Respondendo a uma pergunta no grupo Ceratocone & Tratamentos no Facebook acabei me alongando na resposta e percebi que muitas pessoas gostariam de ter uma ideia dos tratamentos disponíveis no Brasil e no mundo para o ceratocone. Fiz uma síntese destas técnicas e procuro explicar da forma mais compreensível possível. Um fato muito bom é que a Oftalmologia Brasileira está no mesmo nível da praticada no primeiro mundo e em nada deve em relação a técnicas e tecnologias. Isso é maravilhoso, precisamos apenas que esteja mais disponível para mais pacientes, mas nós vamos chegar lá.
Transplante de Córnea
Todo e qualquer tratamento que envolva procedimentos apresentam algum grau de risco. De todos os tratamentos o que envolve maior risco é o mais invasivo que é o transplante de córnea. Claro que esta cirurgia evoluiu muito nas últimas décadas e com técnicas menos invasivas como o transplante lamelar profundo mas mesmo a técnica tradicional chamada penetrante também evoluiu muito, especialmente quando realizada de forma automatizada com o laser de femtosegundo. Esta cirurgia tem um propósito nobre de renovar a porção central da córnea quando não é mais possível obter uma acuidade visual satisfatória devido a cicatrizes e opacidades ou a dificuldade na correção total do astigmatismo irregular por lentes de contato. O risco maior sempre é a rejeição e como se dará o tratamento e prognóstico devido a necessidade de uso (as vezes excessivo) de medicações com corticoides que podem causar glaucoma e catarata precoce. Mas os resultados na maior parte dos casos é benéfica para os pacientes, muitas vezes possibilitando que o uso óculos (o que antes não era possível) após a cicatrização e estabilização da cirurgia.
Em alguns casos pode ser necessário a adaptação de lentes de contato especiais, especialmente quando após a estabilização a córnea apresente um astigmatismo irregular elevado, o que pode ocorrer. Nestes casos atualmente a adaptação de lentes esclerais de alta qualidade com materiais de altíssima oxigenação e sistema de ventilação no desenho das lentes (como as da Ultralentes) permitem uma ótima adaptação, uma excelente acuidade visual e especialmente a manutenção da saúde fisiológica da córnea.
Implante de Anel Intracorneano
Já a cirurgia de implante de anel que serve para melhorar a regularização da superfície corneana, procura diminuir o máximo possível do astigmatismo irregular e assim proporcionar melhor resultado visual com e sem correção. A técnica também avançou muito com novos modelos e formatos de anel mas infelizmente não funciona em todos os casos. Geralmente funciona melhor em casos mais iniciais e moderados. Os riscos são bem menores em relação a técnica mais invasiva como o transplante de córnea e embora possam ocorrer complicações, geralmente o oftalmologista pode resolver sem maiores dificuldades.
Há duas maneiras de realizar o implante, pela técnica manual (cirurgião que faz os dutos dos segmentos) ou a automática pelo laser de femtosegundo, uma técnica muito precisa na qual os dutos onde serão inseridos os segmentos do anel intracorneano são feitos a laser com muita precisão. Em relação ás técnicas, cirurgiões experientes afirmam que a cirurgia pode ser realizada manualmente com grande precisão, especialmente quando o cirurgião já tem uma boa curva de experiência na técnica.
Em relação aos resultados, talvez por geralmente recebermos no IOSB os casos onde não houve um bom resultado na resposta visual pós-cirúrgica, me incomoda um pouco a questão da pouca previsibilidade dos resultados. O cirurgião sempre se dedica a fazer o melhor e buscar um resultado que diminua o astigmatismo irregular, que diminua ao menos um pouco o grau total do erro refrativo do olho do paciente, no entanto as vezes os pacientes sentem que não houve mudança, ou que foi pouca melhora ou até que piorou. É controvertido pois pode-se pensar que talvez um cirurgião tivesse feito de uma forma e outro de outra, então é difícil afirmar que o implante não adiantaria naquele paciente específico, mas o fato é que estes pacientes existem. E tem o lado bastante positivo que é o dos pacientes que beneficiaram-se da técnica e que ajudou ou melhorou muito a sua acuidade visual em relação a antes do procedimento.
Quando o implante não proporciona uma boa visão com ou sem correção por óculos, novamente as lentes de contato especiais tornam-se a alternativa a ser seguida para a reabilitação visual do paciente. E após a adaptação do anel, há um ligeiro aumento na dificuldade da adaptação de lentes de contato rígidas, pois há uma pequena elevação, geralmente na extremidade do segmento inferior, que faz com que ocorra um toque na superfície da lente rígida, ocasionando ceratites recorrentes e desconforto no paciente. Em 2011 escrevi um artigo que foi publicado na Contact Lens Spectrum Magazine (foi capa da edição de Novembro de 2011) sobre as dificuldades de adaptar lentes para ceratocone pós-implante de anel e como desenvolvi desenhos especiais para literalmente sobrepor o problema. Foi a partir de 2005 que comecei a desenvolver os módulos da lente rígida gás permeável Ultracone chamados de PCR (Post-Corneal Ring) e IL (IntraLimbal).
Em meados de 2008 lançamos de forma pioneira no Brasil as modernas lentes esclerais gás permeáveis, inicialmente com diâmetros de 16 mm. A partir de 2010 já estávamos fabricando na Ultralentes lentes esclerais de diâmetros até 19.5 mm. As lentes esclerais representam uma excelente solução para os casos de adaptação pós-implante de anel. A lente escleral sobrepõe a córnea de limbo a limbo, evitando qualquer contato com a córnea, preservando totalmente a sua integridade. As lentes esclerais da Ultralentes também contam com tecnologia própria, de canais de ventilação invisíveis a olho nu (tecnologia desenvolvida por mim, chamada de Spline Wave Technology. A adaptação de lentes esclerais permite excelentes resultados e com as diversas opções de personalização das lentes SSB e SB Full Scleral temos obtido resultados fantásticos com estas lentes.
Crosslinking
É comum vermos os pacientes em redes sociais falando sobre esta técnica, muitos referem-se a ela simplesmente como "crosslink" mas a denominação correta é "crosslinking".
A técnica do crosslinking do colágeno de córnea com riboflavina sob luz ultravioleta tem a finalidade de aumentar a resistência biomecânica da córnea para evitar a sua progressão. Incialmente, pelo protocolo de Dresden a técnica tem indicação somente quando há basicamente a constatação inequívoca de progressão em um período de 6-12 meses aproximadamente e que a córnea tenha uma espessura mínima de 400 micras no seu ponto mais fino. Este procedimento é feito após o médico realizar uma raspagem do epitélio corneano na sua porção central para facilitar a absorção da riboflavina. Embora seja mais efetiva a ação causa algum desconforto (dor) no pós-operatório (dia seguinte), nada que não possa se tolerar com o uso de analgésicos. Há alguns casos de complicações mas são raros. Nos já vimos dois casos no IOSB.
Posteriormente se desenvolveu novas técnicas do crosslinking (CXL) que consistem no CXL acelerado, na combinação de técnicas de formas diversas como anel+CXL ou PRK (cirurgia refrativa)+CXL entre outras. Chama-se a está maior liberdade de técnicas de Protoloco de Atenas quando decidiu-se que o cirurgião teria liberdade para planejar a cirurgia combinada da forma que ele entendesse que seria a mais adequada ao paciente.
Em termos comparativos fica muito difícil realizar uma análise precisa dos resultados devido a diversidade de tecnicas combinadas, exceto se houver um estudo que preconize um protocolo específico realizado por um especialista ou mais que utilizem a mesma técnica em vários pacientes. A grande questão é que a córnea é um dos orgãos mais nobres e delicados, frágeis que existem, o modelamento da córnea, embora seja um desejo tanto do cirurgião e do paciente, é difícil de se obter. A córnea pode responder ao "insulto" de uma intervenção de diferentes formas e até mesmo agravar o quadro se houver remoção de muito tecido ou uma tentativa de ir mais adiante para melhorar o resultado, portanto é preciso cautela.
Crosslinking Transepitelial
Também existe a técnica do crosslinking transepitelial que consiste em utilizar uma riboflavina modificada com moléculas menores de forma que possa ser aplicada sem a raspagem do epitélio corneano. Isso do ponto de vista do pós-tratamento é bem melhor e mais confortável para o paciente mas a literatura mostra que tem menor eficácia que o método tradicional com a raspagem. Os estudos no sentido de aprimorar esta técnica, bem menos invasiva, são muito bem-vindos. Neste caso o objetivo a ser buscado é unicamente o fortalecimento da resistência biomecânica da córnea como no caso do crosslinking tradicional, segundo o protocolo de Dresden.
Implante Estenopeico
Finalmente existe a técnica do implante estenopeico desenvolvida pelo Dr. Trindade que tconsistir em remover o cristalino transparente e saudável do paciente, implantar uma lente intraocular (LIO) como se fosse uma cirurgia de catarata e junto dessa lente prender junto uma lente escura com um pequeno orifício por onde passa a luz.
Está técnica pode ajudar muito a quem não tem outra alternativa mas deve ser vista com muita cautela porque apresenta sim outros riscos. É importante verificar a retina do paciente, a pressão intraocular e demais estruturas. No caso do paciente com ceratocone uma eventual necessidade de transplante futuro é algo que ainda teremos que saber como irá reagir a visão. O implante estenopeico diminui um pouco a visão periférica e diminui a capacidade de se acostumar com a luz baixa ou a noite pois chega menos luz na retina devido ao implante bloquear parte destas luzes e permitir somente que as luzes que entram frontalmente cheguem na retina.
Adaptação de Lentes de Contato
Embora a adaptação de lentes de contato não possa ser considerada uma forma de tratamento para o ceratocone é largamente a melhor e mais eficaz maneira de proporcionar a reabilitação visual dos pacientes de ceratocone na maior parte dos casos onde o ceratocone já cria dificuldade para uma correção visual com óculos.
Para falar de lentes de contato especiais e reabilitação visual, que é nossa especialidade há mais de 50 anos, precisaria de um capítulo a parte. São muitas as opções de lentes especiais de diversos fabricantes, cada um tem seus desenhos e muitas vezes os resultados são muito bons. As lentes que melhor proporcionam uma melhor acuidae visual são as lentes rígidas especiais e as lentes esclerais. Há também lentes gelatinosas para o ceratocone, lentes híbridas e a técnica do piggyback (lente rígida em cima de uma gelatinosa).
A adaptação de lentes de contato especiais responde pela maior parte das técnicas para corrigir melhor o defeito refrativo de pacientes com ceratocone e com astigmatismos irregulares pos-cirúrgicos, assim como ametropias elevadas. O ideal é que os pacientes procurem especialistas experientes e que trabalhem com fabricantes que desenvolvam suas soluções, estes tem maior flexibilidade para personalização das lentes conforme a necessidade. No entanto mesmo fabricantes que utilizam tecnologias sob licença de uma marca internacional dispõem de boas lentes e soluções que ajudam muito na obtenção de bons resultados.
Espero ter ajudado um pouco. Afinal, são mais de 50 anos do IOSB fazendo reabilitação visual de pacientes com ceratocone e uma relação muito boa com alguns dos mais experientes oftalmologistas no Brasil e no exterior em relação ao ceratocone. E nada melhor do que esta postagem para comemorar os mais de um milhão de visitas neste blog e mais de um milhão de visualizações.
Desejo a todos um ano de 2021 melhor, com mais saúde, com esperança, com melhor visão e melhor qualidade de vida.
Luciano Bastos
Diretor e Instrutor Clínico de LC Especiais
Diretor e Consultor em LC Especiais
Desenvolvedor de Desenhos de Lentes Especiais
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