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domingo, 27 de abril de 2014

Dr. Google: Ceratocone Online

Vivemos na era da informação. A internet a cada dia que passa se torna mais presente na vida de um número maior de pessoas e a busca por informações de qualquer natureza foi facilitada por esta poderosa ferramenta de pesquisa, o Google (entre outros buscadores).

A democratização da informação na internet de certa maneira possibilita a ter acesso a toda sorte de informações, precisas ou não, sobre uma infinita gama de assuntos. Muito diferente da minha época onde as principais fontes de informação estavam nos livros e nas enciclopédias (Britannica e Barsa). Hoje temos a Wikipédia, a maior enciclopédia do mundo e que está em permanente atualização graças a um inteligente formato de colaboração e monitoramento das informações feitas por auditores que verificam fontes e relevâncias para a credibilidade do sistema.



Hoje, centenas de milhares de pessoas no mundo procuram diariamente informações a respeito de patologias e no caso aqui iremos focar no que interessa que são informações sobre a patologia do ceratocone. Já pesquisei milhares de assuntos nos últimos 10 anos sobre o ceratocone na internet, não é a minha principal fonte de informações sobre o ceratocone uma vez que tenho em nossa biblioteca (privada) uma vasta bibliografia sobre córnea e patologias que afetam a córnea. A internet e o Dr. Google, no entanto, representam grande parte das atualizações das mais recentes descobertas e novos tratamentos, existem excelentes artigos científicos, alguns reservados a associados e outros públicos. A utilização da meta-pesquisa, o método que utilizo quando preciso, é uma maneira de encontrar um vasto número de ocorrências sobre determinado assunto relacionado, entretanto é fundamental saber discernir entre tais informações o que é válido e o que não é ou sobre o que carece maiores esclarecimentos.

A maior dificuldade que tenho observado nestas pesquisas é que o paciente geralmente não tem todas as condições de fazer tal discernimento com clareza por simplesmente não ter uma base de conhecimento específico e especializado que um médico oftalmologista tem e mesmo sendo médico o mesmo deve ter experiência e “background” de conhecimento que possibilitem ao mesmo julgar, contestar ou mesmo aceitar tais informações. Para o paciente ou seus familiares que buscam uma luz-no-fim-do-túnel para o ceratocone esta não é uma tarefa fácil, mas não é impossível.

A melhor maneira de fazer pesquisa na internet é ter uma cultura de desconfiança, não se contentar com as primeiras informações obtidas (mesmo que estejam corretas) e procurar fontes diversas, ler, ler; reler, reler. Após ter uma melhor compreensão do tema pesquisado, confronte diferentes fontes de informação em relação as suas similaridades e controvérsias. Pesquise mais até o ponto em que você começará a montar a sua própria compreensão do que está lhe parecendo correto. Lembre-se de que as informações que você quer não são aquelas que você espera ler, mas, aquelas que irão lhe fornecer precisão e esclarecimento sobre o seu tema de interesse.

"...a principal preocupação do paciente com ceratocone
é recuperar a sua capacidade de enxergar..."

Aconselho a utilizar a técnica de duvidar as informações, duvide de toda a fonte até ter alguma certeza da veracidade das informações obtidas, mesmo este blog, duvide dele, busque outras fontes sobre o mesmo tema, investigue e depois compare. Isso é importante para aumentar ou não a confiança em relação as informações fornecidas por qualquer fonte na internet.

É importante lembrar que a principal queixa do paciente é o deterioramento da visão. Já a principal preocupação do paciente com ceratocone é recuperar a sua capacidade de enxergar como antes do problema. Nenhuma técnica cirúrgica tem o mesmo potencial de superar a adaptação de lentes de contato especiais no ceratocone no aspecto da qualidade visual obtida, salvo nos casos onde houve enorme sucesso, mas qual a porcentagem real de 100% de sucesso?


O Papel do Oftalmologista

Há muitas fontes de informação sobre o ceratocone na internet, algumas nas páginas de clínicas e que procuram esclarecer as possibilidades de tratamento e de reabilitação visual. Há  outras páginas com informações sobre a patologia sendo algumas de pacientes que procuram com isso ajudar outros a compreender seu problema.

As informações que você obtém na internet não substituem a informação e orientação do seu médico oftalmologista, o médico é soberano (e assim deve ser) na indicação do tratamento necessário. Naturalmente que se o paciente sentir-se inseguro quanto a estas orientações é um direito do paciente ter outras opiniões de outro(s) médico(s). É de fundamental importância que o paciente e seus familiares tenham confiança no profissional. Não é correto confrontar o médico com informações obtidas na internet, ele está ali para lhe ajudar e não se julgue mais preparado que ele. Além de desrespeito com o profissional, muitas vezes há apenas diferentes pontos de vista mesmo entre outros oftalmologistas sobre o assunto em questão, seja na proposta de tratamento como no entendimento do caso.

"...o médico sempre deseja e acredita que o
procedimento eleito possa ajudar o paciente..." 

Numa época em que há uma campanha de desvalorização da classe médica, promovida especialmente pelo atual governo, que pouco investe na saúde pública, os médicos são os profissionais que estão ao seu lado e eles que irão lhe ajudar a resolver o seu problema da melhor maneira possível. Seja qual for o tratamento proposto o médico sempre deseja e acredita que o procedimento eleito possa ajudar o paciente, mesmo quando os resultados não são os esperados pois sempre há este e outros riscos. Caso o paciente não esteja suficientemente seguro em relação a determinado especialista ele deve procurar outras opiniões, e quando sentir-se seguro estabelecer uma relação de confiança com o oftalmologista, uma boa relação médico-paciente muitas vezes é crucial para o sucesso do tratamento.

A oftalmologia Brasileira está a altura dos países de primeiro mundo, mesmo em alguns hospitais públicos há uma excelente estrutura com modernos equipamentos e médicos com alto nível de preparação. Uma lástima é que esta realidade não seja para todos os hospitais públicos. Mesmo na área da iniciativa privada há profissionais com grande experiência e conhecimento, embora também, há aqueles que não se atualizam com o mesmo empenho. A especialidade em oftalmologia geral divide-se atualmente em uma enorme gama de sub-especialidades então é natural que muitos especialistas não tenham conhecimento profundo sobre um tema, pois não é da sua área. Geralmente estes especialistas encaminham o paciente para um colega o qual eles conhecem que é da especialidade exigida para aquele caso. A oftalmologia tem atualmente duas sub-especialidades principais, a de segmento anterior e posterior, mas com o aprofundamento do conhecimento especializado surgiram ainda mais outras sub-especialidades ainda mais restritas que exigem grande dedicação do médico.

"A oftalmologia Brasileira está a 
altura dos países de primeiro mundo." 

O paciente de ceratocone deve procurar especialistas em córnea, mas dentro desta especialidade há também diferentes abordagens, por exemplo: o oftalmologista cirurgião e o oftalmologista que adapta lentes especiais. Os oftalmologistas, cirurgiões, por sua vez tem diferentes abordagens conforme o seu treinamento ou área de interesse profissional e científico. Existem cirurgiões que especializados em transplante de córnea, outros em implante de anel intraestromal, outros em “crosslinking”, outros em cirurgias combinadas ou mesmo aqueles que fazem mais de uma ou todas as opções. Lembrando que em termos de cirurgias, existe uma coisa chamada de curva de aprendizado e de curva de experiência, na regra aqueles que fazem tudo tem menor curva de experiência se comparados com aqueles que utilizam apenas uma ou outra técnica. Isso nem sempre funciona assim, mas creio que isso é fácil de entender que geralmente a premissa é válida. Isso é válido para lentes de contato também, operar e adaptar é muito interessante do ponto de vista de oferecer maior assistência aos casos, mas isso não afetará a curva de experiência de uma e outra área?

O oftalmologista que adapta lentes de contato especiais por sua vez também pode estar acostumado a utilizar determinado tipo ou marca de lentes de contato e nem sempre ele tem outras opções de tecnologias em lentes especiais de outros fabricantes. Já li muitos relatos de pessoas nos fóruns de internet dizendo que o médico deles falaram que todas as lentes são iguais. Não são. É um erro grosseiro tal afirmação e muitas vezes pode colocar em risco o sucesso da adaptação de lentes um paciente que poderia ter sucesso com as mesmas, caso fossem outra tecnologia e podem ser encaminhados precocemente para um procedimento que poderia ser evitado ou postergado.


Técnicas Cirúrgicas Vs. Lentes de Contato Especiais

Uma das maiores queixas em relação ás lentes de contato é a falta de conforto. Existem, no entanto, milhares de pacientes com ceratocone perfeitamente adaptados a estas lentes, então como podem alguns simplesmente não se adaptarem as lentes? A principal razão é que entre as lentes disponíveis no mercado há uma variedade de desenhos, por mais semelhantes que sejam em relação a alguns parâmetros básicos, a diferença está nos detalhes e especialmente na regularidade de qualidade e de tecnologia empregados em sua fabricação. Os melhores profissionais trabalham com aquelas lentes que melhor resolvem os seus casos de córneas irregulares e tem a sua disposição uma consultoria especializada para resolver casos de maior complexidade.

Já os médicos cirurgiões têm geralmente a sua disposição técnicas cirúrgicas de maior ou menor complexidade, menos ou mais invasivas, mas que nem sempre podem oferecer os resultados esperados por pacientes e familiares. Geralmente os casos de maior sucesso são os de ceratocone inicial ou moderado, embora as técnicas estejam sempre evoluindo e mais pacientes com casos mais avançados sejam beneficiados. O cirurgião de córnea vê a córnea sob um diferente enfoque, ele estuda a biomecânica, a viscoelasticidade e até mesmo as diferentes camadas da córnea para que os procedimentos sejam bem executados e melhores resultados sejam obtidos. O especialista em adaptação profissional de lentes e contato tem geralmente uma abordagem mais conservadora sobre a córnea, um dos órgãos mais nobres e delicados do ser humano. Ele procura manter acima de tudo o equilíbrio fisiológico da córnea evitando sempre que possível que exista qualquer comprometimento do mesmo com a adaptação de uma lente que repouse suavemente na córnea (ou sobre ela se lente escleral) permitindo uma adequada troca e distribuição lacrimal com conforto e a melhor visão possível de se obter.

Frequentemente comento com amigos oftalmologistas (cirurgiões e médicos contatologistas) o quanto fascinante é a área do estudo da córnea pelo enfoque do cirurgião. Mas observo uma distância abismal entre estas sub-especialidades e grande carência de informações entre uma e outra área (vide mão dupla aqui). Há muito que se aprender uma área com a outra e possivelmente uma melhor interação irá refletir em melhores resultados de tratamentos e de adaptação de lentes de contato especiais para o paciente de ceratocone. 

Embora os tratamentos cirúrgicos muitas vezes sejam a aspiração do paciente de ceratocone para resolver definitivamente o seu problema, está claro que esta não é uma realidade. Um tratamento que funcionou bem em um caso não irá necessariamente ter o mesmo resultado em outro caso, e muitas vezes a expectativa do paciente e seus familiares é frustrada, ao menos na questão de obter enfim uma melhor qualidade de visão e de vida. Já a adaptação de lentes de contato por sua vez, mostra na hora do teste o nível de conforto (ou desconforto) da lente e especialmente o potencial de acuidade/qualidade visual proporcionado pelo uso das lentes. O que é mais complexo aqui é conseguir uma adaptação de lentes que cumpra o que costumo chamar de tripé ou pirâmide da adaptação profissional de lentes de contato especiais, que são: Conforto, Melhor Acuidade Visual Possível de Obter e Preservação da Saúde Fisiológica da Córnea.

Seria interessante uma maior interação entre os especialistas em lentes de contato e cirurgiões, através de congressos científicos com uma participação da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato e Córnea e Refratometria (SOBLEC) com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa (SBCR). Tenho a convicção de que, embora as vezes os interesses possam ser conflitantes (afinal são áreas afins mas em direções opostas), o maior ganho é o de ter sempre o melhor interesse pelo que é melhor para o paciente, analisadas todas as variáveis envolvidas em especial relativas a vida profissional e social do paciente como indivíduo e o reabilitar para exercer suas atividades com segurança, saúde e a melhor visão possível.  Os casos onde a cirurgia não é suficiente para cumprir com esta meta acabam chegando invariavelmente  ao consultório do médico contatologista e as vezes a dificuldade em obter resultados melhores é maior do que previamente ao procedimento pelo qual o paciente chegou. Por outro lado o paciente que procura as alternativas cirúrgicas pode não ter sido bem atendido pelas lentes de contato que lhe foram adaptadas, portanto é invariavelmente uma via de mão dupla. Algumas estratégias de procedimentos combinados, tendo em vista a posterior adaptação de lentes especiais, me parece um caminho saudável a seguir pois a cada dia surgem mais alternativas cirúrgicas e de lentes especiais que podem ajudar os pacientes que eventualmente necessitem de um e de outro método. Entretanto é preciso ter muita cautela na indicação destes procedimentos para que o impacto seja o mais próximo possível do desejado.

Um planejamento adequado de implante de anel e/ou de crosslinking (se constatados inequivocamente, episódios de progressão em curtos espaços de tempo) pode afetar positivamente ou negativamente a adaptação de lentes especiais. Em alguns casos significa a necessidade de optar por lentes esclerais (mais caras e mais complicadas de colocar e retirar para o paciente) em vez de lentes rígidas especiais de alta qualidade e tecnologia. O transplante de córnea evoluiu muito nas últimas décadas com novas técnicas como o transplante lamelar e com a utilização do "femtosecond laser", o transplante penetrante manual com a maior curva de experiência de excelentes cirurgiões também tem proporcionado resultados memoráveis e que em muitos casos permitem a readaptação de lentes de contato rígidas, sempre que necessária. Em casos de astigmatismos irregulares pós-cirúrgicos elevados, a adaptação de lentes esclerais tem proporcionado uma excelente opção. 

Alguns especialistas propõem que a técnica de implante de anel intraestromal além de melhorar a acuidade visual não corrigida (sem óculos ou lentes) do paciente beneficia a posterior adaptação de lentes de contato. Esta afirmação tem que ser examinada com cautela pois todos os especialistas que conheço reconhecem que em grande parte dos casos há uma dificuldade maior causada pela presença dos segmentos do anel. Geralmente uma das extremidades de ao menos um dos segmentos cria uma área de elevação na córnea geralmente na porção paracentral inferior que faz com que a adaptação de lentes rígidas fique mais complexa ainda pois a lente acaba raspando nesse elevação e cria uma lesão (ceratites recorrentes e/ou erosão). Em 2011 tive que criar uma lente especial chamada Ultracone PCR (Post-Corneal Ring) que pelo seu tamanho e valor sagital mais amplos, sobrepõem em certos casos essa elevação pontual da córnea. A técnica do "piggyback" ou "a cavalero" consiste em adaptar uma lente rígida sobre uma lente gelatinosa de forma a mascarar o desconforto da lente rígida. No caso do implante de anel, isso é causado justamente por esta elevação, então pode-se dizer que não houve sucesso no tratamento ao menos do ponto de vista da reabilitação visual e ainda o paciente é obrigado a utilizar duas lentes (uma sobre a outra) para a reabilitação visual. Esta técnica pode funcionar por um tempo, mas ela tem tempo de validade, um dia a córnea começa a rejeitar (intolerância) a presença da lente gelatinosa e mesmo que o especialista mude de tipo de lente gelatinosa uma vez iniciado este processo o paciente precisará adaptar lentes rígidas corneanas ou esclerais. Existem casos nos quais mesmo com a técnica do "piggyback" a córnea sofre com o atrito mecânico gerado pela força da pálpebra superior ao piscar, as vezes isso ocorre pela escolha inadequada da lente rígida que se adapta sobre a gelatinosa. Definitivamente seria de grande importância uma maior interação entre estas duas grandes e importantes áreas de segmento anterior na oftalmologia.

A adaptação de lentes de contato de alta qualidade, de alta tecnologia e corretamente planejada é a que melhor alternativa para a reabilitação visual, isso é fato conhecido pela maior parte dos especialistas. O que muitos dizem é que de fato há muitos pacientes que não querem ou não conseguem usar lentes de contato, mas talvez não saibam exatamente por que razão isso ocorre. Falta a eles a compreensão de que existem especialistas preparados e experientes que contam com um arsenal de opções mais amplo e dispõem de conhecimento para sobrepor dificuldades que outros especialistas por uma razão ou outra não dispõem.  As próprias lentes esclerais e sua recente notoriedade representam essa realidade que não ocorre somente no Brasil mas como em diversos países de primeiro mundo como EUA e na própria Europa. Há lentes boas que proporcionam uma melhor adaptação e que possuem uma grande regularidade de desempenho. As lentes esclerais tem uma excelente resposta não somente no ceratocone mas em outros casos pós-cirúrgicos como pós-implante de anel e no pós-transplante quando estes tratamentos falham na questão de proporcionar a tão necessária reabilitação visual.


O que o paciente espera do tratamento proposto?

Uma conversa franca com o oftalmologista é crucial para que as expectativas imaginadas não sejam frustradas, é importante citar o que pode dar certo e o que pode não dar, quais as consequências que são desejadas quanto ao procedimento e quais as chances de sucesso. É importante compreender que os pacientes com ceratocone e suas famílias vivem muitas vezes sob constante expectativa de encontrar uma solução definitiva e essa solução muitas vezes pode ser justamente não operar e orientar para o uso de lentes de contato, desde que com profissional experiente e que possa adaptar casos com as maiores complexidades.

O paciente de ceratocone que obtém sucesso em seu tratamento, especialmente cirúrgico, muitas vezes ignora que nem todos os casos terão a mesma eficácia que o dele. É comum nas comunidades de ceratocone pacientes recomendarem o seu médico pois ele "resolve qualquer caso" de ceratocone, no entendimento do paciente. Embora essa seja sem dúvida uma maneira na qual mais pacientes possam beneficiar-se de tal informação, reflete uma sensação do paciente na qual ele acredita que todos demais casos possam também beneficiar-se. Alguns pacientes até mesmo exageram nesse sentimento de idolatrar seu especialista e a técnica utilizada. Nem todas as pessoas tem a mesma capacidade de discernir estes exageros sinceros. Cabe ao médico orientar o paciente, sendo ou não exatamente o procedimento o qual o paciente ou seus familiares estão entusiasmados.


Novos Tratamentos e a Mídia

A preocupação dos pacientes com ceratocone que não tem ainda seus problemas resolvidos ou parcialmente resolvidos  é tanta que a cada oportunidade que surge uma nova perspectiva de tratamento há uma ampla divulgação nas comunidades.  A disseminação da notícia e a expectativa criada em torno do "novo tratamento" costuma ser rápida e tem um espaço de tempo limitado de circulação que pode ou não extender-se. Geralmente os meios de comunicação em massa como a televisão são responsáveis pelo surgimento destas ondas de novos tratamentos. A mídia televisiva e jornalista geralmente aborda este e outros assuntos de saúde com bastante superficialidade e com informações frequentemente distorcidas ou com vícios de informação. Provavelmente o primeiro exemplo disso tenha ocorrido durante a primeira edição do Big Brother Brasil, quando a Rede Globo através do Programa do Faustão exibiu um de seus participantes que teria ceratocone. Faustão apresentou um tratamento, o do implante de anel intraestromal como sendo o único tratamento e a "cura" para o ceratocone. A ideia sensacionalista e absolutamente incorreta de que a patologia causa cegueira nos pacientes representou na época um desserviço, faltou ao apresentador ou a sua equipe de reportagem consultar outras fontes de informação para oferecer sim a notícia mas correta de que a técnica apresentada representava uma alternativa a mais para os pacientes e não uma solução final.

E assim recentemente foi veiculada uma reportagem de um caso de um atleta olímpico, o "caso Hollocomb" que foi submetido a uma técnica de "crosslinking" combinada com o implante de lente Visian ICL. Isso ocorreu em 2008 e funcionou bem para o atleta devido ao fato de seu caso não ser avançado mas um ceratocone moderado. Embora muitas vezes um ceratocone inicial ou moderado possa ter um profundo impacto na perda de acuidade e qualidade visual devido ao astigmatismo regular produzido, no caso do atleta olímpico o procedimento combinado do crosslinking e do implante da lente Visian ICL foi suficiente para que ele pudesse ter uma melhora significativa da visão.  Neste caso mais uma vez a mídia talvez mais preocupada em veicular notícia que "vendem" as Olimpíadas Rio 2016 do que trazer informações precisas, a notícia mesmo tratando-se de um caso de 6 anos atrás, virou assunto em várias comunidades de ceratocone. 
O que não se fala é que em grande parte dos casos o paciente ainda precisará de lentes de contato ou com alguma sorte de óculos para corrigir o astigmatismo ainda presente no ceratocone pois a lente corrige mais a miopia do que o astigmatismo irregular provocado pela patologia.

"...grande parte dos casos o paciente ainda precisará 
de lentes de contato ou com alguma sorte de óculos..."

Outro tratamento que virou notícia durante algum tempo, cerca de dois anos atrás,  foi o Keraflex +KXL. Este procedimento utiliza uma técnica de microondas para derreter o colágeno corneano central, congelando a córnea ao redor do tratamento para manter a sua estrutura e com isso remodelar a área afetada pelo ceratocone de maneira que grande parte da irregularidade seja eliminada, e para assegurar que a córnea seja mantida em seu novo estado é feito um crosslinking acelerado que utiliza uma riboflavina modificada e pode ser aplicada em torno de 5 minutos apenas em vez dos 30 minutos da técnica tradicional do crosslinking (CXL).

Os estudos publicados sobre a técnica, embora promissores, revelaram que uma porção significativa da miopia era neutralizada pelo tratamento ou seja, diminuía substancialmente a miopia mas o astigmatismo corneano não era reduzido na mesma proporção e as vezes o aspecto topográfico era um tanto irregular após o tratamento. Os próprios especialistas que utilizaram a técnica e publicaram seus achados mencionam que a técnica carecia de aperfeiçoamentos.


Qual o melhor tratamento?

Não existe melhor tratamento. O tratamento ideal, seja os cirúrgicos dos menos aos mais invasivos tem as suas indicações específicas embora a interpretação de qual o método mais indicado para o paciente possa variar entre um especialista e outro. É importante que o paciente e se for o caso os familiares envolvidos tenham a maior quantidade de informações e opiniões para tomar uma decisão em conjunto com o especialista. Uma das maiores preocupações dos pacientes de ceratocone é do seu caso agravar, de ficarem cegos ou de precisarem de transplante de córnea. Estudos mostram que estatisticamente cerca de apenas 10% dos casos realmente podem precisar de transplante de córnea enquanto outros poderão beneficiar-se com técnicas cirúrgicas menos invasivas ou principalmente com a adaptação de lentes de contato e alguns com óculos apenas.

Uma informação importante e a qual não agrada alguns pacientes e conforta a muitos é que a adaptação de lente de contato especial é a mais eficaz alternativa de todas para a reabilitação visual e que elas podem muitas vezes proporcionar uma acuidade visual perfeita como se o paciente não tivesse nenhum problema de ordem visual. Será que todos os cirurgiões sabem disso? Creio que não com a profundidade exata da questão, mas os pacientes tem o direito de saber disso.

"... a adaptação de lente de contato especial é a 
mais eficaz alternativa de todas para a reabilitação visual..."

Aqueles que não querem, ou que tiveram experiências desastrosas com lentes de má qualidade ou mal adaptadas eventualmente desenvolvem uma espécie de trauma psicológico em relação a possibilidade de usar lentes de contato. É de fundamental importância que eles saibam que nem todas as lentes rígidas são iguais e que existem sim lentes de alta qualidade e tecnologia as quais as chances de eles terem uma excelente adaptação são maiores. Além disso, atualmente pode-se contar com as modernas lentes esclerais, as quais tive o privilégio de iniciar os primeiros estudos e desenvolver os primeiros modelos no Brasil, permitem oferecer um conforto inigualável e uma excelente acuidade visual. Além da Ultralentes que fabrica seu próprio modelo criado por mim (Scleral Bastos) há ao menos uma empresa de grande porte que também oferece uma lente escleral de alta qualidade e aos poucos a popularização destas lentes pode ajudar a muitos que por um motivo ou outro não tiveram sucesso com lentes rígidas corneanas (RGPs).


Sobre os estudos da origem do ceratocone

Praticamente todos os estudos envolvendo a etiologia do ceratocone mencionam  que o ato de coçar os olhos com força excessiva tem importante papel no surgimento da patologia e portanto a principal recomendação a ser feita aos pacientes é a de não coçar os olhos. O oftalmologista investiga a causa da coceira e procura tratar sua origem de forma tópica ou sistêmica se for o caso. O paciente bem orientado e devidamente acompanhado tem bem menores chances de desenvolver episódios de progressão da patologia, se adaptado com lentes de contato o especialista tem o dever de procurar o que tiver de melhor, dentro de seu conhecimento em lentes de contato, para proporcionar uma adaptação tranquila, com a melhor acuidade visual possível, com conforto e especialmente mantendo o equilíbrio fisiológico corneano.
Espero que este texto possa servir de reflexão ou mesmo de orientação para que mais pacientes de ceratocone possam ter uma melhor qualidade de vida, recuperando a sua melhor visão dentro do possível e com saúde e conforto.  

Se você quiser emitir a sua opinião, médico ou paciente, este blog está a disposição para todos. Seus comentários, críticas e sugestões são muito bem-vindos.

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.


18 comentários:

Eduardo disse...

Muito bom o texto, Dr.
Também acho interessante, em algum momento, o Sr abordar um tema que percebo que está sendo uma questão emergente: ao primeiro sinal do ceratocone, muitos médicos já estão optando para o transplante de córnea. Não estou aqui para julgar se por finalidade financeira ou por achar que seja o ideal, mas acho este um tema relevante, pois muitos pacientes acabam - desavisados - entrando "na faca" e colocando-se em risco de rejeição, mesmo tendo graus moderados de ceratocone os quais poderiam ser tratados/amenizados com métodos menos invasivos.
Abs
Eduardo
(marido de portadora de ceratocone)

Luciano Bastos disse...

Caro Eduardo,

Sem dúvida que não é incomum pacientes receberem o diagnóstico de ceratocone e serem alertados que irão precisar de transplante de córnea ou que a condição é progressiva e que fatalmente irá precisar de transplante um dia. Existem até casos de pacientes com diagnóstico de ceratocone sem terem de fato ceratocone mas que por uma interpretação equivocada ou prematura de um mapa topográfico de padrão borboleta (que indica a presença de astigmatismo corneano em um primeiro momento), sem que seja investigado mais a fundo, que se preocupam e começam a investigar tudo sobre uma patologia que não está de fato comprovada. Para isso é importante que eles procurem um oftalmologista experiente e que possa através de exames mais aprofundados e principalmente pela investigação clínica do paciente chegar a uma conclusão.

Em relação aos procedimentos propostos, mesmo o transplante de córnea, existe hoje o DALK (Deep Anterior Lamelar Keratoplasty) que quando bem indicado e feito por um cirurgião experiente apresenta excelentes resultados, apesar da recuperação total também ser longa. Basicamente, segundo o protocolo antigo a ideia era de preservar a córnea e sua integridade fisiológica ao máximo, sem qualquer intervenção cirúrgica, sempre que possível e para a reabilitação visual, óculos ou lentes de contato especiais.

Quanto aos demais procedimentos, mesmo os menos invasivos como o implante de anel e crosslinking tem que estudar muito a validade para cada caso e o que se espera obter. Na imensa maioria das vezes lentes de contato de alta qualidade e tecnologia podem resolver bem o caso, e dentro da linha da preservação deste orgão nobre que é a córnea, esse me parece um caminho saudável a seguir.

A linha mais recente dos cirurgiões de córnea, do "remodelamento corneano" é maravilhosa em tese, em sua concepção, mas o que temos observado é que os resultados em termos de reabilitação visual deixa a desejar em muitos casos. A córnea não é um vidro ou um plástico que possa ser derretido e remodelado para uma forma perfeita, especialmente em córneas mais finas. Entretanto é de fato admirável o esforço dos cirurgiões especialistas no estudo da biomecânica da córnea para aprenderem como melhores resultados poderão ser obtidos.

Acredito que o paciente e seus familiares devem ouvir o médico, seja lá qual for a proposta de tratamento ou de reabilitação visual, ter a maior quantidade de informações possível e opiniões de outros especialistas para tomar uma decisão com maior segurança.

Tenho a convicção de que o médico quando propõe determinado tratamento (seja qual for) está querendo o melhor para o paciente dentro da sua sub-especialidade e da técnica que ele domina.

Obrigado pelo seu comentário.

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.

Nanci Romão disse...

Bom dia Dr. Luciano! Em primeiro lugar gostaria de parabenizá-lo por seu trabalho e dedicação em relação ao assunto ceratocone, pois me parece que aqui no Rio de Janeiro, não encontramos ou não temos acesso à esse tipo de profissional especializado nessa área de tratamento. Encontrei alguns, porém, não tenho nenhuma indicação e também não sei se trabalham com lentes de contato. Meu filho tem ceratocone que surgiu com 14 anos, pois até então ele não tinha astigmatismo, somente miopia. Hoje aos 23, o astigmatismo já atingiu um grau de +7,5 em um dos olhos e no outro parece estar iniciando. Ele usa óculos, mas , claro não tem uma visão 100% e não se adaptou muito bem com as lentes rigidas. O oftalmo indicou um tratamento chamado crosslinking para estabilizar o ceratocone, mas gostaríamos que ele tivesse a oportunidade te testar novas opções de lentes ou algum outro tipo de tratamento que pudesse melhorar a sua visão. Por isso, se fosse possível, caso o Dr. as tenha, me desse alguma "luz", ou indicação de algum ou alguns profissionais que pudéssemos procurar aqui no Rio. Tenha a certeza de que ficaremos muito agradecidos. Obrigada por sua atenção, e novamente, parabéns por seu trabalho. Nanci Romão - Rio de Janeiro.

Nanci Romão disse...

Bom dia Dr. Luciano! Em primeiro lugar gostaria de parabenizá-lo por seu trabalho e dedicação em relação ao assunto ceratocone, pois me parece que aqui no Rio de Janeiro, não encontramos ou não temos acesso à esse tipo de profissional especializado nessa área de tratamento. Encontrei alguns, porém, não tenho nenhuma indicação e também não sei se trabalham com lentes de contato. Meu filho tem ceratocone que surgiu com 14 anos, pois até então ele não tinha astigmatismo, somente miopia. Hoje aos 23, o astigmatismo já atingiu um grau de +7,5 em um dos olhos e no outro parece estar iniciando. Ele usa óculos, mas , claro não tem uma visão 100% e não se adaptou muito bem com as lentes rigidas. O oftalmo indicou um tratamento chamado crosslinking para estabilizar o ceratocone, mas gostaríamos que ele tivesse a oportunidade te testar novas opções de lentes ou algum outro tipo de tratamento que pudesse melhorar a sua visão. Por isso, se fosse possível, caso o Dr. as tenha, me desse alguma "luz", ou indicação de algum ou alguns profissionais que pudéssemos procurar aqui no Rio. Tenha a certeza de que ficaremos muito agradecidos. Obrigada por sua atenção, e novamente, parabéns por seu trabalho. Nanci Romão - Rio de Janeiro.

Nanci Romão disse...

Bom dia Dr. Luciano! Em primeiro lugar gostaria de parabenizá-lo por seu trabalho e dedicação em relação ao assunto ceratocone, pois me parece que aqui no Rio de Janeiro, não encontramos ou não temos acesso à esse tipo de profissional especializado nessa área de tratamento. Encontrei alguns, porém, não tenho nenhuma indicação e também não sei se trabalham com lentes de contato. Meu filho tem ceratocone que surgiu com 14 anos, pois até então ele não tinha astigmatismo, somente miopia. Hoje aos 23, o astigmatismo já atingiu um grau de +7,5 em um dos olhos e no outro parece estar iniciando. Ele usa óculos, mas , claro não tem uma visão 100% e não se adaptou muito bem com as lentes rigidas. O oftalmo indicou um tratamento chamado crosslinking para estabilizar o ceratocone, mas gostaríamos que ele tivesse a oportunidade te testar novas opções de lentes ou algum outro tipo de tratamento que pudesse melhorar a sua visão. Por isso, se fosse possível, caso o Dr. as tenha, me desse alguma "luz", ou indicação de algum ou alguns profissionais que pudéssemos procurar aqui no Rio. Tenha a certeza de que ficaremos muito agradecidos. Obrigada por sua atenção, e novamente, parabéns por seu trabalho. Nanci Romão - Rio de Janeiro.

Luciano Bastos disse...

Olá Nanci Romão,

Obrigado pela gentileza de suas palavras. Conheço no Rio ótimos especialistas, entre eles o Dr. Jose Guilherme Pecego e a Dra. Teresa na Clínica de Olhos Pecego em Ipanema, o Dr. Eduardo Cukiermann em Copacabana, o Dr. Brunno Dantas no centro. Todos são excelentes especialistas e poderão ao menos dar uma orientação e opinar sobre o caso de seu filho.

Boa sorte,

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.

Alexandre Francisco disse...

Bom dia Dr.

Ótimo texto, gostaria que o Sr. me respondesse algumas questões pois completo 36 anos o mês que vem e fiz uma consulta mês passado para ver como estava meus olhos e o ceratocone ja que senti que meu grau atual ja não esta mesma coisa embora muito satisfatório, mas tenho dores de cabeça TODOS os dias sem exceção, enfim passei em um oftalmo especialista em córnea e ele identificou que meu grau de astigmatismo aumentou de 7.0 para 8.0 graus nos dois olhos e ele me indicou o implante de anel de ferrara me solicitou um exame que realizarei dia 22/05 que se chama galilei para segundo ele ver o quanto o ceratocone evoluiu e se é possivel a realização do implante de anel, porém ainda não tenho segurança para realizar um cirurgia deste tipo ja que eu tenho boa acuidade visual com óculos(apesar de estar aumentando o grua de astigmatismo) e também tenho ótima acuidade visual com lentes de contato eu ainda consigo utilizar lentes de contato gelatinosas tórica ficam perfeitas em meus olhos e acuidade visual é fantastica, porém de uns 5 meses pra cá a lente no olho esquerdo ja não adere sua borda interna no meu olho esquerdo mas a visão é ótima, único incomodo é este a borda interna da lente no olho esquerdo não repousa sobre o olho como antes, bom minhas perguntas são:

Tem algum profissional que trabalha com suas lentes aqui no interior de São Paulo na cidade de Araraquara-sp ?

Porque que os portadores de ceratocone não conseguem utilizar lentes gelatinosas e eu consigo ?

Porque a borda interna da lente não adere mais ao olho(isto da um pouco de incomodo) ?

Os pacientes que o Sr. tem que realizaram implante de Anel estão satisfeitos com o resultado ?

A sua clinica atende pela Unimed ? e as lentes que o Sr. faz adaptação são somente rigidas ou com gelatinosas também ?

Se não tiver profissionais como o Sr. aqui onde moro se eu for até a sua clinica em um dia conseguimos adaptar uma lente ou leva mais dias ?

Dr. me desculpe por tanta pergunta , ou alguma pergunta que pareça idiota mas são muitas dúvidas na minha cabeça que com ctz só uma pessoa com seu conhecimento neste assunto pode responder.

Grato desde ja

Alexandre

Luciano Bastos disse...

Caro Alexandre Francisco,

Vou responder as suas perguntas, enumerando-as para ficar mais organizado, como segue:

1) Tem algum profissional que trabalha com suas lentes aqui no interior de São Paulo na cidade de Araraquara-sp ?

R. A Ultralentes possui vários credenciados no estado de São Paulo, você pode ver os credenciados neste link: Onde-Encontrar.

2) Porque que os portadores de ceratocone não conseguem utilizar lentes gelatinosas e eu consigo ?

R. Os casos de ceratocone em estágios I e II ou iniciais e moderados muitas vezes tem aparência e comportamento similares ao de quem tem astigmatismo corneano. Estes casos permitem a prescrição de óculos ou adaptação de lentes gelatinosas tóricas. Quando há progressão do caso e os óculos e/ou as lentes gelatinosas tóricas não conseguem oferecer uma correção adequada e aceitável a indicação do melhor meio de correção são as lentes rígidas (RGPs)e eventualmente o tratamento com crosslinking caso seja constatado de forma inequívoca que estão ocorrendo episódios de progressão do caso.

3) Porque a borda interna da lente não adere mais ao olho(isto da um pouco de incomodo) ?

R. O ceratocone faz com que a curvatura corneana aumente, ficando mais alta geralmente no centro ou na região para-central inferior da córnea. Como as lentes gelatinosas são feitas mais planas do que a curvatura da córnea (diferente das RGPs) há uma tendência de criar um efeito gangorra, onde a lente irá equilibrar-se mais no centro e na porção paracentral superior da córnea, deixando uma elevação inferior. Isso também pode ocorrer com lentes rígidas, em alguns casos procedemos uma personalização da lente (rígida) para corrigir ou amenizar isso.

Lembrando que a lente gelatinosa não é confortável pelo fato de ser gelatinosa mas sim pelo fato de que ela quase não se mexe no olho do paciente, no momento que ela passa a se mexer muito ou encontra um obstáculo, ou fica sem apoio como no seu caso (pálpebra inferior) ela passa a ser desconfortável.

4) Os pacientes que o Sr. tem que realizaram implante de Anel estão satisfeitos com o resultado ?

R. Não, a maior parte dos pacientes que procura o IOSB em Porto Alegre não obteve os resultados esperados. Lembre-se de que sendo (o IOSB) referência em casos complicados geralmente somente vemos os casos que não tiveram sucesso. Nestes casos as expectativas não foram atingidas, alguns tiveram complicações e alguns acreditam que melhorou um pouco mas ainda necessitam de correção com lentes rígidas (RGPs) especiais ou lentes esclerais pois os óculos e as lentes gelatinosas não funcionam.

Eu não acredito muito na previsibilidade do implante de anel intra-corneano, embora seja evidente que ele ajude alguns pacientes em estágios iniciais e moderados. Um dos principais motivos pelo qual alguns pacientes no Brasil procuram o IOSB é pelo fato de após o implante de anel eles não conseguirem mais adaptar lentes rígidas com seus médicos, isso tem ocorrido com certa frequência e os pacientes vem de diversos estados além do RS naturalmente.

Continua abaixo...

Luciano Bastos disse...

...continuação...

5) A sua clinica atende pela Unimed ? e as lentes que o Sr. faz adaptação são somente rigidas ou com gelatinosas também ?

R. O Dr. Marcelo Bittencourt, nosso diretor clínico atende pela UNIMED. No IOSB 99,5% das adaptações são de lentes rígidas e esclerais mas naturalmente são adaptadas lentes gelatinosas e descartáveis, inclusive tóricas.

6) Se não tiver profissionais como o Sr. aqui onde moro se eu for até a sua clinica em um dia conseguimos adaptar uma lente ou leva mais dias ?

R. Depende de cada caso, na semana retrasada tivemos uma paciente de Brasília com ceratocone extremo que ficou cerca de 8 dias, embora ela tenha feito turismo com familiares, ao mesmo tempo teve um paciente do Paraná que ficou 4 dias (adaptação de lente escleral), na última Terça-feira um paciente com astigmatismo corneano elevado consultou na manhã e no final da tarde recebeu suas lentes rígidas.

Geralmente se o paciente quer ir embora de lentes estimamos em torno de 3 a 5 dias para exames, testes, planejamento das lentes, fabricação, entrega, treinamento do paciente e dentro do possível uma segunda revisão antes de de ele retornar a sua cidade ou estado.

Espero ter respondido a todas as suas perguntas de maneira que você tenha compreendido. As perguntas foram todas procedentes.

Atenciosamente,

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.

Mariangela disse...

Mariangela, Cascavel-PR
Olá Dr. Luciano Bastos, parabéns pelo seu trabalho, é muito bom ter informações confiáveis na internet. Fui diagnosticada há 5 anos e tenho acompanhado de 6 em 6 meses, e a unica conclusão que tive até hoje é que não está estabilizada. Já tentei usar lente rígida (foi a primeira proposta do meu médico), não consegui, tentei usar uma lente gelatinosa por baixo da lente rígida para melhorar o conforto, mas não me trazia nenhum beneficio na visão e era muito incomodo, enfim não me adaptei. Ele já me explicou muito bem sobre o crosslink, e outras técnicas, mas como ele mesmo diz o meu caso já está mais avançado, mas ainda não chega a ser indicado para transplante. Então eu vou ao médico, faço os exames e não tenho conclusão nenhuma, gastei um absurdos com varias lentes (eu mudava as marcas para ver se me adaptava). Meu médico tem Especialização em Córnea e Doenças Externas pela UNIFESP. Não entendo se essa formação abrange o ceratocone, mas parece que sim. Gosto e confio no meu médico, mas gostaria de uma segunda opinião, porque estou ha 5 anos sem tratamento e com a córnea deformando cada vez mais.. Pode me indicar especialistas no Paraná? Obrigada

Luciano Bastos disse...

Olá Mariangela,

Temos alguns pacientes aí de Cascavel, inclusive um médico que vem a Porto Alegre desde 2010 para adaptação de lentes especiais, eles nos procuraram após várias tentativas de adaptação. Talvez seu caso seja de adaptação de lentes esclerais, mas pode ser que lentes RGPs de outro modelo consigam proporcionar-lhe uma boa adaptação. Sugiro inicialmente você procurar a Dra. Saly Moreira e a Dra. Luciane Moreira em Curitiba no Hospital de Olhos do Paraná, elas utilizam rotineiramente as lentes desenvolvidas pelo meu pai (Dr. Saul Bastos) e eu há muito tempo e tem enorme experiência, acredito que elas possam ajudar. Tem também a Dra. Tânia Schaefer em Curitiba que pode ajudar.

Em todo o caso coloco-me inteiramente a disposição para ajudar caso necessário.

Atenciosamente,

Luciano Bastos
Em colaboração com o blog C&T.

Núbia Rodrigues Barbosa disse...

Bom dia!

Meu nome é Núbia e moro em Goiânia, Goiás! Gostei muito do texto e gostaria de tirar uma dúvida. Tenho 28 anos e há quase 4 descobri que tinha Ceratocone. Depois de consultar duas especialistas, decidimos pelo implante de anel de ferrara no olho direito. Meu caso foi um pouco complicado, pois, depois de colocar o anel, meus exames apresentavam melhoras significativas, mas minha acuidade visual havia piorado.

Após mais ou menos um ano que havia colocado o anel, minha acuidade visual melhorou e tenho tido acompanhamento médico periódico (às vezes de 3 em 3 meses, outras de 6 em 6). Gostaria de usar lentes de contato, mas todas as vezes que fiz teste de lente (testei a gelatinosa tórica)senti muita dor no olho direito. A médica (a qual gosto e confio muito)disse que é por que a lente ficou sobre o local do anel de ferrara e que eu não poderei usá-las, já que existe o risco de ulcerar meu olho.

Gostaria de saber se vocês já tiveram casos parecidos e se existe a possibilidade de algum tipo de lente se adaptar ao meu caso?

Muito obrigada e abraços,

Núbia Rodrigues

Luciano Bastos disse...

Olá Núbia,

Embora os oftalmologistas cirurgiões não concordem, cerca de 90% dos oftalmologistas especializados na adaptação de lentes especiais que conheço pessoalmente concordam comigo no sentido de que após o implante de anel intraestromal a adaptação de lentes de contato no paciente de ceratocone se torna ainda mais complexa ou quase impraticável.

Em Setembro de 2011 foi publicado um artigo meu na revista especializada Contact Lens Spectrum Magazine que inclusive foi artigo capa desta edição, na qual descrevo a dificuldade de adaptação de lentes RGPs e pós-implante de anel e como tive que desenvolver um desenho de lente rígida (ULtracone PCR) específico para este tipo de situação. Felizmente nós hoje contamos com a lente ULtracone PCR e com as lentes esclerais que possibilitam uma adaptação sem desconforto, com ótima resposta visual e especialmente evitando as ceratites e erosões que ocorrem com frequência nestes casos.

Você pode sugerir a sua médica que entre em contato comigo, se ela concordar, ou com o laboratório Ultralentes que será dada a ela algumas alternativas de alta tecnologia em lentes especiais para adaptação pós-implante de anel intraestromal. O website oficial da Ultralentes é www.ultralentes.com.br

Caso não exista interesse por parte dela (isso é possível), o IOSB aqui em Porto ALegre recebe semanalmente pacientes de vários estados do Brasil para adaptações especiais. Temos um índice de sucesso de mais de 99.5% dos casos, casos que inclusive o paciente passou por mais de 10 especialistas no Brasil e no exterior. O IOSB tem uma tradição de sucesso na reabilitação visual com o uso de lentes especiais de mais de 40 anos. Veja o website www.iosb.com.br e o blog www.iosb.blogspot.com para referências.

Boa sorte,

Luciano Bastos

Maria Rocha disse...
Este comentário foi removido pelo autor.
Luciano Bastos disse...

Olá Maria Rocha,

É lamentável a situação de calamidade total da saúde pública no país. Eu sei que o bolsa-família, inicialmente criado pela gestão do então presidente Fernando Henrique Cardoso e depois renomeado pelo governo Lula, ajuda as famílias carentes, mas por outro lado a saúde vai de mal a pior. Não tem plano de carreira para médicos, não há estrutura no interior, há uma falta de estrutura dos postos de saúde, mesmo gazes e esparadrapo as vezes tem que ser comprado pelos próprios médicos e enfermeiros para que estes possam realizar seu trabalho.

Estamos estudando uma maneira de ajudar a quem precisa adaptar lentes e não tem condições. O caminho é procurar um especialista em um hospital público em primeiro lugar. Juntar dinheiro de alguma forma para depois ver como será utilizado e que tratamento é o mais bem indicado. Não tenham pressa, se informem bem antes de tomar qualquer decisão.

Desejo boa sorte a sua filha, continue acompanhando o Blog.

Atenciosamente,

Luciano Bastos

sebastião Rodrigues disse...

Sebastiao rodrigues::mi sinto frustado luciano fiz transplante de cornea n melhorou nada so baixou o grau da lente ki usso mesmo depos do transplante qui lente escleral mesmo assim mi deixa com olhos vermelhos

Luciano Bastos disse...

Olá Sebastião Rodrigues,

O motivo pelo qual o transplante é feito é quando nenhum recurso de correção visual resolve de forma adequada o caso. Em ceratocones muito avançados é difícil a adaptação de lentes, mas não impossível desde que se tenha recursos tecnológicos em mãos para a resolução do caso.

A adaptação de lentes esclerais requer alguns cuidados por parte do especialista, se quiser conversar com seu médico e sugerir que ele entre em contato com a Ultralentes (Porto Alegre) talvez eles possam ajudar. Veja o link abaixo:

www.ultralentes.com.br

Atenciosamente,

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.

INFETO - um artista organoreciclável. disse...

Salvador - BA -Jefferson - 30

Olá, eu gostaria de saber se o procedimento denominado piggy-back, reduz a eficácia do tratamento do ceratocone, ou a lente rígida faz seu trabalho sobre a cornea da mesma forma que faria sem a gelatinosa. Se for possível poderia explanar um pouco sobre esse procedimento?


Grato! É muito bom ter notícias fidedignas na internet.