Ceratocone e Adaptação de Lentes de Contato Reabilitação Visual

UMA ANÁLISE CRÍTICA DA REABILITAÇÃO VISUAL NO CERATOCONE

A reabilitação visual e a preservação da saúde e integridade fisiológica da córnea são os mais importantes aspectos a serem observados quando se fala em tratamento do ceratocone. Dos tratamentos existentes para a reabilitação visual no ceratocone a adaptação de lentes de contato é responsável por cerca de 56% dos casos tratados. O uso de óculos responde por cerca de 20% dos casos. O Implante de anel intraestromal ou crosslinking respondem por cerca de 9% dos casos e o transplante de córnea por cerca de 8%. Cerca de 7%  dos casos não necessita ainda auxílio para acuidade visual ou está aguardando para fazer alguma das opções anteriores. Dos 56% dos casos de pacientes que usam lentes de contato, cerca de 46% corresponde ao grupo que usa lentes de contato rígidas gás permeáveis (RGPs). De todos os tratamentos existentes a adaptação de lentes RGPs é a que proporciona ao paciente a melhor acuidade visual possível de obter no ceratocone.

Esta estatística acima foi obtida em uma enquete de um grupo de 337 pessoas da comunidade Ceratocone e Tratamentos no Orkut e pode ter algumas variações mas os números confirma pesquisas feitas em outros países onde observou-se que as lentes de contato são defintivamente o método de reabilitação mais utilizado. Isso é compreensível devido ao fato de que as lentes RGPs são as lentes que melhor corrigem as irregularidades topográficas da córnea no ceratocone. A melhor acuidade visual é obtida com lentes de contato RGPs especiais para o ceratocone, especialmente quando são de boa qualidade, alta tecnologia e adequadamente adaptadas. Na Figura 1 observa-se a perfeita adaptação de uma lente RGP Ultracone adaptada em uma paciente com ceratocone moderado (cortesia IOSB).

Lentes Gelatinosas X Lentes RGPs

A adaptação de lentes gelatinosas tóricas no ceratocone muitas vezes pode ter bom resultados em termos de acuidade visual nos casos iniciais e bastante moderados. O maior problema consiste nos casos mais avançados onde não é possível obter boa visão para o paciente e também no importante fator que os pacientes com ceratocone frequentemente tem alterações metabólicas da lágrima e isso afeta a superfície ocular. É freqüente entre pacientes que usam lentes hidrofílicas gelatinosas desenvolverem uma "intolerância alérgica a estas lentes, especialmente após alguns meses ou anos usando as mesmas, provavelmente devido a hipoxia (carência de oxigenação) corneana. O resultado são olhos vermelhos (hiperemia conjuntival) com a formação de neo-vasos e ardência ao longo das horas de uso das lentes.

Outra freqüente opção utilizada por alguns especialistas consiste no sistema de "piggyback" ou também conhecido com lente  "a cavalero" na qual a lente rígida é adapta sobre uma lente gelatinosa e assim o paciente tolera melhor o uso da lente rígida. O maior problema desta técnica deve-se ao fato de que com essa técnica perde-se o "melhor dos dois mundos" das lentes RGPs que são basicamente a melhor oxigenação e hidratação da superfície corneana que garantem a saúde fisiológica da córnea e a melhor visão proporcionada. Neste caso o piggyback impede a livre circulação de lágrima, absorve a película de lágrima ao longo do uso e o processo de hipoxia pode ter início levando as vezes até poucos anos para apresentar complicações, mas observa-se com alguma freqüência que isso ocorre de fato com o uso deste sistema. Um outro fator a ser considerado para o paciente é a necessidade de adaptar dois tipos de lentes (duas para cada olho) e de ter que utilizar dois diferentes sistemas de limpeza e assepsia o que encarece bastante o tratamento onerando o paciente.

Lentes Rígidas: "Não posso usar", "Não me adaptei", Não servem no meu caso"

"É falso afirmar que no início da adaptação da lente rígida o olho fica vermelho e o paciente chora."

"É falso que a lente rígida é sempre desconfortável."

(Pena, Ari de Souza et al., Clínica de Lentes de Contato, Dr.Saul Bastos, Ed. Cultura Médica, 1989, Cap.12)

Uma das dificuldades que alguns pacientes tem muitas vezes é tolerar as lentes rígidas, especialmente nos casos mais avançados onde não existe outras opções. Existem diferentes tipos e fabricantes de lentes e nem todos tem a mesma tecnologia nem mesmo a regularidade de reproduzir os desenhos que devem servir de solução visual mas ao mesmo tempo tem que oferecer conforto e segurança para a manutenção da saúde fisiológica e da integridade da córnea. Outro fator a ser considerado é que as lentes mais sofisticadas são mais caras e mais difíceis de se encontrar, o que torna complicado para os pacientes do SUS por exemplo a terem as melhores opções disponíveis, especialmente devido ao seu valor mais elevado.

Fig. 1 Lente Ultracone em um ceratocone tipo II (moderado)

O ceratocone produz alterações absolutamente únicas para cada indivíduo, apesar das topografias muitas vezes terem aspectos semelhantes que caracterízam a patologia, as implicações específicas da individualidade de cada caso são observadas no detalhe quando o exame com lentes de contato é feito sob o contraste da fluoresceína. Neste momento que os especialistas podem verificar se a lente está adequada a aquele caso e se alguma modificação é necessária para a personalização da adaptação e com isso obter maior sucesso e um melhor resultado. Esta personalização deve visar uma melhor relação lente/córnea, proporcionar conforto ao paciente e especialmente uma boa acuidade visual, preservando sempre a integridade e a manutenção do equilíbrio fisiológico da córnea.

1. O caminho para o sucesso na adaptação de lentes RGPs especiais no ceratocone tem três premissas básicas:

1. 1. A córnea não pode ter opacidade central que inviabiliza a obtenção de uma acuidade visual satisfatória;

1. 2. A lente precisa ser de alta qualidade e tecnologia; 

1. 3. O paciente deve ser bem orientado pelo oftalmologista e devidamente acompanhado.

A personalização do caso é possível, viável e indicada especialmente nos casos onde os testes realizados não apresentam os resultados almejados que são, boa visão, conforto e segurança para o paciente. Para que essa personalização possa ser feita é fundamental que o médico tenha uma boa experiência na adaptação de lentes especiais e que possa contar com uma assessoria técnica de alto nível por parte do laboratório fabricante das lentes. Essa relação entre o oftalmologista e o técnico-especialista fabricante da lente é o caminho para que seja produzida uma lente com as modificações necessárias para aqueles casos.

A necessidade de personalização pode ocorrer tanto em casos de ceratocone iniciais do tipo I como nos casos moderados (tipo II) e mais avançados e extremos (tipos III, IV e V*).  Os especialistas com bastante experiência na adaptação de lentes RGPs especiais no ceratocone sabem que alguns casos fogem a regra e tem apresentações diferentes no que se refere a forma, ao tamanho e a posição da área ectásica (cone) e a área que apresenta-se ao redor desta até a área periférica da córnea.

*Obs. Embora a classificação oficial vá até IV, nós utilizamos aqui o grau V para representar os casos extremos onde até cerca de 7 anos atrás consideva-se impossível de adaptar, com curvas do ápice corneano acima de 70 dioptrias. Hoje é possível a adaptação de lentes nestes casos avançados com por exemplo a lente Ultracone Extreme que pode ser adaptada até 80 dioptrias.

Outra necessidade de personalização do caso ocorre em casos onde o paciente foi submetido a algum procedimento cirúrgico como implante de anel intra-estromal, casos pós-cirúrgicos por excimer laser e crosslinking (cirurgias combinadas) ou mesmo o transplante de córnea. Nestes casos há necessidade de uma adaptação muito elaborada, uma vez que trata-se de uma córnea que sofreu intervenção prévia seja ela menos ou mais invasiva.

Adaptação de Lentes de Contato RGPs Pós-Implante de Anel

A cirurgia de implante de anel intracorneano (também chamado intra-estromal) tem a finalidade de 1) Interromper a progressão do caso; 2) Proporcionar uma melhor regularização da superfície corneana possibilitando uma melhor acuidade visual com ou sem correção por óculos ou lentes de contato. Segundo alguns especialistas o implante facilita a adaptação de lentes de contato o que não se confirma com os relatos de inúmeros especialistas em adaptação de lentes RGPs especiais em ceratocone.  Embora alguns pacientes tenham ótimos resultados em relação a acuidade visual e reportem não precisar mais de óculos ou lentes de contato, estes em sua maior parte consistem nos casos mais iniciais ou bastante moderados da patologia que são os que mais beneficiam-se desta técnica. Embora a técnica tenha sido aprimorada nos últimos anos com desenhos de segmentos de anel de diferentes tamanhos e espessuras (chamados nomogramas) é freqüente o relato de casos onde o procedimento desapontou as expectativas do paciente, especialmente em relação a um possível ganho visual. 

A maior dificuldade no entanto é a adaptação de lentes RGPs especiais nos casos pós-implante de anel onde pelo menos um dos segmentos produz uma elevação na porção paracentral inferior da córnea que dificulta o posicionamento correto da lente, além de que esta faz um toque nessa área, resultando em ceratite localizada e intolerância ao uso de lentes rígidas. Muitas vezes o oftalmologista que está adaptando lentes depara-se com esta dificuldade e não consegue uma resolução adequada. Nestes casos é comum, "necessária" e até desejada a tentativa de adaptação utilizando o sistema de piggyback citado anteriomente. Neste momento voltamos as dificuldades supramencionadas relacionadas a hipoxia corneana e intolerância alérgica as lentes hidrofílicas. 

A Ultralentes desenvolveu, de forma pioneira, em 2005 a lente Ultracone PCR que foi concebida para sobrepor as dificuldades apresentadas, em especial a esta área de levação criada pela presença da extremidade de um dos segmentos do anel. (Figuras.2a e 3b). A lente Ultracone PCR tem um diâmetro maior e uma asfericidade múltipla que procura livrar a área de elevação permitindo que a lente possa adaptar-se sem causar danos ao epitélio corneano. O que é interessante é que os especialistas que adaptam as lentes Ultracone que também possuem a versão PCR descobriram com a ajuda do laboratório que esse modelo tem outras utilizações onde ela resolve de maneira extremamente eficiente. Alguns exemplos são as dificuldades em casos de ceratocone muito deslocados do eixo visual, degeneração marginal pelúcida e ceratoglobo e casos de pacientes com pupilas com diâmetros maiores. O controle de aberrometria aplicado a estas lentes e o seu desenho ainda mais sofisticado permitem uma melhor adaptação e uma melhor acuidade visual, especialmente a noite quando os problemas relacionados são maiores.

 Fig.2a: Teste com Ultracone PCR. Note a elevação inferior ao longo do segmento pela menor quantidade 

de fluoroesceína (contraste) que em combinação com a luz azul deixa a lágrima verde (cortesia IOSB).

    Fig.2b Lente Ultracone PCR adaptada com sucesso em outro caso Pós-Implante de Anel (cortesia IOSB).

Lentes RGPs Esclerais e Semiesclerais

Existem casos onde nem mesmo a Ultracone PCR, que foi desenvolvida para sobrepor estas elevações (fig. 2a) consegue o resultado almejado. O IOSB está utilizando nestes casos as lentes esclerais e semiesclerais pois com estas lentes é possível obter um livramento total da córnea e do limbo, porporcionando um conforto e adaptação excelentes para o paciente. Na imagem da figura 3a e 3b é possível observar a técnica de adaptação da lente Ultracone SSB, uma lente semiescleral desenvolvida em parceria com a Ultralentes a partir do modelo Ultracone. Esta lente é adaptada na esclera e não deve tocar sob hipótese alguma a córnea e o limbo. A tecnologia utilizada pela Ultralentes para a porção háptica desta lente é propriedade industrial, chama-se Spline Wave Thruster (SWT) desenvolvida em mais de 8 anos de estudo e pesquisa científica para obter um excelente padrão de adaptação escleral sem comprometer a conjuntiva e a esclera e sem comprometer os vasos para-límbicos presentes nesta área. Suprasumo da tecnologia avançada aplicada em benefício da saúde ocular, esta lente permite a troca lacrimal mas deve ter mínimo ou nenhum movimento.

Fig.3a: Ultracone SSB pós-implante de anel (cortesia IOSB)

Fig.3b: Ultracone SSB pós-implante de anel, sob fluoresceína (cortesia IOSB)

As lentes esclerais SB e semiesclerais SSB asféricas foram lançadas oficialmente e pioneiramente no Brasil no dia 30.07.2009, aproximadamente um ano depois de serem adaptados os primeiros casos no IOSB. Após a confirmação de que as lentes garantiam a saúde, a segurança e uma boa adaptação aos pacientes elas vem sendo aos poucos disponibilizadas aos oftalmologistas certificados pela Ultralentes. As lentes asféricas Semi-Scleral Bastos (SSB) e Scleral Bastos (SB) possuem diâmetros de 15.5 mm a 20.5 mm.

Indicações das Lentes Esclerais SB e Semiesclerais SSB 

Além destas lentes representarem uma excelente opção para a adaptação em casos de ceratocone, elas tem ótima indicação em casos de córneas irregulares ou com astigmatismos elevados como em casos de pós-transplante de córnea, pós-trauma, afacia e pós-seqüelas de cirugias. A utilização como meio de correção óptica pode ser feita em qualquer paciente candidato ao uso de lentes de contato que tenha intolerância absoluta a lentes de contato RGPs corneanas. O conforto que estas lentes proporcionam ao paciente é muito grande e representa uma revolução para aqueles casos onde o paciente não consegue adaptar-se a nenhuma outra lente. 

Outra boa notícia é que estas lentes tem excelente indicação terapêutica em casos de olho seco, síndrome de Sjrögen, Síndrome de Stevens-Johnson, queimaduras químicas, radiação entre outras patologias da superfície ocular que a córnea requer permanente lubrificação e hidratação para manter-se saudável. Estas lentes são inseridas nos olhos utilizando-se solução salina não-preservada pois isso irá garantir a contínua hidratação da córnea. Esta solução é trocada aos poucos naturalmente durante o uso por lágrimas do paciente ou pela instilação de lubrificante ocular através da exclusiva tecnologia Spline Wave Thruster (SWT). Entre as contraindicações pode-se citar pacientes pós-traumáticos no qual a esclera ficou muito irregular ou com alguma patologia escleral que impossibilite a colocação da lente com segurança.

Vantagens e Desvantagens

As lentes SB e SSB proporcionam um conforto excepcional que impressiona tanto o paciente, especialmente aquele que já fez inúmeras tentativas de adaptação de lentes sem sucesso, como o especialista que a testa. É freqüente ouvir o paciente dizer que quase nem precebe a sua presença a nõa ser por estar com boa visão.

O manuseio destas lentes, especialmente a sua colocação, é um ponto importante a ser considerado. Os paciente que não tiverem a motricidade normal podem ter dificuldade na colocação e podem precisar de auxílio de outra pessoa para colocar e retirar as mesmas. Pacientes com problemas emocionais ou com traumas podem ter dificuldades em colocá-las. É muito importante que o especialista somente libere o paciente após um treinamento com tempo suficiente para verificar se ele está apto a colocar e retirar a lente  com segurança. Com o treinamento e a correta orientação da equipe de apoio da clínica o paciente em pouco tempo domina a maneira de colocar a lente que é diferente das demais lentes de contato.

Outro ponto a considerar é o alto custo destas lentes em comparação com as demais lentes de contato RGPs. Embora o custo destas lentes não seja proibitivo, ele pode ser suficientemente alto para restringir o acesso a esta tecnologia para aqueles que podem arcar com o valor e honorários do oftalmologista. Este custo mais alto deve-se a uma série de motivos importantes como: o custo dessa tecnologia, do tempo dispensado ao desenvolvimento, sua fabricação e  disponibilização para o especialista; o tempo dispensado ao paciente pelo oftalmologista para realizar os testes e avaliação; o tempo dispensado no treinamento e orientação do paciente quanto a limpeza, manuseio, treinamento de colocar e retirar e tirar dúvidas e por fim as consultas de revisões que devem ser obrigatórias por pelo menos de três a seis primeiros meses.

Preparação para adaptação de Lente Escleral e Semiescleral

É importante que o oftalmologista interessado na adaptação deste tipo de lentes faça um treinamento e atenda a pelo menos um curso teórico-prático com um profissional experiente. A adaptação de lentes esclerais e semiesclerais tem uma filosofia completamente diferente da que estão acostumados com as demais lentes hidrofílicas gelatinosas e lentes rígidas gás permeáveis. Praticamente todos os pontos serem observados funcionam de maneira completamente diferente quando se trata de adaptação escleral. Iniciar este tipo de adaptação sem uma experiência e treinamento prévio não é uma boa idéia.

Alguns especialistas estão adaptando lentes semiesclerais importadas utilizando-se de lentes de teste cedidas por estes fabricantes. No começo de 2008 iniciamos testes no IOSB também com lentes semiesclerais importadas, mas para cada lente testada de um fabricante estrangeiro fazíamos uma outra fabricada pela Ultralentes. Chegamos em um ponto em meados de 2009 no qual não fazia mais sentido utilizar lentes importadas pois a tecnologia alcançada pela Ultralentes e o desempenho comprovado clinicamente no IOSB nos mostrou que as lentes SB e SSB tinham resultados melhores do que as demais testadas. Isso representa um grande orgulho com a tecnologia desenvolvida pela Ultralentes pois além de ser um laboratório 100% nacional tem em seu foco a pesquisa científica e o suporte total aos oftalmologistas para proporcionar soluções eficientes e seguras de reabilitação visual a seus pacientes. As lentes Scleral Bastos e Semi-Scleral Bastos levam esse nome como uma homenagem que fiz a meu pai, sem o qual através de sua sabedoria e pioneirismo em reabilitação visual com lentes especiais, não seria possível.

O paciente com ceratocone que tem necessidade de uma melhor qualidade de visão e que tem dificuldades com lentes de contato deve conversar com o seu oftalmologista e ver as opções disponíveis no seu caso e qual o possível impacto que determinado tratamento, seja com lentes ou métodos cirúrgicos, terá sobre esta questão da necessidade de melhor acuidade visual. É comum e salutar que o paciente e sua família também procurem a opinião de outros médicos oftalmologistas, especialistas em córnea e especialmente lentes de contato pois as vezes basta realizar um teste com uma lente de outra fabricação que o objetivo pode ser atingido. Existem vários fabricantes de lentes de boa qualidade, nem todos talvez tenham a mesma regularidade mas é importante não desisitir e saber que uma solução existe, talvez apenas ainda não tenha a encontrado.   

Obrigado pelo convite e pela oportunidade.*

Luciano Bastos

*Este artigo é uma contribuição que faço em nome do Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos, um centro especializado em reabilitação visual com o uso de lentes de contato especiais.