TIPOS DE CERATOCONE QUANTO A FORMA e Lentes de Contato Especiais

Embora exista uma classificação exata para os tipos de ceratocone quanto ao seu formato, muitas vezes o médico especialista em lentes de contato depara-se com casos que tornam-se mais complexos do que realmente parecem e a adaptação de lentes torna-se mais difícil e de maior complexidade. A classificação do ceratocone consiste em:

Subclínico ou Frusto Vs. Inicial:  É extremamente importante observar e diferenciar sempre que possível o ceratocone inicial do ceratocone subclínico. Pacientes jovens que apresentem suspeita de ceratocone são geralmente os mais difíceis de diagnosticar. São aqueles casos onde o ceratocone pode ser apenas um astigmatismo que está presente e que pode progredir mas sem ser necessariamente uma ectasia corneana. O ceratocone inicial geralmente é o mais difícil de diagnosticar com precisão mesmo utilizando-se de topografia ou mesmo de uma tomografia de segmento anterior para colaborar na investigação.

Embora existam casos documentados na literatura de ceratocone tardio que pode surgir até mesmo por volta dos 30 anos ou mais do paciente, a maior parte dos casos de ceratocone surgem na adolescência e alguns na puberdade. Antes de que seja oferecido ao paciente e seus familiares opções de intervenções cirúrgicas mesmo que as menos invasivas é importante haver um acompanhamento através de topografias ou tomografias de segmento anterior para saber episódios de progresão estão em curso. Pacientes jovens e com diagnóstico inicial devem ser orientados a não coçar os olhos, deve-se observar a qualidade e quantidade de lágrima e a prescrição sempre que necessário de lubrificantes em forma de lágrimas artificiais e de antialérgico ocular se necessário.

O ceratocone frusto tem a aparência topográfica ou então pode apresentar-se como ceratocone posterior quando utilizada a tomografia de segmento anterior (como o Pentacam), ele fica na mesma e tem nenhum ou mínimas alterações em seguimentos realizados a cada ano. Este caso não tem indicação cirúrgica de crosslinking, é importante não oferecer este procedimento a um paciente que tem seu caso estabilizado, aliás somente o acompanhamento e a constatação inequívoca de progressões subsequentes deve ser o motivo de indicação deste procedimento, segundo o Protocolo de Dresden (protocolo original do crosslinking).

Obs. Pacientes com ceratocone inicial tem uma boa indicação para adaptação de lentes RGPs especiais ou não, principalmente se não obtiverem uma acuidade ou qualidade visual com óculos. É fundamental importância que estes pacientes sejam adaptados corretamente e com lentes de alta qualidade, além de serem corretamente orientados a como proceder com o ceratocone e com suas lentes. Embora o uso de lentes de contato rígidas por sí não evite que o ceratocone evolua (se ele tiver que progredir, ele o fará) a adaptação de lentes de forma inadequadas (mal planejadas, com toque, lentes de má qualidade) poderão provocar estímulos na superfície corneana, lesionar o epitélio corneano e fazer com que o ceratocone progrida ou então provocar lesões e até mesmo erosão de córnea, eventualmente resultando em cicatrizes e pequenas opacidades iniciais (leucoma ou nébula). 

As lentes de contato de boa qualidade e alta tecnologia são as melhores ferramentas para que o paciente possa restabelecer a sua vida sem maiores transtornos, quando bem adaptadas estas lentes proporcionam uma visão muitas vezes perfeita (mesmo em estágiuos avançados), conforto e especialmente mantém a saúde fisiológica da córnea sem maiores riscos quando comparados a qualquer outra técnica. 

Tipo Nipple: A topografia apresenta uma área em forma de bico, pequena e de cores mais "quentes" com curvatura mais alta na região central ou para-central da córnea.

 Fig.1 Ceratocone do tipo Nipple.

Obs. Quando este tipo de ceratocone está muito deslocado do eixo visual do paciente (centro da pupila) é comum o paciente ter queixas de reflexos mesmo com a lente bem adaptada, são casos onde o especialista precisa personalizar a adaptação e incorporar recursos de controle de aberrometria na lente para ao menos amenizar estes sintomas para que o paciente tenha mais conforto visual, especialmente a noite.

Tipo Oval: Estes casos apresentam uma topografia na qual a área ectásica (cone) é mais larga e ovalada geralmente verticalmente. O formato da imagem pode variar muito neste tipo de ceratocone.

Fig. 2 Ceratocone Oval com ápice com localização para-central inferior.

Obs. O que a literatura não fala é que este tipo de ectasia varia muito quanto ao tamanho da área afetada e também do formato que ela apresenta. Para adaptação de lentes quando o formato é maior, geralmente uma lente Rígida Gás Permeável maior torna-se necessária e o controle de aberrometria incorporado especialmente se a centralização da lente estiver muito deslocada do eixo visual. As chances de uma lente muioto pequena deslocar-se damsiadamente quando o paciente pisca e olha para os lados é maior, o que pode fazer com que as lentes caiam ou desloquem-se nos olhos, o que é desconfortável para o paciente.

Tipo Globoso: Muito raro, este tipo caracteríza-se por ser de maior extensão e pode envolver praticamente toda a córnea. O ceratocone globoso tem uma área de afinamento central de maior diâmetro e pode apresentar uma certa simetria em relação aos demais tipos, embora apresente da mesma forma um astigmatismo irregular e uma miopia muito alta quando em estágio avançado. A adaptação de lentes esclerais ou transplante de córnea podem ser as únicas alternativas para melhorar a acuidade visual.

Diagnóstico Diferencial

Temos observado no IOSB que há casos onde o paciente tem o diagnóstico de ceratocone mas observando a topografia e sob o exame clínico no biomicroscópio o diagnóstico não é confirmado. Não é incomum alguns casos o paciente ter um astigmatismo miópico significativo o que faz com que na topografia o padrão visual de borboleta característico do astigmatismo corneano apresente-se verticalmente com colorações amarelas, laranja e até mesmo vermelha. Estes pacientes as vezes já convivem com "estigma" do ceratocone há alguns anos ou meses na melhor das hipóteses e alguns tiveram indicação cirúrgica de crosslinking, implante de anel e até mesmo transplante de córnea. Quando o astigmatismo é elevado, pode haver alguma irregularidade da córnea mas isso não caracteríza o ceratocone, simplesmente é astigmatismo elevado.  Em certos casos deve-se ao menos solicitar exames mais complexos como a tomografia (com M de Maria) de segmento anterior que é um exame de maior especificidade e sensibilidade. Este exame proporciona um número bem maior de informações precisas e uma infinidade de mapas que são de grande ajuda na interpretação, diagnóstico e conduta de casos como ceratocone, ajudando na diferenciação entre um ceratocone inicial e astigmatismo elevado. Nós utilizamos os exames de Pentacam quando há necessidade de maiores informações em relação a topografia (com P de Paulo).

  Fig.3 Astigmatismo Elevado a favor da regra as vezes confundido com ceratocone.

Na figura 3 observamos um caso de astigmatismo elevado a favor da regra no qual eventualmente um oftalmologista que não tem muita experiência em córnea pode chegar a um diagnóstico de ceratocone, especialmente em virtude da coloração muito "quente" apresentada. 

Nestes casos de astigmatismo elevado a adaptação de lentes Rígidas Gás Permeáveis (RGPs) é mandatória se o paciente não tolera os óculos ou quer outra opção. Em astigmatismos elevados as lentes gelatinosas não oferecem uma acuidade visual satisfatória e a lente RGP poderá ser fabricada tórica ou bitórica para uma melhor adaptação. Entretanto como nem sempre o astigmatismo corneano é perfeito em relação aos eixos sendo muitas vezes oblíquo a adaptação de lentes RGPs corneanas mostra-se muito mais difícil. É possível utilizar prisma de lastro para evitar que a lente gire saindo do eixo correto quando o paciente pisca mas a experiência tem mostrado que nestes casos é realmente difícil manter a lente sem que exista algum movimento e consequentemente variação na visão do paciente quando ele pisca ou olha para os lados. Se ele deitado de lado a lente sairá totalmente do eixo correto e a visão ficará ruim.

Uma ótima alternativa atualmente para a adaptação de lentes em casos de astigmatismo elevado são as lentes esclerais que consiste em uma lente rígida (gás permeável) de diâmetros entre 17.5 e 20.5 mm que não tocam a córnea e repousam suavemente sobre a esclera. Vamos falar mais nestas lentes em seguida.

Outras Dificuldades na Adaptação de Lentes de Contato RGPs em Ceratocone


Córneas Excessivamente Curvas Inferiomente

Existem casos em que a córnea do paciente com ceratocone já é originalmente bastante curva e as lentes presentes na caixa de prova não são suficientes para apresentar um melhor padrão de adaptação. Em alguns casos de córnea muito curva com ceratocone posicionado para-central inferior é praticamente impossível obter uma lente que não fique posicionada inferiormente. Isso deve-se ao efeito gravitacional e pela própria posição da córnea com o paciente com a cabeça em posição normal, a lente ainda sofre a ação da pálepbra superior que a empurra também para baixo. Embora em alguns casos seja viável uma adaptação ultrapersonalizada (como costumo chamar) é mandatória a utilização de controle de aberrometria na lente em relação a pupila do paciente, pois pelo fato da lente ficar muito afastada do eixo visual e ainda mais a noite quando a pupila dilata os reflexos podem causar um transtorno ao paciente. A lente Ultracone tem um dos melhores controles de aberrometria que conheço em lentes para ceratocone, mas é preciso saber quando e como utilizar. Outras características a serem observadas são a fissura palpebral do paciente, a resistência e flexibildade das pálpebras e o diâmetro da córnea de limbo-a-limbo.

Embora os oftalmologistas que adaptam as lentes Ultracone, fabricadas pela Ultralentes saibam que podem contar com recursos de personalização e que podem alterar as curvas (planejar alterações no desenho original da lente Ultracone) de forma a personalizar a adaptação as vezes é interessante discutir o assunto com o laboratório e sempre quando possível fotografar e/ou filmar o teste de lentes com fluoresceína para que assim eles possam enviar ao laboratório. 

Síndrome de Olho Seco

Pacientes com instabilidade do filme lacrimal devem ser bem observados e conduzir testes para avaliação da lágrima. Nestes tempos há praticamente uma epidemia de síndrome de olho seco evaporativo, as causas são diversas mas podemos observar que o uso de computador por períodos de tempo extensos (paciente não pisca), uso de ar condicionado (carro, escritório e casa), calefação (na região sul é comum), a poluição entre outros fatores. Em casos mais graves é importante avaliar se não existe nenhuma outra patologia associada de ordem reumato-oftalmológico como síndrome de Stevens Johnson, síndrome de Sögren, etc ou menopausa, uso de medicamentos dermatológicos como Roacutan pode causar temporariamente olho seco e com isso agravar a patologia. 

Estes casos de olho seco podem ser tratados de forma muito eficiente com as lentes esclerais que possuem além da capcidade de corrigir a visão com ótimos resultados, ser utilizada também de forma terapêutica para aliviar totalmente os sintomas de olho seco mais severo. Quando o uso de lubirificantes não é suficiente ou se o paciente tem que fazer uso crônico é interessante procurar outras alternativas como lubrificantes sem conservantes para eliminar a toxicidade dos mesmos que acabam gerando um efeito rebote na lubrificação e hidratação ocular.

Com estas informações o laboratório Ultralentes (através da consultoria digital) poderá planejar uma lente absolutamente personalizada para sobrepor as dificuldades observadas no teste inicial e registrados em imagem (sempre que possível). No IOSB isso já feito diretamente em todos os casos, sempre que necessário procuramos personalizar as adaptações de maneira a obter o melhor conforto, a melhor acuidade visual possível de obter e especialmente mantendo a saúde fisiológica corneana. Entretanto nem sempre os casos de maior complexidade pode ser resolvidos de maneira adequada com estes recursos em lentes rígidas corneanas. 

As Lentes Esclerais SB e Semiesclerais SSB

Em 2001 meu pai (Dr. Saul Bastos) solicitou que eu estudasse a tecnologia das lentes esclerais, foi desde este ano então que iniciei uma série de contatos e extensa pesquisa em relação a estas lentes. Entre 2005 e 2006 fabricamos os primeiros protótipos destas lentes mas foi somente em 2008 que os primeiros 12 pacientes foram adaptados. Após o seguimento de um ano destes pacientes com nenhuma complicação lançamos oficialmente no dia 30 de Julho de 2009 as lentes semiesclerais SSB e as esclerais SB. Atualmente estas lentes fazem parte do arsenal de tecnologia que dispomos para resolução de casos de alta complexidaqde, não somente como correção visual mas como pela excelente utilização terapêutica que estas lentes proporcionam em uma série de patologias da superfície ocular.

Atualmente com as lentes semiesclerais SSB (Semi-Scleral Bastos) de diâmetros entre 16.0 e 18.0 mm e as lentes esclerais SB (Scleral Bastos) de diâmetros entre 18.0 e 21.0 mm. tem resolvido praticamente todos os casos que antes tinhamos grande dificuldade e até mesmo alguns pacientes adaptados com sucesso com os medelos de lentes corneanas estão sendo readaptados com as lentes esclerais quando julgamos que possa haver alguma vantagem para o paciente. O alto conforto proporcionado por estas lentes não deve ser utilizado para adaptar todos os casos nos quais encontramos dificuldade, é pela ética do interesse do paciente que devemos nos orientar sempre. Quando é possível adaptar as lentes RGPs com sucesso, mesmo que tenhamos que utilizar os recursos de personalização esse deve ser o caminho inicial pois o custo para o paciente é menor, a facilidade de colocar e remover a lente é maior e mais rápida. A utilização de lentes esclerais na adaptação de casos de ceratocone deve ter indicação quando não é realmente possível adaptar com bom padrão e conforto as lentes RGPs corneanas, mesmo a Ultracone ultrapersonalizada ou qualquer outra das boas lentes para ceratocone de outros fabricantes existentes no mercado.

Modelos das Lentes Scleral Bastos

As lentes esclerais SB possuem desenhos ultramodernos baseados na experiência de mais de 40 anos acumulados na reabilitação visual de pacientes uso de lentes especiais. As lentes de teste possuem curvaturas que vão desde os casos de córneas excessivamente planas até os mais avançados e extremos casos de ceratocone. De uma forma compacta ou completa não é necessário um número grande lentes na caixa de prova completa, entretanto estas lentes tem um custo maior devido a sua alta complexidade de fabricação e por esta razão são também de maior custo para o paciente. O interessante é que os pacientes tem um benefício tamanho que isso compensa estemaior custo. A Ultralentes fabrica todas as suas lentes  com tecnologia desenvolvida na própria empresa, com extensa pesquisa clínica e científica em parceria com oftalmologistas especializados no Brasil e no exterior. Naturalmente que grande parte do conhecimento desta tecnologia vem dos EUA e Europa mas o importante é que não depende de transferência de tecnologia e licenças para fabricar umas das melhores lentes RGPs e Esclerais do mundo.  

O laboratório Ultralentes trabalha em conjunto com oftalmologistas credenciados em diversos estados do Brasil, entretanto nem todos estão credenciados ou aptos a adaptar toda a linha de lentes da Ultralentes, portanto é possível pedir orientação ao laboratório para saber se o oftalmologista da sua cidade ou região tem disponível a lente que melhor atenderá suas necessidades. Muitos pacientes de todo o Brasil tem procurado o Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos (IOSB) para resolver suas dificuldades, especialmente aqueles que já fizeram inúmeras tentativas sem sucesso. O IOSB conta com uma estrutura especial para atender pacientes de outros estados, oferecendo suporte em hoteís conveniados próximos ao instituto e organizando horários e datas especiais sempre que possível e mediante consulta prévia.

Oftalmologistas interessados em cadastrar-se junto a Ultralentes basta entrar em contato, para que o devido credenciamento seja efetivado o oftalmologista interessado deve possuir prévia experiência comprovada na adaptação de lentes RGPs e necessariamente adquirir as caixas de prova para poder realizar os testes. A indicação de um oftalmologista já credenciado tem bastante peso na avaliação para cadastro e credenciamento, especialmente se este tiver feito curso onde os credenciados apresentaram trabalhos nesta área de lentes especiais.

Luciano Bastos

Diretor & Instrutor Clínico de LC Especiais IOSB

Diretor & Consultor em LC RGPs Especiais Ultralentes

Em colaboração ao Blog C&T.

Lesões Recorrentes por lentes de contato no ceratocone

Um dos motivos que me leva a escrever este artigo é o fato de que recebemos mensalmente no IOSB diversos novos pacientes com ceratocone que nos procuram para receber ajuda. Estes pacientes, além de Porto Alegre, vem de outras cidades do interior e de outros estados a procura de uma solução para o seu caso.

A dificuldade mais comum é não conseguirem se adaptar as lentes de contato rígidas. Embora ao entrar em contato com o IOSB estes pacientes sejam orientados a ficar por pelo menos 48/72 hs sem usar lentes rígidas e de 7 dias se forem lentes gelatinosas muitas vezes eles vem usando suas lentes ou não as retiram com a antecipação recomendada. Isso é necessário para que a córnea esteja relaxada e sem alterações topográficas induzidas pela lente de contato do paciente. Quando o paciente não consegue usar por não se adaptar é bem mais fácil, os testes podem ser realizados e em 99,5% dos casos uma adaptação personalizada da lente Ultracone (seja o modelo original, PCR, SSB ou Ultracone SB Escleral) resolve o problema e o paciente tem uma excelente adaptação.

Quando o paciente não retira as lentes é comum que a córnea esteja com a topografia alterada pela lente e as vezes existam lesões que impeçam os testes em um primeiro momento. É compreensível que muitos não suspendam o uso de suas lentes antes do exame por sentirem-se incapazes mesmo de deslocarem-se ou de realizar suas tarefas de rotina e especialmente profissionais sem as suas lentes. Frequentemente vemos pequenas lesões do epitélio corneano e as vezes erosões mais sérias e úlcera de córnea. Quando há lesões sérias o paciente incialmente tem que ser tratado antes para que possa ser realizado um teste confiável e seguro.

É de grande importância que algumas questões sejam esclarecidas e desmistificadas, tais como:

• Olho vermelho usando lentes é sinal de a lente não está boa ou não está bem adaptada;
• Lacrimejamento excessivo é sinal de lente de má qualidade ou com defeito;
• Nenhum paciente consegue se adaptar com uma lente que provoca dor, isso não é normal;
• Apresentar episódios de ceratites (lesões epiteliais) freqüentes não é normal;
• Lentes que ficam "presas" nos olhos e não se mexem não estão bem adaptadas;
• Lentes que se deslocam com muita facilidade ou caem não estão bem adaptadas.

Filme Lacrimal

Uma observação clínica que muitas vezes é relevada por especialistas é a observação e análise da estabilidade lacrimal do paciente. Pacientes com oho seco, seja evaporativo ou não, tem grande dificluldade em adaptação de lentes especialmente se a qualidade das lentes for muito boa. Para o sucesso na adaptação de pacientes com perfil lacrimal mais baixo é de fundamental importância que uma lente que permita o livre trânsito da lágrima seja adaptada e de forma que a lente não produza um atrito mecânico no ápice do certocone, especialmente se próximo do eixo visual.  

Ceratite causada por LC RGP de diâmetro pequeno com toque apical,  lesão 
no ápice. Observa-se também a marca deixada pela lente na córnea.

Quando o paciente apresenta ceratites freqüentes, é tratado e depois instruído a usar a mesma lente as chances de haver uma recorrência da ceratite são grandes. Alguns pacientes são assimtomáticos e podem não perceber isso, portanto as visitas de rotina e a adaptação de lentes que não toquem a córnea é muito importante. Estes pacientes que machucam a córnea, tratam com gel específico, voltam  a usar a mesma lente, fazm nova lesão e seguem nessa tendência poderão desenvolver cicatrizes permenantes que irão por conseqüência o comprometimento da melhor acuidade visual, perdendo as vezes uma ou mais linhas de visão (Tabela de Snellen).

Quando ocorre este tipo de situação o paciente muitas vezes acaba deixando o profissional e procurando ajuda com outros especialistas, as vezes ele percorre muitos especialistas e em alguns casos a solução parece não existir. É comum os pacientes que chegam nestas condições no IOSB terem uma certa reserva, de fazer mais uma tentativa mas sem "muita fé" ou as vezes com bastante esperança que possamos ajudá-los. Este tipo de paciente requer uma atenção especial e muitas vezes requer bem mais "tempo de cadeira" do que os demais, é preciso ouvir e compreender bem o seu histórico, expectativas e desenvolver uma solução viável para o caso, sempre a melhor para o paciente, tanto do ponto de vista da saúde como do valor que será cobrado de honorários de adaptação.

Atualmente com a recente disponibilização das lentes semiesclerais que estão surgindo está havendo uma tendência a procurar por este tipo de adaptação de lentes maiores. Vejo com certa reserva esta questão pois sabemos que grande parte da dificuldade destes pacientes não reside no tipo de lente que está sendo testada mas na qualidade e na tecnologia da lente que o profissional dispõe em sua clínica. As lentes esclerais e semiesclerais que dispomos no IOSB (Ultracone SSB e SB) somente são utilizadas quando há de fato casos de ceratocone de complexidade ainda maior onde as lentes para ceratocone corneanas não apresentaram o resultado ideal.

A adaptação indicriminada de lentes esclerais ou mesmo semiesclerais sem o devido treinamento poderá resultar no surgimento de novas complicações. É importante estar atento a estas alterações, observar se não está ocorrendo edema de córnea, compressão da esclera, impressão da borda da lente na conjuntiva, existência de pinguécula ou de pterígio importante, hiperemia conjuntival ou outras alterações da córnea, do limbo e da esclera.

Qualquer adaptação de lentes rígidas, seja qual for não devem apresentar toque apical pois poderá a qualquer momento começar um processo de atrito mecânico (especialmente ao piscar) que irá provocar alguma alteração nas células epiteliais e com o agravamento levar a ceratites recorrentes e mesmo a erosão ou a úlceras de córnea. Uma correta adaptação de lentes de contato RGPs no ceratocone deverá proporcionar uma adaptação tranqüila, sem dor, sem lacrimejamento excessivo e persistente e aumentando uma hora por dia o tempo de uso, em torno de 10 dias o paciente já deve sentir-se bem com as lentes.

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB

Em colaboração com o Blog C&T.

100 Anos de Pesquisa em Ceratocone

A primeira referência ao ceratocone foi feita em 1748 em uma dissertação de doutorado pelo oculista alemão Burchard Mauchard. A condição de ceratoconefoi então descrita e distinguida de outras patologias em 1854 pelo médico John Nottingham que cunhou o termo  córnea cônica. A patologia adquiriu seu presente termo em 1869 com a publicação de uma tese entitulada “Sobre o tratamento para o ceratocone” pelo oftalmologista Suiço Johann Horner.

A era “moderna” da correção do ceratocone começou em 1888 quando o oftalmologista Francês Eugene Kalt iniciou trabalhos  em uma concha de vidro bruta desenhada para comprimir o ápice da área cônica e assim corrigindo a distorção. Esta foi a primeira aplicação conhecida de uso de lente de contato para a correção do ceratocone.

Hoje sabemos que o ceratocone ocorre tanto em homens e mulheres de todas as etnias e em qualquer país do mundo. Embora números definitivos sejam difíceis de determinar, muitos especialistas concordam que nos Estados Unidos aproximadamente 1 pessoa em cada 2 mil possui ceratocone. Embora a causa exata do ceratocone permaneça desconhecida, os efeitos ópticos da patologia tem sido trabalhado com uso de óculos e lentes de contato de alta tecnologia.

Não há evidências para apoiar a teoria de que o uso de lentes de contato desde o início do ceratocone seja de efeito terapêutico para deter ou amenizar a sua evolução. Embora na nossa experiência no IOSB de mais de 40 anos de reabilaitação visual com lentes de contato observe-se que há claramente uma relação entre o uso de lentes de contato de boa qualidade e bem adaptadas com um número bastante baixo de indicações de transplante de córnea, ou seja, quando comparados os indivíduos que usam lentes bem adaptadas com aqueles que não utilizaram os episódios de progressão foram maiores no grupo que não usou lentes, salvo exceções.

O protocolo de tratamento do ceratocone, que visa primeiramente restabelecer a melhor acuidade visual possível de se obter, sugere atualmente que o ceratocone seja observado em intervalos que variam entre a cada 3-4 meses, a cada seis meses ou a cada 12 meses dependendo da idade do paciente, do conhecimento do caso por parte do especialista e especialmente pela resposta que o mesmo apresenta ao método de correção visual ou terapêutico aplicado.

A primeira opção no diagnóstico inicial e enquanto for possível é a prescrição de óculos, é o padrão em todo o mundo. Com uma prescrição bem feita o paciente poderá em muitos casos ter uma vida normal, pois a miopia e o astigmatismo resultantes da irregularidade provocada pelo ceratocone estão sendo corrigidas se não em sua totalidade, mas ao menos em grande parte. Ao mesmo tempo a adaptação de lentes de contato tem indicação relativa no início (como opção aos óculos) e posteriormente tem indicação por necessidade quando os óculos não mais proporcionam uma acuidade visual satisfatória.

Acompanhamento da evolução da patologia

Com o acompanhamento, tanto o oftalmologista como o paciente pode observar se houve alguma deterioração da qualidade e da acuidade visual que é um indicativo de que o ceratocone teve episódio de progressão nesse tempo.  A topografia de córnea tem sido utilizada especialmente nesta última década como meio de controle. O montante da progressão irá determinar se há de fato indicação para um tratamento cirúrgico menos invasivo como crosslinking ou implante de anel intracorneano com a principal finalidade de deter possíveis novos episódios de progressão. Geralmente pequenas alterações  nos exames topográficos e na ceratometria (Ceratômetro, Auto-Refrator-Ceratômetro, Topógrafo Corneano e Tomógrafo Corneano) não devem ser levadas em consideração para a indicação absoluta de procedimentos cirúrgicos, salvo se o paciente tem apresentado sinais claros de que a visão teve uma piora significativa. É igualmente importante distinguir se esta piora visual sem alteração significativa nos exames não é um sinal de uso inadequado de lente de contato de má qualidade ou de lente mal-adaptada.  

Na medida em que o paciente ultrapassa a fase do diagnóstico inicial ele geralmente experimentará alguns episódios de progressão. Estes episódios poderão ser mais brandos em pacientes bem orientados a utilizar colírios lubrificantes em forma de lágrimas artificiais para recompor o filme lacrimal que muitas vezes é alterado nos pacientes com ceratocone. A orientação de evitar coçar os olhos e tratar de alergias que levem a coceira ocular tem grande impacto preventivo para diminuir as chances de episódios de progressão freqüentes.  Nesta fase que compreende dos 17-19 aos 23-25 anos é que os riscos de episódios de progressão são maiores.

A partir dos 25 anos, o paciente de ceratocone geralmente passa a ter episódios de progressão menos freqüentes ou mais raros, isso deve-se provavelmente ao fato de que o mesmo atravessou a fase de desenvolvimento do corpo e da atuação dos hormônios de crescimento com a chegada da idade adulta. Muitos especialistas afirmam que o ceratocone costuma estabilizar a partir entre os 30 aos 40 anos do indivíduo, embora seja de conhecimento que alguns casos continuam a progredir mesmo até após esta idade, em menor velocidade mas são casos que talvez tenham a indicação de transplante de córnea, estes são menos de 10% dos casos de ceratocone.

Nenhum outro grupo beneficiou-se tanto com a evolução na ciência de lentes de contato como os portadores de ceratocone.  Lentes de alta oxigenação, novos desenhos de boa qualidade, adaptadas de forma personalizada e por profissionais experientes possibilitam uma visão incomparável com qualquer outro meio de correção ou de tratamento cirúrgico do ceratocone. Alguns casos (não necessariamente avançados) têm uma maior complexidade de adaptação e podem requerer maior tempo de testes e de estudo para determinar a melhor alternativa, porém os resultados obtidos geralmente compensam os esforços do médico e do paciente.

A história das lentes de contato no ceratocone

As lentes de contato iniciaram com as grandes lentes esclerais de 18 mm. a 24 mm de diâmetro feitas em vidro no final do século 19. Posteriormente entre 1930 e 1940 o vidro foi substituído por um molde sintético feito chamado polimetilmetacrilato (PMMA). Este material representou um grande avanço para a fabricação das lentes esclerais pelo fato de ser mais macio que o vidro, porém devido a não possuir permeabilidade ao oxigênio a utilização destas lentes limitava-se a um período de 4 a 6 horas, depois disso começava a apresentar edema de córnea.

Nos anos 50 as lentes esclerais deram lugar a pequenas lentes de contato chamadas lentes de contato corneanas (de 7.5 mm a 8.5 mm. de diâmetro), eram lentes rígidas fabricadas no material PMMA e por possibilitarem a troca lacrimal entre a lente e a córnea possibilitaram extender o uso para entre 8 a 12 horas dependendo do seu tamanho. Quanto menor ela fosse maior o tempo de uso devido a uma menor área de cobertura da lente sobre a córnea. Com o tempo estas lentes foram aumentando de tamanho pois isso oferecia uma adaptação mais estável, entretanto o edema de córnea continuava a ser um problema ser superado.

Dois avanços dramáticos na tecnologia de lentes de contato possibilitaram aumentar os diâmetros das lentes corneanas, sendo a introdução em 1979 do material gás permeável (RGPs) e de avanços nas técnicas de fabricação destas lentes com desenhos de maior complexidade geométrica. Novos equipamentos e técnicas de fabricação possibilitaram fabricar lentes com diversas curvaturas. Uma das mais importantes e que continua ainda sendo uma das lentes mais adaptadas no mundo é a lente rígida Soper, criada pelo nosso amigo e mentor Joseph W. Soper na Baylor Medical College em 1968.

Também em 1970 uma técnica chamada piggyback foi introduzida nos EUA com a finalidade de facilitar a adaptação de lentes de contato, consistia na adaptação da lente rígida sobre uma lente gelatinosa e continua sendo até hoje uma técnica utilizada, geralmente com bastante limitação e com um custo x benefício não muito favorável ao paciente, utilizada quando não se consegue obter uma boa adaptação com as lentes RGPs. O problema é que em grande parte dos casos o paciente irá desenvolver uma intolerância a esta técnica, especialmente pelo fato de a lente gelatinosa (mesmo descartável) provoca a médio-longo prazo uma intolerância alérgica devido à menor hidratação da córnea que ocorre com a lente gelatinosa. Outra tecnologia introduzida em meados de 1977 foi a lente híbrida, com um centro rígido e uma “saia” gelatinosa, chamada inicialmente de lente Saturno 1, esta lente apresentou problemas de descolamento da porção gelatinosa que rasgava com facilidade, mais tarde surgiu então a nova versão Saturno II que tinha a finalidade de ser mais resistente. Esta lente continuou a apresentar problemas com a porção gelatinosa periférica além de criar situações de edema de córnea por hipóxia (carência ou ausência de oxigênio suficiente para manter a córnea fisiologicamente saudável). Mais tarde a tecnologia foi reintroduzida no mercado sob o nome de Softperm e posteriormente vendida a outra empresa que novamente introduz no mercado a lente com o nome SynergEyes.

A lente tipo Soper foi aos poucos adotada no mundo inteiro e até hoje ainda é a lente mais adaptada para o ceratocone. Em alguns países surgiram variações desta lente cada uma prometendo um avanço em relação a original. Em 1986 surgia a lente Ultracone tipo Soper Modificada, fabricada pela Ultralentes que vem sendo aprimorada até os dias de hoje. Em 1988 aproximadamente o optometrista Neo-Zelandês Paul Rose criou uma destas variações chamando-a de Rose K patenteando seu desenho e através de um marketing muito bem feito vendeu a tecnologia através de royalties para países da América do Norte e Europa e posteriormente vendeu os direitos a uma empresa americana e esta repassou a outra maior.

No Brasil, em 1986 surgia a Ultralentes, laboratório criado pelo Dr. Saul Bastos (meu pai) e eu com a finalidade de desenvolver soluções para casos de alta complexidade como o ceratocone, pós-transplante de córnea, pós-cirurgia refrativa, pós-trauma, afacia, alta miopia e astigmatismos elevados, além dos casos de miopia e hipermetropia simples. De início começou o projeto Ultracone ou também conhecida na época como lente Soper Modificada que ele já adaptava em seus pacientes e com a Ultralentes passou a ter uma série de aperfeiçoamentos na tecnologia de fabricação e no seu desenho e a tornaram uma das melhores lentes especiais para ceratocone já desenvolvidas.

Diferentemente das demais lentes fabricadas pelas empresas de grande porte e com eficientes sistemas de fabricação, de distribuição e de vendas, a lente Ultracone passa a ser um artigo de luxo de alta tecnologia e primorosa qualidade adaptada por um seleto número de especialistas muitos freqüentes palestrantes sobre o tema adaptação de lentes especiais em congressos de oftalmologia como o próprio Dr. Saul Bastos.  

Por mais de 100 anos as lentes de contato tem sido a primeira opção de modalidade para o tratamento do ceratocone. Poucas modalidades em toda a medicina obtiveram tamanho sucesso em longo prazo. Observa-se também que em diversas vezes tentou-se reintroduzir tecnologias especialmente em lentes gelatinosas ou híbridas que acabaram mostrando as mesmas limitações e complicações do passado.  Muitos pacientes são levados a acreditar que estas modalidades alternativas de lentes são inovações mas na verdade não passam de reintroduções de tecnologias já experimentadas no passado que não tiveram êxito e por isso não sustentaram-se.

As lentes rígidas, hoje conhecidas como gás permeáveis (GPs) são indiscutivelmente as que oferecem a melhor qualidade e acuidade visual e se forem de alta tecnologia, de boa qualidade final e bem adaptadas oferecem grande conforto, a melhor acuidade visual possível de se obter e garantem a saúde fisiológica da córnea, fundamental na adaptação de lentes de contato.

Talvez a melhor inovação em lentes de contato desta década seja a reintrodução das lentes esclerais e semiesclerais rígidas feitas em materiais de alta permeabilidade ao oxigênio. A Ultralentes iniciou um projeto de pesquisa e desenvolvimento destas lentes em 2003 e somente no final de 2007 as primeiras lentes foram fabricadas e iniciou-se os testes clínicos no Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos (IOSB). No final de 2008 já havia mais de 50 pacientes adaptados com as lentes SSB e com resultados extremamente animadores, sem nenhuma complicação. Em Julho de 2009 a Ultralentes anuncia então de forma pioneira o lançamento de sua linha de lentes de contato esclerais e semiesclerais com os nomes de Scleral Bastos (SB) e Semi-Scleral Bastos (SSB) com lentes de diâmetros de 16 a 21 mm de diâmetro de desenhos asféricos de alta complexidade geométrica.  O melhor desta tecnologia é que ela permite a utilização destas lentes além de tratamento corretivo da visão, como tratamento terapêutico em algumas doenças da superfície ocular.*

Lente Ultracone Scleral Bastos (SB) em ceratocone avançado,

cortesia Ultralentes.

O custo mais elevado destas lentes justifica o investimento especialmente naqueles casos onde o paciente tentou adaptar diferentes lentes rígidas sem sucesso, casos onde mesmo os mais avançados desenhos de lentes corneanas não foram suficientes para oferecer conforto e boa adaptação.  As lentes SB e SSB possuem dois variações, a Ultracone (SB ou SSB) e a Ultraflat (SB ou SSB). Os especialistas que já estão adaptando aos poucos estas lentes podem optar entre o modelo SSB de diâmetro entre 14.5 mm. e 16.0 mm. ou a SB de diâmetro entre 16.5 mm. e 21.0 mm.

Atualmente o IOSB possui uma casuística de mais de 250 casos de pacientes em sua maioria ceratocone de iniciais á moderados com intolerância a lentes rígidas corneanas, pacientes com ceratocone e deficiências lacrimais, casos de ceratocone pós-implante de anel, casos de Degeneração Marginal Pelúcida, casos de ceratoglobo, casos de ceratocone extremo (acima de 70 dioptrias), casos de pós-transplante de córnea com astigmatismos elevados, cerca de 10 casos pós-trauma e a utilização como tratamento terapêutico em casos de olho seco por ceratoconjuntivite sicca, por síndrome de Sögren, Síndrome de Stevens Johnson e um caso de queimadura química. O índice de complicações destas adaptações é praticamente nulo, em dois casos foram diferentes fenômenos foram observados e resolvidos em tempo hábil, essa é a grande diferença em ser detentor de uma tecnologia e poder aperfeiçoá-la em tempo real, pode-se corrigir o rumo durante o processo sem depender externa.

É sempre importante mencionar fatos, contra fatos não há argumentos. As lentes de contato RGPs e atualmente as lentes esclerais e semiesclerais GPs são largamente a modalidade de tratamento de correção visual mais eficaz que existe para os potradores de ceratocone. Embora alguns casos sejam beneficiados com os novos procedimentos cirúrgicos nenhum deles supera a adaptação de lentes de boa qualidade como a melhor alternativa para o paciente retomar suas atividades profissionais e sociais sem maiores dificuldades.

Avanços em Tratamentos Cirúrgicos para o ceratocone

Transplante de Córnea

Os últimos 25 anos apresentaram avanços significativos nos tratamentos cirúrgicos para o ceratocone. Se olharmos para o ano de 1986 a única opção cirúrgica para o ceratocone era o transplante de córnea tradicional de todo o botão, chamada de ceratoplastia penetrante. Foi durante um tempo um procedimento que requeria a internação do paciente por alguns dias.

Atualmente todas as cirurgias para o ceratocone são realizadas com pacientes que baixam para o procedimento e após um determinado número de horas vão para suas casas para fazer a recuperação. A própria técnica tradicional teve aprimoramentos que passam por instrumentos mais precisos e pela sensibilidade do cirurgião que quando tem uma curva de experiência consegue obter um resultado melhor com uma superfície corneana menos irregular em torno do botão doado.

O uso da tecnologia do femtosecond laser possibilita resultados ainda melhores devido a sua capacidade de gerar um receptáculo na córnea hóspede com um encaixe para o botão da córnea doada que também é trabalhada pelo laser. Este encaixe do tipo “macho-fêmea” possibilita uma superfície bem mais homogênea e menos irregular, com uma cicatrização melhor e mais rápida se comparada á técnica tradicional. A técnica tradicional pode levar entre 12 a 18 meses até a total estabilização enquanto a técnica utilizando o femtosecond laser pode reduzir esse tempo para entre algo entre 6 a 9 meses.

Transplante Lamelar Anterior Profunda (DALK)

O mais recente avanço cirúrgico para o ceratocone em transplante é o refinamento da técnica de transplante de córnea de espessura parcial ou lamelar. Embora a técnica de transplante de espessura parcial (lamelar) esteja sendo praticada há muitos anos a melhor resposta visual está sendo obtida com uma refinada técnica introduzida pioneiramente pelo Dr. Mohammed Anwar na Arábia Saudita. Com a “grande bolha” (Ceratoplastia Lamelar Anterior Profunda), ar é injetado dentro da córnea de maneira que a membrana de descemet (logo abaixo do epitélio corneano) seja separada do estroma e assim o cirurgião poderá retirar a parte afetada pelo ceratocone sem entanto retirar o endotélio corneano (camada mais profunda da córnea).

As células endoteliais têm um papel extremamente importante em retirar excesso de água da córnea e manter sua transparência. Com o transplante tradicional a córnea receptora do paciente poderá reconhecer o botão do enxerto doador como um inimigo e rejeitar atacando-o como um invasor. Isso pode destruir as células endoteliais críticas que não se regeneram. Mesmo com a inexistência de rejeição estas células tendem a morrer algum tempo após o transplante tradicional e eventualmente a córnea pode tornar-se nublada perdendo a transparência e o transplante tem que ser refeito com uma nova córnea.

A técnica do transplante lamelar anterior profundo possibilita ao paciente manter o seu endotélio, permanecendo assim com suas células endoteliais e desta maneira a rejeição praticamente deixa de ser uma preocupação. Um enxerto feito com esta técnica deve ser apto a durar por toda a vida do paciente.

Implante de anéis intraestromais

Os segmentos de anéis intraestromais foram desenvolvidos inicialmente no Instituto Barraquier com o nome de Intacs para controle e redução da miopia. No Brasil, durante a década de 90 o oftalmologista Dr. Paulo Ferrara desenvolveu um protótipo com diferentes nomogramas para o tratamento do ceratocone, chamada técnica do Anel de Ferrara. Tempos depois outros fabricantes criaram suas versões chamadas Corneal Rings e Kerarings com diferentes desenhos. Atualmente há um aprimoramento da técnica que pode ser feita utilizando a tecnologia do femtosecond laser para produzir os dutos nos quais os segmentos do anel serão inseridos. A finalidade é gerar dutos com profundidade e tamanho precisos para a obtenção de melhores resultados. Alguns cirurgiões defendem a técnica manual dizendo que se o cirurgião tem experiência ele pode criar os dutos manualmente com o instrumento original para este fim com resultados similares e com o custo bem menor, não havendo de fato necessidade de utilização do laser para este fim.

Esta técnica visa prover a córnea com um reforço para deter o avanço da patologia e ao mesmo tempo reduzir a distorção causada pelo ceratocone. O implante de anéis intraestromais (também chamados intra-corneanos) pode ocasionalmente melhorar a visão mas em grande parte dos casos uma correção visual é ainda necessária, as vezes os óculos podem ajudar mas geralmente há a necessidade de adaptar lentes de contato.

Trata-se de uma técnica cirúrgica minimamente invasiva quando comparada ao transplante de córnea. Embora os defensores da técnica afirmem que facilita a adaptação de lentes de contato o que se observa é que em grande parte dos casos há a necessidade de adaptação de lentes rígidas gás permeáveis. Essa adaptação em certos casos passa a apresentar complicações originadas por uma elevação provocada pela extremidade de um dos segmentos na porção para-central da córnea o que dificulta a adaptação da lente rígida devido ao toque que é gerado. Este toque nesta região leva a uma ceratite de contato e se não interrompida o uso de lentes, pode gerar uma erosão e em último caso uma úlcera de córnea.

Alguns oftalmologistas optam pelo uso de lentes gelatinosas ou pelo sistema de piggyback descrito no início do artigo, o que leva naturalmente ás complicações ora expostas anteriormente. Na nossa experiência no IOSB tivemos que desenvolver uma lente especial para adaptação pós-implante de anel, chamada de Ultracone PCR (Post-Corneal Ring) e que através de curvas asféricas de maior excentricidade e de maior valor sagital procuram sobrepor esta elevação. Em Novembro de 2011 saiu um artigo na revista Contact Lens Spectrum Magazine escrito por mim que foi inclusive capa da revista no qual eu demonstro exatamente as dificuldades criadas em certos casos pela presença do anel em relação a adaptação de lentes rígidas e como a Ultracone PCR é capaz de em muitos desses casos solucionar o problema.

Capa do periódico científico Contact Lens Spectrum Magazine publicada em Novembro de 2011

com artigo de capa sobre adaptação de lentes de contato em ceratocone pós-implante de anel.

Uma outra ótima alternativa que encontramos foi a adaptação de lentes semiesclerais ou mesmo esclerais nestes casos, especialmente nos casos mais avançados com implante de anel onde mesmo a Ultracone PCR não foi suficiente ou teve resultados limitados. Há um vídeo no You Tube demonstrando a adaptação da lente Ultracone SSB em um caso pós-implante de anel onde não foi possível a adaptação da Ultracone PCR devido ao grau elevado do paciente. O vídeo pode ser visto abaixo.

Ultracone SSB adaptada com sucesso em ceratocone pós-implante de anel, cortesia IOSB.

Crosslinking de Colágeno de Córnea com Riboflavina

A mais recente intervenção cirúrgica minimamente invasiva para o ceratocone é o crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina sob luz ultravioleta. Pela primeira vez temos uma técnica que permite de fato interromper a progressão do ceratocone. O procedimento visa aumentar a resistência biomecânica da córnea com a liberação de radicais livres de oxigênio o que normalmente tenta se evitar com o uso de antioxidantes mas nesse caso o procedimento visa enrijecer a córnea adiantando o seu “envelhecimento” e com isso sua dureza. Desta forma segundo os estudos que vem sendo realizados desde 2001 o tratamento é eficaz para deter a progressão do caso. Alguns casos surpreendem os especialistas por observar que mesmo alguns pacientes melhoram a visão e o formato da córnea com uma parcial regressão do ceratocone mas isso não pode e não deve ser considerado na hora de decidir optar pelo procedimento pois não há garantia real de que isso irá ocorrer.

Métodos do Crosslinking (CXL)

Há duas correntes que defendem a aplicação do crosslinking sendo a primeira o método originalmente criado de remoção do epitélio (epithelium off) que é bastante doloroso para o paciente nos primeiros dias mas que pode ser contornado com a utilização de analgésicos e a outra que consiste em manter o epitélio (epithelium on). Há uma discussão sobre a necessidade de remoção do epitélio corneano, pois a não remoção do epitélio garante um maior conforto ao paciente embora a técnica de remoção do epitélio produz um efeito maior uma vez que há maior penetração da riboflavina no estroma. Segundo os especialistas que defendem a remoção do epitélio a riboflavina tem ação efetiva no terço anterior da córnea e com isso a não remoção do epitélio acarreta numa penetração muito pequena da riboflavina comprometendo a eficácia do tratamento.

Segundo os idealizadores do tratamento do crosslinking a remoção do epitélio é fundamental para que seja atingido o objetivo principal que é deter os episódios de progressão e a indicação do tratamento somente é feita se houver a constatação inequívoca de que o ceratocone encontra-se em episódios de progressão recentes. O protocolo de segurança tal qual foi concebido por Theo Seiler e Gregor Wollensak (Protocolo de Dresden) é o único que possui um histórico de casos que podem ser analisado embora o tempo e o pequeno número de procedimentos realizados representem ainda uma amostragem pequena e sem a comprovação de longo prazo. Em todo o caso os resultados observados até então são animadores no sentido de resguardar a segurança dos pacientes.

Interessantemente mesmo na Alemanha onde o crosslinking foi concebido já há muitos oftalmologistas realizando combinações de métodos o que foge do tratamento originalmente proposto no protocolo do CXL.  Há uma tendência de alguns especialistas mais ousados e interessados em expandir a aplicação do CXL em conjunto com outras técnicas como a cirurgia refrativa por fotoablação a laser e implante de anel. Estas variações foram denominadas então de experimentos possivelmente inspirados por um novo protocolo chamado de Protocolo de Atenas.

O Protocolo de Atenas é a combinação de uma cirurgia por PRK topo-guiado com a finalidade de diminuir ao máximo as irregularidades corneanas presentes no ceratocone mas evitando ao máximo a queima excessiva de tecido e a aplicação simultânea, na verdade logo em seguida, do crosslinking (CXL). O propósito é obter uma superfície ocular mais homogênea e prevenir que a mesma possa alterar utilizando o CXL para este fim. A técnica utiliza o laser topo-guiado para remover o epitélio e membrana de Bowman e ao mesmo tempo regularizar a superfície e já abrir o caminho para a aplicação do crosslinking uma vez que a penetração da riboflavina será maior e portanto garante uma maior eficácia do CXL. Foram apresentados resultados clínicos comprovando este fato.

Keraflex um novo tratamento para o ceratocone

Em 2009 surge uma nova técnica para tratamento do ceratocone que consiste em esquentar a porção interna córnea utilizando uma tecnologia de microondas e ao mesmo tempo mantendo a superfície fria para não comprometer as demais estruturas. O calor gerado pelo microondas tem a finalidade de criar um efeito de moldeamento corneano de aplanamento corneano, fazendo com que grande parte da miopia gerada pelo ceratocone seja neutralizada, embora os estudos apresentados reconheçam que o astigmatismo corneano ainda resta após o procedimento. Logo em seguida uma variação do Crosslinking é aplicada sobre a córnea desepitelizada, com o uso de uma riboflavina modificada.

O Crosslinking Acelerado foi parte essencial do estudo e foi desenvolvido posteriormente ao Keraflex pois observou-se que o ideal é que o crosslinking seja aplicado com a córnea ainda em seu estado mais “derretido” para que segurasse nessa posição mais plana, procurando eliminar ou ao menos amenizar a área cônica provocada pelo ceratocone. O crosslinking acelerado como é chamado é realizado entre 5 a 7 minutos e isso foi possível graças a riboflavina modificada desenvolvida.

Embora a técnica seja promissora no sentido de abrir uma nova perspectiva de tratamento é importante mencionar que as mesmas limitações de indicação do crosslinking são observadas no Keraflex e resultados à longo prazo são necessários para garantir a segurança e eficácia do método.

Conclusão

É inegável que houve muitos avanços nestes últimos 100 anos desde que o ceratocone tornou-se conhecido. É igualmente inegável que as décadas recentes apresentaram alternativas cirúrgicas menos invasivas que funcionam para alguns casos sozinhas. Mas ainda há um longo caminho a se percorrer até que resultados mais consistentes sejam obtidos e que tenhamos uma amostragem real e significativa de longo prazo para sabermos de sua eficácia e segurança.

É importante mencionar dois fatores importantes sobre causa e tratamento do ceratocone, primeiro que todos os estudos investigativos das causas do ceratocone apontam em determinado momento o fato de que coçar os olhos está presente na imensa maioria dos casos. Logo, tratar esse sintoma com anti-alérgicos e acredito que hidratar a superfície ocular com lubrificantes com menor conteúdo possível de conservantes ou sem preservativos seja uma boa idéia. O outro fator importante é que mesmo com todos estes novos métodos de tratamento cirúrgicos disponíveis a adaptação de lentes de contato especiais corneanas ou esclerais gas permeáveis continua sendo a melhor forma de reabilitação visual do paciente com ceratocone mesmo após os procedimentos serem realizados, salvo exceções onde a acuidade visual obtida sem correção foi suficiente para devolver uma acuidade visual satisfatória com ou sem óculos. Os avanços obtidos nos novos desenhos de lentes especiais  oferecem ao paciente segurança, conforto e especialmente a manutenção da saúde fisiológica da córnea.

Na medida em que novas informações sejam disponibilizadas sobre o tema ceratocone e tratamentos elas serão postadas neste espaço.

Um Feliz 2012 a todos com saúde e melhor qualidade de visão.

Luciano Bastos

Em colaboração com o Blog C&T.

Ceratocone e Adaptação de Lentes de Contato Reabilitação Visual

UMA ANÁLISE CRÍTICA DA REABILITAÇÃO VISUAL NO CERATOCONE

A reabilitação visual e a preservação da saúde e integridade fisiológica da córnea são os mais importantes aspectos a serem observados quando se fala em tratamento do ceratocone. Dos tratamentos existentes para a reabilitação visual no ceratocone a adaptação de lentes de contato é responsável por cerca de 56% dos casos tratados. O uso de óculos responde por cerca de 20% dos casos. O Implante de anel intraestromal ou crosslinking respondem por cerca de 9% dos casos e o transplante de córnea por cerca de 8%. Cerca de 7%  dos casos não necessita ainda auxílio para acuidade visual ou está aguardando para fazer alguma das opções anteriores. Dos 56% dos casos de pacientes que usam lentes de contato, cerca de 46% corresponde ao grupo que usa lentes de contato rígidas gás permeáveis (RGPs). De todos os tratamentos existentes a adaptação de lentes RGPs é a que proporciona ao paciente a melhor acuidade visual possível de obter no ceratocone.

Esta estatística acima foi obtida em uma enquete de um grupo de 337 pessoas da comunidade Ceratocone e Tratamentos no Orkut e pode ter algumas variações mas os números confirma pesquisas feitas em outros países onde observou-se que as lentes de contato são defintivamente o método de reabilitação mais utilizado. Isso é compreensível devido ao fato de que as lentes RGPs são as lentes que melhor corrigem as irregularidades topográficas da córnea no ceratocone. A melhor acuidade visual é obtida com lentes de contato RGPs especiais para o ceratocone, especialmente quando são de boa qualidade, alta tecnologia e adequadamente adaptadas. Na Figura 1 observa-se a perfeita adaptação de uma lente RGP Ultracone adaptada em uma paciente com ceratocone moderado (cortesia IOSB).

Lentes Gelatinosas X Lentes RGPs

A adaptação de lentes gelatinosas tóricas no ceratocone muitas vezes pode ter bom resultados em termos de acuidade visual nos casos iniciais e bastante moderados. O maior problema consiste nos casos mais avançados onde não é possível obter boa visão para o paciente e também no importante fator que os pacientes com ceratocone frequentemente tem alterações metabólicas da lágrima e isso afeta a superfície ocular. É freqüente entre pacientes que usam lentes hidrofílicas gelatinosas desenvolverem uma "intolerância alérgica a estas lentes, especialmente após alguns meses ou anos usando as mesmas, provavelmente devido a hipoxia (carência de oxigenação) corneana. O resultado são olhos vermelhos (hiperemia conjuntival) com a formação de neo-vasos e ardência ao longo das horas de uso das lentes.

Outra freqüente opção utilizada por alguns especialistas consiste no sistema de "piggyback" ou também conhecido com lente  "a cavalero" na qual a lente rígida é adapta sobre uma lente gelatinosa e assim o paciente tolera melhor o uso da lente rígida. O maior problema desta técnica deve-se ao fato de que com essa técnica perde-se o "melhor dos dois mundos" das lentes RGPs que são basicamente a melhor oxigenação e hidratação da superfície corneana que garantem a saúde fisiológica da córnea e a melhor visão proporcionada. Neste caso o piggyback impede a livre circulação de lágrima, absorve a película de lágrima ao longo do uso e o processo de hipoxia pode ter início levando as vezes até poucos anos para apresentar complicações, mas observa-se com alguma freqüência que isso ocorre de fato com o uso deste sistema. Um outro fator a ser considerado para o paciente é a necessidade de adaptar dois tipos de lentes (duas para cada olho) e de ter que utilizar dois diferentes sistemas de limpeza e assepsia o que encarece bastante o tratamento onerando o paciente.

Lentes Rígidas: "Não posso usar", "Não me adaptei", Não servem no meu caso"

"É falso afirmar que no início da adaptação da lente rígida o olho fica vermelho e o paciente chora."

"É falso que a lente rígida é sempre desconfortável."

(Pena, Ari de Souza et al., Clínica de Lentes de Contato, Dr.Saul Bastos, Ed. Cultura Médica, 1989, Cap.12)

Uma das dificuldades que alguns pacientes tem muitas vezes é tolerar as lentes rígidas, especialmente nos casos mais avançados onde não existe outras opções. Existem diferentes tipos e fabricantes de lentes e nem todos tem a mesma tecnologia nem mesmo a regularidade de reproduzir os desenhos que devem servir de solução visual mas ao mesmo tempo tem que oferecer conforto e segurança para a manutenção da saúde fisiológica e da integridade da córnea. Outro fator a ser considerado é que as lentes mais sofisticadas são mais caras e mais difíceis de se encontrar, o que torna complicado para os pacientes do SUS por exemplo a terem as melhores opções disponíveis, especialmente devido ao seu valor mais elevado.

Fig. 1 Lente Ultracone em um ceratocone tipo II (moderado)

O ceratocone produz alterações absolutamente únicas para cada indivíduo, apesar das topografias muitas vezes terem aspectos semelhantes que caracterízam a patologia, as implicações específicas da individualidade de cada caso são observadas no detalhe quando o exame com lentes de contato é feito sob o contraste da fluoresceína. Neste momento que os especialistas podem verificar se a lente está adequada a aquele caso e se alguma modificação é necessária para a personalização da adaptação e com isso obter maior sucesso e um melhor resultado. Esta personalização deve visar uma melhor relação lente/córnea, proporcionar conforto ao paciente e especialmente uma boa acuidade visual, preservando sempre a integridade e a manutenção do equilíbrio fisiológico da córnea.

1. O caminho para o sucesso na adaptação de lentes RGPs especiais no ceratocone tem três premissas básicas:

1. 1. A córnea não pode ter opacidade central que inviabiliza a obtenção de uma acuidade visual satisfatória;

1. 2. A lente precisa ser de alta qualidade e tecnologia; 

1. 3. O paciente deve ser bem orientado pelo oftalmologista e devidamente acompanhado.

A personalização do caso é possível, viável e indicada especialmente nos casos onde os testes realizados não apresentam os resultados almejados que são, boa visão, conforto e segurança para o paciente. Para que essa personalização possa ser feita é fundamental que o médico tenha uma boa experiência na adaptação de lentes especiais e que possa contar com uma assessoria técnica de alto nível por parte do laboratório fabricante das lentes. Essa relação entre o oftalmologista e o técnico-especialista fabricante da lente é o caminho para que seja produzida uma lente com as modificações necessárias para aqueles casos.

A necessidade de personalização pode ocorrer tanto em casos de ceratocone iniciais do tipo I como nos casos moderados (tipo II) e mais avançados e extremos (tipos III, IV e V*).  Os especialistas com bastante experiência na adaptação de lentes RGPs especiais no ceratocone sabem que alguns casos fogem a regra e tem apresentações diferentes no que se refere a forma, ao tamanho e a posição da área ectásica (cone) e a área que apresenta-se ao redor desta até a área periférica da córnea.

*Obs. Embora a classificação oficial vá até IV, nós utilizamos aqui o grau V para representar os casos extremos onde até cerca de 7 anos atrás consideva-se impossível de adaptar, com curvas do ápice corneano acima de 70 dioptrias. Hoje é possível a adaptação de lentes nestes casos avançados com por exemplo a lente Ultracone Extreme que pode ser adaptada até 80 dioptrias.

Outra necessidade de personalização do caso ocorre em casos onde o paciente foi submetido a algum procedimento cirúrgico como implante de anel intra-estromal, casos pós-cirúrgicos por excimer laser e crosslinking (cirurgias combinadas) ou mesmo o transplante de córnea. Nestes casos há necessidade de uma adaptação muito elaborada, uma vez que trata-se de uma córnea que sofreu intervenção prévia seja ela menos ou mais invasiva.

Adaptação de Lentes de Contato RGPs Pós-Implante de Anel

A cirurgia de implante de anel intracorneano (também chamado intra-estromal) tem a finalidade de 1) Interromper a progressão do caso; 2) Proporcionar uma melhor regularização da superfície corneana possibilitando uma melhor acuidade visual com ou sem correção por óculos ou lentes de contato. Segundo alguns especialistas o implante facilita a adaptação de lentes de contato o que não se confirma com os relatos de inúmeros especialistas em adaptação de lentes RGPs especiais em ceratocone.  Embora alguns pacientes tenham ótimos resultados em relação a acuidade visual e reportem não precisar mais de óculos ou lentes de contato, estes em sua maior parte consistem nos casos mais iniciais ou bastante moderados da patologia que são os que mais beneficiam-se desta técnica. Embora a técnica tenha sido aprimorada nos últimos anos com desenhos de segmentos de anel de diferentes tamanhos e espessuras (chamados nomogramas) é freqüente o relato de casos onde o procedimento desapontou as expectativas do paciente, especialmente em relação a um possível ganho visual. 

A maior dificuldade no entanto é a adaptação de lentes RGPs especiais nos casos pós-implante de anel onde pelo menos um dos segmentos produz uma elevação na porção paracentral inferior da córnea que dificulta o posicionamento correto da lente, além de que esta faz um toque nessa área, resultando em ceratite localizada e intolerância ao uso de lentes rígidas. Muitas vezes o oftalmologista que está adaptando lentes depara-se com esta dificuldade e não consegue uma resolução adequada. Nestes casos é comum, "necessária" e até desejada a tentativa de adaptação utilizando o sistema de piggyback citado anteriomente. Neste momento voltamos as dificuldades supramencionadas relacionadas a hipoxia corneana e intolerância alérgica as lentes hidrofílicas. 

A Ultralentes desenvolveu, de forma pioneira, em 2005 a lente Ultracone PCR que foi concebida para sobrepor as dificuldades apresentadas, em especial a esta área de levação criada pela presença da extremidade de um dos segmentos do anel. (Figuras.2a e 3b). A lente Ultracone PCR tem um diâmetro maior e uma asfericidade múltipla que procura livrar a área de elevação permitindo que a lente possa adaptar-se sem causar danos ao epitélio corneano. O que é interessante é que os especialistas que adaptam as lentes Ultracone que também possuem a versão PCR descobriram com a ajuda do laboratório que esse modelo tem outras utilizações onde ela resolve de maneira extremamente eficiente. Alguns exemplos são as dificuldades em casos de ceratocone muito deslocados do eixo visual, degeneração marginal pelúcida e ceratoglobo e casos de pacientes com pupilas com diâmetros maiores. O controle de aberrometria aplicado a estas lentes e o seu desenho ainda mais sofisticado permitem uma melhor adaptação e uma melhor acuidade visual, especialmente a noite quando os problemas relacionados são maiores.

 Fig.2a: Teste com Ultracone PCR. Note a elevação inferior ao longo do segmento pela menor quantidade 

de fluoroesceína (contraste) que em combinação com a luz azul deixa a lágrima verde (cortesia IOSB).

    Fig.2b Lente Ultracone PCR adaptada com sucesso em outro caso Pós-Implante de Anel (cortesia IOSB).

Lentes RGPs Esclerais e Semiesclerais

Existem casos onde nem mesmo a Ultracone PCR, que foi desenvolvida para sobrepor estas elevações (fig. 2a) consegue o resultado almejado. O IOSB está utilizando nestes casos as lentes esclerais e semiesclerais pois com estas lentes é possível obter um livramento total da córnea e do limbo, porporcionando um conforto e adaptação excelentes para o paciente. Na imagem da figura 3a e 3b é possível observar a técnica de adaptação da lente Ultracone SSB, uma lente semiescleral desenvolvida em parceria com a Ultralentes a partir do modelo Ultracone. Esta lente é adaptada na esclera e não deve tocar sob hipótese alguma a córnea e o limbo. A tecnologia utilizada pela Ultralentes para a porção háptica desta lente é propriedade industrial, chama-se Spline Wave Thruster (SWT) desenvolvida em mais de 8 anos de estudo e pesquisa científica para obter um excelente padrão de adaptação escleral sem comprometer a conjuntiva e a esclera e sem comprometer os vasos para-límbicos presentes nesta área. Suprasumo da tecnologia avançada aplicada em benefício da saúde ocular, esta lente permite a troca lacrimal mas deve ter mínimo ou nenhum movimento.

Fig.3a: Ultracone SSB pós-implante de anel (cortesia IOSB)

Fig.3b: Ultracone SSB pós-implante de anel, sob fluoresceína (cortesia IOSB)

As lentes esclerais SB e semiesclerais SSB asféricas foram lançadas oficialmente e pioneiramente no Brasil no dia 30.07.2009, aproximadamente um ano depois de serem adaptados os primeiros casos no IOSB. Após a confirmação de que as lentes garantiam a saúde, a segurança e uma boa adaptação aos pacientes elas vem sendo aos poucos disponibilizadas aos oftalmologistas certificados pela Ultralentes. As lentes asféricas Semi-Scleral Bastos (SSB) e Scleral Bastos (SB) possuem diâmetros de 15.5 mm a 20.5 mm.

Indicações das Lentes Esclerais SB e Semiesclerais SSB 

Além destas lentes representarem uma excelente opção para a adaptação em casos de ceratocone, elas tem ótima indicação em casos de córneas irregulares ou com astigmatismos elevados como em casos de pós-transplante de córnea, pós-trauma, afacia e pós-seqüelas de cirugias. A utilização como meio de correção óptica pode ser feita em qualquer paciente candidato ao uso de lentes de contato que tenha intolerância absoluta a lentes de contato RGPs corneanas. O conforto que estas lentes proporcionam ao paciente é muito grande e representa uma revolução para aqueles casos onde o paciente não consegue adaptar-se a nenhuma outra lente. 

Outra boa notícia é que estas lentes tem excelente indicação terapêutica em casos de olho seco, síndrome de Sjrögen, Síndrome de Stevens-Johnson, queimaduras químicas, radiação entre outras patologias da superfície ocular que a córnea requer permanente lubrificação e hidratação para manter-se saudável. Estas lentes são inseridas nos olhos utilizando-se solução salina não-preservada pois isso irá garantir a contínua hidratação da córnea. Esta solução é trocada aos poucos naturalmente durante o uso por lágrimas do paciente ou pela instilação de lubrificante ocular através da exclusiva tecnologia Spline Wave Thruster (SWT). Entre as contraindicações pode-se citar pacientes pós-traumáticos no qual a esclera ficou muito irregular ou com alguma patologia escleral que impossibilite a colocação da lente com segurança.

Vantagens e Desvantagens

As lentes SB e SSB proporcionam um conforto excepcional que impressiona tanto o paciente, especialmente aquele que já fez inúmeras tentativas de adaptação de lentes sem sucesso, como o especialista que a testa. É freqüente ouvir o paciente dizer que quase nem precebe a sua presença a nõa ser por estar com boa visão.

O manuseio destas lentes, especialmente a sua colocação, é um ponto importante a ser considerado. Os paciente que não tiverem a motricidade normal podem ter dificuldade na colocação e podem precisar de auxílio de outra pessoa para colocar e retirar as mesmas. Pacientes com problemas emocionais ou com traumas podem ter dificuldades em colocá-las. É muito importante que o especialista somente libere o paciente após um treinamento com tempo suficiente para verificar se ele está apto a colocar e retirar a lente  com segurança. Com o treinamento e a correta orientação da equipe de apoio da clínica o paciente em pouco tempo domina a maneira de colocar a lente que é diferente das demais lentes de contato.

Outro ponto a considerar é o alto custo destas lentes em comparação com as demais lentes de contato RGPs. Embora o custo destas lentes não seja proibitivo, ele pode ser suficientemente alto para restringir o acesso a esta tecnologia para aqueles que podem arcar com o valor e honorários do oftalmologista. Este custo mais alto deve-se a uma série de motivos importantes como: o custo dessa tecnologia, do tempo dispensado ao desenvolvimento, sua fabricação e  disponibilização para o especialista; o tempo dispensado ao paciente pelo oftalmologista para realizar os testes e avaliação; o tempo dispensado no treinamento e orientação do paciente quanto a limpeza, manuseio, treinamento de colocar e retirar e tirar dúvidas e por fim as consultas de revisões que devem ser obrigatórias por pelo menos de três a seis primeiros meses.

Preparação para adaptação de Lente Escleral e Semiescleral

É importante que o oftalmologista interessado na adaptação deste tipo de lentes faça um treinamento e atenda a pelo menos um curso teórico-prático com um profissional experiente. A adaptação de lentes esclerais e semiesclerais tem uma filosofia completamente diferente da que estão acostumados com as demais lentes hidrofílicas gelatinosas e lentes rígidas gás permeáveis. Praticamente todos os pontos serem observados funcionam de maneira completamente diferente quando se trata de adaptação escleral. Iniciar este tipo de adaptação sem uma experiência e treinamento prévio não é uma boa idéia.

Alguns especialistas estão adaptando lentes semiesclerais importadas utilizando-se de lentes de teste cedidas por estes fabricantes. No começo de 2008 iniciamos testes no IOSB também com lentes semiesclerais importadas, mas para cada lente testada de um fabricante estrangeiro fazíamos uma outra fabricada pela Ultralentes. Chegamos em um ponto em meados de 2009 no qual não fazia mais sentido utilizar lentes importadas pois a tecnologia alcançada pela Ultralentes e o desempenho comprovado clinicamente no IOSB nos mostrou que as lentes SB e SSB tinham resultados melhores do que as demais testadas. Isso representa um grande orgulho com a tecnologia desenvolvida pela Ultralentes pois além de ser um laboratório 100% nacional tem em seu foco a pesquisa científica e o suporte total aos oftalmologistas para proporcionar soluções eficientes e seguras de reabilitação visual a seus pacientes. As lentes Scleral Bastos e Semi-Scleral Bastos levam esse nome como uma homenagem que fiz a meu pai, sem o qual através de sua sabedoria e pioneirismo em reabilitação visual com lentes especiais, não seria possível.

O paciente com ceratocone que tem necessidade de uma melhor qualidade de visão e que tem dificuldades com lentes de contato deve conversar com o seu oftalmologista e ver as opções disponíveis no seu caso e qual o possível impacto que determinado tratamento, seja com lentes ou métodos cirúrgicos, terá sobre esta questão da necessidade de melhor acuidade visual. É comum e salutar que o paciente e sua família também procurem a opinião de outros médicos oftalmologistas, especialistas em córnea e especialmente lentes de contato pois as vezes basta realizar um teste com uma lente de outra fabricação que o objetivo pode ser atingido. Existem vários fabricantes de lentes de boa qualidade, nem todos talvez tenham a mesma regularidade mas é importante não desisitir e saber que uma solução existe, talvez apenas ainda não tenha a encontrado.   

Obrigado pelo convite e pela oportunidade.*

Luciano Bastos

*Este artigo é uma contribuição que faço em nome do Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos, um centro especializado em reabilitação visual com o uso de lentes de contato especiais.