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terça-feira, 19 de maio de 2009

Os Diferentes Tratamentos para o Ceratocone

Nos últimos anos, especialmente nesta última década, observou-se um progresso muito grande nas possibilidades de tratamento das ectasias corneanas em especial o Ceratocone, mas também para a Degeneração Marginal Pelúcida, para o ceratoglobo e também para as ceratoectasias resultantes de cirurgias refrativas (ceratocone induzido).

Óculos

Muitas vezes nos casos de ceratocone inicial a moderados é possível e desejável a prescrição de óculos de grau para estes pacientes. Hoje com os modernos materiais de lentes de alto índice de refração, lentes leves e resistentes, com armações de materiais modernos, leves e resistentes, é possível fazer prescrições de alto valor esférico e cilíndrico. Alguns pacientes podem tolerar bem a visão obtida, mas geralmente a lente de contato proporcionará uma qualidade de visão bem melhor, especialmente devido a visão periférica e ao campo visual, assim como a qualidade geral da visão.

Lentes de Contato

Conforme é possível encontrar com um pouco de pesquisa, encontra-se no Brasil algumas lentes especiais para ceratocone, todas elas lentes que variam em seus desenhos e que tem origem na lente Soper, originalmente desenvolvida nos EUA há mais de 40 anos atrás. Dentre as lentes disponíveis encontramos diferentes fabricantes que produzem uma lente baseada na lente Soper, cada uma com diferentes desenhos. Os nomes conhecidos são Dupla-face, Soper, Rose K e a Ultracone. É importante mencionar que os responsáveis pela criação da lente Ultracone (Dr. Saul Bastos e Luciano Bastos) foram os únicos de fato que trabalharam diretamente com o Soper, técnico especialista que desenvolveu estas lentes nos EUA. O Dr. Saul Bastos com os mestres Gilberto Arruda e filho, foi um dos médicos pioneiros no Brasil a adaptar a lente Soper e que a trouxe para o Brasil.

A lente Ultracone possui um desenho multi-asférico posterior e anterior que contém inúmeros avanços tecnológicos aplicados ao longo de mais de 40 anos de pesquisa clínica e científica realizados no IOSB e posteriormente no laboratório Ultralentes em Porto Alegre. Estas lentes podem ser adaptadas em casos de ceratocone extremos com picos de curvatura de mais de 80 dioptrias. A empresa que não faz propaganda, tem foco mais científico que comercial, por esta razão estas lentes são mais difíceis de serem encontradas. Os médicos que adaptam estas lentes são credenciados pelo laboratório. Os interessados precisam ser indicados por oftalmologistas já credenciados ou entrar em contato para avaliação.


Transplante de Córnea

Em relação aos métodos mais invasivos, o transplante de córnea foi o que talvez tenha mais evoluido. A melhora na qualidade das técnicas de captação, preservação e manuseio das córneas, assim como o avanço em relação as técnicas cirurgicas como a ceratoplastia penetrante, o transplante lamelar e de tempos para cá com o uso do Intralase, possibilitam aos médicos cirugiões e seus pacientes obter resultados cada vez melhores. Naturalmente os resultados não podem ser garantidos e se os óculos resolverem após a recuperação que pode levar de 6 meses (no caso do Intralase) até 18 meses (ceratoplastia penetrante) já é considerado um excelente resultado. Importante mencionar que a adaptação de lentes de contato RGPs pós-transplante ainda é largamente utilizada para que os pacientes possam obter a melhor acuidade visual, corrigindo o astigmatismo irregular que os óculos muitas vezes não conseguem corrigir.

Uma lente especial para este tipo de adaptação é a lente multi-asférica Ultraflat que proporciona excelentes resultados, é uma lente mais difícil de se conseguir mas os resultados são excelentes pois ela pode garantir bons resultados em córneas mesmo com grande irregularidade na sua superfície.

Outro aspecto a ser considerado no transplante de córnea é a idade do paciente e a sua indicação cirúrgica, pois pacientes muitos novos que não tenham opacidades (leucoma, nébulas ou cicatrizes) que não tenham resolvido (curado) e que justifique a indicação, podem ter maior incidência de complicações como maior percentual de índice de rejeição (Graft x Host Desease) até complicações tardias como a falência secundária das células endoteliais, ou mesmo a diminuição de transparência da córnea com algumas décadas, o que para um jovem hoje pode parecer uma solução, para um adulto pode ser uma grande complicação em sua fase mais ativa de sua vida, com implicações profissionais e de qualidade de vida, tendo que passar por novo transplante após este tempo.

Implante de Anel

Outra técnica que há alguns anos foi lançada com grande esperança por parte de médicos e pacientes foi o implante de segmentos de anel intracorneano (ou intraestromal). Embora o implante de anel tenha sido inventado no Instituto Barraquier para tratamento de miopias elevadas (nos EUA é conhecido como Intacs) esta técnica começou a ser utilizada para a redução e contenção do avanço do ceratocone, impedindo a sua progressão.

No Brasil, o oftalmologista Dr. Paulo Ferrara desenvolveu sua própria técnica e seu próprio desenho de anel, chamado Anel de Ferrara. Os resultados no entanto com o tempo mostraram-se limitados a uma pequena parcela dos pacientes submetidos a este procedimento, há referências na literatura médica de complicações como extrusão (expulsão de um ou dos dois segmentos da córnea) geralmente de um dos segmentos, depósitos de células mortas ao longo dos dutos, criando uma espécie de calcificação na região. Muitos pacientes queixam-se da presença de halos ou reflexos indesejados e que os impossibilitam de ter uma boa visão noturna, alguns inclusive ficando impedidos de dirigir a noite.

Os resultados dos implantes de anéis são controversos, uma vez que há muitos relatos de pessoas que tiveram resultados aquém de suas expecativas, e o que se vê nos eventos científicos é que os resultados tem frustado tanto médicos e pacientes. Entretanto há aqueles pacientes que tiveram excelentes resultados e que estão com boa acuidade visual, portanto isso dá legitimidade a técnica. Os demais que precisam de adaptação de lentes de contato enfrentam outros problemas, como o da dificuldade de adaptar lentes rígidas gás permeáveis pós-implante de anéis. Muitos médicos procuram na técnica do Piggyback (gelatinosa embaixo e uma rígida por cima) para superar estas limitações, mesmo sabendo que uma córnea operada e portanto já com alguma agressão (por mínima que seja) não irá provavelmente tolerar lentes hidrofílicas (gelatinosas) por muito tempo. Abre-se aí uma discussão saudável no uso de lentes descartáveis e nas modernas lentes de silicone hidrogel para esta técnica especificamente.

O IOSB (Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos) em Porto Alegre, desenvolveu pioneiramente uma lente especial para adaptação pós-implante de anel, fabricada pela Ultralentes e chamada Ultracone PCR. Esta lente possibilita que a adaptação possa ser feita com êxito devido ao seu desenho multi-asférico de alta excentricidade e de curvas reversas, possibilitando um adequado padrão de adaptação, conforto, segurança e sucesso na adaptação.

Crosslinking (CXL)

O tratamento cruzado de colágeno de córnea com riboflavina sob luz ultravioleta é absolutamente novo no Brasil. Embora esta técnica desenvolvida em Dresden na Alemanha tenha seu início no começo da década, ainda são poucos os casos com mais de 5 anos de acompanhamento, e pouco se sabe se os resultados serão mantidos ou se poderá ocorrer alguma complicação tardia em 10, 20 ou mais anos. Não resta dúvidas de que é um tratamento promissor, mas é preciso um pouco de cautela para justificar a indicação que segundo o protocolo é de que existam evidências inequívocas de que o ceratocone esteja avançando no momento.

Ainda é relativamente pequena a quantidade de informação disponível sobre os resultados a longo prazo, as complicações geralmente são a presença de haze corneano que pode durar de duas semanas a três meses, ocasionando fotofobia em alguns pacientes durante este tempo. Alguns relatos de pacientes mostram que a dor sentida no pós-operatório é significativa, ficando o paciente por alguns dias necessitando o uso de medicamentos analgésicos.

A técnica consiste em remover o epitélio corneano, pingando gotas de riboflavina e administrando uma luz ultravioleta com intensidade e tempo controlados. A ação dos raios ultravioleta funciona como uma espécie de catalizador do processo de aumentar a resistência biomecânica da córnea, fortalecendo as fibras do colágeno da córnea, deixando-as com maior cruzamento e consequentemente maior firmeza. Este processo ocorre naturalmente com a córnea de todos os indivíduos na medida em que a pessoa envelhece, mas neste caso o processo visa em primeiro lugar garantir que o ceratocone seja impedido de progredir. A literatura disponível mostra que é possível no entanto uma diminuição do astigmatismo corneano em torno de 1.5 a 2.5 dioptrias o que possivelmente pode melhorar um pouco a acuidade visual, principalmente nos casos mais iniciais da patologia.

Tratamentos Combinados

Há alguns anos já são realizados na Europa tratamentos utilizando o implante de anel intracorneano e a posterior aplicação de crosslinking. Alguns médicos já inclusive experimentaram a aplicação de cirurgia refrativa após estes dois procedimentos, abrindo espaço para a discussão sobre a viabilidade de submeter a córnea, um delicado e nobre orgão, a tamanha sucessão de agressões, uma vez que todos estes procedimentos são pouco ou mais invasivos.

Conclusão

De todos os métodos de tratamento, os óculos seguidos de lentes de contato de alta tecnologia e qualidade são os tratamentos menos invasivos e mais seguros, que podem devolver aos pacientes uma melhor qualidade de vida normal, embora como foi dito cada um dos tratamentos possa ser bom para alguns indivíduos. A lente de contato, em especial as RGPs são em todos os casos, a única solução quando todos os demais métodos não resolvem. E tudo no fim acaba retornando para as lentes de contato, sempre que se fizer necessário.

2 comentários:

Leonardo disse...

Prezado Moderador do Blog,

Faz-se necessário comentar algumas informações, a respeito do anel intrastromal, que podem não estar totalmente corretas. Quando se fala neste item que o "anel apresenta resultados satisfatorios limitados a pequena parcela de pacientes", a experiencia clinica mostra que o que ocorre é exatamente o contrário: a maioria dos pacientes que tem o anel bem indicado e bem implantado apresentam melhoram da visao. Obviamente, é importante ressaltar que o anel tem como finalidade a correção da deformidade corneana, e não do grau. Assim, frequentemente há necessidade de correção do grau residual com óculos ou lentes de contato, mas com acuidade visual muito superior e melhor conforto e tolerancia às lentes de contato.

Em estudo a ser publicado nos proximos numeros do Journal of Cataract and Refractive Surgery (Long term follow-up of Ferrara Ring in Keratoconus), mostramos, que há estabilidade da visão e do grau em 90% dos pacientes após 5 anos de acompanhamento. Este trabalho foi realizado por mim e pelo Dr Paulo Ferrara.

Em relação a extrusão: realmente esta era uma complicação não tão incomum nas primeiras gerações do anel, entretanto, com a evolução do conhecimento, tal complicação é extremamente rara hoje em dia, visto que os segmentos de aneis implantados atualmente sao muito mais delgados do que o eram há alguns anos atrás.

Em relação aos halos, o Novo Anel de Ferrara, apresenta um filtro que reduz significativamente os halos noturnos indesejaveis. Estamos realizando trabalho cientifico para confirmação de tal redução, que já se mostra significativa, quando avaliada clinicamente.

Portanto, é fundamental ressaltar que o Anel de Ferrara possui resultados bem sólidos e consolidados e não controversos, como postado neste blog. As publicações científicas em revistas de renome internacional comprovam este fato.

Atenciosamente,

Leonardo Torquetti, MD, PhD
leonardotorqueti@yahoo.com.br
leonardo@ferrararing.com.br

Direção disse...

Caro Leonardo,

Muito obrigado pela sua postagem, é muito elucidativa.

As suas colocações são importantes e procedentes. As informações do texto referem-se ao que ocorreu nos últimos anos em relação ao implante de anel intraestromal no Brasil especialmente, embora existam também referências a estudos nos EUA sobre as suas complicações.

De fato, a boa indicação e a correta implantação do anel produz resultados surpreendentes e existem muitos pacientes que são beneficiados por este procedimento. No entanto, é notório que não são todos os pacientes que ficarqam satisfeitos com os resultados. Talvez nem todos os especialistas tenham acertado na correta indicação ou ainda não tem uma curva de experiência necessária para que estes resultados sejam mais consistentes como nos que você e o Paulo obtém.

O texto é claro quando afirma que o implante de anel intraestromal tem absoluta legitimidade pelo fato que existem muitos pacientes que foram beneficiados por esta técnica. O objetivo do texto é colocar o assunto de uma forma geral e não reflete de maneira alguma a contraindicação ao procedimento. Os relatos de especialistas em córnea que fazem adaptação de lentes de contato e dos pacientes que submteram-se ao implante no Brasil por enquanto ainda indicam uma limitação do uso do anel, possivelmente pela não correta indicação ou pela falta de experiência do cirurgião. Um outro fator importante é que quando é necessária a adaptação de lentes de contato RGPs, a maior parte dos oftalmologistas, em especial aqueles que não contam com um bom arsenal de lentes de alta tecnologia, tem que recorrer a técnica do Piggyback devido as dificuldades de adaptação decorrentes da topografia diferenciada que se apresenta com as novas elevações em especial nas extremidades dos segmentos, causando ceratite e erosões recorrentes. O livro do Paulo menciona a lente Ultracone, talvez fosse interessante vocês darem uma olhada na lente Ultracone PCR (Post-Corneal Ring) que foi desenhada para sobrepor estes obstáculos e limitações impostas por estas questões. Talvez fosse interessante adicionar estas informações em uma nova edição eventualmente. O IOSB (www.iosb.com.br) em Porto Alegre recebe muitos pacientes de todo o Brasil, entre eles alguns com estas características.

O implante do anel tem o objetivo de neutralizar o maior montante de astigmatismo irregular possível, assim como deter o avanço da ectasia corneana e isso é interessante, inclusive há estudos da utilização desta técnica em conjunto com o crosslinking (CXL), logo é uma grande técnica e merece toda a credibilidade.

Estes avanços e aprimoramentos tecnológicos que você mencionou são importantes para se obter resultados ainda melhores. Iremos acompanhar o trabalho no Journal of Cataract and Refractive Surgery (Long term follow-up of Ferrara Ring in Keratoconus) para aprender mais com a sua experiência.

Você pode trocar uma idéia com o autor do tópico no Fórum de Reabilitação Visual com Lentes Especiais, o email dele é lucianobastos@iosb.com.br

Estamos a sua disposição para qualquer outra informação e aberto a sugestões se você deseja que o texto seja corrigido em alguma parte ou adicionar informações.

Atenciosamente,