Lentes de Contato Pós-Implante de anel, Pós-Transplante de Córnea e Pós-Crosslinking

Embora hoje existam lentes de contato especiais que são adaptadas mesmo em casos severos e extremos de ceratocone são poucos os pacientes que tem acesso aos profissionais que adaptam estas lentes. A condição básica para que estes pacientes possam adaptar uma lente como a Ultracone Extreme é que não possuam opacidades corneanas que comprometam a melhor acuidade visual que pode ser obtida com estas lentes. Quando estas opacidades são situadas na região central da córnea, em frente a pupila, a acuidade e qualidade visual é comprometida caso a extensão destas seja suficiente para bloquear a correção proporcionada pela lente. Quando isto ocorre, geralmente o transplante de córnea é a melhor, senão única alternativa para rabilitar a visão do paciente com ceratocone.

Por outro lado, devido a dificuldade que muitos pacientes tem de se adaptar as lentes especiais rígidas gás permeáveis para o ceratocone, eventualmente pode ocorrer uma indicação prematura de cirurgia que em boa parte dos casos pode frustar as expectativas do paciente. Alguns exemplos são os pacientes que são submetidos a cirurgia de implante de segmentos de anel intracorneano que esperam com isso ter uma melhora significativa da visão mas o resultado fica aquém de suas expectativas, embora o propósito básico do protocolo de implante de anel é o de deter o avanço da patologia. Outro exemplo são indicações prematuras de transplante de córnea onde o paciente poderia ainda adaptar lentes de contato RGPs especiais de boa qualidade. O transplante de córnea muitas vezes é visto pelo paciente como a oportunidade de restaurar a visão, mas nem sempre a visão após o transplante será boa como ele imagina, requerendo muitas vezes a adaptação de lentes de contato especiais RGPs para esta situação. Naturalmente muitos pacientes submetidos a estas alternativas de tratamento cirúrgico tem ótimos resultados, estamos tratando dos casos que não tiveram o mesmo resultado. 

Lentes de Contato Pós-Implante de Anel

Todos os especialistas que adaptam lentes de contato tem visto um número cada vez maior de casos de pacientes submetidos ao implante de anel no qual o paciente requer a adaptação de LC para a sua reabilitação visual. Uma questão importante a ser observada é que na maior parte dos casos o paciente não poderá utilizar lentes gelatinosas (mesmo descartáveis ou de silicone hidrogel) por dois motivos importantes: a da LC gelatinosa não corrigir perfeitamente as irregularidades ainda presentes na córnea e a intolerância alérgica destas lentes que não permitem uma adequada oxigenação e lubrificação como as lentes RGPs de boa qualidade proporcionam.

Já observamos no IOSB que este tipo de paciente geralmente é adaptado inicialmente com uma lente gelatinosa e este acaba ficando intolerante a lente ou então ela não proporciona de fato uma boa acuidade visual. Quando estes pacientes tem que adaptar lentes RGPs, aí começam outras dificuldades.

O implante de anel faz com que uma força seja exercida na córnea de maneira que a superfície fique mais regular porém geralmente a porção inferior de ao menos um dos segmentos, logo abaixo da pupila do paciente provoca uma elevação anterior da córnea dificultando a adaptação de lentes RGPs, eventualmente causando ceratites e tornando-se intolerável para o paciente além da LC deslocar com maior freqüência. 

Para superar estas dificuldades nós desenvolvemos no IOSB as lentes Ultracone PCR (Post-Corneal Ring) e Ultracone SSB (Semi-Scleral Bastos) fabricadas pela Ultralentes para estes casos de maior complexidade que requerem uma tecnologia específica. Com a utilização destas lentes é possível sobrepor as elevações resultantes da força mecânica do segmento de anel intracorneano, sem tocar nesta região e proporcionando ao paciente a melhor acuidade visual possível de obter com conforto e segurança. Estas lentes aos poucos estão sendo disponibilizadas aos oftalmologistas especializados credenciados no laboratório Ultralentes. Quando esta situação ocorre a lente a ser testada é a Ultracone PCR que tem apresentado excelentes resultados e nos casos de ainda maior complexidade a lente RGP Semi-Escleral Ultracone SSB tem resolvido muito bem, especialmente pelo fato desta lente não tocar a córnea e apoiar-se suavemente na esclera (porção branca do olho).

Eventualmente ocorrem complicações com o implante de segmentos de anel, o mais conhecido é a extrusão de um dos segmentos, que quando ocorre deve ser imediatamente retirado sob rico de infecção. Alguns pacientes acabam ficando com apenas um dos segmentos, o que não ajuda muito mas as vezes pode ao menos ser menos difícil a adaptação de lente RGP. Na medida em que os nomogramas de segmentos de anel são aprimorados e a curva de experiência do cirurgão aumenta é possível que estas dificuldades encontradas diminiuam e possa ser feita uma melhor adaptação de lentes RGPs.

Lentes de Contato Pós-Transplante de Córnea

Embora a cirurgia de transplante de córnea (ceratoplastia) tenha evoluido muito nas últimas décadas, especialmente com as novas técnicas de transplante lamelar profundo e com o Intralase, a ceratoplastia penetrante ainda é largamente a técnica mais utilizada. No Brasil há excelentes oftalmologistas cirurgiões que são muito precisos e obtém ótimos resultados mesmo com a técnica tradicional. Embora os resultados frequentemente proporcionem aos pacientes a possibilidade de usar óculos para correção visual após a recuperação existem casos onde a superfície corneana fica bastante irregular, requerendo muitas vezes a adaptação de lentes de contato especiais.

Devido ao transplante de córnea, estes pacientes não tem boa indicação de adaptação de lentes gelatinosas pelos mesmos motivos citados acima que são: a incapacidade da LC gelatinosa de corrigir a visão com eficácia e a intolerância a falta de lubrificação lacrimal e oxigenação mesmo com as lentes de maior conteúdo de água e permeabilidade ao oxigênio. LC gelatinosas, mesmo descartáveis ou de silicone hidrogel não proporcionam uma boa resposta fisiológica e são de maior risco para o paciente por estarem mais propensas a contaminação.

As dificuldades encontradas na adaptação de LC RGPs nos casos pós-transplante são geralmente relacionadas a irregularidades presentes no enxerto que pode ficar abaulado em determinada região e provocar elevações anteriores em diferentes locais. Quando isso ocorre, a adaptação de lentes RGPs normais é impossível e se tentada pode levar a complicações causadas pela lente. A solução é a adaptação de lentes RGPs especiais de maior diâmetro e com um desenho específico que sobreponha estas elevações, deixando a lágrima livre para lubrificar e manter o equilíbrio fisiológico corneano. Em outras situações a córnea poderá apresentar uma topografia mais aplanada na área do enxerto tornando da mesma maneira mais difícil (se não impraticável) a adaptação de lentes RGPs normais. Nestes casos há necessidade de adaptar uma lente de maior diâmetro que respouse na área além do limite da borda do enxerto, para que a córnea transplantada fique segura e livre de uma eventual complicação provocada pela lente.

Os casos de adaptação de LC especiais no pós-transplante são tão ou mais complexos que o ceraocone avançado, pois requerem uma técnica de adaptação avançada e de alta tecnologia em LC RGPs especiais. Da mesma maneira que no pós-implante de anel, tivemos que desenvolver no IOSB duas lentes com a finalidade de tornar estas adaptações seguras, confortáveis ao paciente e que pudessem ao mesmo tempo proporcionar a melhor acuidade visual possível de se obter e ao mesmo tempo boa centralização, estabilidade e mobilidade ideais. As LC RGPs Ultraflat e a Semi-Scleral Bastos Aspheric são imprescindíveis para que possamos adaptar com segurança e bons resultados estes pacientes submetido ao transplante de córnea. Os resultados tem mostrado que estas lentes possibilitam uma boa reabilitação visual e sem complicações importantes que possam comprometer a adaptação. A LC RGP Ultraflat sempre é a primeira alternativa mas nos casos em que mesmo com esta lente de diâmetros entre 11.5 e 12.5 mm. não é suficiente para obtermos os resultados esperados temos a opção da adaptação da LC semi-escleral SSB. 

Cada caso deve ser analisado individualmente

Em alguns casos pós-tranplante de córnea as elevações anteriores assemelham-se a um ceratocone, embora observe-se que há uma boa paquimetria e sem presença de ectasia. Temos também feito adaptações de LC Ultracone PCR que provaram que em alguns casos podem ser uma excelente opção no pós-transplante, especialmente pelo fato destas lentes apresentarem diâmetros grandes e controle de aberrometria maior. Já em alguns casos pós-implante de anel intraestromal (intracorneano) também é possível que outro desenho de LC RGP seja utilizado dependendo especialmente da situação encontrada. Temos pacientes que tem implante de anel adaptados com a LC Ultraflat e outros com a LC semi-escleral SSB.      

Lentes de Contato Pós-Crosslinking

Embora seja considerada uma técnica promissora e que vem apresentado bons resultados, sabe-se que é uma técnica ainda nova e no Brasil temos poucos pacientes com seguimento de mais de dois ou três anos. A literatura médica oftalmológica internacional aponta na direção de que é uma técnica segura, embora não tenha-se ainda poucos pacientes com seguimento acima de 10 anos. A melhor indicação do CXL (crosslinking) como no implante de anel intracorneano é nos casos iniciais a moderados onde a espessura mínima corneana seja de no mínimo 400 micras (alguns especialistas preferem uma paquimetria de 430 micras como segurança).

O crosslinking demonstra ser um tratamento eficiente para aumentar a resistência biomecânica da córnea, detendo assim a progressão do ceratocone. Em alguns casos observa-se que o paciente ganha uma a duas linhas de visão e a curvatura corneana tem um aplanamento central em torno de 1 - 1.5 dioptrias as vezes mais outras vezes quase sem alterações. Estes achados no Brasil refletem as pesquisas e resultados encontrados nos EUA e na Europa mostrando que a oftalmologia brasileira está em um nível semelhante no que tange a tecnologia do tratamento. Nos casos mais iniciais e moderados o paciente poderá ter uma boa acuidade visual com uso de óculos e a adaptação de lentes de contato não é prejudicada. Nos casos em que a adaptação de LC especiais é mandatória para reestabelecer a acuidade visual a adaptação de lentes de contato RGPs é mais uma vez a indicação mais segura, especialmente por tratar-se de uma córnea modificada e submetida a um tratamento minimamente invasivo. Existe a possibilidade da adaptação de lentes gelatinosas descartáveis ou de silicone hidrogel mas mais uma vez é importante lembrar da limitação destas lentes para a melhor correção de uma córnea com topografia irregular (mesmo que menos irregular) e da maior susceptibilidade de complicações do uso destas lentes. A LC RGP de boa qualidade e alta tecnologia sempre é mais segura em todos os casos.   

Lentes de Contato Pós-Combinações de Tratamento Seqüenciais

Existe já um tópico sobre esta questão aqui no blog C&T no qual eu escrevi sobre estas possibilidades portanto não pretendo repetir ou me extender no assunto. As diferentes possibilidades de combinações seqüenciais de tratamento variam entre implante de anel + cirurgia refrativa + crosslinking e da simples combinação de uma e outra técnica. No Brasil já temos grande especialistas realizando estas combinações de tratamento e será necessário alguns anos para que possamos compreender quais técnicas apresentarão os melhores resultados ou possivelmente cada caso deve ser analisado individualmente. Nos casos onde mesmo com estas combinações de técnicas de tratamento forem ao todo insuficientes para a melhor reabilitação visual do paciente a adaptação de LC RGPs especiais pós-cirúrgicas estará sempre a disposição com desenhos de lentes e materiais cada vez mais modernos fabricados pelos diferentes fabricantes de lentes de contato.

O importante é que o paciente antes de decidir-se por uma cirurgia no ceratocone, tenha absoluta consciência de que os resultados não podem ser garantidos. Nem sempre ele ficará com a visão que espera e é importante que exista no caso do implante de anel constatação inequívoca de que o ceratocone encontra-se em progressão, através de exames de topografia corneana sucessivos, geralmente realizados entre a cada 4 a 6 meses dependendo da situação. Nos casos de transplante de córnea seria importante o paciente ter outras opiniões se estiver com dúvidas, experimentar lentes RGPs próprias para casos avançados mesmo que ele tenha tido experiências ruins com outras lentes e outros especialistas. As vezes o paciente se tiver a determinação e a possibilidade técnica de adaptar boas lentes ele poderá deixar esta alternativa cirúrgica extremamente invasiva de de recuperação demorada para um último recurso ou futuramente.

Luciano Bastos

Diretor & Instrutor Clínico de LC Especiais IOSB

Diretor & Consultor em LC RGP Especiais Ultralentes 

Em colaboração ao blog C&T

A importância das Lentes de Contato no Ceratocone

As lentes de contato, em especial as RGPs (rígidas gás permeáveis) são responsáveis por mais de 50% dos casos de tratamento para a reabilitação visual dos pacientes portadores de ceratocone e outras ectasias corneanas. A lente de contato RGP especial para o ceratocone é a alternativa de correção óptica mais utilizada e a que oferece melhores resultados por uma série de fatores.

• Não é uma técnica invasiva;
• Promove uma melhor oxigenação da córnea;
• Oferece a melhor acuidade visual possível;
• Proporciona uma ótima adaptação se de boa qualidade e bem adaptada.

As lentes rígidas (RGPs) atuais são fabricadas com polímeros de fluorosilicone acrilato de alta complexidade, diferentemente de 30 anos atrás quando eram fabricadas apenas em materiais de baixa ou quase nenhuma oxigenação como as acrílicas. Estes novos materiais proporcionam excelente oxigenação e permitem que os pacientes possam levar uma vida normal, com o uso diário e até mesmo prolongado em algumas situações específicas, sem que interfiram na saúde fisiológica corneana.

Pelo fato de serem rígidas e terem um desenho que procura contornar as irregularidades presentes na córnea, estas lentes juntamente com a lágrima corrigem estes astigmatismos irregulares de forma a devolver ao paciente uma visão muito parecida em alguns casos com a de uma pessoa sem a patologia. A utilização de lentes inadequadas podem causar ferimentos na córnea como processo de ceratite, erosão e úlcera corneana, requerendo tratamento com a utilização de medicação cicatrizante da córnea e antibióticos profiláticos ou não. Uma córnea com lesão pode depois de tratada, ser readaptada com lente RGP mas é importante saber que para afastar o risco de uma recidiva do processo, é necessário que o paciente seja readaptado com uma lente adequada e segura, pois estas lesões podem gerar cicatrizes ou nébulas (leucoma) corneano e comprometer a melhor acuidade visual. É comum nas recidivas haver alguma perda de linhas de visão se o paciente não for corretamente orientado a não utilizar mais as lentes que causaram o problema e depois de tratada a lesão seja readaptado adequadamente.

Lentes de contato RGPs especiais para o ceratocone proporcionam ao paciente uma experiência única, de voltar a levar uma vida normal, com a melhor acuidade e qualidade visual possível de obter. Quando as lentes são de alta qualidade e tecnologia, sendo bem planejadas e adaptadas, elas proporcionam ao paciente conforto inicial mesmo na primeira vez, e são relativamente fáceis de adaptar. A adaptação não é um processo instantâneo, mas nunca deve ser um processo doloroso para o paciente. A adaptação com lentes apropriadas é feita aumentando cerca de uma hora por dia, aos poucos e em torno de 10 dias o paciente geralmente está utilizando as lentes por no mínimo 10 horas por dia.

Lentes que não proporcionam esse conforto geralmente levam o paciente a desisitir da adaptação, ou a subutilizar as mesmas e as vezes em alguns casos a insistir com o uso de lentes inadequadas o que pode ser desastroso para o paciente. O paciente pode perder a confiança no oftalmologista e em mutos casos é levado a pensar que todas as lentes rígidas são ruins e difíceis de se adaptar, ou que não servem para eles. As expressões "não consigo usar", "não me adaptei", não servem para meu caso", parece um tijolo no olho", são expressões que seguidamente somos obrigados a reorientar os pacientes no IOSB e com certeza isso deve ocorrer em diversas clínicas no mundo inteiro. Um paciente bem adaptado com lentes boas e de alta qualidade é um paciente feliz, funcional e pode exercer todas as suas atividades rotineiras sem maiores problemas.

As lentes RGPs também são importantes mesmo após o tratamentos cirúrgicos, sejam eles mais ou menos invasivos. É comum o paciente com ceratocone que foi submetído a cirurgia de implante de anéis intra-estromais ter que adaptar lentes pois os óculos, mesmo após o procedimento de implante de segmentos de anel não foi suficiente para corrigir totalmente as irregularidades, embora a proposta de deter o avançao da patologia seja extreamente válido e na verdade é a principal indicação deste procedimento, assim como também o crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina sob luz ultravioleta (CXL). Mesmo nos casos de combinações sequanciais destes procedimentos pode ser necessária ainda a adaptação de lentes RGPs para a melhor acuidade visual. As lentes gelatinosas ou mesmo as descartáveis não corrigem adequadamente o astigmatismo irregular ainda presente em certos casos, além de gerar uma intolerância alérgica em pacientes com instabilidade ou deficiência lacrimal. 

Os pacientes transplantados podem precisar da adaptação de lentes RGPs pois quando existe a presença de astigmatismos irregulares oriundos da cicatrização e dos pontos dados na córnea, o paciente tem acuidade visual muito baixa com óculos e as lentes gelatinosas não irão corrigir, além de representar um grande risco para o paciente. É importante lembrar que pacientes operados por transplante de córnea devem aguardar de 14 a 18 meses para a total cicatrização da córnea para adaptação de lentes de contato, se a cirurgia foi pelo método tradicional, chamado de ceratoplastia penetrante. Os pacientes operados pela tecnologia do femtosecond laser, com o Intralase, podem realizar testes com RGPs entre seis a 8 meses após o procedimento pois a recuperação nestes casos é mais rápida. É comum alguns pacientes terem uma acuidade visual satisfatória com óculos após essa técnica, mas com lentes RGPs a visão pode ser bem melhor ainda, o que para cetos pacientes é uma excelente opção, desde que bem adaptados com lentes boas e bem orientados quantos aos cuidados com a assepsia e higiêne.

A oftalmologia brasileira hoje está em dia com o que há de mais avançado em cirurgias e tratamentos, conta com excelentes especialistas e exímios cirurgiões que podem oferecer o melhor para seus pacientes. Além disso, os oftalmologistas especializados em adaptação de lentes de contato para o ceratocone também contam com lentes especiais de diferentes fabricantes que podem ajudar nos casos em que a cirurgia deu certo mas que a acuidade visual ainda é insatisfatória. É importante que os cirurgiões que não adaptam lentes encaminhem seus pacientes para especialistas que tem grande experiência na adaptação de lentes de contato especiais para estes casos, o tratamento de pacientes com córneas irregulares é essencialmente de mão dupla, enquanto um pacienbte é encaminhado para cirurgia outro é encaminhado para teste e adaptação de lentes especiais. Esse é um caminho saudável a seguir, os pacientes são os maiores beneficiados e a confiança e coleguismo entre profissionais fica mais próxima.

É extremamente importante que pacientes com ceratocone e outras distrofias corneanas, operados ou não, sejam adaptados com lentes de alta qualidade e tecnologia em ambiente clínico, dentro da clínica oftalmológica. Estes pacientes frequentemente possuem patologias associadas e o especialista tem que estar atento a qualquer alteração fisiológica e preparado para diagnósticos diferenciais que serão de crucial importância na hora de estabelecer o tratamento ideal. O especialista tem que ter uma equipe treinada para dar-lhe assistência no conjunto do atendimento ao paciente, para que este disponha de toda a segurança necessária para uma adaptação de lentes segura, viável e efetiva.

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB
Diretor & Consultor em LC Especiais Ultralentes

Técnico em LC pela Contact Lens Association of Ophthalmologists (CLAO-US)
Membro da Contact Lens Manufacturers Association (CLMA - US)
Membro da Gas Permeable Lens Institute (GPLI-US)
Membro da Contact Lens Society of America University (CLSAU-US)
Membro da Scleral Lens Education Society (SCLS-US)
Membro da British Contact Lens Association (BCLA-UK)

CERATOCONE - De volta para o futuro - O que esperar?

A literatura médica científica data de mais de dois séculos atrás referências a patologia do ceratocone, sendo que aproximadamente em 1748 um trabalhode doutorado realizado pode ter sido a primeira constatação da patologia. Em 1869 um grupo de oftalmologistas iniciou estudos para moldar a córnea utilizando nitrato de prata, sendo o primeiro registro de um possível tratamento cirúrgico para o ceratocone.

Por diversas décadas ela permaneceu sem respostas, os tratamentos iniciais surgiram apenas em 1888 com a adaptação de lentes esclerais, chamadas de "Flushing Shells" ou conchas de fluido que eram adaptadas através de moldagem do olho do paciente. Por cerca de várias décadas a utilização de lentes esclerais era o tratamento disponível para o ceratocone.

Com o surgimento das lentes de contato corneanas de diâmetros menores e com a utilização de polímeros de metametil metacrilato (pmma) novos desenhos de lentes menores surgiram e foram então aos poucos tomando o lugar das lentes esclerais e estas aos poucos foram abandonadas por grande parte dos especialistas.  Algumas décadas depois, por volta dos anos 70 a 80 surgiram os primeiros materiais feitos com permeabilidade ao oxigênio, as lentes acrílicas duras não permitiam até então uma adequada oxigenação corneana e dependiam exclusivamente da lágrima para transportar o oxigênio para a região do epitélio corneano onde se encontrava a lente. Nos anos 70, Joseph W. Soper desenvolveu uma lente, chamada de lente Soper para melhorar a adaptação no ceratocone, uma vez que os desenhos existentes apresentavam limitações técnicas e comprometiam o sucesso das adaptações. É uma lente que até os dias de hoje ainda é fabricada por diversos laboratórios nos EUA onde ela surgiu e em vários países incluindo o Brasil. Outrros desenhos surgiram na época mas esta foi a que realmente teve o maior impacto na adaptação de lentes especiais para o ceratocone no mundo pelos melhores resultados obtidos.

Atualmente existem novas lentes de contato rígidas gás permeáveis com desenhos mais sofisticados, entre elas se destaca a Rose K por ser a "lente mais adaptada no mundo" através de um sistema de licenciamento da marca para fabricantes em vários países, a Ultracone que é fabricada unicamente no Brasil pelo laboratório Ultralentes e que apresenta resultados excepcionais mesmo nos  casos mais complexos. Esta lente pode ser muito útil quando não se tem bom resultado com as demais lentes especiais para córneas irregulares como o ceratocone. A infinidade de novos desenhos e tecnologias desenvolvidas no mundo atualmente é grande, vão desde desenhos com quatro quadrantes de curvatura até desenhos de lentes semi-esclerais rígidas gás permeáveis e desenhos híbridos de lentes rígidas no centro com uma saia gelatinosa, apesar de que esta idéia não é nova. No século passado foram desenvolvidas as lentes Saturno I e Saturno II que não tiveram o sucesso que se imaginou na sua concepção, que apresentava problemas entre eles o descolamento da "saia" gelatinosa periférica. Lentes gelatinosas para ceratocone foram desenvolvidas embora a experiência tenha mostrado que estas lentes tem limitações a ceratocones iniciais a moderados e a acuidade visual não é totalmente corrigida, restando muitas vezes astigmatismos residuais que podem incomodar o paciente.

Na área cirúrgica houve enormes avanços nas últimas décadas, a começar pelo aprimoramento das técnicas cirúrgicas de transplante de córnea, com cirurgiões cada vez mais experientes e com o desenvolvimento de novas técnicas como o transplante lamelar e a técnica do Intralase que utiliza o femtosecond laser para realizar cortes na córnea receptora e no botão do enxerto de maneira que ambos tenham um encaixe mais perfeito no procedimento que resulta em uma córnea mais regular e uma recuperação mais rápida que nos metodos tradicionais.  É importante salientar que cada caso deve ser estudado individualmente pelo especialista, nem todos tem a mesma indicação portanto o procedimento indicado pode variar de um caso para outro. O tratamento cirúrgico de transplante de córnea é extremamente invasivo e requer grande cuidado e acompanhamento do paciente.

A utilização da técnica de implante de anel intraestromal como anel de Ferrara, Kerarings e Intacs são menos invasivos e reversíveis. O propósito destaq técnica é deter o avanço da patologia e ao mesmo tempo regularizar o máximo possível a irregularidade corneana no eixo visual para melhorar a visão do paciente. Por serem procedimentos menos invasivos a incidência de complicações é baixa especialmente quando realizada por cirurgiões experientes e o diâmetro e posição dos segmentos do anel são posicionados corretamente. Há relatos de pacientes que tiveram excelentes resultados com este procedimento, inclusive de não precisar de óculos ou lentes de contato após o procedimento e há também os casos de pacientes que relataram que não melhrou a acuidade visual ou que tiveram extrusão de um dos segmentos, possivelmente pelo posicionamento incorreto ou do túnel onde os segmentos são inseridos ou pela utilização de segmentos maiores ou menores que os necessários.

Um outro procedimento que é bastante atual e está causando uma grande repercussão no mundo é a técnica do "crosslinking" (crosslinking de colágeno de córnea com Riboflavina sob luz Ultravioleta) ou CXL. Esta técnica, desenvolvida em Dresden na Alemanha, consiste em remover o epitélio corneano por raspagem ou diluir com uma solução de álcool específica e depois pingar o colírio de riboflavina ao longo do procedimento e aplicar uma luz ultravioleta sob intensidade, tempo e distância controlados. Isto faz com que ocorra um maior cruzamento das fribras de colágeno corneano, aumentando a resistência biomecânica da córnea. O propósito da técnica, assim como no implante de segmentos de anel intraestromal é deter a progressão do ceratocone. A literatura tem mostrado que o procedimento faz com que exista uma leve diminuição da irregularidade corneana, com um aplanamento da curvatura corneana de cerva de 1.5 a 2 dioptrias, com ganho de uma ou duas linhas de visão, embora esse fenômeno não ocorra sempre e tenham ocasionamente outros efeitos indesejados como haze corneano e a recidiva de progressão.

A utilização de técnicas combinadas já vem sendo feita em alguns países há mais tempo e no Brasil há especialistas que inciaram a técnica de combinações sequenciais de procedimentos como implante de anel e crosslinking e eventualmente associados ainda com cirurgia refrativa topo-guiada com a finalidade de melhorar ainda mais a regularização da superfície corneana, melhorando a possibilidade de utilização de óculos ou lentes de contato menos complexas nestes pacientes. Segundo alguns oftalmologistas a técnica utilizando laser não tem finalidade de correção óptica do defeito visual em sua totalidade, mas sim tornar a córnea um meio refrativo mais uniforme que possibilite uma melhor correção visual posteriormente, seja por óculos, lentes de contato gelatinosas, descartáveis ou rígidas gás permeáveis.  

Somando as novs técnicas desenvolvidas, há ainda os estudos realizados com radiofreqüência e Keraflex (microondas) que ainda tem muito a serem estudadas ainda. Há estudos sendo realizados com células-tronco que visam desenvolver uma técnica de reconstrução do tecido corneano afetado. Não resta dúvidas que a procura por alternativas de tratamento cirúrgico do ceratocone nunca foi tão largamente estudado. Na minha opinião poderia dizer que o este milênio representa uma revolução nas alternativas de tratamento não somente cirúrgico mas óptico com lentes de contato de maior sofisticação tecnológica.

E a causa? E a prevenção?

A primeira coisa que eu acredito que todo o oftalmologista que tem o ceratocone na sua prática diária diz ao seu paciente com suspeita ou diagnóstico de ceratocone frusto, inicial ou mais avançado seria o de não coçar os olhos. Todos os estudos envolvendo a etiologia do ceratocone são determinantes no sentido de apontar o coçar dos olhos freqüente ou com muita força são sempre observados em todos os estudos. Em uma comunidade de portadores de ceratocone no Orkut uma pesquisa mostra os seguintes resultados para uma enquete realizada com a seguinte pergunta: Você coça muito os olhos?

Um total de 144 membros da comunidade responderam a enquete, com os seguintes resultados:

Sim, coço com freqüência todos os dias...86 votos (59,8%)

Sim, mas apenas em certas épocas..........42 votos (29,2%)

Raramente coço os olhos........................12 votos  (8,3%)

Não coço os olhos.................................4 votos   (2,7%) 

Embora a amostragem não seja grande, ela é suficiente para alertar que o ato de coçar os olhos representa um estresse mecânico que deve estar associado ao surgimento e a progressão da patologia. Entretanto o ato de coçar os olhos possivelmente é um sinal de que outros fatores que podem influenciar ou serem o gatilho que irá determinar o surgimento da patologia. Os estudos envolvendo a pesquisa para descobrir a(s) causa(s) do ceratocone são muitos, passam pelo estudo da genética a doenças associadas, revelam que ocorre um processo oxidativo na córnea e que por alguma razão os anti-oxidantes não são capazes de neutralizar esta ação. Um importante questão a considerar é a qualidade da lágrima também, se o ph está alterado, pacientes com alguma instabilidade lacrimal, com mais ou menos mucina, que papel os agentes enzimáticos tem, são temas que serão cada vez mais estudados a partir desta década de 2010.

Um outro fator que pode ter alguma relação com o surgimento da patologia e sua progressão é a questão emocional do paciente. Observamos no IOSB que alguns pacientes tiveram o surgimento da patologia ou episódios de progressão em momentos da vida que enfrentaram problemas graves ou de profundo consternamento, como a perda de um ente querido, uma separação ou desavença, depressão ou mesmo o estresse do trabalho, a preparação para vestibular, a pressão acadêmica, entre vários fatores. Outra questão que pode influenciar de maneira indireta é a alimentação mais saudável e o controle do estresse, de ter maior facilidade e preparo físico e mental para enfrentar as dificuldades da vida. Pudemos nestes últimos 10 anos observar que alguns pacientes tiveram uma diminuição da curvatura da lente adaptada para o ceratocone, uma córnea mais saudável e menos frágil, como um processo natural. Os pacientes observados tiveram mundanças significativas de comprotamento perante a vida, cuidando de sua saúde com uma alimentação equilibrada e saudável, uma maior disposição e energia para tudo, além de uma sensação de bem-estar geral.  Os motivos que geraram estas mudanças comportamentais foram diversos, entre eles o de melhorar exames de sangue que não estavam bons, a decisão de ter um corpo mais saudável e sentirem-se bem, ou mesmo a vontade de seguir uma dieta balanceada com orientação profissional.

O que estes fatores podem influenciar na patologia do ceratocone? Será que um desequilíbrio bioquímico pode ser causado por uma baixa da imunidade por exemplo, resultado de uma vida com estresse a níveis elevados ou uma perda, depressão poderiam agir como gatilhos desse desequilíbrio? E o contrário, predisposição genética sem o gatilho referido, o paciente terá ceratocone de qualquer forma? ele evoluirá da mesma maneira? Qual o papel da lágrima nessa questão, a presença de maior ou menor conteúdo de mucina poderia afetar esta questão e provocar sozinha um processo de estresse oxidativo da córnea com menos anti-oxidantes para restabelecer o equilíbrio?

Uma pesquisa feita com 141 membros na mesma comunidade de ceratocone no Orkut sobre o assunto com a seguinte pergunta abaixo, revela:

Você teve alguma grande tristeza, estresse ou depressão ANTES de surgir o ceratocone ou ANTES  de aumentar o seu ceratocone?

Sim, antes de surgir o ceratocone..................37 votos (26,3%)

Sim, antes de haver uma progressão maior......33 votos (23,4%)

Não estou bem certo, mas é possível que sim.....26 votos (18,5%)

Não lembro ou não sei..................................18 votos (12,8%)

Não tive problema de ordem emocional............27 votos (19,0%)

O fato de aproximadamente a metade das respostas apontarem que houve de fato um fator emocional antes de surgir o ceratocone ou de ocorrer uma progressão do caso, é suficiente para que um estudo com maior tempo de acompanhamento seja realizado? Temos ainda o fato de que cerca de 21% das respostas admitem que pode ter ocorrido tal situação. 

O futuro da prevenção no Ceratocone

Creio que não muito longe de hoje, os cientistas empenhados em descobrir estas questões relacionadas ao ceratocone deverão concentrar seus esforços em descobrir um método de visualizar aquelas crianças ou adolescentes que poderão desenvolver o ceratocone e tomar medidas que ainda desconhecemos para ao menos amenizar a progressão do caso, com um tratamento que possa restaurar a possível tendência de em alguns anos o paciente desenvolver a patologia e se não impedi-la, torná-la menos agressiva.

Sabe-se hoje que o ceratocone desenvolve-se geralmente entre 15 e 21 anos do paciente, sendo que em alguns casos pode surgir mais cedo ou mesmo mais tarde e há relatos de ceratocone tardio após os 30 anos. Segundo uma outra enquete da comunidade Ceratocone e Tratamentos do orkut, com 218 participantes respondendo, a idade varia conforme a tabela abaixo:

Com que idade você descobriu o ceratocone?

Entre 11 e 13 anos................24 votos (11,0%)

Entre 14 e 17 anos................58 votes (26,6%)

Entre 18 e 21 anos................60 votos (27,5%)

Entre 22 e 25 anos................35 votos (16,0%)

Entre 26 e 29 anos................26 votos (11,9%)

Entre 30 e 33 anos..................6 votos  (2,7%)

Entre 34 e 37 anos..................3 votos (1,4%)

Entre 38 e 41 anos..................1 voto (0,4%)

Entre 42 e 45 anos..................1 voto (0,4%)

Mais de 45 anos.....................4 votos (1,8%)

Analisando esta amostragem podemos concluir que o ceratocone parece surgir, na maior parte dos casos, logo no início da adolescência quando os jovens tem muitas transformações hormonais. E na seqüência é possível observar que o ceratocone começa a reduzir sua incidência ou progressão a partir dos 25 anos do paciente. No gráfico abaixo, a representatividade da amostragem:

Idade em o ceratocone surgiu

No eixo X a idade em que surgiu o ceratocone, no eixo Y o número de amostras 

Possivelmente no futuro será possível será possível prever com algum exame laboratorial de citologia se o paciente jovem terá uma predisposição a desenvolver ectasia corneana, e esperamos que os fatores conjugados e o gatilho que aciona o processo possam ser tratados para que não venham a ocorrer ou que seja ao menos possível amenizar sua ação.

Em observação aos casos que o IOSB atendeu nas últimas três décadas é possível constatar que o ceratocone tende a iniciar o processo de estabilização por volta dos 25 anos até os 30 anos do paciente, e que após esta fase podem ocorrer pequenas variações não significativas que possam ser consideradas relevantes para um estudo. O método de avaliação utilizado é quando possível pela ceratometria ou topografia e especialmente pela curvatura central da lente Ultracone utilizada na adaptação. Nossa equipe de oftalmologistas planejou um estudo estatístico da amostragem total e com seguimento de um grupo de pacientes para ser realizado a longo prazo, o qual terei o prazer de colaborar na coleta de dados.

A maior parte dos casos de ceratocone extremo (topografias de córnea com curvaturas de 65 a 88 dioptrias) são de pacientes com indicação cirúrgica de transplante, mas que conseguimos adaptar lentes personalizadas do tipo Ultracone MS Extreme, sem lesões, ceratite ou sem causar qualquer opacidade corneana, e que utilizam entre 10 e 14 horas devolvendo a estes pacientes a oportunidade de ter uma melhor qualidade de vida enquanto não precisam do transplante de córnea ou enquanto não chega a sua vez da fila.

Caso este perfil de pacientes no futuro puderem ser tratados antecipadamente e preventivamente para os agentes causadores do ceratocone e de sua progressão, provavelmente não precisarão mais de lentes de tamanha sofisticação tecnológica e muitos poderão ser poupados de muito trabalho. Podemos observar no dia-a-dia destes pacientes que são em grande parte pessoas ativas, que trabalham e estudam, querem produzir e tem vontade de viver e de terem uma melhor qualidade de vida.

Me parece que a população do futuro especialmente terá cada vez melhores alternativas a partir desta década, com todos os avanços realizados e que estão ainda por vir. A oftalmologia no Brasil está em ótimas mãos, temos excelentes especialistas que acompanham a evolução dos estudos realizados no exterior e que também desenvolvem técnicas, tratamentos e novos conceitos, o que muito me orgulha como filho de um oftalmologista que deu contribuições valiosas no tratamento do ceratocone e como alguém que vive em contato permanente com a oftalmologia brasileira e internacional.

Espero que os recentes estudos possam trazer benefícios aos pacientes de ceratocone e tranquilizem seus familiares, que muitas vezes ficam tão ou mais angustiados que o próprio paciente. Tenham confiança na oftalmologia brasileira que há muitos anos não deixa nada a desejar em relação a seus colegas no primeiro mundo.

Luciano Bastos*

Em colaboração ao Blog Ceratocone & Tratamentos (C&T)

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Diretor & Instrutor Clínico de LC Especiais IOSB

Diretor & Consultor em LC RGPs Ultralentes

Membro da British Contact Lens Association (BCLA - ING)

Membro da Contact Lens Society of America (CLSA University - EUA)

Membro da Scleral Lens Education Society (SLE - EUA)

Membro da Contact Lens Manufacturers Association (CLMA - EUA) 

Técnico Especializado pela Contact Lens Association of Ophthalmologists (CLAO - EUA)

Keraflex KXL: Tratamento por microondas para o ceratocone

Em Dezembro de 2009, durante o Quinto Congresso Internacional de Crosslinking para Ceratocone, realizado em Lipzig na Alemanha, a empresa anunciou que iniciou o Ensaio Clínico Keraflex KXL para o tratamento do ceratocone.

Para aqueles não familiarizados com o termo, o ceratocone é uma protusão em forma de cone e distorção da região central da córnea que tipicamente inicia na adolescência ou próximo dos 20 anos e afeta milhões de pessoas no mundo. É uma condição progressiva, embora comece a estabilizar-se na grande maioria dos casos a partir dos 25 anos do indivíduo e estacionando entre os 30 e 40 anos. Geralmente pode ser tratada e controlada com o uso de lentes de contato rígidas gás permeáveis especiais, mas pode em alguns casos levar alguns pacientes a necessidade de transplante de córnea.

Inicialmente os resultados com o primeiro grupo de pacientes do Keraflex KXL, tratados pelo prof. Omer Faruk Omer, MD do Beyoglu Eye Research and Training Hospital em Istambul, Turquia, foram apresentados em Lipzig pelo prof. John Marshall, , PhD, FRCPath, FRCOphthal (Hon), Professor Emérito da Ophthalmology King's College London; e Dr. Peter Hersh, Professor de Oftalmologia - New Jersey Medical School and Director, Cornea and Laser Eye Institute - CLEI Center for Keratoconus em Nova Jersey. Em sua apresentação, Drs. Marshall e Hersh mostraram um aplanamento significativo da córnea e melhora da regularidade e curvatura em todos os pacientes de ceratocone.

Dr. Hersh afirmou, "Keraflex KXL é uma nova tecnologia promissora para diminuir a protusão do ceratocone e tornar a córnea menos irregular. Nossa experiência prévia mostra melhorias na córnea com ceratocone que ainda não vimos com as tecnologias anteriores. Isso deve colaborar para aumentar a acuidade visual dos pacientes com ceratocone, um problema de córnea que é difícil de corrigir, assim como melhorar a adaptação e o uso de lentes de contato e a visão com óculos. Nós esperamos que o Keraflex posa ajudar a evitar o transplante de córnea naqueles pacientes que não teriam outra alternativa.

Dr. Marshall acrescentou, "Eu estou extremamente entusiasmado pela tecnologia da Avedro. Ela tem consequencias particularmente importantes para o tratamento do ceratocone uma vez que ela pode não somente aplanar a córnea mas como corrigir parte de erros refrativos associados sem nenhum enfraquecimento biomecânico corneano e mais surpreendentemente ela fortalece a córnea e deve previnir qualquer nova distorção corneana."

Comentando as apresentações, David Muller, PhD, Presidente e CEO da Avedro disse, Ficou claro que os distintos participantes do congresso receberam as informações de forma receptiva e estavam igualmente entusiasmados sobre a promissora tecnologia para seus pacientes com ceratocone que estão limitados a poucas alternativas de tratamento. Enquanto o Keraflex KXL está sob estudo clínico para correção da miopia desde o início de 2009, os dados apresentado em Lipzig é de um estudo de ceratocone separado que iniciou em Novembro de 2009. A natureza de debilitação visual do ceratocone e a falta de alternativas corretivas para pacientes com ceratocone fez com que a empresa acelerasse seus esforços para tornar o Keraflex KXL comercialmente disponível para o tratamento do ceratocone na Europa assim que a empresa receber o seu certificado CE."

Mais recentemente, como mencionado pela Ophthalmology Times Europe em 17 de Fevereiro de 2010, John Marshall e David Muller, juntamente com Margerite McDonald,MD providenciaram atualizações em seus progressos clínicos.

Fonte: Wellsphere Medicine Community


Nota do Tradutor:

Esta é uma notícia interessante e bem atualizada, especialmente pelo fato de como o próprio texto propõe, o renascimento da termo-ceratoplastia com utilização de energia de microondas. Lembro de ter lido a Tese de Pós-Graduação do Dr. João Marcelo Lyra (MG) sobre a radiofreqüência e creio que existam muitas similaridades nas técnicas. A técnica não se popularizou entre os especialistas embora existam alguns que oferecem o tratamento. O chamado renascimento da termo-ceratoplastia não será apenas mais uma daquelas tentativas de reinventar o que já foi inventado de forma diferente e descobrir depois as mesmas limitações anteriores?

Qualquer técnica que apresente uma alternativa menos invasiva que possibilite neutralizar episódios de progressão em um caso de ceratocone e que eventualmente possa trazer alguma "regularidade" a superfície corneana, mantendo a sua integridade e sua saúde fisiológica é válida, pois permite que lentes de contato especiais possam ser adaptadas quando os óculos ou lentes descartáveis sejam insatisfatórios ou contraindicadas.

De qualquer maneira é inegável que a busca incansável por soluções que possam contribuir para oferecer aos pacientes com ceratocone alternativas ás atualmente disponíveis é salutar. O receio sempre é o da confusão para o paciente das diferentes técnicas oferecidas, especialmente quando se tenta combinações de tratamentos que mesmo que minimamente invasivos, são caros para os pacientes e com resultados muitas vezes limitados.

Atualmente tenho me dedicado mais a ler sobre os estudos que causam o ceratocone que estão bastante avançados, embora exista muito estudo a ser realizado para que seja possível no futuro orientar e prevenir pacientes com potencial de desenvolver esta patologia. Posteriomente, quando possível, pretendo escrever um artigo (na verdade um compêndio de informações) com foco na origem e causa do ceratocone de acordo com os estudos mais recentes desenvolvidos e publicados.

Tradução: Luciano Bastos
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Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB / Diretor Ultralentes
Membro da British Contact Lens Association (BCLA - UK)
Membro da Contact Lens Society of America (CLSA - US)
Membro da Contact Lens Manufacturer Association (CLMA - US)
Membro da Scleral Lens Education Society (SLS - US)


Obs. Originalmente postado no fórum de reabilitação visual Ultralentes, neste link > Keraflex

Lentes de Contato com Células Tronco para Restaurar a Visão

Cientistas tem utilizado células tronco cultivadas em lentes de contato para melhorar a visão de pessoas com córneas danificadas. O tratamento foi realizado em três pacientes por um grupo de cientistas da Universidade de New South Wales na Austrália. Todos tiveram melhoras em algumas semanas. Eles utilizaram células tronco transplantadas dos próprios pacientes no tratamento e um tipo de lente de contato terapêutica utilizada após cirurgias oculares.

Especialistas do Reino Unido da Grã-Bretanha disse que o estudo em pequena escala foi foi promissor. Este estudo em pequena escala revela resultados promissores com o uso das lentes de contato, disse Sonal Rughani, RNIB. A córnea é uma camada transparente que recobre o olho mas pode perder sua transparência causando transtornos para a visão. Nos casos mais graves os pacientes precisam de transplante de córnea (enxerto). As doenças de córnea podem ser de causa de problemas genéticos, queimaduras, infecções ou quimioterapia. Neste estudo, todos os três pacientes tinham danos no epitélio corneano, a camada de células mais externa na frente da córnea.

Células do Olho

Os pesquisadores utilizaram células tronco do limbo, encontrados no olho do paciente. Células tronco são "células mestre", as quais tem o poder de transformarem-se em outros tipos de células. As células podem ser retiradas de qualquer parte saudável do olho do paciente, pois elas sendo do próprio paciente o transplante não será rejeitado. Os pacientes foram obervados entre oito e treze meses.

Um passo a frente

Os pesquisadores, liderados pelo Dr. Nick di Girolamo, afirmaram que a visão de cada paciente melhorou significativamente após algumas semanas do procedimento e que é uma técnica relativamente simples, de baixo custo e requer mínimo tempo de hospital. O professor Kuldip Sidhu, diretor do Stem Cell Lab e do Stem Cell Biology na Universidade de New South Wales, que não estava diretamente envolvido no trabalho, disse: "Este estudo é um passo a frente para o desenvolvimento da medicina regenerativa com células tronco para outras doenças desabilitantes humanas".

Loane Skene, professor de direito da Universidade de Melbourne e atual delegado do Lockhart Committee on Human Cloning and Embryo Research, disse: "Uma vez que seja dito aos pacientes que este novo tratamento é experimental e possíveis riscos ainda são desconhecidos, e estes dêem o consentimento em submeter-se ao mesmo, o uso das células tronco do próprio paciente é não menos eticamente controverso que um transplante de pele"

Sonal Rughani, do RNIB, disse: "Este estudo em pequena escala revela resultados promissores com o uso de lentes de contato. Nós aguardamos novos desenvolvimentos desta natureza inovadora"

Fonte: BBC News 28 May 2009
Traduzido por: Luciano Bastos (Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos)

Comentário do Tradutor:

Como todos os tratamentos inovadores e revolucionários há necessidade de estabelecer protocolos rígidos de controle para que resultados possam ser comparados e encontrar parâmetros estáveis de análise dos dados sem que estes tenham sofrido alguma interferência por quebra do protocolo. Na medida em que os resultados surgem, se forma uma base de dados comparativos e mesmo assim há necessidade sempre de um acompanhamento de longo prazo. Resultados promissores de tratamentos de natureza inovadora e revolucionários devem ser avaliados a longo prazo para que se tenha certeza da real eficácia dos mesmos e da não ocorrência de complicações tardias.

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Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB / Diretor Ultralentes
Membro da British Contact Lens Association (BCLA - UK)
Membro da Contact Lens Society of America (CLSA - US)
Membro da Contact Lens Manufacturer Association (CLMA - US)
Membro da Scleral Lens Education Society (SLS - US)

Originalmente postado no Fórum Ultralentes

Cirurgia Laser & Crosslinking no ceratocone

Como eu havia previsto em Maio de 2008 no link Ceratocone, Crosslinking e Cirurgia Refrativa já existe no Brasil uma iniciativa pioneira da Unifesp, que nos dias 5 e 6 de Março de 2010 promove o XXXIII Simpósio Internacional Moacyr Álvaro (SIMASP) onde o tema será "A Visão do Futuro".

Durante este simpósio serão debatidas diversas técnicas inovadoras como o Laser Crosslinking para o ceratocone, o Laser Pascal para doenças da retina e o Laser Femtosecond para as cirurgias de transplante de córnea, além de muitas outras inovações tecnológicas nas áreas de exame e lentes intraoculares para a cirurgia de catarata.

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A pesquisa científica e clínica de tratamentos cirúrgicos com novas tecnologias é fundamental para que exista evolução, no entanto é importante que exista cautela pois na maior parte dos estudos são necessários vários anos ou mais de uma década para que um procedimento seja avaliado em uma perspectiva de longo prazo, quanto a sua eficácia e segurança.

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O laser crosslinking seguramente irá promover esse debate a partir desta década, lembrando que uma córnea com uma ectasia como o ceratocone ou uma ceratoectasia iatrogênica como pós-Lasik (talvez o principal motivador desta nova técnica) apresenta uma espessura corneana (paquimetria) abaixo da normalidade com elevações anteriores e posteriores e portanto fazer uma ablação mesmo que controlada a laser irá remover ainda mais tecido corneano. Será que o crosslinking sozinho será suficiente para promover a estabilidade do resultado pós-operatório do Excimer Laser? A maior resistência biomecânica da córnea pelo fortalecimento das fibras de colágeno ocorrem naturalmente ao longo da vida de um indivíduo, mas seguramente estamos falando de um paciente que possui uma ectasia corneana de etiologia ainda obscura, mesmo com as recentes descobertas e estudos da última década ainda pouco se sabe sobre a origem do ceratocone e os prognósticos para os novos e promissores tratamentos cirúrgicos desenvolvidos recentemente.

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Seguramente um dos maiores avanços na utilização do laser no ceratocone foi a utilização do Intralase para o transplante de córnea. Uma das principais vantagens para o paciente é o tempo de recuperação que é de aproximadamente seis meses (até 10 meses) comparado ao transplante tradicional (ceratoplastia penetrante) de 12 a 16 meses. Outro fator importante a considerar com o Intralase é um melhor encaixe do enxerto com a córnea receptora, apresentando um resultado final bem mais uniforme e minimamente visível. Com uma ceratometria mais uniforme (curvatura corneana) fica mais fácil para o paciente que irá necessitar do uso de óculos ou de lentes de contato pois a córnea apresenta um astigmatismo mais baixo e menos irregular do que o da cirurgia tradicional. No entanto é importante mencionar que a técnica tradicional também apresentou avanços nas últimas décadas com resultados cada vez melhores especialmente quando realizado por cirurgiões experientes.

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A oftalmologia Brasileira está de parabéns por manter-se atualizada com o que há de mais avançado no primeiro mundo. Os brasileiros poderão contar com técnicas e tecnologias cada dia mais avançadas para o tratamento das patologias oculares.

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Luciano Bastos

Diretor & Instrutor de Lentes de Contato IOSB - Porto Alegre

Em colaboração com o Blog Ceratocone & Tratamentos

Novidades em Desenhos de Lentes Especiais

Neste final de Janeiro de 2010 estará ocorrendo o Simpósio Global de Lentes Especiais sediado em Las Vegas nos Estados Unidos. O evento reune especialistas do mundo inteiro, desde fabricantes a especialistas em adaptações de lentes de contato em córneas irregulares. Apesar de não haver nenhuma novidade em especial o evento mostra que a utilização de lentes de diâmetros maiores, em especial as lentes RGPs semi-esclerais e esclerais é uma tendência que vem se firmando para esta nova década. A adaptação de lentes semi-esclerais e esclerais em materiais gás permeáveis nos casos de ceratocone e pós-transplante de córnea é um recurso importante quando há dificuldade em adaptar as lentes de contato corneanas. Além destas patologias, a utilização terapêutica destas lentes em casos como Síndrome de Olho Seco, Síndrome de Srjögn, Síndrome de Stevens Johnson ou de casos pós-traumáticos como acidentes ou queimaduras tem excelentes prognósticos.

No Brasil, o especialista e consultor em lentes de contato rígidas gás permeáveis Luciano Bastos da Ultralentes, desenvolve há mais de 5 anos desenhos especiais de lentes RGPs semi-esclerais, chamada de SSB ou Semi-Scleral Bastos (em homenagem a seu pai, o Dr. Saul Bastos, oftalmologista pioneiro no Brasil na adaptação e modificação de lentes). Estas lentes caracterizam-se por adaptarem-se sobre a esclera (porção branca do olho) não tocando a córnea, o que oferece um conforto maior. Os testes com estas lentes são conduzidos no Instituto de Olhos Dr. saul Bastos (IOSB) em Porto Alegre, onde Luciano Bastos e a equipe de oftalmologistas faz adaptações personalizadas destas lentes especiais de forma pioneira. Por enquanto somente o IOSB está realizando estas adaptações especiais no Brasil mas espera-se que ainda este ano alguns centros de referência já estejam disponibilizando testes com as lentes SSB.

Desde o ano passado o laboratório Ultralentes está desenvolvendo os primeiros protótipos da nova lente SB (Scleral Bastos, uma alusão também a Saul Bastos) que tem diâmetros ainda maiores que a SSB. A lente escleral é de extrema complexidade geométrica, uma vez que precisa adaptar-se interamente sobre a esclera, ficando posicionada inteiramente sob as pálpebras inferior e superior do paciente. Esta lente irá proporcionar resultados surpreendentes no tratamento terapêutico de diversas patologias da córnea, especialmente aquelas onde a presença de um abiente saudável e lubrificado é essencial na resolução do problema.

Perguntado sobre o que diferencia a RGP Ultralentes SSB e SB das demais disponíveis nos EUA e na Europa, Luciano explica que estas novas lentes incorporam a tecnologia utilizada nas demais lentes de contato RGPs fabricadas pela Ultralentes, são desenhos multi-asféricos de alto desempenho, que proporcionam conforto, a melhor acuidade visual possível de se obter e especialmente garantindo a saúde fisiológica da córnea. Estas lentes também permitem adaptar lentes em pacientes com indicação de transplante de córnea ou com severa irregularidade mesmo nos mais altos astigmatismos.

30.01.2010

Mensagem de Boas Festas!

Desejamos a todos os membros da comunidade Ceratocone e Tratamentos, a todos os que tem ceratocone e visitam este blog na busca de informações, a todos os parentes que procuram ajudar o familiar com ceratocone, aos médicos oftalmologistas, aos assistentes e colaboradores, aos laboratórios e aos fabricantes de lentes e equipamentos para oftalmologia.

Feliz Natal e um 2010 melhor para todos!

Desenvolvimentos Atuais no Estudo do Ceratocone

CLS Issue: September 2009

O ceratocone é uma patologia difícil de compreender. Nós já conhecemos essa doença há 150 anos. As primeiras referências apareceram na literatura médica no século 19 (Nottingham, 1854). Nós ainda não temos a cura, não entendemos sua causa e não sabemos exatamente onde ela inicia. A lente de contato causa as cicatrizes que vemos em pacientes com ceratocone? O ceratocone unilateral realmente existe? Qual o tipo de transplante, quando indicado, é a melhor opção? Estas são algumas das muitas questões que pedem respostas, e de fato são colocadas pelos pacientes.Novas descobertas na área da pesquisa do ceratocone foram anunciadas recentemente e estas podem ser significativas para a prática clínica. O propósito do artigo é discutir estas novas informações as quais acidentalmente irão responder a algumas destas questões.

Comentário do Tradutor:

Embora pouco se saiba em torno de muitas questões relacionadas ao ceratocone, algumas respostas podem ser dadas. Entre elas a de que a adaptação de uma lente RGP especial com desenho bem feito, de alta qualidade e tecnologia, com um bom acompanhamento do paciente pelo seu médico, jamais irá causar lesões e cicatrizes na córnea. Geralmente lesões corneanas em pacientes com ceratocone decorrentes do uso de lentes de contato RGPs (rígidas gás permeáveis) ocorrem por lentes de qualidade sofrível ou pelo avanço da ectasia corneana que irá gerar toque no ápice da córnea. A adaptação de lente pela técnica dos três toques (na minha opinião ultrapassada) é freqüente causa de pequenas lesões no ápice da córnea. O ceratocone unilateral existe em pelo menos 10% dos casos de ceratocone e pode estar ou não associado a um olho emétrope ou com baixa miopia e astigmatismo.

Sobre as técnicas de transplante, um cirurgião experiente e com treinamento nas diferentes técnicas disponíveis atualmente pode avaliar a possibilidade de um procedimento menos invasivo como a Ceratoplastia Lamellar Profunda ou a de uma Ceratoplastia Penetrante (convencional). É importante mencionar que nem todos os cirurgiões dominam todas as técnicas, é importante o paciente pesquisar e discutir o assunto com seu oftalmologista e nunca é demais uma segunda opinião.

Crosslinking Estromal Corneano

Poucos anos atrás a combinação da exposição da córnea a uma solução de riboflavina e radiação ultravioleta (UVA) foi lançada na Europa como tratamento do ceratocone (Dresden, Alemanha). Este procedimento, utilizando raio ultravioleta A (UVA) a um comprimento de onda de 370 nm (nanometer) está atualmente sob investigação e testes clínicos pela Federal and Drug Administration (FDA-US). Um seleto número de clínicas está organizando-se para selecionar a demanda do público potencial para os testes. É importante para os profissionais saberem onde esta promissora mas não totalmente explorada nova técnica se encontra, para que nós possamos manter nossos pacientes informados sem levantar esperanças que podem mais tarde serem frustradas.

O principal objetivo do procedimento crosslinking (riboflavina-UVA), possivelmente com um foto-sensibilizador (efeito catalizador), é obter o fortalecimento das fibras de colágeno do estroma. O crosslinking do colágeno tem a finalidade de aumentar a resistência biomecânica da córnea, contrariando a tendência a formação e progressão da ectasia corneana. Para obter estes efeito desejado da riboflavina, é essencial a remoção do epitélio da córnea. Outros métodos como o uso de anestésico tópico para inibir as junções apertadas do epitélio não permitem que quantidades adequadas de riboflavina possam fluir para a córnea (Hayes et al, 2008).

Como mencionado anteriormente, o comprimento de onda escolhido para a irradiação de ultravioleta é de 370 nm., que situa-se na banda de UVA. O raio ultravioleta A é maior o comprimento de onda existente e acredita-se que não seja tão tóxico como o ultravioleta B (UVB). Entretanto a córnea tem uma transparência de 90% para um comprimento de onda de 370 nm o que significa que raios desta intensidade irão passar diretamente através da córnea e serão absorvidos completamente pelo cristalino (Bergmanson 2009). (Ver Figura 1)

Figure 1. Ocular UVR transmittance. Published with permission from Walsh, Bergmanson, Harmey in: Bergmanson JPG. Clinical Ocular Anatomy and Physiology, 16th edition, 2009. ISBN-13: 978-0-9800708-1-1.

Aqui é onde a riboflavina 0,1% em solução dextran T500 20% entra em cena. A riboflavina irá absorver os 370 nm de comprimento de onda do UVA e quando presente na topicamente na córnea irá facilitar a absorção necessária para obter o crosslinking do colágeno necessário. Acidentalmente a riboflavina pode servir como um agente catalizador fotossensível, produzindo radicais livres de oxigênio e participando do processo do crosslinking.

A DOSAGEM DE UVA É SEGURA?

Apesar das propriedades de absorção da riboflavina, a sua peresença não irá tornar a córnea opaca ao UVA @ 370nm. Como conseqüência, é possível que 50% do raio UVA atinja e seja absorvido pelo cristalino. Isso é problemático porque pode ser uma dose excessiva resultando em formação de catarata que pode levar anos para desenvolver. Dados científicos detalhados sobre a toxicidade ou não toxicidade desta irradiação é essencial.

Há algumas questões a serem resolvidas. A dose selecionada de UVA é baseada em um nível de energia de 3mW/cm2 expostos por 30 minutos, o que leva a uma dose de 5.4J/cm2 (Wollensak et al, 2003; Coskunseven et al, 2009; Vinciguerra et al, 2009). Isso é 30 vezes maior do que o sol emite a este comprimento de onda. Compare isso com a margem para trauma corneano para uma mais tóxica exposição de UVB (300 nm), que é which is 0.08J/cm2 (Pitts et al, 1987) ou uma dose 68 vezes mais fraca do que 5.4J/cm2. Um estudo histológico in vivo em coelhos expostos mostaram que a radiação UVA a este comprimento de onda e a esta dose causaram uma completa perda endotelial e de keratócitos na área exposta (Wollensak et al, 2007). A córnea do coelho pode ter menos de 400 micras de espessura estromal, mas este estudo claramente demonstra a toxicidade corneana a esta dosagem de radiação de 370 nm.

Claro que a a radiação UVB é mais tóxica que a UVA, mas infelizmente nós não temos uma quantidade de dados confiáveis sobre a toxicidade da radiação UVA. Desta maneira há ainda questões não respondidas em relação a segurança deste procedimento. Para conter a possibilidade da radiação UVA de atravessar a córnea, uma regra geral aplicada é de que a córnea precisa ter uma espessura estromal de no mínimo 400 μm (micras), o que por si mesmo contraindica o procedimento a uma proporção substancial de pacientes com ceratocone.

QUANTO EFETIVO É O PROCEDIMENTO?

Os resultados clínicos dos estudos deste procedimento são de curto-prazo, embora alguns pacientes tenham já acompanhamento de mais de 4 anos (Tabelas 1 e 2).

Nós teremos que aguardar por estudos de longo prazo de bem maior duração que estes. O que nós aprendemos até aqui? Uma pequena diminuição na miopia e um modesto aplanamento da curvatura parecem ocorrer de forma consistente. Entretanto para um miope de -8.00 o qual tem uma leitura ceratométrica de 52 D (dioptrias), uma ou duas dioptrias de redução da miopia ou aplanamento corneano não terão grande impacto. Os resultados iniciais indicam que o efeito do crosslinking são estáveis. Se por um acaso a rigidez corneana aumentada for gradualmente perdida ao longo dos anos, uma re-exposição poderá ser necessária.

Como conclusão a técnica de tratamento do crosslinking por riboflavina-UVA para o ceratocone mostra-se promissora, embora gere algumas significativas preocupações. Até o momento ela parece deter a progressão do ceratocone, porém ela não oferece uma significativa melhora da condição. De toda forma esta é uma opção que os pacientes com ceratocone devem ter se a eficácia e especialmente a segurança possam ser comprovadas.

Comentário do Tradutor:

Os paciente tratados com crosslinking ainda poderão necessitar do uso de óculos (quando possível) ou de lentes de contato especiais para a melhor acuidade visual, e os mesmos cuidados devem ser tomados para a adaptação de lentes de contato RGPs que possam proporcionar a melhor acuidade visual com conforto para o paciente e assegurando-lhe a saúde fisiológica da córnea.

Caso esta terapia seja tornada um procedimento viável e popular, a questão que irá surgir é se a combinação da exposição de radiação UVA @ 370 nm utilizada em salas de bronzeamento coletivas e formulação tópica de vitamina B2 serão também definição de cirurgia (EUA). Este deverá ser um debate interessante.

Figure 2. Light micrograph showing the loss of the anterior limiting lamina (ALL) over a wide area. An arrow indicates where this layer is lost. The removal of ALL typically leads to epithelial thickness variations that are also evident in this view. Magnification approximately X200.

Comentário do Tradutor:

Embora os autores não tenham comentado sobre esta questão, o procedimento de crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina sob radiação ultravioleta A é indicado também somente nos casos onde há constatação inequívoca de que a condição encontra-se em estágio de progressão. É igualmente importante mencionar que o ceratocone geralmente inicia o processo de estabilização em torno dos 25 anos de idade na maior parte dos pacientes, sendo que somente um percentual reduzido destes irá ter progressão indefinida e precisará recorrer ao transplante de córnea no futuro. Uma das maiores causas de indicação de transplante também é o fato de que os pacientes não tem a oportunidade de testar lentes que sejam confortáveis, que ofereçam uma boa visão e especialmente permitam preservar a saúde fisiológica da córnea. Alguns destes pacientes consultam com diferentes especialistas e mesmo assim não tem a sorte de encontrar aqueles que irão conseguir uma boa adaptação. Essa é a razão também para acreditarem que todas as lentes são difíceis de se adaptar, o que não é verdade, e que somente o transplante irá resolver o caso deles.

Outro fator importante é que o ideal para o paciente candidato a transplante é que ele possa protelar ao máximo este procedimento. Dois fatores reforçam esta recomendação: o primeiro é que o índice de rejeições parece ser inversamente proporcional a idade do paciente, quanto mais idade menores os riscos de rejeição; o segundo é que nem sempre a córnea doada terá a mesma sobrevida que a córnea do paciente. É possível que com 20 anos ou mais após o procedimento a córnea possa apresentar perda de transparência e opacidade que pode levar o mesmo a necessidade de um segundo transplante em uma idade a qual ele está em franca capacidade produtiva, no meio de uma carreira profissional por exemplo, o que pode prejudicar sua vida no âmbito social e profissional.

HISTOPATOLOGIA DO CERATOCONE

Surpreendemente a literatura é pobre de descrições sistemáticas e morfométricas a nível microscópico. A maior parte dos estudos histopatológicos são simples revisões e carecem de morfometria. A histopatologia utilizando microscópico de eletro-transmissão permitem um observador ver o tecido anormal a um nível celular ou subcelular. Quando esta metodologia é empregada em combinação com medidas cuidadosas em amostras múltiplas, nós podemos aprender importantes lições sobre uma doença. Temos perseguido o desconhecido e inexplorado e feito proveitoso progresso sobre o qual podemos revelar aqui. Este novo entendimento pode ser aplicado diretamente a prática clínica.

Nosso trabalho tem mostrado claramente que ao menos inicialmente o ceratocone é uma doença com foco na cornea anterior. Todavia toda a córnea torna-se envolvida. Embora a literatura descreva quebras, rupturas e danos na lâmina anterior (ALL) (Leibowitz and Waring, 1998; Rabinowitz, 2005), nosso estudo tem revelado um bem maior envolvimento da lamina limite anterior (ALL = Anterior Limit Lamina) na fisiopatologia do ceratocone. Centralmente no cone, mais de 50% de toda a ALL é afetada, e nas áreas sobrepostas ela é completamente perdida. (Figure 2) (Horne et al, 2007).

A lamina limite anterior é a fundação na qual o epitélio é fixado. Isso explica o porquê dos pacientes com ceratocone terão de forma mais freqüente defeitos epiteliais que irão corar com a fluoresceína. Em adição a este dilema está o envolvimento epitelial nesta patologia corneana. De fato, foi proposto há 50 anos atrás que o ceratocone iniciava no epitélio (Teng, 1963). Nós não estamos prontos para dizer isso mas certamente é parte da patologia. A presença de células degenerativas, não saudáveis, no epitélio podem somente adicionar para a fragilidade da superfície ocular dos pacientes com ceratocone. Por esta razão que nós recomendamos o livramento apical sempre que possível quando adaptamos lentes rígidas gás permeáveis em córneas com ceratocone. A lente escleral que tipicamente encobre a córnea totalmente em especial a área cônica é também uma boa maneira de adaptar estes pacientes. Desta modo nós reduzimos o estresse mecânico em uma área patológica já enfraquecida.

Comentário do Tradutor:

Essa questão da preservação do ápice corneano comentado pelos autores é um assunto debatido há muitos anos (algumas décadas) tanto nos EUA como no Brasil. O oftalmologista gaucho Dr. Saul Bastos, inúmeras vezes comentou em suas palestras sobre a necessidade de preservar a córnea evitando a tão chamada adaptação de lente em três toques no ceratocone. Essa sem dúvida é a razão pela qual temos vários pacientes adaptados com lentes em ceratocone com acompanhamento de mais de 30 anos sem nenhuma lesão epitelial decorrente do uso de lentes de boa qualidade e bem adaptadas sem tocar a córnea em seu ápice.

A retirada de toda a lamina limite anterior é realizada com a ajuda de células recrutadas de áreas além da córnea (Figura 3) (Mathew et al, 2009). O que estas células são, de onde elas vêm e o que exatamente elas estão fazendo é o foco de estudos futuros em nosso laboratório.

Figure 3. Transmission electron micrograph of a non-corneal cell (triangle) in the anterior stroma. This undocumented corneal visitor has an intimate relationship with a keratocyte (arrow).

Quando a remoção é completa e toda a lâmina limite anterior some, uma cicatriz é frequentemente toma lugar para servir como uma interface entre o estroma e o epitélio. Esta é a nossa explicação para a cicatriz subepitelial anterior tão tipicamente observada no ceratocone. É a nossa opinião que esta cicatriz corneana não tem nenhuma relação com o uso de lentes de contato mas resulta da progressão de uma doença. Novamente é aconselhável manter esta livre esta parte da córnea na adaptação de lentes de contato. Depois de tudo, nós não queremos colocar maior estresse nesta região já severamente atingida.

Por causa que a maior parte dos eventos no ceratocone ocorrem anteriormente na córnea (Horne et al, 2007), pode ser vantajoso para o paciente que requer transplante de córnea considerar a possibilidade de uma ceratoplastia lamelar. Atualmente, a ceratoplastia penetrante parece ser o procedimento cirúrgico padrão para o ceratocone. Um estudo recente do Texas Eye Research and Technology Center demonstrou que não há vantagem visual da ceratoplastia penetrante sobre a ceratoplastia lamelar (Nielson et al, 2009). Entretanto a cirurgia da ceratoplastia lamelar oferece importantes vantagens naqueles casos nos quais a rejeição é um evento altamente não desejável, a estrutura do globo é mantida e o tempo de cicatrização é reduzido em relação a ceratoplastia penetrante.

Olhando para o Futuro

Atualmente estamos pesquisando a organização lamelar e estamos próximos de explicar como a ectasia ocorre. Nós sabemos que o processo da doença causa uma perda de lâmina limite anterior e uma entrelasse na lamela estromal anterior, todos podem contribuir para o afinamento da córnea. Contudo, mesmo com estas perdas, nós verificamos um surpreendente aumento do número geral de lamelas encontrados nas córneas com ceratocone (Mathew et al, 2009). A razão para este aumento é que as lamelas dividiram-se em unidades menores. Esta descoberta desta sobre a lamela estromal pode ser um fator importante faltando na explicação da ectasia no ceratocone e na ceratoectasia induzida pós-cirurgia refrativa, a qual não pode ser explicada pelo simples afinamento sozinho da córnea. Esta fragmentação lamelar possivelmente leva a um enfraquecimento geral da estrutura biomecânica da córnea, provocando a ectasia.

CLS

By Jan P.G. Bergmanson, OD, PhD, PhD h.c, DSc, & Jessica H. Mathew, OD

Tradução e Comentários: Luciano Bastos (IOSB)

Tradução Publicada Originalmente no Fórum de Reabilitação Visual Ultralentes

Fonte: Artigo Original

Ceratocone e Crosslinking

A agência americana Food & Drug Administration (FDA) recentemente permitiu o início de três estudos clínicos nos Estados Unidos para avaliar a segurança e a efetividade do cruzamento de riboflavina (vitamina) luz ultravioleta A (UVA) em pacientes com ceratocone progressivo e em ceratoectasia (ECTASIA CORNEANA POSTERIOR A PRÉVIA CIRURGIA REFRATIVA). Os primeiros pacientes foram tratados nos Estados Unidos eplo Dr. R. Doyle Stulting, MD, PhD, na Universidade Emory como parte de um estudo médico patrocinado no início de Janeiro de 2009. "Nós estamos extremamente excitados para iniciar os estudos clínicos com o crosslinking. Pode ser uma maneira de curar uma patologia em seu início e que não tem corrente tratamento e que é responsável por 15% dos transplantes de córnea realizados nos Estados Unidos" diz Dr. Stulting, Diretor Médico para o programa de crosslinking e Investigador Principal para o Physician-Spensored IND.

Fig.1 Camadas da córnea com menos crosslinking Fig.2 Camadas da córnea com maior crosslinking

Os dois estudos multicêntricos, um para ceratocone progressivo e outro para a ceratoectasia pós-cirurgia refrativa, são patrocinados pela empresa Peschke Meditrade GmbH com base na Suiça. Até a presente data, existem 10 centros de estudos nos EUA (veja a lista no fial do texto). Todos os estudos são testes clínicos controlados e randômicos para determinar a segurança e efetividade do sistema de iluminação UV-X™ para realizar o cruzamento de colágeno de córnea (Corneal Collagen Crosslinking - CXL) em olhos com ectasia corneana ou ceratocone progressivo. Espera-se para os testes incluir 160 pacientes com ectasia corneana. Os estudos irão comparar o efeito da Riboflavina/Luz UVA (Grupo do CXL) com outro grupo com somente Riboflavina (grupo de controle). Nos estudos realizados nos EUA, o crosslinking de colágeno de córnea é realizado pela remoção do epitélio corneano ("epi-off") e aplicando-se gotas de Riboflavina no olho. Após a córnea ser saturada com a Riboflavina, o olho é exposto a luz ultravioleta (UVA). A luz UVA interage com a Riboflavina, produzindo moléculas de oxigênio reativas que causam a formação de um enlace químico entre e com as fibras de colágeno de córnea, tornando-as mais fortes.

Entre 3 a 6 meses, os pacientes os quais o olho tratado não tenham desenvolvido nenhuma contraindicação para a realização do tratamento pelo CXL será dada a opção de ter o procedimento realizado no olho não tratado e olhos que foram randomizados para o grupo de controle. Todos os olhos serão acompanhados por 12 meses após o procedimento do crosslinking (CXL). Aplicações clínicas de cross-linking de colágeno de córnea incluem o tratamento de condições distintivas na estrutura corneana, como ectasia pós-LASIK, ceratocone progressivo e Degeneração Marginal Pelúcida (DMP), entretanto esta última não está incluida neste estudo. O ceratocone é uma condição de ocorrência ocular natural caracterizada pelo progressivo afinamento e aumento da curvatura central da córnea, resultando em aumento da miopia, do astigmatismo irregular e da eventual perda da melhor acuidade visual corrigida por óculos. Lentes de contato rígidas com desenhos especiais são utilizadas para aprimorar a acuidade visual na maioria dos pacientes, entretanto muitos pacientes não tem a oportunidade de encontrar lentes de boa qualidade e tecnologia ou o seu caso progride ao ponto de que o transplante de córnea é requerido para reestabelecer a visão útil. O ceratocone pode reocorrer após um transplante de córnea e requerer uma nova cirurgia de transplante.

Juntos, o ceratocone e a ceratoectasia pós-cirurgia refrativa são a segunda mais freqüente indicação para transplante de córnea, com cerca de 15% dos transplantes de córnea realizados nos Estados Unidos. O transplante de córnea tem os riscos inerentes que podem resultar na perda de visão e causar um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes durante a fase de recuperação, com perda de tempo de trabalho e freqüentemente alterações permanentes no seu estilo de vida. Qualquer modalidade de tratamento, como o cross-linking de colágeno de córnea ou a adaptação de lentes RGPs especiais e que pode postergar ou prevenir o transplante de córnea nestes pacientes com estas condições é de grande benefício. Ate a presente data não há terapia médica disponível nos Estados Unidos que controle a progressão do ceratocone e da ceratoectasia induzida pós-cirurgia refrativa. O cross-linking de colágeno de córnea utilizando luz UVA com Riboflavina fotosensitizadora para fortalecer o tecido corneano tem mostrado sucesso internacionalmente na estabilização da curvatura corneana e diminuindo ou detendo a progressão do ceratocone e das ectasias de córnea. Os dados disponíveis atualmente, dados não publicados e observações pessoais por investigadores internacionais e esses cirurgiões nos EUA que estão acompanhando os pacientes que tem viajado internacionalmente para realizar o procedimento realizado fazem um argumento convincente que o cross-linking é significativamente mais seguro do que o transplante de córnea. Baseados nos dados disponíveis, o cross-linking de colágeno de córnea oferece um tratamento para a doença que atualmente não dispõe de nenhum tratamento real exceto o transplante de córnea e o implante de segmentos de anel intra-estromal.

Entretanto é importante mencionar que geralmente o ceratocone progride até aproximadamente os 25 anos do paciente e partir daí começa a ocorrer o processo natural do fortalecimento das fibras de colágeno da córnea, e portanto pacientes bem adaptados a lentes RGPs de alta qualidade e tecnologia contam com o mais seguro tratamento de correção visual para o ceratocone e as para ectasias pós-cirúrgicas por ser o tratamento menos invasivo. Até a presente data a única ocorrência adversa relatada após o cross-linking tem sido o edema de córnea em olhos tratados com espessura corneana menor de 400 micras, presumidamente causado por danos da luz ultravioleta (UV) ao endotélio corrneano. Uma contraindicação a este procedimento são pacientes com paquimetria (espessura corneana) menor de 425 micras, valor considerdo por alguns especialistas o valor mínimo admissível para indicação clínica do procedimento. Experimentos subseqüentes levam a recomendação conservadora de que córneas não sejam tratadas a menos que elas tenham no mínimo 400 micras após o descobrimento do epitélio. Este é o protocolo de tratamento utilizado nos Estados Unidos.

Em outros estudos a regeneração dos nervos foi observada em um mês e a recolonização das fibras dos nervos em seis meses com restauração da sensibilidade corneana. Nenhuma alteração foi observada na região periférica em nenhum momento. A Riboflavina, também conhecida como vitamina B2, é um fotosensitizador de ocorrência natural. É o precursor do "flavin mononucleotide (FMN)" e "flavin adenine dinucleotide (FAD)", duas coenzimas que são cruciais para o metabolismo dos carbohidratos, gorduras e proteínas em energia. A riboflavina é constituinte essencial de todas as células vivas. É solúvel em água e somente uma amostra é encontrada no corpo humano. A Riboflavina não é tóxica e é utilizada como um agente de coloração em alimentos e medicamentos. Nenhum efeito adverso foi associado com a superdosagem de Riboflavina de aliemntos ou suplementos alimentares. A toxicidade potencial do raio UVA e da Riboflavina nos ceratócitos e no endotélio corneano tem sido avaliado por experimentos de laboratórios, nos quais culturas de células foram expostas a riboflavina sozinha, raio UVA somente e riboflavina em combinação com raio UVA. Em cada experimento, riboflavina sozinha foi não-tóxica; raio UVA sozinho mostrou um efeito citotóxico, e riboflavina em conjunto com luz UVA exibiu um efeito citotóxico a uma exposição que foi ~10 x menor do que a luz UVA sozinha.

Acredita-se que os danos celulares do endotélio e a toxicidade ceratóxica ocorre devido ao dano oxidativo causado pea reação de radicais livres de o(xigênio singlet oxygen, superoxide anion, hydrogen peroxide) que são gerados quando a riboflavina é irradiada. Os fenômenos de toxicitologia baixos observados na combinação do UVA com a riboflavina nos estudos das toxicitologias dos ceratócitos e células endoteliais são consistentes com o aumento da absorção da luz UVA na porção anterior corneana na presença da riboflavina. Por exemplo, 94% da incidência da luz UVA é absorvida nos 400 micras do estroma corneano na presença da riboflavina, como demonstrado no gráfico abaixo, onde somente 32% é absorvido com a aquela profundidade na ausência da riboflavina.

Absorção estromal da luz UVA com riboflavina

O procedimento de cross-linking com riboflavina sob luz UVA (CXL) está sob investigação nos EUA, mas resultados de testes clínicos internacionais indicam que o tratamento detém a progressão do ceratocone e das ectasias por promover uma maior estabilidade biomecânica da córnea, resultando em um pequeno aplanamento corneano e ligeira melhora na visão. Os efeitos parecem ser a longo prazo, com alguns pacientes em estudos de países Europeus sendo acompanhados por até 8 anos após os tratamentos.

• Eric Donnenfeld, MD - Ophthalmic Consultants of Long Island - Rockville Centre and Garden City, NY
• Dan Durrie, MD - Durrie Vision - Kansas City, KS
• David Hardten, MD - Minnesota Eye Consultants - Minneapolis, MN
• Peter Hersh, MD - Cornea and Laser Eye Institute - Teaneck, NJ
• Marguerite McDonald, MD - Ophthalmic Consultants of Long Island - Rockville Centre and Garden City, NY
• Francis Price, Jr., MD - Price Vision - Indianapolis, IN
• David Schanzlin, MD - Shiley Eye Institute - La Jolla, California
• Walter Stark, MD - John Hopkins University - Baltimore, MD
• R. Doyle Stulting, MD, PhD - Emory University - Atlanta, GA
• Stephen Trokel, MD - Columbia University - New York, NY
• William Trattler, MD - Center for Excellence in Eye Care - Miami, FL

Fonte: 2009 National Keratoconus Foundation
Originalmente postado : Fórum Ultralentes
Tradução e Comentários: Luciano Bastos - IOSB