TIPOS DE CERATOCONE QUANTO A FORMA e Lentes de Contato Especiais

Embora exista uma classificação exata para os tipos de ceratocone quanto ao seu formato, muitas vezes o médico especialista em lentes de contato depara-se com casos que tornam-se mais complexos do que realmente parecem e a adaptação de lentes torna-se mais difícil e de maior complexidade. A classificação do ceratocone consiste em:

Subclínico ou Frusto Vs. Inicial:  É extremamente importante observar e diferenciar sempre que possível o ceratocone inicial do ceratocone subclínico. Pacientes jovens que apresentem suspeita de ceratocone são geralmente os mais difíceis de diagnosticar. São aqueles casos onde o ceratocone pode ser apenas um astigmatismo que está presente e que pode progredir mas sem ser necessariamente uma ectasia corneana. O ceratocone inicial geralmente é o mais difícil de diagnosticar com precisão mesmo utilizando-se de topografia ou mesmo de uma tomografia de segmento anterior para colaborar na investigação.

Embora existam casos documentados na literatura de ceratocone tardio que pode surgir até mesmo por volta dos 30 anos ou mais do paciente, a maior parte dos casos de ceratocone surgem na adolescência e alguns na puberdade. Antes de que seja oferecido ao paciente e seus familiares opções de intervenções cirúrgicas mesmo que as menos invasivas é importante haver um acompanhamento através de topografias ou tomografias de segmento anterior para saber episódios de progresão estão em curso. Pacientes jovens e com diagnóstico inicial devem ser orientados a não coçar os olhos, deve-se observar a qualidade e quantidade de lágrima e a prescrição sempre que necessário de lubrificantes em forma de lágrimas artificiais e de antialérgico ocular se necessário.

O ceratocone frusto tem a aparência topográfica ou então pode apresentar-se como ceratocone posterior quando utilizada a tomografia de segmento anterior (como o Pentacam), ele fica na mesma e tem nenhum ou mínimas alterações em seguimentos realizados a cada ano. Este caso não tem indicação cirúrgica de crosslinking, é importante não oferecer este procedimento a um paciente que tem seu caso estabilizado, aliás somente o acompanhamento e a constatação inequívoca de progressões subsequentes deve ser o motivo de indicação deste procedimento, segundo o Protocolo de Dresden (protocolo original do crosslinking).

Obs. Pacientes com ceratocone inicial tem uma boa indicação para adaptação de lentes RGPs especiais ou não, principalmente se não obtiverem uma acuidade ou qualidade visual com óculos. É fundamental importância que estes pacientes sejam adaptados corretamente e com lentes de alta qualidade, além de serem corretamente orientados a como proceder com o ceratocone e com suas lentes. Embora o uso de lentes de contato rígidas por sí não evite que o ceratocone evolua (se ele tiver que progredir, ele o fará) a adaptação de lentes de forma inadequadas (mal planejadas, com toque, lentes de má qualidade) poderão provocar estímulos na superfície corneana, lesionar o epitélio corneano e fazer com que o ceratocone progrida ou então provocar lesões e até mesmo erosão de córnea, eventualmente resultando em cicatrizes e pequenas opacidades iniciais (leucoma ou nébula). 

As lentes de contato de boa qualidade e alta tecnologia são as melhores ferramentas para que o paciente possa restabelecer a sua vida sem maiores transtornos, quando bem adaptadas estas lentes proporcionam uma visão muitas vezes perfeita (mesmo em estágiuos avançados), conforto e especialmente mantém a saúde fisiológica da córnea sem maiores riscos quando comparados a qualquer outra técnica. 

Tipo Nipple: A topografia apresenta uma área em forma de bico, pequena e de cores mais "quentes" com curvatura mais alta na região central ou para-central da córnea.

 Fig.1 Ceratocone do tipo Nipple.

Obs. Quando este tipo de ceratocone está muito deslocado do eixo visual do paciente (centro da pupila) é comum o paciente ter queixas de reflexos mesmo com a lente bem adaptada, são casos onde o especialista precisa personalizar a adaptação e incorporar recursos de controle de aberrometria na lente para ao menos amenizar estes sintomas para que o paciente tenha mais conforto visual, especialmente a noite.

Tipo Oval: Estes casos apresentam uma topografia na qual a área ectásica (cone) é mais larga e ovalada geralmente verticalmente. O formato da imagem pode variar muito neste tipo de ceratocone.

Fig. 2 Ceratocone Oval com ápice com localização para-central inferior.

Obs. O que a literatura não fala é que este tipo de ectasia varia muito quanto ao tamanho da área afetada e também do formato que ela apresenta. Para adaptação de lentes quando o formato é maior, geralmente uma lente Rígida Gás Permeável maior torna-se necessária e o controle de aberrometria incorporado especialmente se a centralização da lente estiver muito deslocada do eixo visual. As chances de uma lente muioto pequena deslocar-se damsiadamente quando o paciente pisca e olha para os lados é maior, o que pode fazer com que as lentes caiam ou desloquem-se nos olhos, o que é desconfortável para o paciente.

Tipo Globoso: Muito raro, este tipo caracteríza-se por ser de maior extensão e pode envolver praticamente toda a córnea. O ceratocone globoso tem uma área de afinamento central de maior diâmetro e pode apresentar uma certa simetria em relação aos demais tipos, embora apresente da mesma forma um astigmatismo irregular e uma miopia muito alta quando em estágio avançado. A adaptação de lentes esclerais ou transplante de córnea podem ser as únicas alternativas para melhorar a acuidade visual.

Diagnóstico Diferencial

Temos observado no IOSB que há casos onde o paciente tem o diagnóstico de ceratocone mas observando a topografia e sob o exame clínico no biomicroscópio o diagnóstico não é confirmado. Não é incomum alguns casos o paciente ter um astigmatismo miópico significativo o que faz com que na topografia o padrão visual de borboleta característico do astigmatismo corneano apresente-se verticalmente com colorações amarelas, laranja e até mesmo vermelha. Estes pacientes as vezes já convivem com "estigma" do ceratocone há alguns anos ou meses na melhor das hipóteses e alguns tiveram indicação cirúrgica de crosslinking, implante de anel e até mesmo transplante de córnea. Quando o astigmatismo é elevado, pode haver alguma irregularidade da córnea mas isso não caracteríza o ceratocone, simplesmente é astigmatismo elevado.  Em certos casos deve-se ao menos solicitar exames mais complexos como a tomografia (com M de Maria) de segmento anterior que é um exame de maior especificidade e sensibilidade. Este exame proporciona um número bem maior de informações precisas e uma infinidade de mapas que são de grande ajuda na interpretação, diagnóstico e conduta de casos como ceratocone, ajudando na diferenciação entre um ceratocone inicial e astigmatismo elevado. Nós utilizamos os exames de Pentacam quando há necessidade de maiores informações em relação a topografia (com P de Paulo).

  Fig.3 Astigmatismo Elevado a favor da regra as vezes confundido com ceratocone.

Na figura 3 observamos um caso de astigmatismo elevado a favor da regra no qual eventualmente um oftalmologista que não tem muita experiência em córnea pode chegar a um diagnóstico de ceratocone, especialmente em virtude da coloração muito "quente" apresentada. 

Nestes casos de astigmatismo elevado a adaptação de lentes Rígidas Gás Permeáveis (RGPs) é mandatória se o paciente não tolera os óculos ou quer outra opção. Em astigmatismos elevados as lentes gelatinosas não oferecem uma acuidade visual satisfatória e a lente RGP poderá ser fabricada tórica ou bitórica para uma melhor adaptação. Entretanto como nem sempre o astigmatismo corneano é perfeito em relação aos eixos sendo muitas vezes oblíquo a adaptação de lentes RGPs corneanas mostra-se muito mais difícil. É possível utilizar prisma de lastro para evitar que a lente gire saindo do eixo correto quando o paciente pisca mas a experiência tem mostrado que nestes casos é realmente difícil manter a lente sem que exista algum movimento e consequentemente variação na visão do paciente quando ele pisca ou olha para os lados. Se ele deitado de lado a lente sairá totalmente do eixo correto e a visão ficará ruim.

Uma ótima alternativa atualmente para a adaptação de lentes em casos de astigmatismo elevado são as lentes esclerais que consiste em uma lente rígida (gás permeável) de diâmetros entre 17.5 e 20.5 mm que não tocam a córnea e repousam suavemente sobre a esclera. Vamos falar mais nestas lentes em seguida.

Outras Dificuldades na Adaptação de Lentes de Contato RGPs em Ceratocone


Córneas Excessivamente Curvas Inferiomente

Existem casos em que a córnea do paciente com ceratocone já é originalmente bastante curva e as lentes presentes na caixa de prova não são suficientes para apresentar um melhor padrão de adaptação. Em alguns casos de córnea muito curva com ceratocone posicionado para-central inferior é praticamente impossível obter uma lente que não fique posicionada inferiormente. Isso deve-se ao efeito gravitacional e pela própria posição da córnea com o paciente com a cabeça em posição normal, a lente ainda sofre a ação da pálepbra superior que a empurra também para baixo. Embora em alguns casos seja viável uma adaptação ultrapersonalizada (como costumo chamar) é mandatória a utilização de controle de aberrometria na lente em relação a pupila do paciente, pois pelo fato da lente ficar muito afastada do eixo visual e ainda mais a noite quando a pupila dilata os reflexos podem causar um transtorno ao paciente. A lente Ultracone tem um dos melhores controles de aberrometria que conheço em lentes para ceratocone, mas é preciso saber quando e como utilizar. Outras características a serem observadas são a fissura palpebral do paciente, a resistência e flexibildade das pálpebras e o diâmetro da córnea de limbo-a-limbo.

Embora os oftalmologistas que adaptam as lentes Ultracone, fabricadas pela Ultralentes saibam que podem contar com recursos de personalização e que podem alterar as curvas (planejar alterações no desenho original da lente Ultracone) de forma a personalizar a adaptação as vezes é interessante discutir o assunto com o laboratório e sempre quando possível fotografar e/ou filmar o teste de lentes com fluoresceína para que assim eles possam enviar ao laboratório. 

Síndrome de Olho Seco

Pacientes com instabilidade do filme lacrimal devem ser bem observados e conduzir testes para avaliação da lágrima. Nestes tempos há praticamente uma epidemia de síndrome de olho seco evaporativo, as causas são diversas mas podemos observar que o uso de computador por períodos de tempo extensos (paciente não pisca), uso de ar condicionado (carro, escritório e casa), calefação (na região sul é comum), a poluição entre outros fatores. Em casos mais graves é importante avaliar se não existe nenhuma outra patologia associada de ordem reumato-oftalmológico como síndrome de Stevens Johnson, síndrome de Sögren, etc ou menopausa, uso de medicamentos dermatológicos como Roacutan pode causar temporariamente olho seco e com isso agravar a patologia. 

Estes casos de olho seco podem ser tratados de forma muito eficiente com as lentes esclerais que possuem além da capcidade de corrigir a visão com ótimos resultados, ser utilizada também de forma terapêutica para aliviar totalmente os sintomas de olho seco mais severo. Quando o uso de lubirificantes não é suficiente ou se o paciente tem que fazer uso crônico é interessante procurar outras alternativas como lubrificantes sem conservantes para eliminar a toxicidade dos mesmos que acabam gerando um efeito rebote na lubrificação e hidratação ocular.

Com estas informações o laboratório Ultralentes (através da consultoria digital) poderá planejar uma lente absolutamente personalizada para sobrepor as dificuldades observadas no teste inicial e registrados em imagem (sempre que possível). No IOSB isso já feito diretamente em todos os casos, sempre que necessário procuramos personalizar as adaptações de maneira a obter o melhor conforto, a melhor acuidade visual possível de obter e especialmente mantendo a saúde fisiológica corneana. Entretanto nem sempre os casos de maior complexidade pode ser resolvidos de maneira adequada com estes recursos em lentes rígidas corneanas. 

As Lentes Esclerais SB e Semiesclerais SSB

Em 2001 meu pai (Dr. Saul Bastos) solicitou que eu estudasse a tecnologia das lentes esclerais, foi desde este ano então que iniciei uma série de contatos e extensa pesquisa em relação a estas lentes. Entre 2005 e 2006 fabricamos os primeiros protótipos destas lentes mas foi somente em 2008 que os primeiros 12 pacientes foram adaptados. Após o seguimento de um ano destes pacientes com nenhuma complicação lançamos oficialmente no dia 30 de Julho de 2009 as lentes semiesclerais SSB e as esclerais SB. Atualmente estas lentes fazem parte do arsenal de tecnologia que dispomos para resolução de casos de alta complexidaqde, não somente como correção visual mas como pela excelente utilização terapêutica que estas lentes proporcionam em uma série de patologias da superfície ocular.

Atualmente com as lentes semiesclerais SSB (Semi-Scleral Bastos) de diâmetros entre 16.0 e 18.0 mm e as lentes esclerais SB (Scleral Bastos) de diâmetros entre 18.0 e 21.0 mm. tem resolvido praticamente todos os casos que antes tinhamos grande dificuldade e até mesmo alguns pacientes adaptados com sucesso com os medelos de lentes corneanas estão sendo readaptados com as lentes esclerais quando julgamos que possa haver alguma vantagem para o paciente. O alto conforto proporcionado por estas lentes não deve ser utilizado para adaptar todos os casos nos quais encontramos dificuldade, é pela ética do interesse do paciente que devemos nos orientar sempre. Quando é possível adaptar as lentes RGPs com sucesso, mesmo que tenhamos que utilizar os recursos de personalização esse deve ser o caminho inicial pois o custo para o paciente é menor, a facilidade de colocar e remover a lente é maior e mais rápida. A utilização de lentes esclerais na adaptação de casos de ceratocone deve ter indicação quando não é realmente possível adaptar com bom padrão e conforto as lentes RGPs corneanas, mesmo a Ultracone ultrapersonalizada ou qualquer outra das boas lentes para ceratocone de outros fabricantes existentes no mercado.

Modelos das Lentes Scleral Bastos

As lentes esclerais SB possuem desenhos ultramodernos baseados na experiência de mais de 40 anos acumulados na reabilitação visual de pacientes uso de lentes especiais. As lentes de teste possuem curvaturas que vão desde os casos de córneas excessivamente planas até os mais avançados e extremos casos de ceratocone. De uma forma compacta ou completa não é necessário um número grande lentes na caixa de prova completa, entretanto estas lentes tem um custo maior devido a sua alta complexidade de fabricação e por esta razão são também de maior custo para o paciente. O interessante é que os pacientes tem um benefício tamanho que isso compensa estemaior custo. A Ultralentes fabrica todas as suas lentes  com tecnologia desenvolvida na própria empresa, com extensa pesquisa clínica e científica em parceria com oftalmologistas especializados no Brasil e no exterior. Naturalmente que grande parte do conhecimento desta tecnologia vem dos EUA e Europa mas o importante é que não depende de transferência de tecnologia e licenças para fabricar umas das melhores lentes RGPs e Esclerais do mundo.  

O laboratório Ultralentes trabalha em conjunto com oftalmologistas credenciados em diversos estados do Brasil, entretanto nem todos estão credenciados ou aptos a adaptar toda a linha de lentes da Ultralentes, portanto é possível pedir orientação ao laboratório para saber se o oftalmologista da sua cidade ou região tem disponível a lente que melhor atenderá suas necessidades. Muitos pacientes de todo o Brasil tem procurado o Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos (IOSB) para resolver suas dificuldades, especialmente aqueles que já fizeram inúmeras tentativas sem sucesso. O IOSB conta com uma estrutura especial para atender pacientes de outros estados, oferecendo suporte em hoteís conveniados próximos ao instituto e organizando horários e datas especiais sempre que possível e mediante consulta prévia.

Oftalmologistas interessados em cadastrar-se junto a Ultralentes basta entrar em contato, para que o devido credenciamento seja efetivado o oftalmologista interessado deve possuir prévia experiência comprovada na adaptação de lentes RGPs e necessariamente adquirir as caixas de prova para poder realizar os testes. A indicação de um oftalmologista já credenciado tem bastante peso na avaliação para cadastro e credenciamento, especialmente se este tiver feito curso onde os credenciados apresentaram trabalhos nesta área de lentes especiais.

Luciano Bastos

Diretor & Instrutor Clínico de LC Especiais IOSB

Diretor & Consultor em LC RGPs Especiais Ultralentes

Em colaboração ao Blog C&T.