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sábado, 17 de junho de 2017

Técnica do Implante Estenopeico

Embora a notícia seja de 2015, teve grande repercussão a reportagem do Globo Reporter do dia 16 de Junho de 2017.  O médico mineiro Dr. Claudio Trindade desenvolveu uma técnica inovadora, embora de conceito antigo, para melhorar a acuidade visual de pacientes com a visão comprometida devido a córneas irregulares. No vídeo abaixo uma apresentação onde ele de forma muito precisa explica no que consiste a técnica, como ela foi desenvolvida e os resultados dos primeiros casos tratados.

Fig.1: Implante XtraFocus Pinhole 

A técnica consiste em um implante de um dispositivo muito parecido com uma lente intra-ocular (LIO) utilizada na cirurgia de catarata (fig.1) mas com com uma coloração preta que bloqueia parte dos raios e um pequeno orifício (pinhole) que faz com que os raios luminosos entrem de forma mais paralela proporcionando uma melhora na visão (fig.2). Nas córneas irregulares os raios de luz chegam a retina de forma confusa e de diferentes ângulos devido ao astigmatismo irregular corneano. O princípio do Pinhole foi descoberto e desenvolvido desde o ínício do século passado e já havia um estudo similar de um dispositivo de lente intraocular (LIO) desenvolvido em 1992 pelo oftalmologista austríaco, Dr. VõrÖsmarthy através da mesma empresa que está desenvolvendo o dispositivo concebido pelo Dr. Trindade.

O implante estenopeico é colocado auxiliarmente por cima de uma lente intraocular (LIO), portanto há a remoção do cristalino e o dispositivo fica acoplado a LIO em forma de piggyback, ou seja, por cima da LIO. Segundo o Dr. Trindade a indicação é para pacientes pseudofácicos (operados de catarata) acima de 40 anos e não é indicada para jovens. Esta informação ainda carece de maiores informações, pois quando surge uma novidade muitas vezes pode haver novos entendimentos sobre como ela é aplicada. Não é incomum cirurgiões terem opiniões divergentes de qual a melhor técnica a ser utilizada para tratar o ceratocone e quando a solução proposta são cirurgias combinadas também há normalmente alguma divergência entre diferentes médicos de quais os metodos serão aplicados e em qual ordem. Resta-nos aguardar para ver como será a repercussão no meio oftalmológico.


Fig.2: Raios luminosos em relação ao diâmetro da pupila


Segundo ele a indicação maior para a utilização da tecnologia vem dos pacientes com sequelas de cirurgia refrativa, especialmente os operados pela antiga e já extinta técnica do RK ou ceratotomia radial refrativa. Outras indicações são ceratocone e pós-transplante de córnea. A técnica não resolve a visão totalmente mas proporciona uma melhora significativa na visão.


Webinar Claudio Trindade XtraFocus Pinhole Implant



Sem dúvida todos os estudos visando melhorar a acuidade visual e consequentemente a qualidade de vida das pessoas que sofrem com baixa visão por problema de córneas irregulares é bem vinda, Há pelo que se vê neste vídeo acima um ganho visual importante. O ganho visual é bem significativo e embora limitado é um divisor de águas para quem tem uma acuidade visual muito baixa, como 20/100 a 20/800. Possivelmente os casos mais avançados onde a técnica é no meu entender mais bem indicada, aliada a adaptação de lentes de contato especiais a visão pode tranquilamente chegar a 20/20 ou melhor.


No vídeo (e em outra entrevista também de 2015) Dr. Trindade diz que os pacientes tratados obtiveram ganho significativo de visão e que não foi observada nenhuma queixa importante. É importante lembrar que pacientes com visão muito baixa quando tem um ganho de acuidade visual estão menos propensos a relatar queixas pelo simples fato de que o ganho ser tão grande que alguma dificuldade com visão noturna ou mesmo de campo de visão não serem um problema para eles. No entanto Dr. Trindade coloca que não houve perda significativa de campo visual e que não há maiores problemas na visão noturna, pelo contrário, devido ao efeito estenopeico a visão melhora a noite, comparada ao pré-cirúrgico.

Um fator que chama a atenção em relação a esta técnica é a sua previsibilidade. Um paciente com córneas irregulares pode simular um "pinhole" fazendo um pequeno orifício em uma cartolina (de preferência preta ou escura) com a ponta de uma caneta e olhando atavés deste orifício é possível observar que há uma melhora significativa da visão. Durante o exame oftalmológico também é possível testar o pinhole se o equipamento refrator dispor deste dispositivo. Desta maneira é possível ter uma idéia de como a técnica pode ajudar. Em relação as demais técnicas de tratamento, especialmente para o ceratocone, é sem dúvida de maior previsibilidade. Aliado a adaptação de lentes de contato, um paciente tratado com esta técnica poderá evoluir com este implante de 20/800 para 20/200 ou melhor e com a uma lente de contato RGP especial ou lente escleral poderá chegar até mesmo a 20/20 ou quase isso. A questão aí é se o paciente já obtem esta acuidade visual com lentes de contato especiais e está bem adaptado, não faz sentido submeter-se a cirurgia, seria talvez uma indicação relativa do procedimento neste caso.


Ainda em relação a previsibilidade de resultados, a adaptação de lentes de contato é mais previsível, pois durante o teste é possível que o paciente tenha uma ideia muito precisa de como ficará a visão. O implante do dispositivo pinhole é mais previsível em relação as demais técnicas cirúrgicas, mas não maior que a das lentes de contato especiais.


Como toda nova técnica, embora promissora, assim como foi com implante de anel e com o crosslinking, é preciso cautela. Não creio que seja indicado para todos os casos pois inevitalvelmente envolve um procedimento cirúrgico, envolvendo riscos e custos que devem ser mensurados, deve haver uma reflexão quanto a viabilidade, é importante compreender que pacientes com ceratocone bem adaptados com lentes possuem uma córnea transparente e saudável e um cristalino também transparente e saudável. 

A oftalmologia brasileira é está no mesmo nível da dos países de primeiro mundo, é sem dúvida mais uma alternativa para pessoas com visão muito baixas e que por algum motivo não tiveram bom resultado com lentes especiais ou com outras técnicas cirúrgicas. Ainda deve demorar um pouco para a técnica popularizar-se e devido ao número ainda baixo de pacientes tratados a amostragem é um pouco limitada para uma avaliação mais profunda. No entanto sem dúvida que o estudo apresentado pelo Dr. Trindade é promissor e pode ser aperfeiçoado.




Referências:
1. http://iovs.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2366370
2. http://avehjournal.org/index.php/aveh/article/viewFile/150/119
3. http://www.ajo.com/article/0002-9394(50)91228-1/abstract
4. http://www.aaojournal.org/article/s0161-6420(99)00159-1/references
5. https://www.quora.com/Ophthalmology-Does-visual-acuity-improve-after-pin-hole-testing-in-posterior-capsular-opacity



Luciano Bastos
Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos

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