Atualização sobre Ceratocone 2012

Na primeira década do século XXI  surgiram novos tratamentos para o ceratocone, desde o implante de anel intraestromal que foi equivocadamente chamado de a única cura para o ceratocone até então, passando pelo tratamento do cruzamento de colágeno corneano com riboflavina sob luz ultravioleta (crosslinking ou CXL) e mais recentemente no final de primeira década deste milênio o tratamento por microondas, chamado Keraflex. Houve também um significativo avanço em relação aos materiais e desenhos das lentes especiais para o ceratocone, possibilitando melhores adaptações mesmo nos mais avançados casos.

Implante de Anel Intraestromal

O implante de anel intraestromal foi aprovado apenas para ceratocone de grau III e IV quando o transplante é o procedimento mais indicado quando não há possibilidade de adaptação de lentes de contato rígidas (RGP's) especiais. No entanto o anel tem indicação melhor nos casos iniciais ou moderados de ceratocone onde ele pode realmente deter o avanço da ectasia e oferecer uma melhor regularidade da superfície corneana e assim proporcionar uma melhor acuidade visual com óculos por exemplo. Nem sempre isso é possível e a adaptação de lentes de contato torna-se novamente necessária, geralmente lentes RGP's especiais. Uma das maiores queixas dos especialistas em adaptação de lentes especiais no mundo tem sido sobre a dificuldade maior de adaptar lentes em pacientes submetidos ao implante de anel devido a uma elevação criada pelo segmento geralmente inferior do mesmo, que provoca um toque da lente na córnea, levando a ceratites recorrentes e eventualmente erosão de córnea. A partir deste momento o especialista irá recorrer ao que tem em seu arsenal de lentes afim de sobrepor estas dificuldades, geralmente ele poderá utilizar o subterfúgio do sistema piggyback (lente rígida por cima de uma gelatinosa ou descartável), lente especiais pós-implante de anel intracorneano ou ainda lentes semiesclerais ou esclerais.

Crosslinking (CXL)

O crosslinking tem também importante papel no tratamento preventivo da progressão do ceratocone, pois o procedimento padrão segundo seu protocolo oficial (Protocolo de Dresden) demonstrou que na maior parte dos casos há uma estabilização da ectasia corneana, impedindo assim o ceratocone de progredir. Em um percentual menor de casos há também uma pequena diminuição da curvatura maior da ectasia, de 1.5 a 2 dioptrias, mas é afirmado que esta manifestação não pode ser garantida que irá ocorrer. O procedimento consiste em fazer uma raspagem removendo parte do epitélio corneano central e logo em seguida a aplicação de riboflavina em gotas sob uma luz ultravioleta, com exposição controlada (tempo, distância e frequência). Alguns dos incômodos do procedimento é que ele dói no dia seguinte (o paciente é orientado a administrar analgésicos) e a visão do paciente pode ficar com haze corneano duarante algumas semanas e as vezes meses (visão leitosa com menos definição).

Uma questão importante a ser observada é que com a popularização da técnica está também ocorrendo uma falta de critério por parte de alguns cirurgiões. Segundo relatos de portadores de ceratocone o procedimento é muitas vezes oferecido sem que exista um acompanhamento para saber se de fato há comprovação inequívoca de progressão do ceratocone o que segundo o protocolo oficial é fundqamental para a correta indicação do procedimento. Outro fator importante a ser observado é que eventualmente topografias de pacientes com astigmatismos regulares elevados, a favor da regra, estão sendo confundidos com ectasia corneana (ceratocone) apenas pela aparência vermelho-laranja da topografia, mesmo o aspecto da mesma seja o famoso aspecto borboleta. No caso de dúvida sobre o diagnóstico é crucial fazer uso de recursos mais precisos que a topografia, como paquimetria ultrassônica e a tomografia de segmento anterior (ex. Pentacam). Estes exames podem ajudar o especialista a estudar melhor o caso e assim ter a prudência necessária antes de indicar um tratamento sem necessidade.

Crosslinking Transepitelial

Uma alternativa ao crosslinking tradicional tem sido frequente motivo de discussões na comunidade científica mundial. Os idealizadores do Protocolo de Dresden, Dr. Theo Seiler e Wollensak, afirmam que o crosslinking para ser efetivo necessita a remoção do epitélio. Entretanto alguns especialistas como Dr. Brian Boxer nos EUA e Roberto Pinelli (ITA) tem experimentado utilizar uma ribflavina modificada que permite segundo eles que a riboflavina ultrapasse a barreira do epitélio, tendo os benefícios do crosslinking com uma menor agressão ao epitélio que não é removido. Embora a técnica seja também interessante carece de maiores informações e de um estudo controlado e amplo o qual possa ser avaliada a eficácia e segurança da técnica. 

Protocolo de Atenas

Uma outra filosofia de tratamento originou-se e desviou-se do protocolo oficial do crosslinking, é a utilização de técnicas combinadas. Desde o surgimento do Protocolo de Atenas, alguns cirurgiões desenvolveram teorias e métodos combinados de maneira a criar o conceito de remodelamento corneano, utilizando-se por exemplo da combinação de implante de anel e crosslinking, cirurgia refrativa e crosslinking ou mesmo as três técnicas combinadas. O resultado é que desconhece-se qualquer estudo sério (ao menos até aqui eu desconheço) sobre a combinação de técnicas e o seu real valor como técnica reconhecida. Parecem mais técnicas pessoais as quais não há um protocolo específico e o especialista desenvolve a técnica segundo o seu entendimento ou de acordo com cada caso. Desconheço a viabilidade de essa falta de protocolos específicos de tratamento terem uma validade e importância científica, salvo se já existirem estudos a ser publicados no futuro, o que é perfeitamente possível.

Keraflex + CXL Acelerado

Desde que o Keraflex foi anunciado em 2010, assim como as técnicas que a antecederam, criou-se uma expecativa muito grande pois pela primeira vez uma técnica realmente produziu uma redução significativa do ceratocone. Nesta técnica a porção central da córnea é submetida a um disparo de baixa freqüência de microondas fazendo uma lesão central e ao mesmo tempo resfriando o restante da córnea como proteção. Em seguida é realizado o crosslinling acelerado de 3 minutos (ao contrário da técnica padrão de 30 minutos), para que seja mantida nesta nova condição. Os únicos relatos disponíveis da técnica mostram que houve uma redução drástica da miopia causada pelo ceratocone mas parte do astigmatismo irregular permanece ou tomou outras formas ao exame da topografia. Interessante que este astigmatismo deve ainda prejudicar a visão significativamente, mesmo que a acuidade visual seja melhor que antes devido a menor miopia. Os poucos casos publicados referem um aplanamento de cerca de 6 dioptrias, e a indicação em casos moderados a altos pode proporcionar uma melhor acuidade visual para óculos ou uma melhor adaptação de lentes de contato. Em 2011 um brasileiro entrou em contato comigo, ele foi submetido ao tratamento na Inglaterra, 12 meses após o procedimento ele referia que tinha uma flutuação da visão ao longo do dia.  Resta saber se houve uma diminuição de resistência biomecânica ou da histerese corneana.

O procedimento é realizado apenas em "trials" em centros específicos mas os especialistas referem que mais estudos são necessários para saber se é melhor uma energia maior e de menor duração ou uma energia menor de maior duração. Outras conclusões dos especialistas é que o crosslinking acelerado não é suficiente para impedir a regressão ou seja, uma volta do aspecto de forma cônica da córnea. Basicamente os achados (positivos e negativos) mostram-se até então:

•  (+) Método excelente para aplanar a córnea
•  (+) Procedimento minimamente invasivo e rápido
•  (+) Melhora a acuidade visual não corrigida
•  (+) Aumenta a tolerância a óculos e lentes de contato
•  (-) Não é ainda um método preciso
•  (-) Crosslinking é insuficiente para prevenir a regressão 

Os estudos mostram claramente que os melhores resultados ocorrem somente se o crosslinking for realizado de forma combinada imediatamente após a aplicação do Keraflex e mesmo assim ocorre uma regressão ou seja, volta em parte do aspecto de forma cônica da córnea após seis meses do tratamento. Se a técnica do Keraflex for aplicada sozinha em seis meses a córnea volta ao seu estado semelhante ao pré-cirúrgico, e se o crosslinking for aplicado três dias depois os resultados também não são bons.É sem dúvida uma técnica promissora que poderá tornar-se mais uma forma de tratamento para o ceratocone previnindo a necessidade de um transplante de córnea, mas são necessários mais estudos e acompanhamento de mais pacientes por períodos maiores para aprimorar a técnica.

Transplante de Córnea

Em relação ao transplante de córnea, é inegável que os métodos e técnicas evoluiram muito do século XX para cá, passando pela utilização do femtosecond laser para realizar a preparação do botão doador e do leito receptor, isso permite uma melhor cicatrização e um resultado com menor astigmatismo devido ao melhor encaixe de ambos. Outra técnica que também é excelente é o transplante lamelar que possibilita algumas variações e tem demonstrado bons resultados. O fato de estas técnicas invasivas se tornarem mais sofisticadas possibilitam melhores resultados na qualidade e no tempo de cicatrização, o que por sua vez proporciona uma superfície ocular mais harmônica e menos irregular oferecendo ao paciente uma melhor acuidade visual sem correção e com correção. É inegável que os avanços obtidos nas novas técnicas de transplante e mesmo na técnica tradicional manual que houve um avanço importante que representa um salto de tecnologia desde as últimas 3 décadas. A oftalmologia Brasileira está em termos de igualdade com países de primeiro mundo em termos de tecnologia.

Ocorre que são poucos os casos que o transplante de córnea é necessário. O ceratocone geralmente começa a estabilizar a patir dos 25 anos aproximadamente do indivíduo com períodos mais esparsos e menos significativos de progressão, com uma tendência a estabilizar entre 30 e 40 anos de idade do paciente. Na maior parte dos casos os pacientes com ceratocone podem ser bem adaptados com lentes rígidas gás permeáveis especiais, desde que estas tenham uma qualidade e tecnologia suficientes para oferecer conforto, ótima acuidade visual e especialmente o equilíbrio fisiológico da córnea. 

Lentes de Contato Especiais

As lentes de contato são ainda responsáveis pela mais utilizada forma de reabilitar a visão no ceratocone, na verdade de todas as técnicas é a única que oferece com maior precisão a melhor acuidade visual possível de se obter. Muitos pacientes portadores de ceratocone tem queixas de desconforto ou incapacidade de se adaptar com lentes rígidas especiais, em parte por que uma significativa parte dos especialistas não dá a mesma importância a esta sub-especialidade da oftalmologia que são as lentes especiais em córneas irregulares. Muitos simplesmente nem oferecem a possibilidade de adaptação de lentes pois são especialistas em cirurgias e tem a tendência a oferecer procedimentos cirúrgicos menos ou mais invasivos o que é natural levando em conta sua formação mais intervencionista. Muitos outros oftalmologistas contam ao menos com uma linha de lentes especiais para ceratocone de ao menos um fabricante, isso ajuda mas nem sempre será o bastante para ter uma maior flexibilidade em recursos de desenhos de diferentes fabricantes. Um fator que muitos pacientes se queixam é a questão do desconforto, mesmo assim estes especialistas orientam o paciente a fazer a adaptação mesmo que isso seja uma tortura para alguns pacientes. Isso é facilmente explicável na medida que praticamente nenhum paciente consegue se adaptar a um "caco de vidro" no olho, e ao contrário disso, orientar um paciente a fazer a adaptação com uma lente que ele sinta a presença mas que não machuque é uma tarefa muito mais simples de ser seguida com sucesso. 

Lentes especiais boas e corretamente adaptadas são responsáveis por milhares de adaptações bem sucedidas as quais muitos pacientes convivem há anos, há décadas e com conforto, boa acuidade visual e sem nenhum comprometimento corneano ou seja, é mantida a saúde fisiológica da córnea na sua integridade.

Meu amigo Dr. Renato Ambrósio Jr. o qual tenho grande admiração pelo seu trabalho e conhecimento científico já duas vezes me perguntou se eu como estudioso em lentes especiais para o ceratocone acreditava que a adaptação de lente de contato rígida (RGP) evita a progressão do ceratocone. É uma pergunta simples e direta mas de resposta mais complexa, a rigor acredito pela evidência história que nossa equipe médica do IOSB dispõe de mais de 40 anos de acompanhamento de pacientes com ceratocone de que não, a lente de contato não é garantia de que o ceratocone não irá progredir. No entanto também baseado na mesma evidência histórica mencionada acima observa-se que os pacientes que são corretamente adaptados com lentes rígidas e com sucesso, que são bem orientados e que fazem revisões de rotina de no mínimo a cada 18 meses, apresentam uma estabilização maior se comparada com aqueles que não utilizam lentes. Embora seja necessário um estudo com controle para apresentar um resultado mais preciso e confiável, a simples constatação pela quantidade e pelo longo tempo de amostragem é possível estabelecer esta relação. Isso não significa que não exista progressão, ela pode ocorrer e nesse caso a lente precisa ser atualizada. Mas se comparado um mesmo paciente de ceratocone bilateral que por algum motivo usa lente em um dos olhos apenas existe uma chance maior do caso progredir mais no olho sem lente. Espero que isso explique em parte a razão pela qual eu afirmo que a pergunta simples mas a resposta é complexa.

Uma das teorias é de que o paciente bem adaptado toca menos nos olhos, tem maior cuidado em não coçar os olhos enquanto no outro por forçar a visão e por estar sem lente tem uma tendência maior a coçar o olho mais do que o outro adaptado com lente. A lente bem adaptada não deve tocar o ápice da córnea, ela deve produzir um leve afastamento apical para manter a integridade fisiológica da córnea, o ápice é a área onde a córnea fica mais exposta se em contato com a lente, ao piscar esse contato sofre maior força o que poderá levar o paciente a uma ceratite central, erosão de córnea e mesmo uma úlcera de córnea. Uma adaptação bem feita evita esse contato com o ápice e produz uma distribuição do filme lacrimal ou mais homgênea possível, permitindo uma leve mobilidade ao piscar e a perfeita, adequada e necessária troca lacrimal.

Lentes esclerais 

Uma outra opção de adaptação de lentes no ceratocone, mesmo nos casos de pós-transplante ou de outras ectasias corneanas como a degeneração marginal pelúcida e o ceratoglobo, são as lentes esclerais modernas que são fabricadas em materiais de altíssima oxigenação, são lentes que não tocam (não devem tocar) a córnea e nem o limbo em sua integridade, repousando suavemente sobre a esclera (porção branca dos olhos). Estas lentes são inseridas nos olhos preenchidas com uma solução salina sem conservantes e esta "reserva aquosa" cria um ecossistema saudável entre a lente e os olhos. A troca lacrimal é necessária afim de manter o oxigênio e demais componentes da lágrima penetrando nesta reserva, mantendo-a renovada para que a córnea permaneça saudável. As lentes esclerais praticamente resolvem aqueles casos emque nenhuma lente de nenhum fabricante foi possível obter uma boa adaptação ou onde o paciente tem queixa de desconforto muitas vezes associada a uma instabilidade do filme lacrimal. As LC Esclerais neste caso também tem uma utilização terapêutica pois promovem a hidratação e oxigenação necessárias para que o paciente fique com os olhos saudáveis.

Curso Avançado Saul Bastos de Lentes de Contato Especiais

Este ano temos o Curso Avançado Saul Bastos de Lentes de Contato Especiais que será realizado no Centro de Eventos do Hotel Plaza São Rafael em Porto Alegre, nos dias 14 e 15 de Dezembro. Este curso conta com alguns dos maiores especialistas em adaptações de lentes especiais em casos de córneas irregulares e tem um programa direcionado a casos de alta complexidade com foco na transferência de habilidades de como resolver os mais complexos casos de adaptações especiais. Além de ter uma série de sessões voltadas as adaptações de lentes RGP's especiais o curso terá sessões e palestras voltadas também para a adaptação de lentes esclerais.

O curso é voltado a oftalmologistas já iniciados na adaptação de lentes especiais que deseja aperfeiçoar a sua técnica e aprender sobre novas tecnologias bem como novas técnicas.  O curso muito embora seja avançado é também uma oportunidade para aqueles que estão iniciando na adaptação de lentes rígidas para aprender com os mais experientes como fazer adaptações especiais em ceratocone, pós-transplante, pós-cirurgia rerativa entre outros. Convido também os oftalmologistas dedicados a cirurgias e tratamentos para o ceratocone a participar deste curso, será uma excelente oportunidade para trocar idéias sobre os diferentes métodos de tratamento e para eles conhecerem mais profundamente o que uma boa adaptação proporciona aos pacientes, fica então o convite.

Em breve o website do Curso Avançado Saul Bastos de Lentes de Contato Especiais estará online com maiores informações sobre o programa, palestrantes, inscrições e reservas.

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de Lentes de Contato - IOSB
Diretor & Consultor em LC RGP's Especiais - Ultralentes