Keraflex KXL - Um novo tratamento para o ceratocone

Em 2009, durante uma especialização em lentes esclerais na Inglaterra, tive conhecimento pela primeira vez desta tecnologia que vinha sendo estudada e os primeiros pacientes submetidos a este tratamento novo para o ceratocone chamado Keraflex KXL que consiste em um procedimento chamado de ceratoplastia termal por microondas. A ceratoplastia termal já foi utilizada no passado para induzir regressão de erros refrativos mas a falta de previsibilidade e a possibilidade de regressão fizeram com que esta técnica perdesse interesse por outras alternativas. Esta renovada técnica utiliza o crosslinking como forma de manter as alterações obtidas, aumentando a resistência biomecânica da córnea através de uma técnica patenteada de crosslinking acelerado. 

A tecnologia utilizada é da empresa Avedro e utiliza o equipamento Vedera KXS para induzir calor a córnea e com isso remodelar e aplanar a mesma tornando sua superfície mais regular. A empresa também desenvolveu uma tecnologia própria para a aplicação de um crosslinking acelerado que é realizado em 5 minutos, bem mais rápido em relação ao método utilizado atualmente de 30 minutos. Esta tecnologia foi desenvolvida a partir de estudos feitos com uma riboflavina (vitamina B2) modificada e também pelo uso de um raio ultravioleta de maior freqüência mas que atinge apenas o 1/3 anterior da córnea (porção de um terço mais externa) onde o crosslinking age com maior intensidade.

Embora seja bastante novo ainda o procedimento com os primeiros procdimentos feitos em 2009, o tratamento é promissor e os resultados até então tem sido animadores. Naturalmente que é preciso mais tempo para se comprovar a real segurança e eficácia do procedimento mas assim como o crosslinking e o implante de anel intraestromal deve comprovar a sua eficácia em alguns caso onde ele tem indicação segura. Segundo Dr. Peter S. Hersh (diretor da Cornea and Laser Eye Vision Institute-Hersh Vision Group), um dos pontos importantes do procedimento é a localização e definição precisa do centro geométrico da córnea, para que o procedimento seja feito no local adequado uma marca é feita na córnea por um equipamento próprio onde será realizado o tratamento.

O local onde é realizado o procedimento do Keraflex gera uma lesão que atinge o epitélio e a porção anterior do estroma (camada intermédiária e mais espessa da córnea) o que facilita a remoção do restante do epitélio na região para a aplicação do crosslinking acelerado. Após o procedimento o paciente é medicado com antibióticos para prevenção de infecções, com colírios lubrificante sem conservantes e eventualmente com anestésico para atenuar a dor. Lentes de contato terapêuticas podem ser utilizadas em alguns casos para ajudar na cicatrização do epitélio que leva em torno de 24 hs.

Algumas vantagens do procedimento são:

• Pode resultar em um aplanamento da córnea entre 1 e 6 dioptrias de curvatura;
• Pode melhorar a regularidade corneana;
• Pode diminuir o erro refrativo esférico em torno de 4 dioptrias ("grau")*;
• Possibilidade de melhor acuidade visual com óculos de grau;
• Melhorar a adaptação de lentes de contato;
• Estabilizar as alterações refrativas e deter o avanço do ceratocone;
• Possibilidade de uma acuidade visual satisfatória sem correção**

* Embora os achados mostrem uma redução de até 4.39 dioptrias de erro esférico não há dados de registro de correção do astigmatismo, entretanto uma maior regularidade topográfica corneana foi observada em alguns casos. Estas informações são importantes no resultado da acuidade visual final.

** A possibilidade de uma acuidade visual final satisfatória sem correção parece limitar-se aos casos mais iniciais e moderados como no caso do implante de anel intraestromal, embora uma maior regularização da córnea possa permitir uma melhor adaptação de lentes rígidas ou mesmo gelatinosas tóricas se o astigmatismo for reduzido suficiente.

Até Maio de 2010 apenas cerca de 10 pacientes haviam sido tratados com o Keraflex, portanto é muito cedo ainda para se ter informações mais precisas sobre os resultados. A necessidade de acompanhar os primeiros casos tratados é importante para que dados mais precisos e reais sejam obtidos e divulgados, especialmente dados obtidos por avaliação de especialistas não ligados diretamente ao projeto para que os dados não sejam manipulados. Embora um acompanhamento adicional destes casos seja necessário para observar alterações de longo prazo na refração, os mapas topográficos e a acuidade visual obtida parecem estáveis até então.

Como qualquer procedimento o Keraflex requer uma seleção apropriada de pacientes para atingir bons resultados. Atualmente o Keraflex está sendo avaliado em pacientes que tem um potencial para uma boa acuidade visual mas vem passando por problemas ópticos que não podem ser facilmente corrigidos com óculos ou lentes de contato*. Pacientes com cicatrizes corneanas não são bons candidatos para o Keraflex (se a opacidade for grande a indicação é de transplante de córnea) e pacientes com córneas finas na área da aplicação do microondas (espessura central e meia-periferia menor que 400 micras) também são contraindicados para o procedimento uma vez que tratando estes olhos com Keraflex pode resultar em complicações ou alterações refrativas imprevisíveis.

*É impressionante como há um abismo entre os cirurgiões e os especialistas em adaptação de lentes de contato especiais e isso não se resume ao Brasil. Mesmo na Europa e nos EUA há uma distância grande entre as técnicas, é difícil encontrar especialistas que dominem ambas as técnicas ou ao menos que conheçam a outra com maior profundidade. Eu vejo seguidamente esta questão quando leio ou ouço especialistas dizerem que uma córnea com cerca de 60 dioptrias ou até mais e que não é possível adaptar lentes de contato. Hoje é possível adaptar lentes com mais de 70 dioptrias de ápice corneano com acuidade visual as vezes próxima de 20/20 dependendo da transparência corneana. A razão pela qual muitos pacientes procuram alternativas cirúrgicas é a dificuldade em adaptar lentes de contato, do contrário talvez não tivessem tal motivação. Creio que os especialistas em córnea hoje segmentam-se nos que operam córnea e aqueles que adaptam lentes especiais profissionalmente, seria muito bom um elo entre estes segmentos pois ambos teriam muito o que aprender um com o outro.

Talvez estes pacientes apenas não tenham testado as lentes que podem servir ao caso deles, as vezes demanda tempo até encontrar um bom especialista que dedique-se a encontrar ou desenvolver uma solução adequada em lentes de contato RGP de desenho especial e personalizado. Assim como a idéia de remodelar a córnea é interessante, o desenvolvimento de novas lentes como os modelos avançados e extremos para ceratocone, assim como as novas lentes esclerais RGPs tem sido marcantes na solução de casos considerados impossíveis de se adaptar lentes.

O procedimento Keraflex deve ter um perfil de boa segurança, porém há ainda alguns riscos que devem ser considerados. O procedimento afeta apenas uma pequena área do epitélio corneano então o risco de complicações relacionadas a defeitos de epitélio é modesto, em todo o caso cuidados devem ser tomados com pacientes os quais são de alto risco para infecções ou cicatrização eptelial lenta. Também qualquer alteração na conformidade corneana apresenta risco de efeitos colaterais ópticos como "glare" (luz forte, clarão), halos, diplopia ou poliplopia, desta maneira os pacientes devem ser informados dessa possibilidade (por termo de consentimento informado assinado pelo paciente possivelmente). Enquanto o objetivo do Keraflex é reduzir a incidência de tais sintomas, há sempre a possibilidade de que pacientes possam desenvolver novas disfotopsias (disturbios da visão).

O Keraflex está atualmente sendo avaliado somente para o tratamento de ceratocone, futuras aplicações podem incluir o tratamento para miopia e/ou astigmatismo. Assim como o ceratocone, o tratamento da miopia esférica envolve o aplanamento uniforme da córnea. Para tratar o astigmatismo são necessários padrões tratamento diferentes. Talvez essa seja a razão pela qual não estejam ainda divulgados os resultados dos erros refrativos referentes ao astigmatismo irregular provocado pelo ceratocone.  

O Keraflex é um novo procedimento de termoceratoplastia sendo testado para o ceratocone. O procedimento Keraflex utiliza energia de microondas dirigida a uma pequena circunferência anular na meia-periferia da córnea. Este procedimento pode aplanar o cone e pode também ajudar a regularizar melhor a córnea. Combinando este procedimento com um procedimento modificado de crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina e raio ultravioleta os investigadores esperam aumentar a estabilidade dos olhos assim como regularizar sua geometria. Embora ainda em testes clínicos nos EUA (não aprovado ainda nos EUA, somente ensaios controlados sob investigação) os primeiros resultados com esta tecnologia são promissores.

Durante o procedimento com Keraflex, o equipamento despeja uma baixa energia de pulso de microonda que dura menos de um segundo. Esta energia é aplicada na córnea utilizando um emissor dielétrico vedado de microonda que fica em contato com o a superfície do epitélio corneano. O pulso aumenta a temperatura da região selecionada do estroma corneano em torno de 65° C, contraindo o colágeno corneano e formando uma lesão toroidal nos 150 micras superiores do estroma. Utilizando uma técnica evaporativa de resfriamento (patente pendente), o Vedera KXS esfria a superfície da córnea durante o tratamento para isolar e proteger a Membrana de Bowman do efeito térmico da energia do microonda. A lesão criada durante o Keraflex tem a intenção de aplanar a cornea central para obter uma correção miópica (e o astigmatismo irregular?) sem comprometer a integridade biomecânica da córnea. Abaixo uma animação do procedimento do website da Avedro:

Copyright © 2010, Avedro, Inc.

O montante de alteração refrativa induzida possível de obter com o Vedera KXS é uma função do diâmetro da lesão e seção da córnea. A Avedro desenvolveu o Keraflex Applicators com emissores com diâmetros variados para permitir a capacidade de criar uma disponibilidade de lesões de diferentes tamanhos quando realizado o procedimento. Dependendo do montante de energia liberado pelo Vedera KXS e a escolha do Keraflex Applicator, lesões dos tecidos de diferentes dimensões e geomtrias podem ser criadas. 

Dada a experiência nem tão recente de novos tratamentos que surgem é notório que o avanço das tecnologias vem trazer uma nova possibilidade de tratamento do ceratocone que irá possivelmente juntar-se a outras que surgiram nestas duas últimas décadas. Uma coisa é certa,m estamos na era do remodelamento corneano, enquanto não se encontra uma solução ou entendimento da origem do ceratocone de forma precisa e de buscar tratamentos não invasivos (uma medicação por exemplo) essa será a forma de tratar o ceratocone pois o foco literalmente está em melhorar a acuidade visual ou ao menos permitir que as opções de óculos ou lentes de contato tenham melhores resultados. Uma questão delicada é o quanto é possível remodelar a córnea? Lembrando que é um dos orgãos mais nobres e frágeis do corpo humano. Haverá especialistas combinanando o Keraflex KXL com cirurgia refrativa por excimer laser ou mesmo implante de anel? Onde vamos chegar e quais resultados serão obtidos?

Algumas questões sobre o Keraflex são importantes no meu entender são :

• Aguardar mais estudos sobre o acompanhamento de casos para saber se não há casos de regressão do tratamento ou de uma "neo-progressão" da córnea.
• A paquimetria (espessura da córnea) não é alterada, o Keraflex KXL será suficiente em todos os casos para manter a resistência biomecânica obtida logo após o procedimento?
• Complicações serão observadas? Serão reveladas a curto ou médio prazo?
• As lentes de contato novamente serão utilizadas para corrigir o que o procedimento não obteu?

O Keraflex é sem dúvida um procedimento promissor, assim como o crosslinking é ainda e relativamente recente também. Por enquanto somente é realizado na Europa e em parte da Asia, creio que irá levar um bom tempo até ser aprovado nos EUA, me parece que o crosslinking ainda não chegou ao fim dos trials ainda. A questão é que assim como quando os outros procedimentos disponíveis surgiram houve uma febre de que essa ou aquela era a solução para tudo... é fundamental ter cautela.

Atualmente se alguém quiser realizar o procedimento talvez tenha que ir para a India ou a Turquia, ou talvez na Europa... Lembre-se de que estamos na era da informação e não da desinformação, pesquise, leia e principalmente sempre tenha um oftalmologista de confiança que o oriente e possa cuidar do seu caso.

Espero com este texto explicando um pouco sobre o Kertflex eu possa estar ajudando a dezenas de pessoas que enviaram emails perguntando sobre este tratamento.

Uma ótima semana a todos.

Luciano Bastos
Diretor e Instrutor de LC do Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos - IOSB
Diretor e Consultor Especializado em LC Especiais - Ultralentes

Em colaboração ao Blog C&T.

Protocolos de Crosslinking no Ceratocone: Atualização

O interessse no procedimento de crosslinking tem sido cada vez maior. Apesar de ainda não possuir a aprovação da Food & Drug Administration (FDA-US) alguns centros de pesquisa autorizados pelo governo americano estão realizando estudos com a técnica. Os resultados até então têm refletido os obtidos em outros países onde o procedimento já foi aprovado para uso.  O procedimento, que usa riboflavina e raio UV light para aumentar as ligações de fibras de colágeno e com isso fortalecer a córnea, oferece uma esperança real as pessoas que sofrem de ceratocone ou outra forma de ectasia e pode ser útil para outras condições também. No Brasil, o procedimento de crosslinking de acordo com o Protocolo de Dresden (ver abaixo) já foi aprovado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).

Protocolo de Dresden

O protocolo de segurança definido em Dresden indica a utilização do crosslinking com a remoção parcial do epitélio corneano em uma zona central e a aplicação da riboflavina a cada 5 minutos e do raio UV de determinada  intensidade por cerca de 30 minutos. Este modelo é defendido pelos idealizador do protocolo Dr. Gregor Wollensak, Dr. Theo Seiler and Dr. Eberhard Spoerl e pode ser definido como o Protocolo de Dresden. Foram estes os pioneiros que utilizaram a técnica do crosslinking.

Em 2008 em uma coluna que escrevi aqui neste blog entitulada Ceratocone, Crosslinking e Cirurgia Refrativa previ que logo haveria especialistas interessados em experimentar a combinação sequencial de técnicas de tratamento e inclusive utilizando a cirurgia refrativa a laser. Embora eu entenda que o conceito de Remodelamento Corneano seja interessante o fenônemo que tem ocorrido em diverssos países, inclusive na própria Alemanha chama a atenção. Muitos especialistas não utilizam mais este protocolo e passaram a utilizar diferentes variações.

Crosslinking com ou sem remoção do epitélio?

O procedimento de acordo com o protocolo original de Dresden indica que a remoção do epitélio corneano é fundamental para a penetração da riboflavina no estroma corneano, assim permitindo o aumento das ligações covalentes de fibras de colágeno corneano e aumentando a resistência biomecânica corneana. A molécula de riboflavina é muito grande para ultrapsssar o epitélio e a membrana adjacente de Bowman.

Crosslinking Transepitelial

Existem alguns estudos de especialistas italianos e americanos que modificam o tipo de riboflavina e a intensidade do ultravioleta de maneira que a a riboflavina possa penetrar na córnea mesmo sem a remoção do epitélio. Esta técnica serviria para atenuar o desconforto e dor do procedimento do crosslinking com a remoção do epitélio e para previnir o haze observado em percentual significativo de casos que pode durar entre alguns dias até algumas semanas e em casos mais raros de alguns meses.

A maior parte dos especialistas afirma que para uma ação mais efetiva do procedimento de crosslinking é fundamental a remoção do epitélio e que resultados mais consistentes são obtidos. A presença do epitélio corneano e da membrana de Bowman são barreiras difíceis de serem transpostas pela riboflvina se estiverem intactas. Isso também eleva o tempo de tratamento de 30 minutos para cerca de uma hora para a riboflavina atingir o estroma corneano.

Protocolo de Atenas

Uma variação do procedimento de crosslinking desenvolvida pelo Dr. Kanellopoulos na Grécia combina o crosslinking com um pequeno montante de cirurgia refrativa por fotoablação a laser. Ele afirma que na experiência do grupo dele na Grécia, o crosslinking funciona melhor quando combinado com o laser. Ele diz estar ciente de que parece uma medida radical de empregar o laser em uma córnea já fina mas que se apenas falar em remover 8 ou 10 micras já está se removendo a membrana de Bowman e assim permitindo uma melhor penetração da riboflavina. 

Dr. Kanellopoulos afirma que a intervenção de um procedimento por fotoablação a laser guiado topograficamente (topo-guiado) no sentido de normalizar a córnea é efetivo. Seu grupo comparou três variações deste protocolo: Crosslinking sozinho; crosslinking com possível procedimento a laser posterior em um segundo momento; ou combinando estas duas juntas, ou seja, fazer a cirurgia de conformação da córnea, retirando o mínimo possível de tecido estromal (no máximo até 50 micras), eliminando em boa parte o estigmatismo irregular e parte da miopia e aplicando o crosslinking imediatamente seguido após a fotoablação topo-guiada. Ele afirma que o tempo de utilização da riboflavina e do ultravioleta diminuem substancialmente para cerca de 10-15 minutos para a realização do crosslinking. O obejtivo é diminuir em cerca de 30 a 40% a refração em alguns casos.

O grupo do Dr. Kanellopoulos refere-se a este método como o Protocolo de Atenas, observando que o objetivo não é apenas remover o epitélio e facilitar a penetração de riboflavina mas sim normalizar o que for possível a irregularidade corneana no ceratocone e ao mesmo tempo ter um efeito refrativo mesmo que seja leve. 

Inicialmente, o grupo de especialistas do Dr. Kanellopoulos foram extremamente criticados pela utilização deste protocolo. "O protocolo de Atenas essencialmente afina uma córnea já afinada mas a combinação de uma fotoablação parcial a laser topo-guiada e o crosslinking imediatamente após têm sido extremamente frutificante" diz Dr. Dr. Kanellopoulos. "Nós estamos muito satisfeitos e orgulhosos que nosso protocolo esteja sendo adotado em diversos centros internacionais." 

O Protocolo de Atenas funciona bem para todos os casos?

"Em córneas muito finas e em córneas com ectasias severas nós não temos uma boa resposta ao tratamento, temos empregado este protocolo em córneas muito finas como uma maneira de tentar que o paciente não precise submeter-se ao transplante de córnea mesmo em algumas córneas com paquimetria prévia de cerca de 360 micras. Muitos destes pacientes ainda mantém ectasias avançadas mas se conseguirmos evitar o transplante de cerca de 50% destes pacientes isso tem um impacto significativo no prognóstico de longo-prazo." afirma Dr. Kanellopoulos. "  

Outra observação feita pelo Dr. Kanellopoulos é que nem sempre a visão é melhor após o tratamento pelo protocolo de Atenas. Se fizermos o crosslinking em algum paciente muito jovem definitivamente se obtém um efeito de estabilização. Entretanto, alguns destes pacientes jovens pioraram a visão após o tratamento. "Ficamos intrigados com esse quebra-cabeça, nossa teoria é a de eles podem estar perdendo um pouco da multifocalidade que é presente em uma córnea com ceratocone." -diz Dr. Kanellopoulos.

Talvez a córnea mais flexível em pacientes jovens permita a eles alterar a acuidade visual funcional favoravelmente e naturalmente o procedimento torna a córnea mais rígida. Logo, é melhor não prometer a pacientes como estes que a sua visão irá ficar melhor após o tratamento, pois pode ser no mínimo incorreto.

Comentário

A idéia de normalizar ou diminuir a irregularidade de uma córnea extremamente irregular e imediatamente aumentar a sua resistência biomecânica pelo crosslinking é interessante. É o que atualmente está sendo já chamado de era do remodelamento corneano ou "corneal remodelling". A idéia é permitir que o paciente de ceratocone tenha uma melhor acuidade visual com óculos ou que possibilite que este tenha um mínimo de acuidade visual satisfatória com óculos. Embora o propósito seja bem interessante sempre há a preocupação, inclusive do Dr.Kanellopoulos dos possíveis eventos adversos ou também chamadas intercorrências como o haze mais prolongado entre outras questões.

Existe um abismo enorme entre os oftalmologistas cirurgiões de córnea que estudam e que estão realizando estes tratamentos com aqueles que fazem a reabilitação visual dos pacientes com ceratocone com o uso de lentes de contato especiais, geralmente lentes de contato rígidas gás permeáveis (RGPs).

Em uma situação ideal o paciente tratado com este procedimento combinado e sequencial imediato do laser topo-guiado e crosslinking poderá beneficiar-se igualmente de uma melhor adaptação de lentes RGPs. Uma córnea um pouco menos irregular e fortalecida é perfeita para a adaptação de lentes de contato especiais de alta qualidade e tecnologia que quando bem adaptadas são extremamente seguras, confortáveis e poderão oferecer uma acuidade visual ainda melhor ao paciente. Como estas técnicas estão sendo aprimoradas com estudos em diversos países, tenho a convicção de que no futuro muitos pacientes poderão beneficiar-se não somente da opção de melhor acuidade visual com óculos mas com lentes de contato RGPs com excelentes resultados.

Embora essa seja uma previsão precisamos levar em conta que a falta de uma padronização de métodos e de protocolos pode também levar os pacientes a uma confusão. Hoje existe uma quantidade maior de opções de tratamento surgindo, entre outras já existentes (implante de anel intraestromal, diferentes técnicas de transplante de córnea). Um novo procedimento que tem sido divulgado é o Keraflex.

Continuação do artigo...

Protocolos Alternativos

Crosslinking combinado com Implante de Anel Corneano: Alguns estudos sugerem que a realização do crosslinking após o implante de anel intracorneano aumenta o efeito desejado de aplanamento, levando a uma topografia mais regular e melhor visão.

Pulsação da luz ultravioleta:  O grupo do Dr. Kanellopoulos está experimentando esta opção. Há uma porção auto-limitadora do processo na reação fotoquímica do crosslinking que é determinada pela disponibilidade de oxigênio. Uma maior fluência de raio UV por períodos mais curtos ajuda requerendo menos oxigênio disponível e pulsando a luz UV poderá prover o tempo necessário para que o tecido possa recuperar um pouco de sua reserva de oxigênio.

Existem atualmente algumas variações de técnicas que estão sendo estudadas, na medida em que maiores informações estiverem disponíveis elas serão postadas.

Comentários:

O implante de anel intraestromal no ceratocone e subsequente crosslinking pode comprometer a afirmação de que o procedimento de implante de anel seria um processo reversível. O protocolo sozinho do procedimento afirma que se os segmentos de anéis forem retirados há a tendência da córnea voltar ao seu estado anterior, com o crosslinking possivelmente esse efeito não irá ocorrer. 

Aqueles pacientes que requerem a adaptação de lentes de contato após o procedimento de implante de anel tem sido adaptados em boa parte com lentes gelatinosas descartáveis ou especiais para ceratocone ou ainda pela técnica do piggyback. Esta técnica consiste em adaptar uma lente rígida sobre a lente gelatinosa de maneira que o paciente obtenha melhor tolerância e conforto. Um problema nessa técnica é que muitos pacientes de ceratocone tem uma superfície ocular com deficiências de lágrima ou instabilidade do filme lacrimal. A falta de uma boa lubrificação geralmente conduz estes pacientes a desenvolver com o tempo uma intolerância alérgica a estas lentes e neste momento precisam ser readaptados com lentes RGP (rígidas gás permeáveis).

Uma queixa freqüente tanto de oftalmologistas que adaptam lentes em pacientes com ceratocone é a dificuldade maior em adaptar lentes rígidas após o implante de anel intraestromal. Geralmente uma porção paracentral inferior da córnea apresenta uma maior elevação em torno da extremidade inferior do segmento de anel. Isso faz com que a lente apresente um toque significativo nesta região e provocando um atrito mecânico nesta área, levando ao desconforto, intolerância e especialmente produzir uma lesão epitelial nessa área.

Alguns esforços foram feitos pelo laboratório Ultralentes para tornar possível a adaptação de lentes RGPs nestes casos com o desenvolvimento da lente Ultracone PCR (Post-Corneal Ring) e das recentes lentes UC Scleral Bastos (SB) e Semi-Scleral Bastos (SSB). As lentes esclerais e semiesclerais foram desenvolvidas pela Ultralentes após mais de 8 anos de estudo científico e tecnológico com a ajuda da equipe do Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos (IOSB) O laboratório Ultralentes trabalha diretamente com os oftalmologistas certificados oferecendo tecnologia e consultoria especializada para a adaptação de lentes de contato RGPs especiais personalizadas de acordo com a necessidade de cada caso.

Por Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.