Terapia Gênica e Terapia por Células-Tronco no Ceratocone

Artigo traduzido do website The Ophthalmologist por Mark Hillen e comentários.

Embora o ceratocone tenha sido descrito pela primeira vez em 1854 e apesar de investimentos da ordem de milhões de dólares a sua etiologia até hoje não inteiramente entendida ou conhecida.  Sabe-se hoje que há um componente genético e até mesmo alguns dos genes foram identificados mas há ainda muito a ser aprendido. É importante lembrar que o ato de coçar os olhos com vigor é mencionado em praticamente todos os estudos sobre o ceratocone podendo ser devido a fatores alérgicos ou a uma instabilidade do filme lacrimal.

Os recentes avanços na biotecnologia que pesquisa a utilização das terapias por genes e por células-tronco despertam a esperança pela cura de várias doenças graves e outras não tão graves mas que até hoje permanecem sem solução, entre elas o ceratocone. Em Janeiro de 2014 foi publicado na revista The Ophthalmologist um artigo sobre estas novas terapias que podem tornar-se disponíveis na próxima década e sobre os desafios que virão. Segue texto escrito por Mark Hillen, editor.

Custo: A Fronteira Final

A terapia gênica e a terapia por células-tronco para doenças oculares estarão disponíveis em breve. Elas podem ter a capacidade de curar o que é atualmente não pode ser tratado, mas a que custo? E qualquer pessoa irá pagar?

Nosso setor da nova geração prevê o que a clínica prática pode parecer nos próximos 5 a 10 anos. Nesta edição olhamos para o status da terapia gênica para o tratamento de doenças oftálmicas; na edição anterior, fizemos a mesma coisa para a terapia por células-tronco.

Os sinais destas duas fronteiras da medicina são promissoras, embora sua introdução tenha sido "apenas 5 a 10 anos distante" até onde eu lembre, neste tempo muitos dos problemas que dificultaram o desenvolvimento parecem ter sido sobrepostos. Nós até mesmo testemunhamos a primeira aprovação regulatória Européia para o tratamento baseado na terapia gênica: Em Outubro de 2012, a Agência Européia de Medicamentos provou a alipogene tiparvovec (Glybera), uma terapia gênica que compensa a deficiência de lipoproteína lipase.

Ironicamente, uma vez que que gene funcional e terapia por células-tronco sejam aprovadas, elas podem ainda cair no maior e final obstáculo: Acessibilidade.

Em alguns casos, uma simples aplicação de terapia gênica pode levar a cura. É uma cura que levou décadas de pesquisa extremamente cara, desenvolvimento e avaliação clínica para ser feita. Tudo isso precisa ser pago. Em um caso de "tiparvovec alipogênico" onde o mercado é somente algumas centenas de pacientes no mundo, o custo do tratamento por paciente pode ser estimado em um valor tão alto como U$ 1.6 milhões [R$ 3,6 milhões].

O tamanho do mercado para a maior parte das doenças oftálmicas está atualmente sob investigação para as terapias de células-tronco e terapia gênica em ordem de sua magnitude maior assim os custos por paciente pode ser esperado por valores de baixa magnitude, certo? Errado. Economistas nos dizem que o valor de um produto é simplesmente o que as pessoas estão preparadas para pagar. A questão é existe um ponto ideal? Haverá preços acessíveis para aqueles que gerenciam orçamentos da saúde? Isso irá satisfazer os laboratórios que finalmente realizaram a promessa de uma nova categoria de medicamentos? Será aceitável para o público geral? Quem irá regular corretamente todos os aspectos destas novas terapêuticas? Obter essas negociações de forma correta é um dos maiores fatores que Jim Taylor se refere quando ele descreve que o desafio sobre a saúde global como a "Tormenta Perfeita" (“the perfect storm”).

A visão é preciosa assim como sua deficiência é profundamente incapacitória; o valor de um tratamento efetivo ou cura para o paciente e para a sociedade é grande. Qual o impacto que isso terá sobre o preço nestes agentes uma vez disponíveis permanece a ser visto.

Agora é a hora para os oftalmologistas começarem a pensar sobre isso. O que você estaria preparado para investir em uma nova terapia gênica para melhorar a sua visão? Para a reabilitação visual da cegueira? O que os convênios de saúde, sejam privados ou públicos, estão preparados para pagar?


Mark Hillen
Editor of The Ophthalmologist


Referências
J Whalen, “Gene-Therapy Approval Marks Major Milestone”, Wall Street Journal, November 2nd, 2012.http://online.wsj.com/news/articles/SB10001424052970203707604578095091940871524
Artigo relacionado: Gene Therapy Lurches Ahead, Sees Thorny Future Questions on Price

Comentários sobre o artigo:

A perspectiva de que estes novos tratamentos estejam disponíveis nos próximos anos é um alento a centenas de milhares de pessoas

em todo o mundo. A sua aplicação na oftalmologia é também promissora, inclusive já há alguns trabalhos neste sentido com relatos de melhora do quadro dos pacientes, mas ainda restam dúvidas e muito a ser descoberto. Em um primeiro momento os casos que mais poderão beneficiar-se com as terapias gênica e por células-tronco são os de doenças da retina e do nervo óptico que levam a cegueira parcial ou total do paciente. Desconhece-se a sua aplicação e prognóstico no ceratocone, não conheço nenhum estudo neste sentido e de fato não consigo imaginar se pode e como irá funcionar.

Do ponto de vista da reabilitação visual dos pacientes com ceratocone e de outras ectasias corneanas como a degeneração marginal pelúcida e o ceratoglobo, como poderiam estas novas terapias ser a cura para o problema? Uma vez formada a ectasia esta poderia reverter voltando a córnea a formar maior volume de tecido naquela área e voltando a uma curvatura normalizada? Esta deve ser a dúvida que a maior parte dos oftalmologistas dedicados a este tema tem, como será o resultado do tratamento em uma córnea ectásica. Mesmo que ocorra uma reversão do afinamento corneano, como será que a topografia corneana irá se apresentar após o tratamento? A dificuldade justamente está na viabilidade do tratamento como cura em relação a reabilitação visual, no que estes tratamentos poderão diferenciar-se do atual tratamento por crosslinking de colágeno corneano com riboflavina sob raio ultravioleta, haverá um crosslinking "natural"? O paciente dependente de lentes poderá livrar-se de lentes e utilizar óculos? As lentes especiais serão ainda necessárias?

Os novos tratamentos de terapia gênica e de células-tronco são sem dúvida uma esperança a todos que possuem alguma patologia ocular, as perguntas acima somente poderão ser respondidas em alguns anos. Em um mundo perfeito, a chamada cura do ceratocone seria eliminar a necessidade de correção visual. Não sou pessimista mas me parece difícil que mesmo com a eliminação do ceratocone com a adição natural de mais tecido corneano, mesmo com o aumento saudável do leito estromal, é difícil imaginar a topografia corneana revertendo e adquirindo um aspecto normalizado, o que seria sem dúvida maravilhoso se ocorrer.

Em relação ao custo do tratamento, assunto que foi muito bem abordado pelo autor, é uma equação que espero que possa ser resolvida em tempo quando estes novos tratamentos tornarem-se disponíveis. Neste momento que a livre concorrência pode ser a chave para uma maior acessibilidade dos médicos e de pacientes aos novos tratamentos.

As grandes dúvidas que temos para o futuro breve em relação a estes tratamentos serão: Haverá uma aplicação para o ceratocone? Qual o prognóstico? Qual o custo Vs. benefício deste tratamento? Será acessível para os pacientes?

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.