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Este blog tem o compromisso de divulgar informações precisas e atualizadas sobre o ceratocone e as opções de tratamento, cirurgias e especialmente da reabilitação visual com uso de óculos ou lentes de contato.

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terça-feira, 25 de dezembro de 2018

Atualizações Ceratocone 25/12/2018

Desde que este blog iniciou muitas informações relevantes sobre o Ceratocone e os diferentes tratamentos foram abordados, especialmente a adaptação de lentes de contato especiais que é a técnica que possibilita a reabilitação visual dos pacientes, muitas vezes proporcionando uma visão perfeita ou próxima dela. Quando não possibilita uma visão perfeita ao menos melhora em muito a acuidade visual e permite a aqueles que sofrem com uma visão baixa de terem uma melhor qualidade de vida.


Um Feliz Natal para você!



Para quem é novo e esta visitando pela primeira vez ou ainda não explorou o blog sugiro utilizar o mecanismo de procura proporcionado pelo Google do próprio blog, inserindo palavra-chave do assunto específico que você deseja pesquisar. Os resultados virão em ordem de relevância e você poderá assim clicar e será aberto a postagem relacionada.


Implante de Anel e Reabilitação Visual

Embora muitos estudos e avanços sobre as alternativas de tratamento tenham surgido nas últimas duas décadas a adaptação de lentes de contato especiais como as lentes rígidas gás permeáveis e as lentes esclerais é a que proporciona uma melhor resposta na reabilitação visual nos casos moderados a avançados. A técnica do implante do anel tem um papel importante para aqueles que conseguem um bom resultado, geralmente nos casos mais iniciais, no entanto existe uma imprevisibilidade dos resultados, a melhora visual não é garantida. Quando melhora é muito bom, se permitir uma acuidade visual bom com óculos ótimo.

Nos casos onde o resultado do implante não atinge estas duas possibilidades a adaptação de lentes de contato será a melhor alternativa antes de qualquer outro método invasivo. Em certos casos a presença do anel atrapalha a adaptação de lentes rígidas, por este motivo que desenvolvi na década passada e posteriormente as lentes Ultracone PCR (post-Corneal Ing) e a Ultracone IL (Intra-Limbal) para sobrepor as elevações criadas na porção paracentral inferior da córnea, o que faz com que lentes rígidas tenham contato, fricção e consequentemente induzem a ceratite e erosão pontuais nessa região. As lentes semiesclerais SSB de diâmetros entre 16.0 e 17.5 mm de diâmetro assim como as lentes esclerais SB Full Scleral de diâmetros de 16 a 20.5 mm são muito boas para estes casos, especialmente quando a complexidade topográfica é maior e a porção inferior de um dos segmentos do anel realmente induzem elevação importante.


Ceratocone e Progressão

Aqueles pacientes recém diagnosticados, especialmente jovens entre 15 e 21 anos devem ter um acompanhamento mais frequente com o oftalmologista experiente em ceratocone. É importante ficar alerta se o paciente costuma coçar os olhos com frequência e com muita força, isso é mencionado em praticamente todos os estudos sobre a origem do ceratocone. Pacientes jovens tem maior predisposição a enfrentar o que denomino de episódios de progressão. É um equivoco pensar que o ceratocone evolui sem parar o tempo inteiro. São algumas épocas e geralmente na puberdade e adolescência, provavelmente há uma questão hormonal envolvida e a questão da alergia que provoca a coceira, portanto a necessidade de observar isso e acompanhar. Nos casos onde há a constatação inequívoca de progressão significativa (progressão < 1.5 dioptrias) em um período entre 3 e 6 meses pode ser um indicativo de que a técnica do Crosslinking de Colágeno Corneano com Riboflavina sob raio Ultravioleta (ou simplesmente Crosslinking) seja necessária para proporcionar um aumento da resistência biomecânica da córnea, aumenta a rigidez da córnea e assim evita na maior parte dos casos que ocorram novas progressões. Outra premissa para a realização da técnica é a de que a córnea tenmha no mínimo cerca de 415 micras de espessura mínimo no ponto mais fino, por questões de segurança para os demais meios internos do olho que poderiam ser atingidos pela luz ultravioleta. Estas premissas básicas são mencionadas no Protocolo de Dresdren, criado pelos desenvolvedores da técnica.

Existem alguns casos no entanto que infelizmente o crosslinking não é eficaz, felizmente estatisticamente são menores estes casos. Segundo especialistas uma nova aplicação do tratamento pode ser feita. Em relação a pacientes muito jovens está em discussão sobre a indicação segura do crosslinking (CLX) mas há uma tendência de alguns especialistas de indicar o método e assim evitar que estes pacientes venham a desenvolver ceratocone avançado e chegue ao ponto de necessitar futuramente do transplante de córnea. Em raros casos pode haver complicações mas são bastante raros.

Como o crosslinking (CXL) tem a finalidade única de deter a progressão ectásica da córnea ou no caso aqui o ceratocone, a reabilitação visual dependerá do estágio em que a córnea se encontra. Casos iniciais possivelmente podem ser prescritos óculos ou lentes de contato (de diferentes tipos), nos casos moderados a avançados possivelmente e novamente vem as lentes rígidas gás permeáveis especiais e as lentes esclerais como alternativa para o melhor restabelecimento da visão.


Combinações de Tratamentos

Alguns especialistas optam por oferecer ao paciente a opção de combinação de tratamentos, isso surgiu inicialmente na Alemanha  e após o estabelecimento do chamado Protocolo de Atenas foi disseminado pela comunidade médica e científica. A combinação de tratamentos pelo Protocolo de Atenas não possui um padrão específico ou ordem dos tratamentos. A técnica permite ao cirurgião determinar a sequência de procedimentos de acordo com a sua interpretação do que irá resultar na melhor solução, nos recursos os quais o mesmo dispõe e na possibilidade do paciente de arcar com os custos das mesmas, assim como a sua concordância em submeter-se aos mesmos.

Entre as combinações mais conhecidas está o implante de anel e o crosslinking, novamente há diferentes interpretações de acordo com os cirurgiões de qual técnica é feita primeiro e o tempo e o tempo entre uma e outra. Há também alguns especialistas que sugerem a realização de aplicação de laser (femtosecond laser) seguido do crosslinking. A primeira técnica, do laser visaria proporcionar uma melhor regularização da superfície, embora seja o mesmo laser utilizado na cirurgia refrativa no caso do ceratocone esta não tem a finalidade de neutralizar todo o erro refrativo provocado pelo ceratocone mas sim amenizar as irregularidades de maneira a diminuir o que for possível o grau esférico e cilíndrico (astigmatismo irregular) e deixar a superfície anterior da córnea menos irregular. Em seguida, as vezes logo após o procedimento do laser é realizado o crosslinking de maneira a garantir a melhor superficialização da córnea criada pelo laser. Nestas combinações lembro de um oftalmologista alemão há alguns anos atras que me disse que alguns especialistas na Alemanha chegavam a fazer as três técnicas mencionadas. O interessante no Protocolo de Atenas é que como ele é muito permissivo no consoante as alternativas de combinações que fica difícil estabelecer um estudo dos resultados, como forma de comparação, no entanto acredito que já existam estudos feitos em relação a cada uma das alternativas, para efeito estatístico e de resultados.


Quando nada mais funciona? Transplante ou lentes de contato? 

Felizmente o ceratocone não evolui para sempre, ele tende a estabilizar entre 30 e 40 anos do paciente. Acompanhando pacientes com ceratocone há mais de 45 anos, o Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos - IOSB possui uma amostragem significativa de casos que mostram essa questão. Alguns pontos interessantes a serem observados é que a partir dos 25 anos do paciente, aproximadamente, os episódios de progressão tendem a ser menos significativos e mais esparsos no tempo, tendendo assim a estabilização. Uma das ponderações que fazemos é o fato de o IOSB como referência na reabilitação visual com o uso de lentes de contato, é de que pacientes corretamente adaptados com lentes de desenhos personalizados colabora muito para um percentual de complicações muito baixo, o que é importante para a preservação da saúde fisiológica da córnea, especialmente no ceratocone. As lentes esclerais igualmente bem adaptadas vieram para dar um excelente complemento a essa questão.

Desde que o IOSB iniciou pioneiramente no Brasil a adaptação de lentes esclerais no ceratocone temos observado uma maior estabilização, ou seja, parece que os episódios de progressão são minimizados, as complicações praticamente inexistem. Claro que falamos de adaptação de lentes esclerais de alta qualidade, personalizadas em cada área da lente e com uma área de apoio suave, que não pressiona a escleral e ainda permite através dos canais de ventilação invisíveis (a olho nu) a renovação do soro seja com a própria lágrima do paciente ou com colírio lubrificante em forma de lágrima artificial sem conservantes.

A indicação de transplante de córnea ocorre especialmente quando há opacidades importantes que impedem a passagem da luz, desta forma com a restrição da passagem de luz a visão é afetada pois a imagem não chega na retina não pode ser formada adequadamente. As opacidades de lesões recorrentes de lentes mal adaptadas ou inadequadas (defasadas) pode ser a causa em alguns casos de opacidades. Outra ocorrência é quando há hidropsia aguda da córnea devido ao ceratocone avançado que provoca edema importante e a porção central da córnea fica esbranquiçada. Quando isso ocorre não há razão para entrar em pânico, essa coloração em esbranquiçada, lembrando uma nuvem ou neve geralmente some de forma espontânea em alguns dias, semanas podendo até mesmo ficar por mais de um mês. Alguns oftalmologistas prescrevem o uso de colírio de cloreto de sódio a 5% para ajudar a desfazer o edema causado pela hidropsia. O desembaçamento some e volta a transparência de forma espontânea e de uma vez. O paciente dorme e no outro dia quando acorda a córnea está limpa, é um fenômeno muito interessante. Isso irá ocorrer, só não tem como prever em quantos dias ou semanas mas geralmente não passa de 1 ou 2 meses na pior das hipóteses.

Após a resolução do edema causado pela hidropsia corneana resta verificar se restou alguma cicatriz, o diâmetro dela e se é forte o suficiente para impedir a passagem da luz de forma eficiente para proporcionar uma acuidade visual satisfatória. Geralmente há uma boa resposta pois as cicatrizes tendem a ser pequenas em relação ao diâmetro da pupila do paciente, com isso a passagem de luz ocorre e mesmo que a visão não chegue a 100% ainda assim é possível obter uma acuidade visual satisfatória com o uso de lentes de contato especiais. Mesmo nos casos onde o ceratocone é avançado ou mesmo extremo é possível obter uma acuidade visual satisfatória na maior parte dos casos, seja com lentes especiais como a Ultracone Extreme que possui curvaturas entre 65 e 75 dioptrias ou agora, felizmente com as lentes esclerais.


Perspectivas para o futuro no tratamento do ceratocone

Muitos estudos são feitos nos principais centros de pesquisa no mundo todo. As alternativas de tratamento e inclusive as próprias lentes de contato especiais evoluíram muito desde o século passado com mais alternativas do que se tinha no passado e isso tem ajudado muito. Mas o que podemos esperar do futuro? Nos estudos sobre o ceratocone há cientistas pesquisando a origem da patologia como forma de entendê-la e estabelecer um protocolo de prevenção ou tratamento inicial, há os estudos como o IVMED-80,

Este novo tratamento, iniciado em 2018 tem a finalidade de aumentar a resistência biomecânica da córnea e ao mesmo tempo reduzir mesmo que parcialmente a curvatura da córnea. O que é interessante nesta técnica é que ela é não invasiva ou seja, não há a necessidade de raspagem do epitélio corneano como no crosslinking e nem mesmo de intervenção cirúrgica do laser. A técnica consiste em um tratamento de duas gotas diárias de uma medicação em forma de colírio. Estudos realizados em animais e em cadáveres mostram que que houve efeito após seis semanas de tratamento. Atualmente os cientistas estão estudando a possibilidade de estender o tratamento para mais tempo utilizando diferentes dosagens para obter um melhor entendimento da concentração e regime de utilização para que possa ser atingido melhores resultados. Uma preocupação é que se consiga que o tratamento possa ser continuado, sem efeitos colaterais, por mais tempo e que este efeito continue ocorrendo. Isso será um grande avanço no tratamento do ceratocone, embora ainda não se tenha informações de testes em pacientes a previsão era de que ainda este ano e provavelmente em 2019 os testes clínicos em pacientes que se candidatem aos testes possa ser inicializado.

Após o início dos testes em pacientes, haverá a possibilidade de avaliar os resultados a curto, médio e longo prazo. Os estudos mais conclusivos sobre este tratamento deverão ser publicados em meados de 2020. Ainda assim, para o tratamento ser regularizado pelas agências de saúde há necessidade destes estudos como forma de garantia para que não existam complicações, portanto embora as notícias sejam excelentes é importante lembrar que sempre há necessidade de cautela e aguardar os resultados destes estudos a longo prazo.

É preciso descobrir quais os casos terão boa indicação, se há alguma restrição para determinados casos ou se a maior parte dos casos terá indicação segura. Outra vez, prevejo que a adaptação de lentes de contato especiais terão importante papel na reabilitação visual mesmo com o sucesso do tratamento. Me questiono também como o uso de lentes esclerais durante o tratamento poderia afetar os resultados. Possivelmente as lentes esclerais possam servir para não deixar o paciente sem correção durante o uso da medicação assim como talvez servir de uso terapêutico. Há muitas possibilidades, até mesmo diluir a medicação na solução salina sem conservantes (soro) e o paciente usar as lentes, isso poderia eventualmente colaborar no tratamento, tudo depende da dosagem como mencionado anteriormente, mas é claro estou me antecipando a uma questão que sequer foi mencionada nos estudos, portanto vamos aguardar.


Notal final

Aproveito para desejar a todos os leitores, sejam pacientes, parentes de pacientes, oftalmologistas especialistas em córnea interessados no tratamento do ceratocone assim como todos os colaboradores, um Feliz Natal e o desejo de um ano de 2019 muito melhor para todos, com mais saúde, mais esperança e melhores condições para nossa saúde pública no Brasil. Espero que todo este trabalho realizado ao longo de vários anos possa colaborar com todos vocês.

Espero continuar a poder servir a ciência, desenvolvendo lentes de contato especiais RGPs e esclerais cada vez melhores, contribuindo para informar com responsabilidade e sempre amparado pela ciência e sempre em apoio a classe oftalmológica, em especial aos especialistas em córnea.


Um abraço fraterno a todos.

Luciano Bastos
Diretor e Instrutor Clínico de LC Especiais
Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos
Diretor e Consultor em LC Especiais
Ultrtalentes I.O.Ltda.