelo de lentes para adaptação pós-implante de anel intra-estrmal ou intra-corneano que é a Ultracone SR (Sigmoidal Reverse) para os casos onde há irregularidade provocada pela presença do segmento de anel corneano é ainda mais protusa em sua extremidade. Esta lente será incorporada a linha de desenhos especiais do laboratório Ultralentes se os resultados demonstrarem que ela proporciona melhores resultados nestes casos de maior complexidade pós-implante de anel intracorneano.

Luciano Bastos*

Em colaboração com o blog C&T.

*
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB
Diretor & Consultor em LC Especiais Ultralentes
Técnico em LC pela Contact Lens Association of Ophthalmologists (CLAO - EUA)
Membro da Contact Lens Society of America (CLSA University - EUA)
Membro da Scleral Lens Education Society (SLS - EUA)
Membro da Contact Lens Manufacturers Association (CLMA - EUA)
Membro do Gas Permeable Lens Institute (GPLI - EUA)
Membro da British Contact Lens Association (BCLA - ING)

Comunidade Ceratocone e Tratamentos: Mais de 5000 membros

A comunidade Ceratocone e Tratamentos no orkut superou neste mês de Junho de 2010 a marca de 5000 membros desde a sua criação em Julho de 2004.  Ela foi criada como forma de trazer esclarecimento e informações precisas e fundamentadas pela comunidade científica internacional em relação ao tema ceratocone e tratamentos. A comunidadade C&T serve também para a troca de informações e experiências de pacientes com ceratocone e seus familiares e é o maior grupo de apoio a estas pessoas além de ser a comunidade mais bem informada sobre o tema.

A iniciativa para criação da comunidade C&T teve apoio fundamental da Ultralentes, que também disponibiliza o Fórum UL de Reabilitação Visual para seus membros e é aberto a todos que quiserem discutir seus problemas relacionados a visão. 

A comunidade, assim como o Blog C&T, aborda os mais recentes estudos disponíveis na literatura médica e científica sobre a patologia do ceratocone, a etiologia, os diferentes aspectos relacionados e os diversos tratamentos disponíveis e em estudo. O uso de lentes de contato especiais é o método de tratamento mais utilizado no mundo todo e tem o objetivo de reabilitar a visão do paciente com ceratocone, portanto esta alternativa de tratamento é discutida e tratada com a máxima seriedade.  

A C&T está de parabéns pela sua organização e pelo excelente trabalho desenvolvido por todos os colaboradores. É uma honra poder ajudar a esta comunidade.

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T

Lentes de Contato Pós-Implante de anel, Pós-Transplante de Córnea e Pós-Crosslinking

Embora hoje existam lentes de contato especiais que são adaptadas mesmo em casos severos e extremos de ceratocone são poucos os pacientes que tem acesso aos profissionais que adaptam estas lentes. A condição básica para que estes pacientes possam adaptar uma lente como a Ultracone Extreme é que não possuam opacidades corneanas que comprometam a melhor acuidade visual que pode ser obtida com estas lentes. Quando estas opacidades são situadas na região central da córnea, em frente a pupila, a acuidade e qualidade visual é comprometida caso a extensão destas seja suficiente para bloquear a correção proporcionada pela lente. Quando isto ocorre, geralmente o transplante de córnea é a melhor, senão única alternativa para rabilitar a visão do paciente com ceratocone.

Por outro lado, devido a dificuldade que muitos pacientes tem de se adaptar as lentes especiais rígidas gás permeáveis para o ceratocone, eventualmente pode ocorrer uma indicação prematura de cirurgia que em boa parte dos casos pode frustar as expectativas do paciente. Alguns exemplos são os pacientes que são submetidos a cirurgia de implante de segmentos de anel intracorneano que esperam com isso ter uma melhora significativa da visão mas o resultado fica aquém de suas expectativas, embora o propósito básico do protocolo de implante de anel é o de deter o avanço da patologia. Outro exemplo são indicações prematuras de transplante de córnea onde o paciente poderia ainda adaptar lentes de contato RGPs especiais de boa qualidade. O transplante de córnea muitas vezes é visto pelo paciente como a oportunidade de restaurar a visão, mas nem sempre a visão após o transplante será boa como ele imagina, requerendo muitas vezes a adaptação de lentes de contato especiais RGPs para esta situação. Naturalmente muitos pacientes submetidos a estas alternativas de tratamento cirúrgico tem ótimos resultados, estamos tratando dos casos que não tiveram o mesmo resultado. 

Lentes de Contato Pós-Implante de Anel

Todos os especialistas que adaptam lentes de contato tem visto um número cada vez maior de casos de pacientes submetidos ao implante de anel no qual o paciente requer a adaptação de LC para a sua reabilitação visual. Uma questão importante a ser observada é que na maior parte dos casos o paciente não poderá utilizar lentes gelatinosas (mesmo descartáveis ou de silicone hidrogel) por dois motivos importantes: a da LC gelatinosa não corrigir perfeitamente as irregularidades ainda presentes na córnea e a intolerância alérgica destas lentes que não permitem uma adequada oxigenação e lubrificação como as lentes RGPs de boa qualidade proporcionam.

Já observamos no IOSB que este tipo de paciente geralmente é adaptado inicialmente com uma lente gelatinosa e este acaba ficando intolerante a lente ou então ela não proporciona de fato uma boa acuidade visual. Quando estes pacientes tem que adaptar lentes RGPs, aí começam outras dificuldades.

O implante de anel faz com que uma força seja exercida na córnea de maneira que a superfície fique mais regular porém geralmente a porção inferior de ao menos um dos segmentos, logo abaixo da pupila do paciente provoca uma elevação anterior da córnea dificultando a adaptação de lentes RGPs, eventualmente causando ceratites e tornando-se intolerável para o paciente além da LC deslocar com maior freqüência. 

Para superar estas dificuldades nós desenvolvemos no IOSB as lentes Ultracone PCR (Post-Corneal Ring) e Ultracone SSB (Semi-Scleral Bastos) fabricadas pela Ultralentes para estes casos de maior complexidade que requerem uma tecnologia específica. Com a utilização destas lentes é possível sobrepor as elevações resultantes da força mecânica do segmento de anel intracorneano, sem tocar nesta região e proporcionando ao paciente a melhor acuidade visual possível de obter com conforto e segurança. Estas lentes aos poucos estão sendo disponibilizadas aos oftalmologistas especializados credenciados no laboratório Ultralentes. Quando esta situação ocorre a lente a ser testada é a Ultracone PCR que tem apresentado excelentes resultados e nos casos de ainda maior complexidade a lente RGP Semi-Escleral Ultracone SSB tem resolvido muito bem, especialmente pelo fato desta lente não tocar a córnea e apoiar-se suavemente na esclera (porção branca do olho).

Eventualmente ocorrem complicações com o implante de segmentos de anel, o mais conhecido é a extrusão de um dos segmentos, que quando ocorre deve ser imediatamente retirado sob rico de infecção. Alguns pacientes acabam ficando com apenas um dos segmentos, o que não ajuda muito mas as vezes pode ao menos ser menos difícil a adaptação de lente RGP. Na medida em que os nomogramas de segmentos de anel são aprimorados e a curva de experiência do cirurgão aumenta é possível que estas dificuldades encontradas diminiuam e possa ser feita uma melhor adaptação de lentes RGPs.

Lentes de Contato Pós-Transplante de Córnea

Embora a cirurgia de transplante de córnea (ceratoplastia) tenha evoluido muito nas últimas décadas, especialmente com as novas técnicas de transplante lamelar profundo e com o Intralase, a ceratoplastia penetrante ainda é largamente a técnica mais utilizada. No Brasil há excelentes oftalmologistas cirurgiões que são muito precisos e obtém ótimos resultados mesmo com a técnica tradicional. Embora os resultados frequentemente proporcionem aos pacientes a possibilidade de usar óculos para correção visual após a recuperação existem casos onde a superfície corneana fica bastante irregular, requerendo muitas vezes a adaptação de lentes de contato especiais.

Devido ao transplante de córnea, estes pacientes não tem boa indicação de adaptação de lentes gelatinosas pelos mesmos motivos citados acima que são: a incapacidade da LC gelatinosa de corrigir a visão com eficácia e a intolerância a falta de lubrificação lacrimal e oxigenação mesmo com as lentes de maior conteúdo de água e permeabilidade ao oxigênio. LC gelatinosas, mesmo descartáveis ou de silicone hidrogel não proporcionam uma boa resposta fisiológica e são de maior risco para o paciente por estarem mais propensas a contaminação.

As dificuldades encontradas na adaptação de LC RGPs nos casos pós-transplante são geralmente relacionadas a irregularidades presentes no enxerto que pode ficar abaulado em determinada região e provocar elevações anteriores em diferentes locais. Quando isso ocorre, a adaptação de lentes RGPs normais é impossível e se tentada pode levar a complicações causadas pela lente. A solução é a adaptação de lentes RGPs especiais de maior diâmetro e com um desenho específico que sobreponha estas elevações, deixando a lágrima livre para lubrificar e manter o equilíbrio fisiológico corneano. Em outras situações a córnea poderá apresentar uma topografia mais aplanada na área do enxerto tornando da mesma maneira mais difícil (se não impraticável) a adaptação de lentes RGPs normais. Nestes casos há necessidade de adaptar uma lente de maior diâmetro que respouse na área além do limite da borda do enxerto, para que a córnea transplantada fique segura e livre de uma eventual complicação provocada pela lente.

Os casos de adaptação de LC especiais no pós-transplante são tão ou mais complexos que o ceraocone avançado, pois requerem uma técnica de adaptação avançada e de alta tecnologia em LC RGPs especiais. Da mesma maneira que no pós-implante de anel, tivemos que desenvolver no IOSB duas lentes com a finalidade de tornar estas adaptações seguras, confortáveis ao paciente e que pudessem ao mesmo tempo proporcionar a melhor acuidade visual possível de se obter e ao mesmo tempo boa centralização, estabilidade e mobilidade ideais. As LC RGPs Ultraflat e a Semi-Scleral Bastos Aspheric são imprescindíveis para que possamos adaptar com segurança e bons resultados estes pacientes submetido ao transplante de córnea. Os resultados tem mostrado que estas lentes possibilitam uma boa reabilitação visual e sem complicações importantes que possam comprometer a adaptação. A LC RGP Ultraflat sempre é a primeira alternativa mas nos casos em que mesmo com esta lente de diâmetros entre 11.5 e 12.5 mm. não é suficiente para obtermos os resultados esperados temos a opção da adaptação da LC semi-escleral SSB. 

Cada caso deve ser analisado individualmente

Em alguns casos pós-tranplante de córnea as elevações anteriores assemelham-se a um ceratocone, embora observe-se que há uma boa paquimetria e sem presença de ectasia. Temos também feito adaptações de LC Ultracone PCR que provaram que em alguns casos podem ser uma excelente opção no pós-transplante, especialmente pelo fato destas lentes apresentarem diâmetros grandes e controle de aberrometria maior. Já em alguns casos pós-implante de anel intraestromal (intracorneano) também é possível que outro desenho de LC RGP seja utilizado dependendo especialmente da situação encontrada. Temos pacientes que tem implante de anel adaptados com a LC Ultraflat e outros com a LC semi-escleral SSB.      

Lentes de Contato Pós-Crosslinking

Embora seja considerada uma técnica promissora e que vem apresentado bons resultados, sabe-se que é uma técnica ainda nova e no Brasil temos poucos pacientes com seguimento de mais de dois ou três anos. A literatura médica oftalmológica internacional aponta na direção de que é uma técnica segura, embora não tenha-se ainda poucos pacientes com seguimento acima de 10 anos. A melhor indicação do CXL (crosslinking) como no implante de anel intracorneano é nos casos iniciais a moderados onde a espessura mínima corneana seja de no mínimo 400 micras (alguns especialistas preferem uma paquimetria de 430 micras como segurança).

O crosslinking demonstra ser um tratamento eficiente para aumentar a resistência biomecânica da córnea, detendo assim a progressão do ceratocone. Em alguns casos observa-se que o paciente ganha uma a duas linhas de visão e a curvatura corneana tem um aplanamento central em torno de 1 - 1.5 dioptrias as vezes mais outras vezes quase sem alterações. Estes achados no Brasil refletem as pesquisas e resultados encontrados nos EUA e na Europa mostrando que a oftalmologia brasileira está em um nível semelhante no que tange a tecnologia do tratamento. Nos casos mais iniciais e moderados o paciente poderá ter uma boa acuidade visual com uso de óculos e a adaptação de lentes de contato não é prejudicada. Nos casos em que a adaptação de LC especiais é mandatória para reestabelecer a acuidade visual a adaptação de lentes de contato RGPs é mais uma vez a indicação mais segura, especialmente por tratar-se de uma córnea modificada e submetida a um tratamento minimamente invasivo. Existe a possibilidade da adaptação de lentes gelatinosas descartáveis ou de silicone hidrogel mas mais uma vez é importante lembrar da limitação destas lentes para a melhor correção de uma córnea com topografia irregular (mesmo que menos irregular) e da maior susceptibilidade de complicações do uso destas lentes. A LC RGP de boa qualidade e alta tecnologia sempre é mais segura em todos os casos.   

Lentes de Contato Pós-Combinações de Tratamento Seqüenciais

Existe já um tópico sobre esta questão aqui no blog C&T no qual eu escrevi sobre estas possibilidades portanto não pretendo repetir ou me extender no assunto. As diferentes possibilidades de combinações seqüenciais de tratamento variam entre implante de anel + cirurgia refrativa + crosslinking e da simples combinação de uma e outra técnica. No Brasil já temos grande especialistas realizando estas combinações de tratamento e será necessário alguns anos para que possamos compreender quais técnicas apresentarão os melhores resultados ou possivelmente cada caso deve ser analisado individualmente. Nos casos onde mesmo com estas combinações de técnicas de tratamento forem ao todo insuficientes para a melhor reabilitação visual do paciente a adaptação de LC RGPs especiais pós-cirúrgicas estará sempre a disposição com desenhos de lentes e materiais cada vez mais modernos fabricados pelos diferentes fabricantes de lentes de contato.

O importante é que o paciente antes de decidir-se por uma cirurgia no ceratocone, tenha absoluta consciência de que os resultados não podem ser garantidos. Nem sempre ele ficará com a visão que espera e é importante que exista no caso do implante de anel constatação inequívoca de que o ceratocone encontra-se em progressão, através de exames de topografia corneana sucessivos, geralmente realizados entre a cada 4 a 6 meses dependendo da situação. Nos casos de transplante de córnea seria importante o paciente ter outras opiniões se estiver com dúvidas, experimentar lentes RGPs próprias para casos avançados mesmo que ele tenha tido experiências ruins com outras lentes e outros especialistas. As vezes o paciente se tiver a determinação e a possibilidade técnica de adaptar boas lentes ele poderá deixar esta alternativa cirúrgica extremamente invasiva de de recuperação demorada para um último recurso ou futuramente.

Luciano Bastos

Diretor & Instrutor Clínico de LC Especiais IOSB

Diretor & Consultor em LC RGP Especiais Ultralentes 

Em colaboração ao blog C&T

A importância das Lentes de Contato no Ceratocone

As lentes de contato, em especial as RGPs (rígidas gás permeáveis) são responsáveis por mais de 50% dos casos de tratamento para a reabilitação visual dos pacientes portadores de ceratocone e outras ectasias corneanas. A lente de contato RGP especial para o ceratocone é a alternativa de correção óptica mais utilizada e a que oferece melhores resultados por uma série de fatores.

• Não é uma técnica invasiva;
• Promove uma melhor oxigenação da córnea;
• Oferece a melhor acuidade visual possível;
• Proporciona uma ótima adaptação se de boa qualidade e bem adaptada.

As lentes rígidas (RGPs) atuais são fabricadas com polímeros de fluorosilicone acrilato de alta complexidade, diferentemente de 30 anos atrás quando eram fabricadas apenas em materiais de baixa ou quase nenhuma oxigenação como as acrílicas. Estes novos materiais proporcionam excelente oxigenação e permitem que os pacientes possam levar uma vida normal, com o uso diário e até mesmo prolongado em algumas situações específicas, sem que interfiram na saúde fisiológica corneana.

Pelo fato de serem rígidas e terem um desenho que procura contornar as irregularidades presentes na córnea, estas lentes juntamente com a lágrima corrigem estes astigmatismos irregulares de forma a devolver ao paciente uma visão muito parecida em alguns casos com a de uma pessoa sem a patologia. A utilização de lentes inadequadas podem causar ferimentos na córnea como processo de ceratite, erosão e úlcera corneana, requerendo tratamento com a utilização de medicação cicatrizante da córnea e antibióticos profiláticos ou não. Uma córnea com lesão pode depois de tratada, ser readaptada com lente RGP mas é importante saber que para afastar o risco de uma recidiva do processo, é necessário que o paciente seja readaptado com uma lente adequada e segura, pois estas lesões podem gerar cicatrizes ou nébulas (leucoma) corneano e comprometer a melhor acuidade visual. É comum nas recidivas haver alguma perda de linhas de visão se o paciente não for corretamente orientado a não utilizar mais as lentes que causaram o problema e depois de tratada a lesão seja readaptado adequadamente.

Lentes de contato RGPs especiais para o ceratocone proporcionam ao paciente uma experiência única, de voltar a levar uma vida normal, com a melhor acuidade e qualidade visual possível de obter. Quando as lentes são de alta qualidade e tecnologia, sendo bem planejadas e adaptadas, elas proporcionam ao paciente conforto inicial mesmo na primeira vez, e são relativamente fáceis de adaptar. A adaptação não é um processo instantâneo, mas nunca deve ser um processo doloroso para o paciente. A adaptação com lentes apropriadas é feita aumentando cerca de uma hora por dia, aos poucos e em torno de 10 dias o paciente geralmente está utilizando as lentes por no mínimo 10 horas por dia.

Lentes que não proporcionam esse conforto geralmente levam o paciente a desisitir da adaptação, ou a subutilizar as mesmas e as vezes em alguns casos a insistir com o uso de lentes inadequadas o que pode ser desastroso para o paciente. O paciente pode perder a confiança no oftalmologista e em mutos casos é levado a pensar que todas as lentes rígidas são ruins e difíceis de se adaptar, ou que não servem para eles. As expressões "não consigo usar", "não me adaptei", não servem para meu caso", parece um tijolo no olho", são expressões que seguidamente somos obrigados a reorientar os pacientes no IOSB e com certeza isso deve ocorrer em diversas clínicas no mundo inteiro. Um paciente bem adaptado com lentes boas e de alta qualidade é um paciente feliz, funcional e pode exercer todas as suas atividades rotineiras sem maiores problemas.

As lentes RGPs também são importantes mesmo após o tratamentos cirúrgicos, sejam eles mais ou menos invasivos. É comum o paciente com ceratocone que foi submetído a cirurgia de implante de anéis intra-estromais ter que adaptar lentes pois os óculos, mesmo após o procedimento de implante de segmentos de anel não foi suficiente para corrigir totalmente as irregularidades, embora a proposta de deter o avançao da patologia seja extreamente válido e na verdade é a principal indicação deste procedimento, assim como também o crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina sob luz ultravioleta (CXL). Mesmo nos casos de combinações sequanciais destes procedimentos pode ser necessária ainda a adaptação de lentes RGPs para a melhor acuidade visual. As lentes gelatinosas ou mesmo as descartáveis não corrigem adequadamente o astigmatismo irregular ainda presente em certos casos, além de gerar uma intolerância alérgica em pacientes com instabilidade ou deficiência lacrimal. 

Os pacientes transplantados podem precisar da adaptação de lentes RGPs pois quando existe a presença de astigmatismos irregulares oriundos da cicatrização e dos pontos dados na córnea, o paciente tem acuidade visual muito baixa com óculos e as lentes gelatinosas não irão corrigir, além de representar um grande risco para o paciente. É importante lembrar que pacientes operados por transplante de córnea devem aguardar de 14 a 18 meses para a total cicatrização da córnea para adaptação de lentes de contato, se a cirurgia foi pelo método tradicional, chamado de ceratoplastia penetrante. Os pacientes operados pela tecnologia do femtosecond laser, com o Intralase, podem realizar testes com RGPs entre seis a 8 meses após o procedimento pois a recuperação nestes casos é mais rápida. É comum alguns pacientes terem uma acuidade visual satisfatória com óculos após essa técnica, mas com lentes RGPs a visão pode ser bem melhor ainda, o que para cetos pacientes é uma excelente opção, desde que bem adaptados com lentes boas e bem orientados quantos aos cuidados com a assepsia e higiêne.

A oftalmologia brasileira hoje está em dia com o que há de mais avançado em cirurgias e tratamentos, conta com excelentes especialistas e exímios cirurgiões que podem oferecer o melhor para seus pacientes. Além disso, os oftalmologistas especializados em adaptação de lentes de contato para o ceratocone também contam com lentes especiais de diferentes fabricantes que podem ajudar nos casos em que a cirurgia deu certo mas que a acuidade visual ainda é insatisfatória. É importante que os cirurgiões que não adaptam lentes encaminhem seus pacientes para especialistas que tem grande experiência na adaptação de lentes de contato especiais para estes casos, o tratamento de pacientes com córneas irregulares é essencialmente de mão dupla, enquanto um pacienbte é encaminhado para cirurgia outro é encaminhado para teste e adaptação de lentes especiais. Esse é um caminho saudável a seguir, os pacientes são os maiores beneficiados e a confiança e coleguismo entre profissionais fica mais próxima.

É extremamente importante que pacientes com ceratocone e outras distrofias corneanas, operados ou não, sejam adaptados com lentes de alta qualidade e tecnologia em ambiente clínico, dentro da clínica oftalmológica. Estes pacientes frequentemente possuem patologias associadas e o especialista tem que estar atento a qualquer alteração fisiológica e preparado para diagnósticos diferenciais que serão de crucial importância na hora de estabelecer o tratamento ideal. O especialista tem que ter uma equipe treinada para dar-lhe assistência no conjunto do atendimento ao paciente, para que este disponha de toda a segurança necessária para uma adaptação de lentes segura, viável e efetiva.

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB
Diretor & Consultor em LC Especiais Ultralentes

Técnico em LC pela Contact Lens Association of Ophthalmologists (CLAO-US)
Membro da Contact Lens Manufacturers Association (CLMA - US)
Membro da Gas Permeable Lens Institute (GPLI-US)
Membro da Contact Lens Society of America University (CLSAU-US)
Membro da Scleral Lens Education Society (SCLS-US)
Membro da British Contact Lens Association (BCLA-UK)