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Este blog tem o compromisso de divulgar informações precisas e atualizadas sobre o ceratocone e as opções de tratamento, cirurgias e especialmente da reabilitação visual com uso de óculos ou lentes de contato.

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terça-feira, 20 de abril de 2021

TRIBUTO A SAUL BASTOS - EDIÇÃO MAIO 2021

O IOSB tem a tradição de todos os anos realizar uma campanha por um determinado período com valores de consultas, testes e adaptação de lentes de contato especiais por valores parcialmente subsidiados pelo instituto. O propósito é disponibilizar a mais pacientes necessitados e com dificuldades financeiras e de casos de alta complexidade para que possam adaptar lentes de alta qualidade e tecnologia, com segurança e com valores bem mais acessíveis.

São mais de 51 anos de especialização, pioneirismo e desenvolvimento de técnicas de adaptação, de desenhos avançados de lentes especiais com grande sucesso. Especialização nos Estados Unidos e na inglaterra com alguns dos maiores especialistas do mundo na área.

Em 2020 não foi possível realizar o tributo devido a pandemia, então este ano a campanha está sendo antecipada para Maio, com toda a segurança com horários bem espaçados, protocolos de higiene, horários com vagas limitadas. Seguem maiores informações abaixo.



ORIENTAÇÕES:

Algumas regras para o agendamento de consultas e testes de lentes, de maneira a assegurar segurança e a organização das marcações que serão limitadas.
1. O agendamento deverá ser prévio, a consulta para ser marcada deve ser paga a metade do valor da consulta antecipadamente, via depósito bancário de forma a assegurar o dia e horário da consulta inicial. Caso o paciente não compareça esse valor não será devolvido pois o horário ficará vago.
2. Os pacientes devem suspender o uso de lentes rígidas ou esclerais por pelo menos 48 horas antes da consulta para assegurar a precisão do teste. Caso sejam lentes gelatinosas é preciso suspender o uso com uma semana de antecedência.
3. O tempo entre a consulta inicial, testes e entrega das lentes é de 2 a 3 dias, incluindo treinamento, orientação e conferência do resultado.
4. As vagas são bem espaçadas de maneira a termos mais tempo com cada paciente e para maior segurança.
5. Pacientes com sintomas de gripe ou resfriado devem aguardar o prazo de 14 dias até não apresentarem sintomas para segurança de todos.
6. Caso o paciente queira parcelar as lentes, será feito pelo valor normal sem o desconto mas em até 12 parcelas sem juros. Maiores informações pelo WhatsApp do IOSB.
7. É possível em alguns casos que seja solicitado um ou mais exames, por exemplo: Pentacam, OCT, Miccroscopia Especular. Temos a disponibilidade de um laborátório próximo ao Iosb Reabilitação Visual (meia quadra) que oferece valores especiais para nossos pacientes. O exame é feito e entregue no IOSB no dia seguinte ao exame pelo próprio laboratório.
8. Temos recebido nos últimos 12 meses de todo o Brasil, claro que com a atual situação do país diminuiu, quem lembra sempre tinhamos de 4 a 6 pacientes por semana de diversos outros estados, mas o importante é que todos os pacientes que vieram tiveram toda a segurança e ficaram bem com suas lentes.
9. O Tributo a Saul Bastos é uma homenagem ao saudoso Dr., Saul Bastos, oftalmologista pioneiro na reabilitação visual com o uso de lentes de contato especiais.
10. Estamos fazendo uma edição inédita desta campanha em virtude da grande dificuldade que muitos estão passando, tanto pela dificuldade ou receio de locomover-se ou pelos valores de lentes. O esforço que estamos fazendo em relação aos preços é algo inédito, com valores subsidiados pelo Instituto para que possamos atender aos pacientes mais necessitados.
SEJAM TODOS BEM-VINDOS.

segunda-feira, 29 de março de 2021

Colírio para tratamento de ceratocone, você já ouviu falar?

Bastante promissor o estudo desta medicação chamada IVMED-80 que consiste na verdade em um tratamento de crosslinking transepitelial mas com uma posologia para aplicaçã ou seja, não é uma aplicação única e sim pingar o colírio do medicamento por um determinado tempo. Um dos inconvenientes do crosslinking tradicional é a necessidade de raspagem do epitélio corneano, o que torna muito dolorido o pós-operatório especialmente no dia seguinte, e também a limitação de uma espessura mínima da córnea de 400 micras (crosslinking tradiciona, protoloco de Dresden), o que limita para alguns casos.

O estudo é recente e tem um "n" baixo, foram cerca de 31 pacientes que concluiram o estudo, logo como foram três grupos, sendo dois que receberam o tratamento de formas diferentes e um terceiro com placebo (teste duplo-cego randomizado), mesmo assim os resultados são otimistas e condizem com os observados na técnica tradicional. O crosslinking transepitelial que é realizado utiliza ainda o raio ultravioleta que seria um catalizador do processo, apenas neste caso não há a raspagem do epitélio corneano. No caso deste medicamento IVMED-80, pelo que se vê é um tratamento com uma certa duração e "provavelmente" conta com a iluminação natural do sol para agir como catalizador, mas no artigo fica claro que o processo é farmacológico ou seja, a indução farmacológica da droga para induzir o crosslinking.

"O IVMED-80 é uma droga que regula positivamente a lisil oxidase (LOX) e induz o crosslinking corneano farmacologicamente."

O estudo ainda está em fase 2, devendo entrar agora em fase 3. É importante observar os resultados a longo prazo e estabelecer quais os critérios para sua aplicação assim como definir protocolos de utilização. Também importante observar os casos a longo prazo para saber se como no crosslinking tradicional ainda se observa alguma alteração topográfica, mesmo que pequena.

Enfim é uma boa notícia para os casos especialmente dos pacientes mais jovens que estão mais propensos a episódios de progressão e aos casos mais raros de pacientes com mais de 30 - 40 anos que ainda apresentam episódios de progressão. É importante saber quais os fatores que podem contraindicar o tratamento.Segue abaixo link para o artigo da Dra. Juliana Rosa*.

Comentários por Luciano Bastos

 Colírio IVMED-80 no tratamento do Ceratocone

*Autora: Dra. Juliana Rosa
Pós graduação Lato Sensu em Córnea pela UNIFESP ⦁ Especialização em lentes de contato e refração pela UNIFESP ⦁ Residência médica em Oftalmologia pela UERJ ⦁ Graduação em Medicina pela UFRJ ⦁ Contato via Instagram: @julianarosaoftalmologia

quinta-feira, 11 de fevereiro de 2021

CERATOCONE: LENTES RÍGIDAS OU ESCLERAIS?

Excelente pergunta, e resposta complexa.

Dez pontos a considerar em relação a ambas opções:


1. O ceratocone nem sempre se apresenta de uma mesma forma. Conforme a posição, tamanho e forma do ceratocone as lentes rígidas podem apresentar diferentes resultados.

2. Deve-se levar em conta que existem pelo menos uns quatro fabricantes de lentes rígidas para ceratocone no Brasil. Cada um tem seu desenho e os resultados variam muito pela tecnologia, qualidade e regularidade de resultados.

3. A lente Ultracone (figura 1) foi desenvolvida pelo oftalmologista Dr. Saul Bastos, pioneiro na adaptação de lentes rígidas especiais no Brasil. No início chegou a ser o principal e mais importante cliente de todos os demais fabricantes. Em 1986 ele fundou a Ultralentes junto com seu filho Luciano Bastos para melhor a qualidade das lentes e das adaptações feitas no hoje Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos - IOSB.  Anteriormente ele usava lentes de outros fabricantes e tinha que polir e modificar todas no consultório e muitas vezes vinham com pequenos erros.


Fig. 1. Adaptação perfeita da lente Ultracone.

4. A Ultralentes então ao longo do tempo sempre teve um foco na qualidade e no desenvolvimento tecnológico das lentes e surgiu a Ultracone que hoje possui quatro módulos de diferentes modelos para diferentes níveis de complexidade do ceratocone. E é de longe a lente rígida que oferece os melhores e mais consistentes resultados comparada a qualquer outra lente rígida. A regularidade de ótimos resultados é surpreendente e muitos oftalmologistas no Brasil, alguns dos mais experientes, adaptam rotineiramente as lentes Ultracone.

5. Mesmo assim no IOSB - Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos onde adaptamos as lentes Ultracone com grande sucesso e também as esclerais SSB e SB Full da Ultralentes tem casos onde a escleral tem melhor indicação conforme o caso. As lentes esclerais tem a vantagem de por não tocarem a córnea e não terem mobilidade proporcionam grande conforto ao paciente. Também protege o olho da entrada de corpo estranho (ciscos), da poeira ou fumaça, além de manter os olhos lubrificados durante o uso, o que gera um "ecossistema saudável" para a fisiologia da córnea. A desvantagem é a colocação e remoção que é um pouco mais demorada que as lentes rígidas. 


Vídeo: Lente Ultracone Absolute.

6. Tem pacientes adaptados com as lentes Ultracone que sequer pedem-nos para testar esclerais pois estão perfeitamente adaptados a elas. Nos sempre informamos as opções de lentes e materiais novos aos pacientes. Tem pacientes que eram perfeitamente adaptados ás lentes Ultracone mas optaram pelas lentes esclerais SSB ou SB Full Scleral devido ao conforto ainda maior e mais segurança por ela não deslocar nunca.

7. Do ponto de vista profissional e pela postura ética e pelo protocolo deve-se iniciar os testes com as lentes rígidas, no caso do IOSB a Ultracone e conforme for se parte para a escleral. Essa é uma postura ética, deve-se sempre mencionar ambas alternativas e discutir com o paciente e conforme testar uma e outra, explicando todas as questões envolvidas, até mesmo o custo de cada opção.






"O foco deve ser sempre o melhor possível para o paciente."






8. Tem muitos casos nos quais ambas as opções podem servir ao paciente e procuramos sempre colocar as “vantagens e desvantagens” de cada uma das opções para o paciente. Tem casos em que testamos as duas e ambas ficaram excelentes e no fim o paciente decide ficar com a Ultracone ou com a lente escleral. Há também pacientes que fizeram a adaptação das duas modalidades para usarem conforme a circunstância, tendo as duas opções a disposição.

9. Outros fatores que tem influência nos resultados da adaptação tanto de uma como de outra lente são; a experiência e preparo do profissional, as opções de lentes que ele dispor e a o cuidado de orientar bem o paciente, dando-lhe todas as informações necessárias e tirando suas dívidas. Isso requer conhecimento. Uma consulta de paciente com ceratocone ou casos pós-cirúrgicos como pós-implante de anel ou pós-transplante de córnea não pode ser realizado em apenas 15-20 minutos, salvo em alguns casos. É preciso orientar, conversar e dar a devida atenção ao caso. O paciente de ceratocone é uma pessoa fragilizada pela diminuição muitas vezes incapacitante da visão e está ávido por informações e maior segurança, tanto ele como familiares, amigos, etc.


Vídeo: Lente escleral SB Full Scleral em caso de ceratocone

10. O foco deve ser sempre o melhor possível para o paciente, se lentes rígidas ficarem boas e forem de boa qualidade e diretamente adaptadas o paciente terá sucesso com elas. O mesmo vale para esclerais, precisam ser de boa qualidade e bem adaptadas, o paciente deve ser muito bem treinado e orientado a manusear, limpar, colocar e remover as lentes. 
 
As complicações de lentes esclerais podem vir um pouco mais tardiamente pois elas se apoiam sobre a conjuntiva escleral que tem menor sensibilidade. Isso tem sido bastante observado no IOSB com pacientes que nos procuram por complicações do uso de lentes esclerais, quando se observa o caso constata-se que as lentes não estão corretamente adaptadas ou tem uma qualidade sofrível que dificilmente se percebe se não houver grande experiência do oftalmologista.

Qualquer que seja o modelo, a qualidade, a tecnologia e a experiência do adaptador são cruciais na obtenção de bons resultados.


Luciano Bastos
Diretor e Instrutor Clínico de Lentes Especiais
IOSB - Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos


Diretor e Consultor em LC Especiais
Ultralentes

Colunista da Contact Lens Spectrum Magazine

terça-feira, 9 de fevereiro de 2021

Sobre os Tratamentos Atuais para Ceratocone.

Respondendo a uma pergunta no grupo Ceratocone & Tratamentos no Facebook acabei me alongando na resposta e percebi que muitas pessoas gostariam de ter uma ideia dos tratamentos disponíveis no Brasil e no mundo para o ceratocone. Fiz uma síntese destas técnicas e procuro explicar da forma mais compreensível possível. Um fato muito bom é que a Oftalmologia Brasileira está no mesmo nível da praticada no primeiro mundo e em nada deve em relação a técnicas e tecnologias. Isso é maravilhoso, precisamos apenas que esteja mais disponível para mais pacientes, mas nós vamos chegar lá.

Transplante de Córnea

Todo e qualquer tratamento que envolva procedimentos apresentam algum grau de risco. De todos os tratamentos o que envolve maior risco é o mais invasivo que é o transplante de córnea. Claro que esta cirurgia evoluiu muito nas últimas décadas e com técnicas menos invasivas como o transplante lamelar profundo mas mesmo a técnica tradicional chamada penetrante também evoluiu muito, especialmente quando realizada de forma automatizada com o laser de femtosegundo. Esta cirurgia tem um propósito nobre de renovar a porção central da córnea quando não é mais possível obter uma acuidade visual satisfatória devido a cicatrizes e opacidades ou a dificuldade na correção total do astigmatismo irregular por lentes de contato. O risco maior sempre é a rejeição e como se dará o tratamento e prognóstico devido a necessidade de uso (as vezes excessivo) de medicações com corticoides que podem causar glaucoma e catarata precoce. Mas os resultados na maior parte dos casos é benéfica para os pacientes, muitas vezes possibilitando que o uso óculos (o que antes não era possível) após a cicatrização e estabilização da cirurgia.

Em alguns casos pode ser necessário a adaptação de lentes de contato especiais, especialmente quando após a estabilização a córnea apresente um astigmatismo irregular elevado, o que pode ocorrer. Nestes casos atualmente a adaptação de lentes esclerais de alta qualidade com materiais de altíssima oxigenação e sistema de ventilação no desenho das lentes (como as da Ultralentes) permitem uma ótima adaptação, uma excelente acuidade visual e especialmente a manutenção da saúde fisiológica da córnea.

Implante de Anel Intracorneano

Já a cirurgia de implante de anel que serve para melhorar a regularização da superfície corneana, procura diminuir o máximo possível do astigmatismo irregular e assim proporcionar melhor resultado visual com e sem correção. A técnica também avançou muito com novos modelos e formatos de anel mas infelizmente não funciona em todos os casos. Geralmente funciona melhor em casos mais iniciais e moderados. Os riscos são bem menores em relação a técnica mais invasiva como o transplante de córnea e embora possam ocorrer complicações, geralmente o oftalmologista pode resolver sem maiores dificuldades.

Há duas maneiras de realizar o implante, pela técnica manual (cirurgião que faz os dutos dos segmentos) ou a automática pelo laser de femtosegundo, uma técnica muito precisa na qual os dutos onde serão inseridos os segmentos do anel intracorneano são feitos a laser com muita precisão. Em relação ás técnicas, cirurgiões experientes afirmam que a cirurgia pode ser realizada manualmente com grande precisão, especialmente quando o cirurgião já tem uma boa curva de experiência na técnica.

Em relação aos resultados, talvez por geralmente recebermos no IOSB os casos onde não houve um bom resultado na resposta visual pós-cirúrgica, me incomoda um pouco a questão da pouca previsibilidade dos resultados. O cirurgião sempre se dedica a fazer o melhor e buscar um resultado que diminua o astigmatismo irregular, que diminua ao menos um pouco o grau total do erro refrativo do olho do paciente, no entanto as vezes os pacientes sentem que não houve mudança, ou que foi pouca melhora ou até que piorou. É controvertido pois pode-se pensar que talvez um cirurgião tivesse feito de uma forma e outro de outra, então é difícil afirmar que o implante não adiantaria naquele paciente específico, mas o fato é que estes pacientes existem. E tem o lado bastante positivo que é o dos pacientes que beneficiaram-se da técnica e que ajudou ou melhorou muito a sua acuidade visual em relação a antes do procedimento.

Quando o implante não proporciona uma boa visão com ou sem correção por óculos, novamente as lentes de contato especiais tornam-se a alternativa a ser seguida para a reabilitação visual do paciente. E após a adaptação do anel, há um ligeiro aumento na dificuldade da adaptação de lentes de contato rígidas, pois há uma pequena elevação, geralmente na extremidade do segmento inferior, que faz com que ocorra um toque na superfície da lente rígida, ocasionando ceratites recorrentes e desconforto no paciente. Em 2011 escrevi um artigo que foi publicado na Contact Lens Spectrum Magazine (foi capa da edição de Novembro de 2011) sobre as dificuldades de adaptar lentes para ceratocone pós-implante de anel e como desenvolvi desenhos especiais para literalmente sobrepor o problema. Foi a partir de 2005 que comecei a desenvolver os módulos da lente rígida gás permeável Ultracone chamados de PCR (Post-Corneal Ring) e IL (IntraLimbal).

Em meados de 2008 lançamos de forma pioneira no Brasil as modernas lentes esclerais gás permeáveis, inicialmente com diâmetros de 16 mm. A partir de 2010 já estávamos fabricando na Ultralentes lentes esclerais de diâmetros até 19.5 mm. As lentes esclerais representam uma excelente solução para os casos de adaptação pós-implante de anel. A lente escleral sobrepõe a córnea de limbo a limbo, evitando qualquer contato com a córnea, preservando totalmente a sua integridade. As lentes esclerais da Ultralentes também contam com tecnologia própria, de canais de ventilação invisíveis a olho nu (tecnologia desenvolvida por mim, chamada de Spline Wave Technology. A adaptação de lentes esclerais permite excelentes resultados e com as diversas opções de personalização das lentes SSB e SB Full Scleral temos obtido resultados fantásticos com estas lentes.

Crosslinking

É comum vermos os pacientes em redes sociais falando sobre esta técnica, muitos referem-se a ela simplesmente como "crosslink" mas a denominação correta é "crosslinking".

A técnica do crosslinking do colágeno de córnea com riboflavina sob luz ultravioleta tem a finalidade de aumentar a resistência biomecânica da córnea para evitar a sua progressão. Incialmente, pelo protocolo de Dresden a técnica tem indicação somente quando há basicamente a constatação inequívoca de progressão em um período de 6-12 meses aproximadamente e que a córnea tenha uma espessura mínima de 400 micras no seu ponto mais fino. Este procedimento é feito após o médico realizar uma raspagem do epitélio corneano na sua porção central para facilitar a absorção da riboflavina. Embora seja mais efetiva a ação causa algum desconforto (dor) no pós-operatório (dia seguinte), nada que não possa se tolerar com o uso de analgésicos. Há alguns casos de complicações mas são raros. Nos já vimos dois casos no IOSB.

Posteriormente se desenvolveu novas técnicas do crosslinking (CXL) que consistem no CXL acelerado, na combinação de técnicas de formas diversas como anel+CXL ou PRK (cirurgia refrativa)+CXL entre outras. Chama-se a está maior liberdade de técnicas de Protoloco de Atenas quando decidiu-se que o cirurgião teria liberdade para planejar a cirurgia combinada da forma que ele entendesse que seria a mais adequada ao paciente.

Em termos comparativos fica muito difícil realizar uma análise precisa dos resultados devido a diversidade de tecnicas combinadas, exceto se houver um estudo que preconize um protocolo específico realizado por um especialista ou mais que utilizem a mesma técnica em vários pacientes. A grande questão é que a córnea é um dos orgãos mais nobres e delicados, frágeis que existem, o modelamento da córnea, embora seja um desejo tanto do cirurgião e do paciente, é difícil de se obter. A córnea pode responder ao "insulto" de uma intervenção de diferentes formas e até mesmo agravar o quadro se houver remoção de muito tecido ou uma tentativa de ir mais adiante para melhorar o resultado, portanto é preciso cautela.

Crosslinking Transepitelial

Também existe a técnica do crosslinking transepitelial que consiste em utilizar uma riboflavina modificada com moléculas menores de forma que possa ser aplicada sem a raspagem do epitélio corneano. Isso do ponto de vista do pós-tratamento é bem melhor e mais confortável para o paciente mas a literatura mostra que tem menor eficácia que o método tradicional com a raspagem. Os estudos no sentido de aprimorar esta técnica, bem menos invasiva, são muito bem-vindos. Neste caso o objetivo a ser buscado é unicamente o fortalecimento da resistência biomecânica da córnea como no caso do crosslinking tradicional, segundo o protocolo de Dresden. 


Implante Estenopeico


Finalmente existe a técnica do implante estenopeico desenvolvida pelo Dr. Trindade que tconsistir em remover o cristalino transparente e saudável do paciente, implantar uma lente intraocular (LIO) como se fosse uma cirurgia de catarata e junto dessa lente prender junto uma lente escura com um pequeno orifício por onde passa a luz.

Está técnica pode ajudar muito a quem não tem outra alternativa mas deve ser vista com muita cautela porque apresenta sim outros riscos. É importante verificar a retina do paciente, a pressão intraocular e demais estruturas. No caso do paciente com ceratocone uma eventual necessidade de transplante futuro é algo que ainda teremos que saber como irá reagir a visão. O implante estenopeico diminui um pouco a visão periférica e diminui a capacidade de se acostumar com a luz baixa ou a noite pois chega menos luz na retina devido ao implante bloquear parte destas luzes e permitir somente que as luzes que entram frontalmente cheguem na retina.

Adaptação de Lentes de Contato

Embora a adaptação de lentes de contato não possa ser considerada uma forma de tratamento para o ceratocone é largamente a melhor e mais eficaz maneira de proporcionar a reabilitação visual dos pacientes de ceratocone na maior parte dos casos onde o ceratocone já cria dificuldade para uma correção visual com óculos. 

Para falar de lentes de contato especiais e reabilitação visual, que é nossa especialidade há mais de 50 anos, precisaria de um capítulo a parte. São muitas as opções de lentes especiais de diversos fabricantes, cada um tem seus desenhos e muitas vezes os resultados são muito bons. As lentes que melhor proporcionam uma melhor acuidae visual são as lentes rígidas especiais e as lentes esclerais. Há também lentes gelatinosas para o ceratocone, lentes híbridas e a técnica do piggyback (lente rígida em cima de uma gelatinosa). 

A adaptação de lentes de contato especiais responde pela maior parte das técnicas para corrigir melhor o defeito refrativo de pacientes com ceratocone e com astigmatismos irregulares pos-cirúrgicos, assim como ametropias elevadas. O ideal é que os pacientes procurem especialistas experientes e que trabalhem com fabricantes que desenvolvam suas soluções, estes tem maior flexibilidade para personalização das lentes conforme a necessidade. No entanto mesmo fabricantes que utilizam tecnologias sob licença de uma marca internacional dispõem de boas lentes e soluções que ajudam muito na obtenção de bons resultados.