ATUALIZAÇÃO CERATOCONE 2016

O ano de 2015 foi absolutamente atipico para mim, problemas de saúde na família, que embora estejam sob controle sempre são delicados, especialmente com os mais velhos, eles precisam de carinho, amor, atenção, saúde e dignidade. O trabalho igualmente tem me tomado cada vez maior tempo com as consultorias especializadas em reabilitação visual com o uso de lentes de contato especiais para o seleto time de oftalmologistas credenciados na Ultralentes, aos nossos pacientes do Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos em Porto Alegre, clínica referência na reabilitação visual com o uso de lentes de contato especiais, sejam lentes rígidas especiais como lentes esclerais, todas desenvolvidas por nós mesmos, com altíssima qualidade e desempenho notadamente perfeito com grande sucesso nas adaptações. Ainda por cima tenho o compromisso de minhas colunas trimestrais e demais artigos para uma das mais importantes e influentes revistas científicas sobre córnea e lentes de contato do mundo, a Contact Lens Spectrum Magazine. Este é o terceiro ano já que meu contrato é renovado e já tive propostas de assumir ainda outras responsabilidades mais adiante, possivelmente em 2017. Em breve começarei a responder a todos que escrevam, são algumas dezenas... obrigado.

Fig.1. Lente escleral SCLERAL BASTOS Full Scleral de 20.5 mm. (IOSB)

Fig.2 Ceratocone avançado de Grau IV (IOSB)

Estas não são, embora sirvam, justificativas para não atualizar o blog. Não são porque de fato nestes últimos 12 meses pouco ou quase nada ocorreu em termos de tratamentos cirúrgicos para o ceratocone, ao menos aqueles que vem para ficar. O que existe de concreto e o que existe em maior ou menor grau, conforme a disponibilidade de especialistas no Brasil?

O protocolo de tratamento do ceratocone, passa por algumas premissas básicas. Após o exame e anamnese do paciente o médico deverá testar a possibilidade de prescrever óculos, mesmo que este tenha que ser planejado com um montante elevado de grau esférico e com cilíndro elevado a um eixo oblíquo e mesmo irregular. A paciência e a colaboração do paciente são cruciais neste momento, além de um estudo mais aprofundado de refratometria, além da residência. Posteriormente, funcionanando ou não os óculos, a adaptação de lentes de contato, de preferência lentes RGPs de alta qualidade para não machucar e lesionar a córnea do paciente, pode ser experimentada,

Dentre as técnicas ciúrgicas, das menos ás mais invasivas, para a recuperação e controle da doença, temos:

• Crosslinking ou CXL (Protocolo de Dresden)

Protocolo aprovado de segurança, que basicamente consiste na indicação somente com a constatação inequívoca de progressão significativa do ceratocone em um prazo entre 6 meses a um ano, cerca de 1.5 dioptrias ou superior) e que a córnea tenha uma espessura mínima de 400 micras ou mais em seu ponto mais fino pela medida de paquimetria ultrassônica,

• Crosslinking Acelerado - Fast CXL (modificado)

Embora seja promissor, a finalidade é diminuiro tempo de cirurgia tanto para o médico para o paciente, não creio que tenha outra finalidade mas se algum amigo oftalmologista me indicar ou eu aprender sobre algum outro benefício da técnica farei a atualização aqui.

• Crosslinking Transepitelial (sem remoção do epitélio corneano)

Outra variação do crosslinking que visa aplicar uma riboflavina modificada que possa penetrar o epitélio e realizar o tratamento sem a devida remoção do epitélio que causa dor intensa no primeiro dia e induz via de regra um haze corneano (visão leitosa, sem contraste) de algumas semanas a poucos meses, mas volta ao normal. A literatura científica demonstra que sua eficácia é significantemente menor do que a técnica tradicional com remoção do epitélio corneano.

• Implante de anel (disponíveis)

Novamente, diferentes marcas e desenhos, cores, há mais de um modelo, eficácia tem grande limitação, quanto mais avançado o caso maior é a imprevisibilidade dos resultados. As enquetes feitas nos grupos de discussão refletem bem esta questão embora os melhores cirurgiões argumentem que com o nomograma correto e uma cirurgia bem indicada os resultados podem ser muito bons.

• Combinações de Técnicas Cirúrgicas (Ex. PRK+ CXL+ Anel)

(Protocolo de Atenas) Quando em 2011 um oftalmologista alemão, e sua esposa também oftalmologista, me contaram em Curitiba, de como estava a situação na Alemanha em relação ao protocolo de tratamento, fiquei supreso. Lá basta o médico decidir, baseado naturalmente em alguma técnica combinada, como, em que ordem e a que tempo ele irá aplicar sua técnica. Desconheço se existe alguma orientação no Brasil em relação a isso, creio que não. Além destas técnicas o paciente e familiar de oaciente de ceratocone volta e meia é bombardeado com informações da cirurgia do atleta olímpico, Steve Holocomb. onde o cirurgião em questão aplicou a combinação de um implante de uma lente fácica ou uma lente costurada por dentro e o crosslinking. Qualquer especialista pode constatar que essa técnica é muito limitada e não serve em todos os casos, por mais que o paciente tenha dito na época que estava perdendo a visão, todo o paciente com ceratocone perde a visão até que ele tenha alguma maneira de corrigíla. Interessante que o médico que operou este paciente, o atleta, em alguns de seus vídeos na internet usou uma imagem minha, de uma foto de um ceratocone em alta definição, a qual tirei primeiro lugar no congresso internacinal da British Contact Lens Association em 2009 em Manchester. Um grande especialista mas precisou da minha foto, é curioso apenas, falei com ele e pedi apenas que ele colocasse a referência, autoria da foto caso fosse usá-la. 

• Transplante Lamelar Profundo 

Técnica bem interessante, não é nova mas tem apresentado resultados bem interessantes, entre eles um menor índice de rejeição. É importante saber se este índice mais baixo de complicações, em especial a rejeição, deve-se ao fato de parte da córnea do paciente ficar e o enxerto da córnea doada ser apenas a porção restante para completar a cirurgia e com isso as células do paciente ajudam a manter a córnea mais estável, ou se o índice de rejeição ou complicações também é menor por ser um procedimento feito apenas por parte de cirurgiões treinados e especializados nesta técnica. Requer a utilização do laser de femtosegundo para precisão, portanto tende a ser mais cara.

• Transplante Penetrante (Laser ou manual) 

Novamente, o femtosecond laser representa um abismo tecnológico na formação da incisão, especialmente para a preparação da córnea receptora e doadora para um encaixe perfeito e uma cicatrização mais rápida com menor incidência de complicações. No entanto, conheço aqui no estado do RS pelo menos dois cirurgiões que operam o transplante pela técnica manual e os resultados são geralmente espetaculares. Quando não ocorre nenhuma intercorrência naturalmente que possa desviar a recuperação de seu curso normal. 

Precisamos saber o que há de novo sendo estudado sobre tratamentos para ceratocone. São basicamente dois estudos, embora seguramente deve haver mais algum,ao menos se espera. Estas são:

• Filtro para implante no lugar do cristalino 

Trabalho de um oftalmologista brasileiro premiado recentemente. Ainda em estudos, a ideia consiste basicamente em criar este filtro com um pequeno orifício central por onde o paciente irá enxergar, diminuindo assim o grau de irregularidade por onde a luz passa, facilitando ao paciente ter um melhor foco. As limitações devem passar em grande parte pela diferença da quantidade de luz a noite e de dia, assim como a capacidade de leitura para os pacientes com idade superior a 40 anos quando chega a presbiopia. Não pretendo ir mais longe até porque desconheço o estudo a não ser pelo que foi publicado na mídia digital.

• Reconstrução da Córnea Por Células-Tronco

Outra novidade não menos importante, possivelmente bem mais importante é a descoberta que é possível a reconstrução de uma córnea doente através de células-tronco adultas. Embora o estudo tenha sido realizado apenas com animais como cobaias, o tempo de observação do processo levou em torno de 5 a 13 meses de observação. A chave é a identificação das células-tronco epiteliais límbicas através de um biomarcador batizado como ABCB5. Interessante que o estudo está sendo realizado no Massachussets Eye and Ear Infirmary em Boston, onde meu pai, Dr. Saul Bastos, fez uma de suas especializações quando eu ainda era criança.

O que vem por aí.....

Concluindo, tem sempre algum assunto, mesmo que nada de maior tenha ocorrido nestes últimos tempos. Por outro lado, se não temos novidades em tratamentos cirurgicos temos novidades na área de lentes de contato especiais, área que é a que entendo de verdade. Há notícias boas e outras nem tanto mas não deixam de ser notícias, quero em breve começar a escrever este semestre ao menos dois bons artigos. 

Outro assunto importante e estressante, a desgraça que está o país, teremos um nõ, dois ou três anos difíceis pela frente, precisamos ficar firmes, você precisa estar com a visão boa e saudável para enfrentar essa turbulenta fase que deverá levar alguns anos. não sou pessimista, isso é o realista que está aconselhando a agarrar-se a seus empregos, dedicarem-se como nunca a eles para não perderem, e lutar por um país melhor, combate a corrupção endêmica e generalizada, combate a essa doença pior que ceratocone que é a esquerda levando o Brasil literalmente pelo ralo. Os demais países vizinhos acordam, quando será nossa vez? 

Vamos para a rua lutar por um pais melhor, com mais saúde, mais segurança, educação e oportunidade de verdade para todos. 

Luciano Bastos
Diretor
Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos
Ultralentes Industria. Opt. Ltda.