Equívocos que podem (e devem) ser evitados no ceratocone

Dúvidas e questionamentos que familiares e pacientes de ceratocone tem quando ocorre o diagnóstico ou quando constatada piora na visão.

A indicação, qual seguir? 

A patologia do ceratocone resume-se fundamentalmente a queda da acuidade e da qualidade visual dos pacientes. No entanto, há casos de ceratocone onde a área afetada (ou área ectásica) localiza-se abaixo do eixo visual do paciente e nestes casos ele não tem uma diminuição significativa da visão. Este tipo de caso, geralmente pode ou não resultar em uma receita de óculos bem feita pelo oftalmologista e o paciente sente-se bem, as vezes nem mesmo há necessidade de óculos (casos iniciais e localizados abaixo do eixo visual).

Pacientes assintomáticos com diagnóstico de ceratocone em uma consulta de rotina ou em uma consulta para estudar a possibilidade de cirurgia refrativa devem ser orientados inicialmente a fazer o controle ou seja, fazer consultas de rotina com o oftalmologista, exames e teste de acuidade visual para verificar se está ou não ocorrendo episódios de progressão.

Fig.1 Ceratocone incipiente

Alguns sinais são característicos de episódios de progressão mais rápida como a necessidade de trocar de óculos (graduação) ou rever a curvatura (e graduação) das lentes de contato. Nestes casos o oftalmologista ao constatar que estão ocorrendo episódios significativos de progressão do ceratocone ele irá avaliar se a progressão foi significativa e se está ocorrendo em um curto espaço de tempo. Caso essa seja a constatação, nos casos onde a córnea oferece no mínimo cerca de 415 micras de espessura na porção mais fina há a possibilidade da indicação do tratamento de crosslinking (CXL). Este tratamento consiste em um método para aumentar as ligações de colágeno corneano e fortalecer a resistência biomecânica da córnea.

O equívoco consiste na indicação as vezes prematura do tratamento, muitas vezes sem o devido acompanhamento e controle do ceratocone. Apenas o diagnóstico e a constatação de leve progressão em um período de 12-24 meses não representam uma indicação do tratamento por crosslinking, segundo o protocolo do tratamento. Há nestes casos divergências quanto a qual tratamento seguir ou não seguir nenhum. Alguns profissionais podem ter a preferência pelo implante de anel intra-estromal que visa regularizar a superfície ocular e com isso melhorar a qualidade visual, outros podem optar por tratamentos combinados que variam conforme a interpretação e treinamento do cirurgião. Estes tratamentos combinados passam desde o implante de anel e crosslinking como pela cirurgia refrativa (photorefractive keratotomy - PRK), implante de anel e crosslinking (CXL) ou PRK e CXL apenas.

Tranplante de córnea

O transplante de córnea somente deve ser considerado quando todas as alternativas de reabilitação visual falharem, especialmente se houver a presença de cicatrizes ou opacidades importantes que impeçam o paciente de ter uma acuidade visual satisfatória com lentes especiais. Nem mesmo o transplante de córnea pode garantir o sucesso do procedimento, embora atualmente com as novas técnicas de transplante os resultados sejam muitas vezes muito bons. Mesmo a técnica manual da ceratoplastia penetrante tem apresentado resultados cada vez melhores especialmente com a curva de experiência maior dos cirurgiões, a técnica pelo femtosecond laser que resulta em cortes e encaixes de alta precisão do botão doado com a córnea, a técnica do tranplante lamelar que com boa indicação tem apresentado excelentes resultados. Mais uma vez cada caso deve ser analisado com bastante critério e cautela, tanto por parte do especialista como do paciente e seus familiares.

Um ponto a considerar em casos onde há uma diminuição significativa da visão é que nenhum destes tratamentos irá garantir que com o resultado o paciente poderá reabilitar a visão ou permitirá que o mesmo utilize óculos com uma acuidade visual satisfatória. Cada caso deve ser analisado individualmente e com muita cautela, os oftalmologistas especialistas em córnea atualmente dividem-se em sub-especialidades ainda menores de cirurgias e adaptação de lentes de contato especiais e prescrição de óculos de grau. É natural que existam divergências quanto a qual a orientação a seguir, mas os grandes especialistas em reabilitação visual com a adaptação de lentes especiais sabem que em grande parte dos casos de ceratocone o método que melhor irá oferecer ao paciente uma melhor acuidade visual e melhor qualidade de vida é a adaptação de lentes de contato especiais RGPs ou esclerais.

   

E quanto a adaptação de lentes? Qual a melhor lente?

Esta é uma questão que muitos pacientes questionam, houve durante muito tempo a crença de que a adaptação de lentes rígidas ou gás permeáveis (RGPs) era um processo doloroso e difícil para o paciente se adaptar. O que ocorre é que nem todos os especialistas dispõem da experiência e de recursos em tecnologia de lentes especiais para proporcionar bons resultados. É comum até hoje os pacientes tentarem a adaptação de lentes especiais com um, dois e até mais de cinco especialistas até encontrar um que possua o conhecimento e os recursos tecnológicos que possam ter sucesso. A figura 2 mostra uma lente Ultracone bem adaptada, sem toque e com a lágrima destacada em verde sob a lente.

Fig.2 Padrão de excelência de uma Ultracone

De poucos anos para cá com o ressurgimento das lentes esclerais e devido ao conforto inicial por elas oferecido, está ocorrendo uma nova tendência de alguns profissionais a deixarem as lentes rígidas de lado e passarem a oferecer esta modalidade aos pacientes. Nós discordamos dessa opinião, e como pioneiros no desenho, fabricação e adaptação de lentes esclerais no Brasil, utilizamos um protocolo de adaptação que consiste em sempre no ceratocone iniciar com as lentes especiais Ultracone (utilizando ela e suas variações) e conforme for o caso sim passar para lentes esclerais. As lentes esclerais tem diâmetro maior do que as lentes gelatinosas e não tocam (ou não devem tocar) a córnea e o limbo, repousando suavemente sobre a esclera (porção branca dos olhos). A adaptação de lentes corneanas deve ser sempre a primeira opção na reabilitação visual de pacientes com ceratocone pois quando de alta qualidade e tecnologia elas garantem uma ótima acuidade visual (a melhor possível de se obter), conforto na adaptação e especialmente garantem o equilíbrio fisiológico corneano.

Em determinados casos há uma excelente indicação de adaptação de lentes esclerais, como em casos de ceratocone com implante de anel que dificulte a adaptação de lentes corneanas (RGPs), casos de ceratoglobo, degeneração marginal pelúcida, pós-transplante de córnea (com astigmatismo irregular elevado), pós-cirurgia refrativa por ceratotomia radial refrativa (RK), pós-trauma e especialmente quando para o tratamento terapêutico de patologias que afetam a superfície ocular como olho seco, síndrome de Sjrögen, Stevens-Johnson entre outras.

É comum alguns pacientes com ceratocone apresentarem alterações quantitativas e qualitativas do filme lacrimal, isso dificulta a adaptação de lentes corneanas (RGPs) e nestes casos a adaptação de lentes esclerais pode apresentar excelentes resultados. A lente escleral é preenchida com uma solução salina sem conservantes e forma assim uma reserva de fluido que fica entre a lente e o olho, criando um ecossistema saudável para a córnea. Esta reserva de fluido deve ser lentamente renovada e para isso a lente deve permitir a renovação do fluido pela lágrima do paciente e por colírio lubrificante sem conservantes. Na figura abaixo uma imagem em macro de uma lente escleral Scleral Bastos SB (Ultralentes) de 18.5 mm.

Fig.3: Lente Scleral Bastos - cortesia IOSB

A adaptação de lente escleral deve ser perfeita para evitar complicações tardias, não pode haver toque na córnea e no limbo, não pode ficar exageradamente afastada da córnea pois causa o embaçamento da visão, não pode haver movimento da lente ao piscar, não deve ficar totalmente selada junto a esclera e nem formar áreas esbranquiçadas onde ela se apoia, indicando uma pressão exagerada junto a esclera e que causa a hiperemia conjuntival localizada (olhos vermelhos). O paciente quando retira as lentes esclerais deverá observar se há uma marca deixada nos olhos pela presença da lentes, se houver ele deve comunicar o oftalmologista para que esta situação seja corrigida imediatamente.

Um fator importante a ser observado tanto pelo especialista como pelo paciente é a presença de bolha de ar dentro da reserva de fluido após a colocação das lentes. É comum o paciente no início colocar a lente de maneira equivocada e deixar o que é chamado de bolhas de inserção, geralmente resultado da colocação imperfeita das lentes. Contudo pode haver a formação de bolha posteriormente de forma espontânea caso a lente não esteja corretamente adaptada. Com a crescente popularização da adaptação de lentes esclerais é natural que já estejam ocorrendo casos de pequenas complicações devido ao uso incorreto ou resultado da utilização de lentes que não estão bem adaptadas ou estão com o desenho impróprio.

Outro achado que o paciente neste caso deve ficar atento é quando ele referir a presença de arco-íris na visão após algumas horas de uso, o que pode ser a indicação de edema de córnea por hipoxia corneana (falta de oxigenação suficiente para a córnea). Neste caso a utilização da lente deve ser interrompida e o especialista deverá rever o caso para corrigir o problema.

O ceratocone progride para sempre?

Esta é uma questão que frequentemente se ouve por parte de pacientes e alguns especialistas desconhecem, até mesmo porque não há uma vasta literatura médica sobre o ceratocone especificamente. Poucas semanas atrás eu estava relendo um livro de oftalmologia de meu pai, de 1970.  Naquela época já diziam o que temos constatado todos estes anos no Institutode Olhos Dr. Saul Bastos (IOSB) que o ceratocone apresenta episódios de progressão, especialmente dos 17 aos 23 anos aproximadamente, e estes episódios não costumam ser agressivos na maior parte dos casos. Quando o caso apresenta episódios frequentes e significativos a perda de acuidade e qualidade visual é notadamente observada pelo paciente e pelo especialista no exame oftalmológico (clínico e topográfico). Estes são talvez os casos em que atualmente o crosslinking (CXL) deva ser considerado, mas mais uma vez segundo o protocolo de segurança criado por Theo Seiler e Wollensak (pioneiros no tratamento) deve ser seguido, consistindo na indicação somente se houver a constatação inequívoca de que estão ocorrendo episódios significativos e frequentes de progressão do ceratocone.

Na maior parte dos casos, o paciente deve ser adaptado com lentes de contato rígidas gás permeáveis por alguns motivos como: Oferece uma melhor acuidade e qualidade visual; é mais seguro para o paciente pois permite a livre circulação da lágrima (lente RGP de boa qualidade e bem adaptada); riscos de contaminação da lente quase inexistente (paciente deve limpar a lente corretamente e com a frequência determinada). É importante notar que mesmo com as novas lentes especiais gelatinosas para o ceratocone em casos mais avançados elas falham em proporcionar uma boa acuidade visual pois elas não corrigem inteiramente o astigmatismo irregular provocado pela patologia.

Exames de rotina, como proceder?

A topografia surgiu poucas décadas atrás e tornou-se rapidamente uma poderosa ferramenta para a observação e interpretação do relevo corneano. Especialmente no ceratocone ela serve para identificar as áreas quentes e de maior elevação (tons amarelo, laranja e vermelho geralmente) e as áreas frias e mais planas (verde e azul geralmente). Os especialistas utilizam a topografia (Fig.4) tanto para examinar o comportamento do ceratocone como no caso dos cirurgiões, para planejar as cirurgias e no caso dos especialistas em lentes de contato para planejar os testes de lentes especiais.

Fig.4: Topografia corneana por interpolação de dados

Além das topografias existem também as tomografias de segmento anterior, surgiram primeiro o Orbscan (B&L) e posteriormente o Pentacam (Oculus). Embora as topografias sirvam bem para observar-se o comportamento da córnea anterior e verificar se há progressão ou não, comparando exames de datas diferentes, a tomografia proporciona uma quantidade mais rica de informações, como as elevações anteriores e posteriores da córnea, a espessura corneana em toda a sua extensão e muitos outros mapas que podem ser obtidos com um único exame. No IOSB nós utilizamos tanto a topografia para um simples controle quando necessário e de alguns anos para cá temos utilizado cada vez mais a tomografia de segmento anterior, em especial o Pentacam (Fig.5) que é a nossa preferência. A opção por exames feitos no Pentacam deve-se ao fato de que ele proporcionar uma área maior de informações, é possível muitas vezes obter mapas de limbo a limbo ou de toda a extensão da córnea. Outro fator importante a ressaltar é que quando comparado a espessura da córnea obtida com este exame, a precisão dos valores obtidos com o Pentacam é o que mais se aproximou do exame de paquimetria ultrassônica, considerado o padrão-ouro para medir a espessura corneana. Os tomógrafos de segmento anterior possuem uma margem de erro em relação a paquimetria e portanto devem ser analisados sempre sob esta perspectiva, para maior precisão é importante guiar-se pela paquimetria ultrassônica (Fig.6).

  

Fig.5: Um dos vários mapas proporcionados pelo Pentacam.

Fig.6: Paquimetria Ultrassônica.

Sobre a limpeza das lentes de contato

Embora a literatura atual e a recomendação de que as lentes de contato sejam limpas com as soluções multiuso para este propósito, quando se trata de lentes rígidas gás permeáveis ou mesmo lentes esclerais, quem tem mais experiência na adaptação destas lentes sabe que a limpeza das lentes apenas com estes produtos é limitada, especialmente para os pacientes que possuem uma lágrima com maior quantidade de mucina, que com o tempo cria aqueles depósitos muco-proteicos que aderem a superfície das lentes deixando-as opacificadas com o tempo.

Para aumentar a durabilidade e para deixar as lentes mais confortáveis e saudáveis para os olhos é interessante limpar as lentes imediatamente após o uso, utilizando para isso um xampu neutro (J&J) ou sabonete líquido (Ph balanceado) diluído em água ou soro fisiológico se preferir (guardar na geladeira depois de aberto por no máximo 7 dias e descartar), colocar a lente na palma de uma das mãos (mãos limpas e secas), com o dedo indicador fazer movimentos circulares (fricção leve) de maneira que a lente fique "ensaboada" nas duas superfícies, depois enxaguar o produto e as mãos e somente após utilizar assim o produto multiuso de lentes recomendado de forma a garantir a total assepsia das lentes.*

As lentes rígidas podem ser armazenadas secas dentro do estojinho, é importante lavar com frequência o estojo da mesma maneira. Se guardadas secas, procure lubrificar as lentes por cerca de 15 a 20 minutos antes de inserir as mesmas no dia seguinte, ou então acondicione as lentes com o produto multiuso prescrito pelo especialista. Depois de 43 anos e com quase 20 mil pacientes adaptados com lentes rígidas o IOSB nunca teve nenhuma complicação séria de pacientes decorrente da adaptação ou do processo de limpeza.

*Esta recomendação somente é válida para lentes rígidas e esclerais.

A importância das revisões de rotina

Um dos conselhos mais importantes é o de fazer revisões periódicas com o seu oftalmologista, mesmo que esteja tudo bem. O especialista deve alertar o paciente de fazer estas revisões que não são as mesmas revisões logo após o início da adaptação, estas consultas devem ser feitas no mínimo uma vez ao ano, mesmo que esteja tudo bem. É comum pacientes que estão bem adaptados com suas lentes ficarem as vezes alguns anos (eventualmente até muitos anos) e somente retornarem quando tem alguma complicação, desconforto ou quebra/perda de lentes.

As revisões de adaptação de lentes de contato são como revisões de carro ou de equipamentos, quando se faz revisões de rotina está se fazendo uma manutenção preventiva e quando o paciente vem com algum problema a revisão é de manutenção corretiva. A diferença pode estar entre o especialista planejar uma readequação da adaptação para uma possível nova realidade (fig.7) mas em tempo e a de ele ter que orientar o paciente a suspender o uso das lentes e tratar alguma lesão (se for o caso) para somente após o término do tratamento reavaliar o caso e refazer os testes. Somente neste momento ele poderá reavaliar o caso e refazer o exame para que novas lentes sejam planejadas e solicitadas ao laboratório. Já dá para ter uma ideia do tempo necessário até que o paciente retorne ao uso de suas lentes.  

  Fig.7: Lente apresentando toque, é necessário replanejar a lente para obter o padrão adequado. Observe o toque central escuro e uma pequena bolha junto ao acúmulo de lágrima.

Uma orientação que deve ser dada ao paciente é que ele cuide sempre que manusear suas lentes, caso elas caiam sobre uma superfície rígida, ter muito cuidado ao juntá-las para não arrastar as lentes. Se isso ocorrer pode haver a deterioração do desenho da borda da lente na sua porção interna especialmente que vai ter contato mesmo que leve com a córnea. Se esta superfície perder o polimento ou riscar ela poderá causar desconforto para o paciente, não adiante lavar diversas vezes pois o desenho da lente foi alterado. A utilização de uma ventosa do tipo DMV Ultra (Ultralentes) ajuda muito nesta hora para que o paciente possa juntar a lente se ela cair em algum local de difícil acesso ou de forma que fique difícil pegá-la com os dedos.

Produtos multiuso para lentes rígidas e esclerais

Esta é uma questão importante, pois alguns pacientes tem queixado-se de encontrar dificuldades em encontrar os produtos multi-uso recomendados. Entre os mais conhecidos estão o Boston Simplus (B&L) e o Opti Free GP (Alcon), no entanto não são todos os estabelecimentos farmacêuticos que dispõem destas soluções. Há alguns produtos atualmente sendo fornecidos por outras empresas mas não estão também disponíveis nas grandes redes.

 No Brasil há uma vasta opção de produtos multiuso para lentes gelatinosas devido ao alto volume de lentes dispensadas no mercado, no entanto a realidade inverte-se quando são produtos específicos para lentes rígidas. Nos EUA e no Reino Unido existem uma maior oferta de produtos multiuso para lentes rígidas (e esclerais), com marcas que não estão disponíveis no Brasil.

Caso o usuário de lentes rígidas fique sem o seu produto multiuso é extremamente recomendável que ele entre em contato com o seu oftalmologista para pedir uma orientação, o seu médico poderá entrar em contato com o laboratório farmacêutico para ajudá-lo. Se por acaso for imprescindível utilizar suas lentes é recomendado fazer a limpeza conforme foi mencionado acima e enxaguar as lentes com soro fisiológico antes de inserir as mesmas, no entanto ressaltamos que é fundamental colocar um adesivo no rótulo da embalagem do soro com  a data em que o mesmo foi aberto, não tocar o bico do mesmo, acondicionar o frasco fechado na geladeira e descartá-lo no máximo após 7 dias depois de aberto para evitar a sua contaminação. Somente proceda desta maneira em uma emergência, do contrário dê preferência ao produto multiuso de sua preferência, respaldado pelo seu oftalmologista.

Espero que com estas dicas e comentários possamos ajudar a todos que possuem ceratocone e que eventualmente utilizem lentes de contato especiais para que estes tenham uma melhor qualidade de visão e de vida.

Luciano Bastos

Diretor & Instrutor Clínico de Lentes especiais
Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos