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domingo, 3 de julho de 2011

Protocolos de Crosslinking no Ceratocone: Atualização

O interessse no procedimento de crosslinking tem sido cada vez maior. Apesar de ainda não possuir a aprovação da Food & Drug Administration (FDA-US) alguns centros de pesquisa autorizados pelo governo americano estão realizando estudos com a técnica. Os resultados até então têm refletido os obtidos em outros países onde o procedimento já foi aprovado para uso.  O procedimento, que usa riboflavina e raio UV light para aumentar as ligações de fibras de colágeno e com isso fortalecer a córnea, oferece uma esperança real as pessoas que sofrem de ceratocone ou outra forma de ectasia e pode ser útil para outras condições também. No Brasil, o procedimento de crosslinking de acordo com o Protocolo de Dresden (ver abaixo) já foi aprovado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).

Protocolo de Dresden

O protocolo de segurança definido em Dresden indica a utilização do crosslinking com a remoção parcial do epitélio corneano em uma zona central e a aplicação da riboflavina a cada 5 minutos e do raio UV de determinada  intensidade por cerca de 30 minutos. Este modelo é defendido pelos idealizador do protocolo Dr. Gregor Wollensak, Dr. Theo Seiler and Dr. Eberhard Spoerl e pode ser definido como o Protocolo de Dresden. Foram estes os pioneiros que utilizaram a técnica do crosslinking.

Em 2008 em uma coluna que escrevi aqui neste blog entitulada Ceratocone, Crosslinking e Cirurgia Refrativa previ que logo haveria especialistas interessados em experimentar a combinação sequencial de técnicas de tratamento e inclusive utilizando a cirurgia refrativa a laser. Embora eu entenda que o conceito de Remodelamento Corneano seja interessante o fenônemo que tem ocorrido em diverssos países, inclusive na própria Alemanha chama a atenção. Muitos especialistas não utilizam mais este protocolo e passaram a utilizar diferentes variações.


Crosslinking com ou sem remoção do epitélio?

O procedimento de acordo com o protocolo original de Dresden indica que a remoção do epitélio corneano é fundamental para a penetração da riboflavina no estroma corneano, assim permitindo o aumento das ligações covalentes de fibras de colágeno corneano e aumentando a resistência biomecânica corneana. A molécula de riboflavina é muito grande para ultrapsssar o epitélio e a membrana adjacente de Bowman.

Crosslinking Transepitelial

Existem alguns estudos de especialistas italianos e americanos que modificam o tipo de riboflavina e a intensidade do ultravioleta de maneira que a a riboflavina possa penetrar na córnea mesmo sem a remoção do epitélio. Esta técnica serviria para atenuar o desconforto e dor do procedimento do crosslinking com a remoção do epitélio e para previnir o haze observado em percentual significativo de casos que pode durar entre alguns dias até algumas semanas e em casos mais raros de alguns meses.

A maior parte dos especialistas afirma que para uma ação mais efetiva do procedimento de crosslinking é fundamental a remoção do epitélio e que resultados mais consistentes são obtidos. A presença do epitélio corneano e da membrana de Bowman são barreiras difíceis de serem transpostas pela riboflvina se estiverem intactas. Isso também eleva o tempo de tratamento de 30 minutos para cerca de uma hora para a riboflavina atingir o estroma corneano.

Protocolo de Atenas

Uma variação do procedimento de crosslinking desenvolvida pelo Dr. Kanellopoulos na Grécia combina o crosslinking com um pequeno montante de cirurgia refrativa por fotoablação a laser. Ele afirma que na experiência do grupo dele na Grécia, o crosslinking funciona melhor quando combinado com o laser. Ele diz estar ciente de que parece uma medida radical de empregar o laser em uma córnea já fina mas que se apenas falar em remover 8 ou 10 micras já está se removendo a membrana de Bowman e assim permitindo uma melhor penetração da riboflavina. 

Dr. Kanellopoulos afirma que a intervenção de um procedimento por fotoablação a laser guiado topograficamente (topo-guiado) no sentido de normalizar a córnea é efetivo. Seu grupo comparou três variações deste protocolo: Crosslinking sozinho; crosslinking com possível procedimento a laser posterior em um segundo momento; ou combinando estas duas juntas, ou seja, fazer a cirurgia de conformação da córnea, retirando o mínimo possível de tecido estromal (no máximo até 50 micras), eliminando em boa parte o estigmatismo irregular e parte da miopia e aplicando o crosslinking imediatamente seguido após a fotoablação topo-guiada. Ele afirma que o tempo de utilização da riboflavina e do ultravioleta diminuem substancialmente para cerca de 10-15 minutos para a realização do crosslinking. O obejtivo é diminuir em cerca de 30 a 40% a refração em alguns casos.

O grupo do Dr. Kanellopoulos refere-se a este método como o Protocolo de Atenas, observando que o objetivo não é apenas remover o epitélio e facilitar a penetração de riboflavina mas sim normalizar o que for possível a irregularidade corneana no ceratocone e ao mesmo tempo ter um efeito refrativo mesmo que seja leve. 

Inicialmente, o grupo de especialistas do Dr. Kanellopoulos foram extremamente criticados pela utilização deste protocolo. "O protocolo de Atenas essencialmente afina uma córnea já afinada mas a combinação de uma fotoablação parcial a laser topo-guiada e o crosslinking imediatamente após têm sido extremamente frutificante" diz Dr. Dr. Kanellopoulos. "Nós estamos muito satisfeitos e orgulhosos que nosso protocolo esteja sendo adotado em diversos centros internacionais." 

O Protocolo de Atenas funciona bem para todos os casos?

"Em córneas muito finas e em córneas com ectasias severas nós não temos uma boa resposta ao tratamento, temos empregado este protocolo em córneas muito finas como uma maneira de tentar que o paciente não precise submeter-se ao transplante de córnea mesmo em algumas córneas com paquimetria prévia de cerca de 360 micras. Muitos destes pacientes ainda mantém ectasias avançadas mas se conseguirmos evitar o transplante de cerca de 50% destes pacientes isso tem um impacto significativo no prognóstico de longo-prazo." afirma Dr. Kanellopoulos. "  


Outra observação feita pelo Dr. Kanellopoulos é que nem sempre a visão é melhor após o tratamento pelo protocolo de Atenas. Se fizermos o crosslinking em algum paciente muito jovem definitivamente se obtém um efeito de estabilização. Entretanto, alguns destes pacientes jovens pioraram a visão após o tratamento. "Ficamos intrigados com esse quebra-cabeça, nossa teoria é a de eles podem estar perdendo um pouco da multifocalidade que é presente em uma córnea com ceratocone." -diz Dr. Kanellopoulos.

Talvez a córnea mais flexível em pacientes jovens permita a eles alterar a acuidade visual funcional favoravelmente e naturalmente o procedimento torna a córnea mais rígida. Logo, é melhor não prometer a pacientes como estes que a sua visão irá ficar melhor após o tratamento, pois pode ser no mínimo incorreto.

Comentário

A idéia de normalizar ou diminuir a irregularidade de uma córnea extremamente irregular e imediatamente aumentar a sua resistência biomecânica pelo crosslinking é interessante. É o que atualmente está sendo já chamado de era do remodelamento corneano ou "corneal remodelling". A idéia é permitir que o paciente de ceratocone tenha uma melhor acuidade visual com óculos ou que possibilite que este tenha um mínimo de acuidade visual satisfatória com óculos. Embora o propósito seja bem interessante sempre há a preocupação, inclusive do Dr.Kanellopoulos dos possíveis eventos adversos ou também chamadas intercorrências como o haze mais prolongado entre outras questões.

Existe um abismo enorme entre os oftalmologistas cirurgiões de córnea que estudam e que estão realizando estes tratamentos com aqueles que fazem a reabilitação visual dos pacientes com ceratocone com o uso de lentes de contato especiais, geralmente lentes de contato rígidas gás permeáveis (RGPs).

Em uma situação ideal o paciente tratado com este procedimento combinado e sequencial imediato do laser topo-guiado e crosslinking poderá beneficiar-se igualmente de uma melhor adaptação de lentes RGPs. Uma córnea um pouco menos irregular e fortalecida é perfeita para a adaptação de lentes de contato especiais de alta qualidade e tecnologia que quando bem adaptadas são extremamente seguras, confortáveis e poderão oferecer uma acuidade visual ainda melhor ao paciente. Como estas técnicas estão sendo aprimoradas com estudos em diversos países, tenho a convicção de que no futuro muitos pacientes poderão beneficiar-se não somente da opção de melhor acuidade visual com óculos mas com lentes de contato RGPs com excelentes resultados.

Embora essa seja uma previsão precisamos levar em conta que a falta de uma padronização de métodos e de protocolos pode também levar os pacientes a uma confusão. Hoje existe uma quantidade maior de opções de tratamento surgindo, entre outras já existentes (implante de anel intraestromal, diferentes técnicas de transplante de córnea). Um novo procedimento que tem sido divulgado é o Keraflex.

Continuação do artigo...

Protocolos Alternativos

Crosslinking combinado com Implante de Anel Corneano: Alguns estudos sugerem que a realização do crosslinking após o implante de anel intracorneano aumenta o efeito desejado de aplanamento, levando a uma topografia mais regular e melhor visão.

Pulsação da luz ultravioleta:  O grupo do Dr. Kanellopoulos está experimentando esta opção. Há uma porção auto-limitadora do processo na reação fotoquímica do crosslinking que é determinada pela disponibilidade de oxigênio. Uma maior fluência de raio UV por períodos mais curtos ajuda requerendo menos oxigênio disponível e pulsando a luz UV poderá prover o tempo necessário para que o tecido possa recuperar um pouco de sua reserva de oxigênio.

Existem atualmente algumas variações de técnicas que estão sendo estudadas, na medida em que maiores informações estiverem disponíveis elas serão postadas.

Comentários:

O implante de anel intraestromal no ceratocone e subsequente crosslinking pode comprometer a afirmação de que o procedimento de implante de anel seria um processo reversível. O protocolo sozinho do procedimento afirma que se os segmentos de anéis forem retirados há a tendência da córnea voltar ao seu estado anterior, com o crosslinking possivelmente esse efeito não irá ocorrer. 

Aqueles pacientes que requerem a adaptação de lentes de contato após o procedimento de implante de anel tem sido adaptados em boa parte com lentes gelatinosas descartáveis ou especiais para ceratocone ou ainda pela técnica do piggyback. Esta técnica consiste em adaptar uma lente rígida sobre a lente gelatinosa de maneira que o paciente obtenha melhor tolerância e conforto. Um problema nessa técnica é que muitos pacientes de ceratocone tem uma superfície ocular com deficiências de lágrima ou instabilidade do filme lacrimal. A falta de uma boa lubrificação geralmente conduz estes pacientes a desenvolver com o tempo uma intolerância alérgica a estas lentes e neste momento precisam ser readaptados com lentes RGP (rígidas gás permeáveis).

Uma queixa freqüente tanto de oftalmologistas que adaptam lentes em pacientes com ceratocone é a dificuldade maior em adaptar lentes rígidas após o implante de anel intraestromal. Geralmente uma porção paracentral inferior da córnea apresenta uma maior elevação em torno da extremidade inferior do segmento de anel. Isso faz com que a lente apresente um toque significativo nesta região e provocando um atrito mecânico nesta área, levando ao desconforto, intolerância e especialmente produzir uma lesão epitelial nessa área.

Alguns esforços foram feitos pelo laboratório Ultralentes para tornar possível a adaptação de lentes RGPs nestes casos com o desenvolvimento da lente Ultracone PCR (Post-Corneal Ring) e das recentes lentes UC Scleral Bastos (SB) e Semi-Scleral Bastos (SSB). As lentes esclerais e semiesclerais foram desenvolvidas pela Ultralentes após mais de 8 anos de estudo científico e tecnológico com a ajuda da equipe do Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos (IOSB) O laboratório Ultralentes trabalha diretamente com os oftalmologistas certificados oferecendo tecnologia e consultoria especializada para a adaptação de lentes de contato RGPs especiais personalizadas de acordo com a necessidade de cada caso.


Por Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.

9 comentários:

Anônimo disse...

Olá Luciano! gostei muito do seu blog, e queria saber se em Vitoria -ES existe algum especialista reconhecido em ceratocone

Luciano Bastos disse...

O Dr. Dr. Guillermo Tasayco em Serra, ES é um ótimo especialista em reabilitação visual em casos de ceratocone, possivelmente ele poderá lhe dar uma boa orientação. O telefone dele é (27)3328-5228 e
(27)3328-5324.

Atenciosamente,

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.

Márcia disse...

Olá luciano,gostaria de saber se existem hospital ou clínica aqui no rio de janeiro que trata da ceratocone e que faz aplicação de closs link?desde já obrigado

REBECA NERY disse...

OLÁ lUCIANO, TUDO BEM?
PROCURO UMA OPINIÃO SOBRE MEU CASO...
DESCOBRI O CERATOCONE COM 18 ANOS, AOS 27 TIVE UMA PIORA GRANDE POR CONTA DA MINHA 1ª GRAVIDES APÓS 1 ANO E MEIO FIZ O IMPLANTE DO ANEL QUE NÃO FIXOU E SAIU DA POSIÇÃO DEPOIS DE 2 MESES. QUANDO FUI REPOSICIONAR JÁ ESTAVA GRAVIDA NOVAMENTE E NÃO SABIA, SEGUNDO MEU MÉDICO A CIRURGIA NÃO DEU CERTO DEVIDO A GRAVIDEZ - HORMÔNIOS PROVOCAREM A EXPULSÃO DO ANEL. ATUALMENTE MEU MÉDICO QUER QUE EU NOVAMENTE COLOQUE O ANEL,MAS DISSE NÃO ME DAR GARANTIA DOS RESULTADOS POIS TENHO UMA CÓRNEA COM MENOS DE 350 MICRAS. O QUE ACHA? PENSEI EM PROCURAR O DR. PAULO FERRARA.

Leandro Kneipp disse...

Oi galera em Petrópolis tem uma clinica boa, especialistas no caso de ceratocone. Fiz o implante do anel na direito e crosslinking na esquerda e deu grande melhora. Quem precisa de mais informações só me manda email.Lleandrokneipps @gmail.com

Luciano Bastos disse...

Marcia,

Ha atualmente varias clinicas que estao fazendo o tratamento de crosslinking. Alguns especialistas no Rio que ja fazem este procedimento ha mais tempo sao por exemplo, o Dr. Jose Guilherme Pecego em Ipanema, o Dr. Brunno Dantas no centro, o Dr. Renato Ambrosio no Rio, o Dr. Ari Pena em Niteroi e com certeza muitos outros.

Boa sorte,

Luciano Bastos
Em colaboracao com o Blog C&T

Luciano Bastos disse...

Prezada Rebeca,

A cirurgia de implante de anel podera nao trazer o resultado que voce espera uma vez que ja houve complicacoes anteiores como a extrusao. O crosslinking esta contraindicado devido a espessura da cornea estar abaixo de 415 micras que seria o valor de referencia para a seguranca deste procedimento.

Realmente a gestacao leva a muitas alteracoes e entre elas infelizmente observa-se na maior parte dos casos episodios de progressao do ceratocone. No entanto apos este periodo e levando-se em consideracao a sua idade, a tendencia eh que ocorra uma estabilizacao do ceratocone e o mais seguro seria a adaptacao de lentes de contato especiais boas e bem adaptadas.

Naturalmente com a maior disponibilidade de modelos de aneis intraestromais existentes atualmente ha uma possibilidade de eles funcionarem, mas creio que nao ha como garantir que o resultado final seja aquele esperado. Sugiro que voce converse com muita franqueza com o seu medico quanto a quais as suas espectativas antes de decidir-se pelo procedimento.

Boa sorte,

Luciano Bastos
Em colaboracao com o Blog C&T

Anônimo disse...

Fiz crosslink e prk ficou bem pior o resultado final não indico.

Anônimo disse...

Fiz o prk + crosslink em um olho ficou ótimo durante 3 meses depois o olho começou a doer e ficou bem embaçado hj não enxergo quase nada e muita sensibilidade a luz ficou bem pior pois antes enxergava e dirigia sem óculos o medico disse que o grau mudou e indicou uma lente Rose K estou decepcionado não indico cirurgia refrativa pra ninguém.