Ceratocone e Cirurgia

É grande o número de pacientes diagnosticados com ceratocone que procura por alternativas cirúrgicas que possam resolver esta patologia. Embora hoje em dia seja possível contar com técnicas menos invasivas como implante de anéis intraestromais ou intracorneanos e mais recentemente com o crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina, e também embora hoje em dia as técnicas cirúrgicas de transplante de córnea estejam muito evoluidas, é grande a desinformação em relação a estas alternativas.

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Os mais experientes especialistas sabem que as alternativas para o ceratocone devem passar obrigatoriamente pelos métodos mais simples e não cirúrgicos, como a prescrição de óculos, adaptação de lentes de contato quando estas alternativas forem possíveis. A correta indicação cirúrgica dos métodos menos invasivos deve obedecer alguns preceitos básicos, como a constatação inequívoca de progressão real da patologia e da idade do paciente, assim como a paquimetria (espessura da córnea) e a ausência de leucoma ou nébulas (opacidades corneanas) causadas por hidropsia ou pelo uso inadequado de lentes de contato, ou pelo uso de lentes de contato de qualidade sofrível.

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A indicação de transplante de córnea ou ceratoplastia deve ocorrer também obededendo alguns preceitos específicos, como a presença de opacidades corneanas (leucoma ou nébula), casos de evolução extrema onde lentes não ofereçam uma acuidade e qualidade visual aceitável ou que as lentes não possam ser adaptadas. Hoje em dia existem lentes que podem ser adaptadas mesmo nos casos mais extremos, desde que seja viável a acuidade visual obtida. As lentes Ultracone Advanced, Mini-Esclerais e Semi-Esclerais podem ser adaptadas com sucesso mesmo em casos de curvaturas acima de 70 dioptrias (ver artigo Designing Lenses for Advanced Keratoconus ou o artigo traduzido em Adaptação de Ceratocones Extremos).

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Outra indicação para alternativas cirúrgicas seja as menos invasivas e o transplante de córnea principalmente está naqueles pacientes inaptos a colocar e retirar lentes de contato, que não podem usar óculos. Pacientes que não tenham condições físicas, mentais ou que por uma questão sócio-econômica e cultural não possam ter uma higiêne e assepsia garantida para manipular lentes também são contra-indicados para adaptação e podem ter indicação para o transplante de córnea.

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Um fato que é lamentável, embora seja comum, é o fato de o paciente recém diagnosticado com ceratocone tenha a informação de que é candidato (futuro) ao transplante de córnea. Muitos pacientes desinformados pensam que um dia eles terão que submeter-se ao transplante de córnea, o que é uma informação absolutamente equivocada. Atualmente com a atual tecnologia dos fabricantes de lentes RGPs em geral, é possível adaptar lentes em casos desde os iniciais aos mais avançados, e o ceratocone tende a estabilizar a partir dos 25 anos do paciente. Entre os 30 e os 40 anos deve haver a estabilização completa da evolução do caso em até mais de 90% dos casos. Cerca de 10% ou menos terão necessidade real de transplante de córnea, desde devido aos problemas citados anteriormente.

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Por outro lado, os cirurgiões de córnea experientes em ceratoplastia sabem que o ideal é que o paciente aguarde o maior tempo possível para o transplante de córnea, pois quanto maior for a idade do paciente há uma redução significativa dos índices de rejeição e o paciente terá mais chances de aproveitar a córnea doada até o final de sua vida. Transplantes precoces, "podem" gerar a necessidade de um novo transplante depois de 20 ou 30 anos, dependendo do caso. Em alguns casos não existe outra alternativa, assim o paciente deve fazer revisões ao menos uma ou duas vezes por ano com o seu oftalmologista, realizar exames de microscopia especular para contagem de células endoteliais e observar a transparência da córnea (enxerto).

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Felizmente as técnicas de transplante de córnea tiveram uma grande evolução nesta última década, e os atuais métodos permitem em alguns casos uma recuperação mais rápida e resultados cada vez melhores. Para citar a ceratoplastia lamelar, a penetrante e finalmente o Intralase possibilitam resultados cada vez melhores. Os bancos de olhos do país também estão melhorando a cada dia o sistema de captação de córneas, as técnicas de enucleação e de conservação de córneas também tiveram um aumento de qualidade com a adoção de novas práticas orientadas por protocolos mais cuidadosos. A conscientização da população quanto a necessidade de doar orgãos também é maior hoje, possibilitando que vidas sejam salvas e que a visão possa ser reestabelecida a muitos que precisam. É importante salientar que o ceratocone não é a única patologia que pode levar um paciente ao transplante de córnea, existem outras distrofias da córnea que tem indicação de transplante ou da adaptação de lentes de contato especiais RGPs esclerais ou semi-esclerais.

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É importante tranquilizar os pacientes diagnosticados com ceratocone de que existe uma luz no fim do túnel, e que esta luz não é um trem vindo em sua direção. Não importa em que estágio esteja, há uma alternativa de tratamento e a procura por oftalmologistas especializados nesta patologia nem sempre é fácil. Há excelentes médicos oftalmologistas que atuam em outras sub-especializades, felizmente eles geralmente indicam o paciente para um colega que domina esta sub-especialidade da reabilitação visual de ectasias corneanas como o ceratocone.

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Espero contribuir um pouco no esclarecimento destas questões, obrigado pela sua atenção.

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Luciano Bastos *
Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos - Porto Alegre

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*Luciano Bastos é Diretor de tecnologia do IOSB, especialista em design, fabricação, modificação e adaptação de lentes de contato especiais para reabilitação visual de pacientes com córneas irregulares, tais como ceratocone, seqüelas de cirurgia refrativa, pós-transplante de córnea e pós-trauma. Diretor da Ultralentes, empresa especializada na fabricação de lentes de contato especiais, Membro do CLMA (Contact Lens Manufacturers Associations - EUA), Membro do RGPLI (Rigid Gas Permeable Lens Institute - EUA), Membro do CLSA (Contact Lens Society of América - EUA), Membro da BCLA University (British Contact Lens Association - Reino Unido) e Técnico Especializado em Lentes de Contato pela CLAO (Contact Lens Association of Ophthalmologists - EUA). Faz pesquisa clínica e científica na área de reabilitação visual com uso de lentes de contato especiais, junto a oftalmologistas especializados.