Cuidados com as Lentes de Contato Rígidas

Lente Scleral Bastos de 19.5 mm.

A correta limpeza, manuseio e assepsia das lentes rígidas gás permeáveis (RGPs) é um dos principais fatores a garantir uma maior longevidade das lentes, conforto e segurança para o paciente. Inclui-se nesta afirmação as lentes esclerais (e semiesclerais) modernas. As lentes RGPs são aquelas adaptadas diretamente na córnea e ficam dentro da uma limitação de 12.5 mm. de diâmetro, tendo em média o diâmetro de 9.0 a 11.5 mm atualmente. As lentes esclerais são rígidas mas não apoiam-se (ou não devem se apoiar) na córnea e nem no limbo (transição) e sim apoiarem-se suavemente na porção branca dos olhos (esclera) e tem diâmetros entre 18.0 e 23.0 mm.

Lente RGP diâmetro 10.5 mm.

Embora as lentes rígidas (e esclerais) sejam menos propensas a contaminação por não absorverem água, lágrima ou produtos de limpeza, se não forem limpas adequadamente elas formam depósitos muco-proteícos da lágrima que aderem lentamente e gradativamente sobre sua superfície interna e externa. Estes depósitos acumulam-se e podem tornar a lente opaca como se estivesse suja), prejudicando a visão e até mesmo o conforto no seu uso. É comum ver pacientes que cuidam bem ou os que são mais relapsos no cuidado com as lentes durante as visitas de revisão, especialmente aqueles que voltam de um ano para mais da última visita ou mesmo da entrega das lentes. Estes depósitos inicialmente são invisíveis mas com o tempo vão acumulando em finas camadas até que se torna visível para o próprio paciente a olho nu ao examinar a própria lente. A partir deste momento mesmo que o paciente passe a limpar suas lentes com maior frequência (até mesmo por necessidade) em muitos casos pode não adiantar muito, os depósitos depois de acumulados somente podem ser limpos no laboratório onde produtos específicos são utilizados e pode haver necessidade de um polimento para renovar as lentes.

Outra questão não menos importante que a limpeza adequada é o cuidado com o manuseio das lentes de contato. É importante compreender que as lentes rígidas são feitas de um material sensível a riscos e especialmente a região da borda da lente (assim como seu desenho geométrico total) é responsável em grande parte pelo conforto ou desconforto no uso. Para abordar estas questões acima expostas, elaborei um guia de usuário de lentes rígidas (e esclerais) de maneira que possa servir como orientação para todos aqueles que estão adaptados, estão em adaptação ou irão fazer adaptação de lentes de contato rígidas gás permeáveis ou esclerais.

Guia do usuário de LC RGPs/Esclerais

Embora existam inúmeras soluções voltadas para limpeza e assepsia de lentes de contato no mercado, são poucas as opções disponibilizadas para estas lentes pela indústria farmacêutica que concentra seus produtos voltados para os usuários de lentes gelatinosas e gelatinosas descartáveis. As soluções para lentes RGPs  mais conhecidos dos usuários são o Boston Simplus (Bausch & Lomb) e Opti Free GP (antigo Unique Ph). Este último é o mais difícil de encontrar, muitos pacientes referem não encontrar o produto facilmente e inclusive tem que encomendar de outras cidades em alguns casos.

O fato é que estas soluções multiuso não são muito eficientes para limpeza se utilizadas unicamente. Na nossa experiência de cerca de 45 anos com lentes rígidas é possível estabelecer algumas considerações em relação a este tema muitas vezes relegado a um segundo plano ou mesmo deixado de lado por alguns especialistas.

Como limpar suas lentes rígidas (e esclerais)

A limpeza das lentes rígidas deve ser feita antes de inserir as mesmas nos olhos, no entanto é de extrema importância uma limpeza mais efetiva após o seu uso. No momento que se retira as lentes elas estão com a superfície coberta por uma película de lágrima que também junta micropartículas presentes no ar durante o uso. Esta lágrima que fica retida na lente se não for limpa pode ser o início de um processo de acúmulo de depósitos muco-proteicos. 

Tutorial

1. Lave bem as mãos com sabonete neutro, enxague e seque as mãos (se possível com toalhas de papel) e com as mãos secas retire as lentes, uma de cada vez. Procure sempre começar do mesmo lado para não misturar as mesmas.

2. Com a palma da mão aberta posicione a lente com a porção convexa (externa) virada para baixo de maneira que ela se acomode na sua mão. Com o dedo indicador (ou outro) da outra mão retire o excesso de lágrima da superfície interna da lente.

3. Utilize shampo J&J Baby Neutro (Ph Balanceado), levemente diluído com água (ou soro fisiológico se preferir) para pingar algumas gotas sobre a lente.

4. Com o dedo indicador ou outro menor, faça movimentos circulares como se estivesse massageando a lente. Este movimento irá gerar uma fricção e irá "ensaboar" a lente sobre a palma da outra mão aberta. É a melhor maneira de garantir que a lente será limpa efetivamente, nada substitui a fricção. Não utilize força ou pressão excessiva contra a lente pois poderá quebrá-la ou danificá-la, faça movimentos circulares leves.

5. Após alguns segundos de fricção será necessário enxaguar a lente para que escorra o shampo e os detritos que saíram da lente. Neste momento você pode utilizar água corrente mas certifique-se de utilizar um ralo (ou rede) de proteção (de preferência plástico ou borracha).

6. Após enxaguar a lente, seque novamente as mãos e aí sim utilize a solução multiuso recomendada pelo seu oftalmologista ou aquele que você está acostumado. Certifique-se de que a lente foi completamente coberta pela solução e aí sim pode armazená-la no estojinho.

7. Repita a operação com a outra lente.

8. Para colocar as lentes no dia seguinte, não é necessário refazer todos estes passos, utilize apenas a solução multiuso indicada pelo seu médico para colocar as lentes, afinal elas foram limpas corretamente no dia anterior, certo?

9.  Pelo menos uma vez por semana faça uma limpeza e higienização do estojinho das lentes, você pode utilizar sabonete líquido neutro e uma escova de dentes de cerdas duras (utilizada apenas para este fim) e limpe bem as pequenas arestas que podem juntar sujeira com o passar do tempo.

10. Deixe o estojinho secar virando ele para baixo em cima de uma toalha de papel limpa.    

Manuseio das Lentes Rígidas - Tutorial

O correto manuseio das lentes garante que as chances de ocorrer um eventual dano ao desenho e/ou material das mesmas. Um dos principais riscos de dano é quando a lente cai durante o manuseio. Frequentemente a lente cai em algum cantinho difícil de juntar e se ela estiver com a superfície côncava (interna) virada para baixo fica ainda mais difícil juntar.

Caso você utilize uma pia com tampo o simples ato de arrastar a lente sobre uma superfície (no caso dela estar virada para baixo) pode comprometer o polimento da borda e mesmo o seu desenho. É importante saber que a borda da lente tem fundamental importância no sucesso da adaptação, no conforto e na segurança para o paciente. No IOSB nós sempre ressaltamos para os pacientes que utilizam as lentes Ultracone por exemplo de que não arrastem a lente em nenhuma hipótese pois a lente Ultracone possui um dos mais avançados desenhos de lentes especiais para o ceratocone, e seu desenho tem controle microscópico de borda o que garante um excelente conforto e a melhor relação lente/córnea. Se a borda for danificada ela poderá perder este desenho de borda pois a superfície da borda terá uma interrupção no desenho o que pode comprometer o conforto e mesmo a saúde fisiológica da adaptação.  Procure inspecionar a lente antes de recolocá-la para procurar eventuais quebraduras ou rachaduras na borda e na lente.    

Higiene

Sempre procure manusear as lentes com as mãos limpas. No dia-a-dia utilizamos as mãos para abrir portas (maçanetas), descer escadas (corrimão), tocar em objetos que podem estar contaminados. Evite coçar os olhos, se necessário lave as mãos antes e faça sem utilizar força excessiva ou por muito tempo e se isso ocorrer procure orientação com o seu oftalmologista para saber se a coceira ocular deve-se a alergia, se decorrente de pouca lágrima nos olhos ou se ao desenho/qualidade das suas lentes.

Ao cuidar deste aspecto da higiêne, basicamente você também estará prevenindo-se de um eventual contágio de gripe ou do H1N1. Grande parte da contaminação ocorre pelo contato, portanto atenção a este detalhe básico de higiêne. Lave as mãos com a frequência necessária.

Colocar e tirar lentes rígidas (e esclerais)

Para colocar lentes rígidas, basta orientação, treinamento e determinação por parte do paciente, mas é importante lembrar que ninguém (ou quase ninguém) consegue se adaptar a lentes de má qualidade e/ou mal adaptadas. Ter determinação de colocar uma lente que apenas sente a presença dela nos primeiros dias é uma coisa, se for a sensação de um "caco de vidro" ou um "tijolo" nos olhos ninguém se adapta.

Tanto as lentes RGPs como as lentes esclerais precisam ser colocadas com o paciente sem mover os olhos para os lados ou para cima/baixo. Se o paciente olhar para o lado a lente entra errado e irá ficar desconfortável, fora de posição (ou com bolha se for lente escleral). No caso das lentes rígidas elas poderão deslocar-se para a esclera, mas não se preocupe. Mas olhar para o sentido inverso ao qual ela está (se estiver debaixo da pálpebra superior olhe para baixo e procure empurrar ela por cima da pálpebra para baixo) e utilizar a própria pálpebra para colocá-la no lugar.

Para retirar as lentes rígidas há duas técnicas principais que são a pressão vertical ou horizontal das pálpebras, o paciente deve ser ensinado quanto as duas para ver qual se sente melhor. Há uma terceira possibilidade que é a utilização do recurso da ventosa (tipo DMV Ultra). Esta ventosa é de altíssima qualidade, bem macia para não machucar e firme o suficiente para mal tocar na lente e ela sair, basta molhar a extremidade da mesma. Para retirar lentes esclerais a ventosa DMV é bastante eficiente, no entanto é importante que ela seja aplicada na porção inferior da lente, próxima a pálpebra inferior. O paciente deve inclinar a cabeça para frente (testa para frente, queixo para trás), abrir as pálpebras com os dedos da outra mão, olhar para o espelho e certificar-se de que a ventosa irá tocar a parte inferior da lente, fazendo com que ela venha para frente e para baixo delicadamente e sem piscar (muito importante não piscar durante a retirada). Desta maneira a lente irá sair mais facilmente, se a ventosa for aplicada no centro ela irá exercer uma pressão negativa contra a conjuntiva que recobre a esclera e gerar um efeito de sucção, sem sair do olho.  Abaixo um víeo tutorial que mostra como inserir e retirar as lentes RGPs. 

 A lente caiu, e agora?

Em primeiro lugar é importante não se mexer, procure verificar se a lente não ficou em cima da pia, se não ficou no seu rosto ou na roupa, olhe para o chão ao redor dos seus pés e planeje cuidadosamente um passo para deslocar-se e saber que não irá pisar na lente por acidente.

 

Se a lente cair virada para baixo há duas maneiras de juntar a mesma sem arrastá-la, a primeira é umedecer a ponta do dedo e delicadamente tocar o centro da lente e levantar o dedo. Com alguma sorte a mesma irá vir junto com o seu dedo. A outra maneira, mais fácil é utilizar uma ventosa especial importada (a Ultralentes dispõe estas ventosas), basta molhar a pontinha da ventosa e tocar delicadamente a lente para ela ficar grudada, aí basta levantar a lente.

 Lembre-se de que é importante não arrastar a lente para não arruinar o seu desenho e danificar a mesma. Caso isso ocorra a lente deverá ser entregue ao oftalmologista para ele avaliar e eventualmente enviar ao laboratório para polimento e recuperação (se eles fizerem este serviço).

Quebrei/Perdi a lente, e agora?

Quem usa lentes há muitos anos sabe como é, por mais cuidado que se tenha um dia acidentalmente pode-se perder ou quebrar a lente. Quem usa lentes há mais tempo geralmente guarda as suas lentes anteriores (velhas). A tentação de pegar aquela lente do olho direito ou esquerdo do par antigo é grande, mas cuidado!!!

Uma informação importante sobre o par antigo, é preciso saber se as lentes foram repetidas ou se foram reajustadas (curvatura diferente). Se este par da lente perdida/quebrada foi feita devido a um episódio de progressão do ceratocone é provável que esta lente antiga esteja desatualizada e não seja indicada a sua reutilização sob nenhuma hipótese, especialmente se a diferença dos parâmetros for significativa em relação as antigas (velhas).

A reutilização de lentes antigas pode parecer tentador para o paciente que muitas vezes pode achar desagradável ter que gastar novamente com uma lente nova, entretanto o "barato sai caro". É possível que lente antiga proporcione até mesmo uma visão aparentemente melhor pois ela pode estar tocando o centro da córnea, "achatando o ceratocone ou o ápice da córnea e isso irá gerar uma lesão central.

Uma lente que provoca toque central fatidicamente irá provocar um atrito mecânico com o epitélio corneano, pode levar alguns dias ou mesmo semanas mas irá criar uma microlesão e as vezes o paciente somente começa a sentir quando há o rompimento do epitélio corneano que é a primeira camada da córnea. Se a segunda camada, chamada membrana de Bowman for rompida há dor e a erosão de córnea pode levar a uma úlcera de córnea. Se esta lesão persistir e o paciente não for corretamente orientado e medicado poderá criar com o tempo uma cicatriz ou nébula (leucoma) que não regride. Esta opacidade muitas vezes fica muito próxima ao eixo visual e pode atrapalhar a acuidade visual fazendo com que haja uma pequena perda da melhor acuidade. Suspenda o uso da lente e vá imediatamente ao seu oftalmologista se tiver dor ou olho vermelho.

A instrução correta é não reutilizar lentes antigas se elas forem substituídas devido a um episódio de progressão e os parâmetros trocados. Se tiver que utilizar faça somente em caráter emergencial e o menor tempo possível. Assim que possível telefone para o seu oftalmologista e veja a possibilidade de encomendar uma lente nova, através do seu prontuário ele poderá saber se ele pode pedir a lente de substituição ou se está na hora de fazer uma revisão.

No caso da lente antiga ser semelhante a "nova" quebrada/perdida lembre-se de que as lentes foram trocadas por algum motivo, provavelmente por estarem já velhas, riscadas ou com depósitos muco-proteicos. Não demore para repor sua lente quebrada ou perdida.

Revisões: A importância do seu oftalmologista

As visitas de retorno ou de revisões periódicas são fundamentais para assegurar que seus olhos estão saudáveis e que as lentes estão em bom estado e corretamente ajustadas para os seus olhos. O oftalmologista treinado para adaptação de lentes rígidas (RGPs) tem condições de avaliar os seus olhos e assegurar que as lentes estejam corretamente ajustadas, se ele observar algum detalhe importante confie nele. As vezes o paciente não tem queixa, não tem sintoma mas a lente pode estar causando alguma microlesão no epitélio e se não for observado isso em tempo depois pode criar uma situação pior, fazendo com que o paciente tenha que interromper o uso das lentes.

No IOSB temos uma casuística de pacientes de ceratocone realmente grande, é comum pacientes mesmo antigos, do tempo do meu pai, usarem suas lentes por 2, 3, 4 e até mais anos consecutivamente e retornarem apenas quando as lentes realmente ficam velhas. Temos até um recorde interno, os três líderes do ranking utilizaram as mesmas lentes por 8, 10 e 12 anos, acredite se quiser. No entanto essa é a exceção e não deve ser absolutamente levado em consideração.

O ideal é que o paciente faça uma revisão anual ou na pior das hipóteses há cada 18 meses se estiver tudo absolutamente bem, sem olho vermelho, sem desconforto e a lente se comportando corretamente nos olhos. A vida moderna hoje é muito corrida, tudo é mais rápido e com maior intensidade, caso você não tenha ido revisar suas lentes nos últimos dois a três anos talvez seja a hora de ir, não deixe para depois.

Imagem tomográfica Pentacam

Uma dica importante para exames de Topografias/Tomografias de Controle ou revisão de adaptação é suspender o uso das lentes por três dias antes do exame ou consulta. Se você tem que fazer lentes novas e faz tempo que não visita o seu oftalmologista faça isso. O motivo é que a córnea geralmente modifica-se de acordo com a lente que está sendo utilizada, mesmo que estiver bem adaptada/ajustada. Para uma avaliação precisa e correta o ideal é que o paciente fique sem as lentes (três dias se forem rígidas e 7 dias se forem gelatinosas) por este período, desta maneira tanto exames como topografia ou tomografia de segmento anterior e reavaliação de adaptação de lentes será mais preciso. Uma topografia feita com o uso prévio de lentes (tirar a lente apenas antes do exame) irá apresentar um padrão diferente do que se ficar sem utilizar a lente (rígida) por três ou mais dias.

Um detalhe importante: Esse prazo de três dias as vezes pode ser pouco. Em alguns casos de primeira consulta no IOSB alguns pacientes que foram adaptados em outro local vem com lesões ou marcas das lentes nos olhos, em alguns casos chega a ficar a marca da lente no olho como se o paciente estivesse com ela ainda, mesmo sem estar. Em casos como este as vezes poderá ser necessário suspender o uso das lentes rígidas por mais tempo, entre 5 e 7 dias.

Outras questões relacionadas

Eu uso lente gelatinosas, e agora?

Não se aplica a este tutorial no entanto a recomendação é seguir criteriosamente as orientações dadas pelo seu oftalmologista e fazer o acompanhamento com a regularidade de uma vez ao ano ao menos.

Eu uso piggyback, e agora?

O sistema piggyback consiste em utilizar uma lente gelatinosa por baixo e a rígida por cima, existem duas situações que podem levar a este tipo de adaptação:

a) Dificuldade em posicionar ou centralizar a lente rígida na adaptação do ceratocone.

b) Intolerância a lentes rígidas*

* Obs. Em Dezembro de 2012, durante o primeiro Curso Avançado Saul Bastos de LC Especiais tive a oportunidade de debater sobre este tema com alguns amigos oftalmologistas e palestrantes. No IOSB, que adapta lentes especiais para o ceratocone há mais de 40 anos e com mais de 20 mil pacientes adaptados neste tempo, nunca fizemos piggyback. Embora eu compreenda que os motivos de alguns especialistas lançarem mão desta técnica e terem "sucesso" nós não gostamos da mesma. No entanto cabe mencionar que é uma técnica válida e utilizada mundialmente.

Em nossa experiência, todos os pacientes que vem ao IOSB e usavam o sistema piggyback chegaram um dia a intolerância absoluta do sistema. Trocaram a lente gelatinosa, trocaram os produtos, nada mais funciona. Com algumas horas de uso, olhos vermelhos, ardência, sensação de queimação, etc e tem que retirar/suspender as lentes. Meu pai e eu costumávamos chamar esta técnica de "time bomb", uma alusão a uma bomba relógio a qual desconhece-se quando irá detonar mas está programada para em algum momento disparar.

O que fazemos? 

Avaliação criteriosa do caso, readaptação com lentes rígidas (ou esclerais), orientação e controle. Muitos destes casos requer a utilização de lentes superpersonalizadas para atingir uma adaptação aceitável onde o conforto, a melhor acuidade visual possível e a preservação da saúde fisiológica da córnea possa ser mantida. Devido a casos de maior complexidade que tivemos que desenvolver as variações da lente Ultracone (UC) chamadas UC PCR, UC Nipple, UC Extreme e mais recentemente a Scleral Bastos UC. Hoje estas lentes estão disponíveis para o oftalmologista credenciado na Ultralentes, aos poucos eles vão complementando as suas lentes de teste com estas séries, no entanto cerca de 90% dos casos podem ser solucionados com a lente Ultracone original.

Mas eu uso piggyback sem problemas, e agora?

A recomendação é a mesma de sempre, quanto a questão da higiene e da absoluta necessidade de se fazer uma completa assepsia e limpeza nas lentes (nos dois pares) principalmente nas gelatinosas que são extremamente susceptíveis de contaminação. A utilização de dois pares de lentes e de dois sistemas de limpeza tornam a adaptação demasiadamente onerosa para o paciente, além de mais tempo para manutenção e limpeza.

A utilização de lubrificantes em forma de lágrimas artificiais prescrito pelo oftalmologista pode ajudar a tornar o tempo de uso maior e de maior longevidade, no entanto é preciso estar alerta ao uso indiscriminado destes lubrificantes oculares devido a ação dos conservantes que possuem uma certa toxicidade. Com o uso crônico os olhos podem reagir a esta toxicidade e gerar um efeito contrário ao desejado. Felizmente hoje existem colírios lubrificantes sem conservantes que podem ser mais seguros neste sentido.

Lubrificantes - Lágrimas Artificiais

É importante que o oftalmologista tenha experiência para avaliar se os sintomas eventualmente percebidos pelo paciente como sensação de olhos secos deve-se realmente a uma carência de lágrimas ou se o desenho da lente rígida não está permitindo uma adequada troca lacrimal. A lente ideal é aquela que apresenta o melhor padrão (de fluoresceína), melhor centralização e mobilidade ideais sem que o paciente sinta a lente. 

Em caso de suspeita de síndrome de olho seco (seja qualitativa ou quantitativa) utilizar os testes apropriados como T-BUT, Teste de Schirmer 5 min c/ anestésico (protocolo do Wills Eye Hospital) e Lisamina Verde para avaliar e orientar o paciente. Em alguns casos é importante a investigação levando-se em conta idade, suspeita de doença reumática (encaminhar para o reumatologista) se suspeitar de Síndrome de Sjrögen ou Stevens Johnson.

O uso de lubrificantes em forma de lágrima artificiais é comum em alguns pacientes usuários de lentes RGPs, seja com ceratocone ou não. No entanto o uso crônico deve ser evitado, se a lente incomodar ao ponto de ter que utilizar o colírio mais de 4 a 6 vezes ao dia é importante reavaliar a adaptação com o oftalmologista. Alguns lubrificantes tem uma maior viscosidade e demoram mais para evaporar ou serem drenados, o oftalmologista poderá se necessário lançar mão deste recurso.

Colírios anti-alérgicos

Temos visto muitos casos de pacientes que vem ao IOSB utilizando anti-alérgico ocular, em muitos casos estes pacientes tinha coceira causada pelo uso das lentes que ele foram previamente adaptados. Com a readaptação não houve necessidade de permanecer com a medicação, em alguns casos os lubrificantes agem de maneira mais eficaz pois a sensação de coceira devia-se a problema lacrimal e não alérgico, embora esteja registrada na literatura médica oftalmológica a correlação entre o ceratocone e a rinite alérgica especialmente, mas não é uma regra absoluta.

Espero ter contribuido com maiores informações sobre o cuidado com as lentes de contato rígidas para aqueles que necessitam deste recurso para a sua reabilitação visual.

Luciano Bastos

Diretor & Instrutor Clínico de LC Especiais - www.iosb.com.br

Diretor & Consultor em LC Especiais - www.ultralentes.com.br

Ceratocone: Início, meio e fim

Ceratocone avançado, indicação relativa de transplante

O ceratocone, como muitas outras patologias, deveria ter um início, meio e fim, sendo o início quando o paciente primeiro começa a sentir a queda na qualidade da visão e em seguida o diagnóstico. Após o diagnóstico vem a proposta de tratamento oferecida pelo oftalmologista que pode variar desde a prescrição de óculos (pelo protocolo deveria iniciar assim quando possível), a adaptação de lentes de contato e os tratamentos cirúrgicos dos menos aos mais invasivos. A esperança do paciente e de seus familiares é que se chegue a um resultado ao fim, como no título.

Não é tão simples assim

Embora o ceratocone não cause cegueira (irreversível) pode ser bastante debilitante para a visão do paciente caso nenhum tratamento seja feito. Após um diagnóstico preciso e indubitável o passo seguinte é "o que fazer?" Óculos, lentes, cirurgia... basicamente são estas as opções para o paciente diagnosticado. Embora o protocolo siga nessa orientação acima (Óculos, lentes, cirurgia...) não é incomum alguns casos serem incorretamente diagnosticados com ceratocone. Muitas vezes casos de astigmatismo corneanos mais curvos onde a córnea do paciente já era naturalmente mais curva ou casos de astigmatismo corneano nos quais a interpretação equivocada de uma topografia leva a um diagnóstico precoce e incorreto de ceratocone ou a falsa presunção de que a simples descoberta da patologia (em caso de diagnóstico correto) seja de que a mesma irá desenvolver ou progredir indefinidamente, outro motivo que leva médicos a indicarem procedimentos de forma precoce sem ter o devido acompanhamento. Felizmente estes são poucos casos mas ocorrrem com certa freqüência. Existem inúmeros depoimentos e constatações deste fato.

O que fazer?

O ideal é que o paciente após receber o diagnóstico ou a notícia da suspeita, seja acompanhado pelo médico que deverá iniciar a análise do caso através de exames sequenciais e de consultas de rotina. Consultas e exames nos quais ele poderá comparar exames (preferencialmente de tomografia se segmento anterior) a cada seis meses e do exame da acuidade visual do paciente e da prescrição de óculos ou da adaptação das lentes de contato (preferencialmente RGP's). Juntamente com o acompanhamento o médico deverá instruir o paciente e seus familiares de como proceder. Dicas como evitar coçar os olhos, pingar colírios lubrificantes ou antialérgicos quando em crise são fundamentais para proteger a córnea. O uso intensivo de computador ou de vídeogrames não faz mal para o paciente mas a baixa freqüência do piscar durante estas atividades é prejudicial para a correta hidratação e oxigenação da córnea. A diminuição da freqüência do piscar está diretamente ligada a uma maior taxa de evaporação do filme lacrimal que recobre a córnea, causando o que é chamado de síndrome de olho seco evaporativo). Nestas situações é comum o paciente ficar com os olhos vermelhos ao final do dia e ter algum desconforto associado a secura ocular.

 

 "...a baixa freqüência do piscar quando nestas atividades é prejudicial para a correta hidratação e oxigenação da córnea."

 Com a sensação de secura vem a necessidade de esfregar ou coçar os olhos e isso é um agravante na progressão da patologia do ceratocone. Em tempos onde o uso intensivo do computador, aliado ao uso de ar condicionado (que diminui sensivelmente a umidade do ar no ambiente) em casa, no escritório, no carro ou também do uso de calefação ou aquecedores de ambiente nas épocas frias (mais no sul do país) há uma exponencial probabilidade de sentir a necessidade de coçar os olhos em virtude da sensação de secura da mucosa ocular. O ato de coçar os olhos é frequentemente mencionado em praticamente todos os estudos sobre a origem do ceratocone, inclusive naqueles que atribuem a uma questão genética. De fato existem gatilhos de diferentes tipos (no caso genético pouco se sabe ainda) que podem contribuir para o surgimento da patologia. Quando o paciente coça com freqüência e com muita força os olhos ele enfraquece as fibras de colágeno corneano responsáveis pela resistência biomecânica da córnea, é como desgastar um tecido como o brim para deixá-lo mais macio e flexível. A córnea com uma resistância biomecânica menor ficará mais suceptível de afinar e gerar a área cônica na região afetada. 

Olhos irritados devido a infecção, reações alérgicas, o estresse emocional na puberdade ou na adolescência pode ser a causa de um aumento da coceira ocular. Isso pode ocorrer em qualquer pessoa e não ter maiores conseqüências, entretanto em uma córnea suceptívelmente enfraquecida por um processo inflamatório coincidente ou anterior pode ser o gatilho que faz com que o ceratocone geralmente se manifeste nessa idade. Observamos ao longo desta última década que o aumento do estresse emocional e a depressão ou tristeza profunda (perda de um familiar próximo, separação, etc) podem estar associados a episódios pontuais e significativos de progressão do ceratocone. Acredita-se que possivelmente os pacientes possam coçar mais os olhos nestes períodos. Também observamos ao longo das últimas décadas que as mulheres com ceratocone que engravidam apresentam episódios de progressão durante a gestação, possivelmente devido as mudanças hormonais pela qual ela passa em todo o corpo. 

"O ato de coçar os olhos é frequentemente mencionado em praticamente todos os estudos sobre a origem do ceratocone"

Uso de lubrificante ocular prescrito pelo oftalmologista.

A correta orientação para que o paciente com ceratocone diminua ou amenize o ato de de coçar os olhos é de fundamental importância e deve ser sempre lembrada pelo oftalmologista e pela equipe técnica de suporte da clínica. O paciente e seus familiares devem ser sempre informados desta questão pois as vezes o ato de coçar não é percebido como um risco para o agravamento do problema. Após a informação ser disposta as chances do paciente e familiares próximos que convivam com paciente de perceber mais quando isso ocorrer são maiores e podem ajudar no controle ao menos desse gatilho considerado tão importante. Vale lembrar que recentemente li um artigo falando sobre isso como se fosse uma descoberta atual em relação ao perigo de coçar os olhos com freqüência e força demasiada, mas existe relatos sobre esta questão desde os anos 60 do século passado. Em 1967, Dr. Frederick Ridley, oftalmologista do Moorfields Eye Hospital em Londres, escreveu para o comitê editorial do British Journal of Ophthalmology dizendo que já em 1947 observou um paciente com caso severo de ceratocone esfregando os olhos com muita força e isso lhe chamou a atenção. Em 1956 ele concluiu um estudo retrospectivo de 92 pacientes com ceratocone mas omitiu esta questão do ato de coçar os olhos pois não tinha até então certeza da validade científica da informação. No documento de 1967, Dr. Ridley afirma que com esta correspondência e que agora com uma casuística de mais de 300 casos ele entende que esta informação deva ser distribuida entre os oftalmologistas afim de alertar os pacientes sobre os perigos do ato de coçar os olhos para o agravamento da patologia do ceratocone. Esta informação está disponibilizada na comunidade científica oftalmológica há mais de 45 anos e seguramente não é nova. Meu pai (Dr. Saul Bastos) já comentava sobre isso desde quando eu era pequeno e eventualmente convivia com ele nas clínicas e hospitais onde ele trabalhou. 

"já em 1947 observou um paciente com caso severo 

de ceratocone esfregando os olhos com muita força 

e isso lhe chamou a atenção."

Outro fator a considerar é a existência de algum processo alérgico que possa induzir o paciente ao ato de coçar os olhos. Alguns pacientes apresentam rinite alérgica especialmente sazonal ou outros gatilhos (ver rinite alérgica - causas) e com alguma freqüência provocam a coceira ocular e estão associados ao ceratocone.Tendo tanto o oftalmologista o cuidado de observar estas questões, alertando pacientes e familiares, indicando outros especialistas de áreas relacionadas (alergista ou otorrinolaringologista) para tratar da questão de forma sistêmica, cabe agora o acompanhamento e a verificação de qual a melhor opção para o paciente. Com esta premissa, deve ser feita análise para identificar o que é o melhor e ideal para o paciente de acordo com a condição apresentada e com o devido acompanhamento.

Uma boa orientação para o paciente é orientar uma dieta equilibrada e saudável, incluir na dieta a ingestão de ômega 3 e ômega 6, óleo de semente de linhaça dourada (ou a linhaça pura mesmo) e chá branco ou chá verde pois estes são antioxidantes e contribuem para amenizar a ação dos radicais livres. O controle do estresse e prática de exercícios físicos também é benéfica para a saúde geral do paciente. A poluição, o fato de piscar com menor freqüência ou mesmo não piscar durante o uso de computador, podem contribuir para aumentar a irritabilidade dos olhos. É recomendável lavar o rosto e incluir as pálpebras com maior freqüência especialmente aqueles que moram em grande centros urbanos.

As opções de tratamento

O que mais perturbar o paciente com ceratocone é a baixa de visão, esta é sem dúvida a questão mais importante para o paciente. O oftalmologista precisa ser claro para o paciente e seus familiares que a opção de tratamento mais efetiva para a visão geralmente será a menos invasiva possível, geralmente os óculos em estágios iniciais e as lentes de contato especiais nos casos moderados até os mais avançados. Exceto nos casos iniciais da patologia, não existe tratamento cirúrgico que possibilite uma reabilitação visual de alta qualidade como a adaptação de lentes especiais, desde que sejam lentes boas, de alta qualidade e tecnologia, confortáveis, bem adaptadas e o paciente seja bem orientado quanto ao uso, limpeza e manuseio das mesmas.

Hidropsia corneana aguda

Nos casos de pacientes que tem episódios de hidropsia corneana a córnea fica com um aspecto de nébula esbranquiçada, geralmente no centro da córnea o que interrompe a passagem da luz e consequentemente decai ou mesmo bloqueia a visão. É importante mencionar que na maior parte dos casos a córnea irá clarear noivamente em algumas semanas ou mesmo meses, restando alguma cicatriz mas que em muitos casos não impede uma readaptação com lentes de contato rígidas gás permeáveis especiais que podem proporcionar uma acuidade visual satisfatória mesmo nos casos mais avançados e extremos. O uso de colírios a base de NaCl 5% por exemplo poderá ajudar a córnea a recuperar-se e retornar a sua transparência. Paciência é vital nestes casos pois podem ser necessários meses até a completa recuperação.

Lentes de Contato Especiais

Lente Ultracone adaptada em ceratocone avançado. A área
verde mostra a presença de lágrima entre a lente e a córnea.

A adaptação de lentes rígidas gás permeáveis especiais (RGP's) é largamente a técnica mais utilizada para a reabilitação visual dos pacientes com ceratocone. Mesmo nos casos onde o paciente submeteu-se a qualquer procedimento cirúrgico como implante de anel, crosslinking ou mesmo o transplante de córnea muitas vezes a adaptação de lentes de contato RGP será mandatória para a melhor reabilitação visual do paciente. Considerando que a córnea é um dos orgãos mais nobres do ser humano, a adaptação de lentes rígidas especiais, quando bem feita e com lente de boa qualidade é a que menos riscos oferece ao paciente, indiscutivelmente. É comum a dificuldade que pacientes com ceratocone enfrentam até encontrar uma clínica especializada e lentes de boa qualidade e tecnologia as quais eles possam se adaptar. Uma das mais frequentes queixas destes pacientes é a falta de conforto e as complicações causadas pela adaptação indevida ou com lentes de qualidade sofríveis. Outro fato é que alguns estados e cidades carecem de especialistas que sejam seriamente dedicados a adaptação de lentes especiais em córneas irregulares como o ceratocone. Possivelmente estes são alguns dos motivos pelos quais o IOSB recebe anualmente centenas de pacientes vindos de todo o Brasil. Alguns inclusive moram no exterior e regressam ao Brasil combinando a oportunidade de visitar suas famílias e para as revisões de rotina. 

O sucesso na adaptação de lentes especiais no ceratocone, mesmo pós-transplante de córnea é resultado de muito estudo, de desenvolvimento tecnológico e da disposição em resolver como for possível a cada caso. As lentes que são utilizadas no IOSB são fabricadas pela Ultralentes e no website existe uma aba Onde Encontrar na qual existe uma lista de oftalmologistas que é atualizada mensalmente para que os pacientes com ceratocone e outras patologias possam procurar um especialista próximo a sua cidade ou estado antes de pensar em vir ao IOSB como último recurso. Inclusive nos dias 14 e 15 de Dezembro o IOSB promoveu o Curso Avançado Saul Bastos de LC Especiais que foi um projeto piloto para futuras edições. O curso foi um sucesso e em breve novos especialistas estarão figurando entre os credenciados a adaptar as lentes fabricadas pela Ultralentes. Naturalmente que alguns podem imaginar que minha ligação com o IOSB e com o laboratório Ultralentes seja apenas uma forma de propaganda, mas os mais de 10 mil pacientes que forem tratados entre 1970 e 2012 são resultado de um trabalho profundo, com muito estudo e dedicação com foco no paciente e no que é melhor para ele. Fica ao menos a dica de que quem consultar qualquer um dos credenciados na Ultralentes tem a chance de fazer seu juízo pessoal, tem a chance de tentar quando outras alternativas falharam ou os resultados ficaram aquém das expecativas. 

É muito comum alguns dos pacientes que vem a Porto Alegre consultar no IOSB estarem já sem esperanças, estes são pacientes geralmente com dificuldades maiores mas o esforço que fazemos no sentido de resolver da melhor maneira possível e o mais rapidamente possível frequentemente é recompensado com a alegria que estes tem ao observarem os resultados. Quando o caso é ainda inicial lentes RGPs utilizadas para miopia e astigmatismos funcionam bem, mas em casos moderados a avançados é necessária a adaptação de lentes RGPs especiais para o ceratocone, em outros casos quando o caso é muito avançado ou extremo ainda há uma série de lentes chamada Ultracone Extreme. Outra tecnologia pioneira no IOSB e fabricada pela Ultralentes são as lentes semiesclerais SSB e esclerais SB. As lentes semiesclerais possuem diâmetros que vão em média de 16.0 a 17.5 mm. de diâmetro e as esclerais de 18.0 a 23.0 mm. Estas lentes foram desenvolvidas por mim a partir de 2007 (depois de 7 anos de estudo, pesquisa e orientação) quando iniciamos a produção dos primeiros protótipos e somente começaram a ser adaptadas por volta de 2008. As lentes esclerais possibilitam a resolução de casos de altíssima complexidade onde mesmo todas as demais lentes não apresentavam um resultado satisfatório ou o sucesso era parcial. 

Lente Scleral Bastos, cortesia IOSB

"As lentes esclerais possibilitam a resolução de casos de altíssima complexidade"

O mais importante nas lentes de contato, seja qual forem, elas é que poderão proporcionar a melhor acuidade visual possível de se obter ou seja, se não houver outro problema que impeça a visão como opacidades corneanas. Lembrar que lentes de má qualidade e/ou incorretamente adaptadas podem proporcionar lesões irreversíveis (cicatrizes, nébula ou leucoma) e se a visão não puder ser restabelecida com lentes somente o transplante poderá trazer a transparência corneana novamente. Seja qual for o procedimento cirúrgico que o paciente se submete, se houver a necessidade de correção visual que o óculos não proporciona, as lentes voltam como agente principal na reabilitação visual destes pacientes.

Crosslinking

Para haver indicação segura de crosslinking a córnea deverá ter no mínimo 400 micras de espessura no ponto mais fino e preferencialmente o paciente não deve apresentar sinais de olho seco que podem agravar com o procedimento. Nos casos bem indicados onde existe a constatação inequívoca de progressão, há a possibilidade do tratamento por crosslinking (CXL) que consiste na remoção da porção central do epitélio corneano, instilar um colírio de riboflavina por cerca de 30 minutos e sob a ação de um raio ultravioleta controlado. Este procedimento já comprovado por diversos estudos desde o início da década passada fortalece as ligações covalente de fibras de colágeno, enrigecendo a córnea e evitando a sua progressão em mais de 70% dos casos. Embora não existam casos com seguimento de 15, 20 ou mais anos ainda o procedimento tem demonstrado ser bastante ficaz até então. Cabe no entanto informar que o procedimento do CXL sozinho não tem a finalidade e nem pretende proporcionar uma melhora na acuidade visual do paciente e sim não deixar progredir a patologia piorando ainda mais a visão. O pós-operatório geralmente provoca dor forte no olho tratado e o paciente deverá fazer uso de analgésicos para passar este desconforto inicial. Outro efeito do procedimento é que a visão do paciente poderá ficar "leitosa" (chamada de haze corneano) durante algumas semanas ou meses mas ela voltará a ficar mais clara com o tempo.

Para a reabilitação visual destes pacientes, caso a prescrição de óculos não seja satisfatória, será necessária a adaptação de lentes de contato especiais. Atualmente existem diversas opções de lentes no mercado as quais poderão proporcionar a adaptação desejada. É importante lembrar que se o paciente não se adapta a uma determinada lente ele deve procurar por outras opções, é bastante provável que ele embora não tenha sucesso com as primeiras possa descobrir uma a qual ele irá se adaptar melhor com conforto, boa visão e mantendo a saúde fisiológica da córnea. Existem inúmeras lentes para ceratocone de diferentes fabricantes, as vezes é uma questão de sorte ou em outros casos o paciente terá que tentar diferentes lentes possivelmente em clínicas diferentes para encontrar uma que seja possível uma boa adaptação.

Implante de anel intraestromal

O implante de anel foi inicialmente desenvolvido por Barraquier para o tratamento da miopia. O implante de anel a sua aplicação inicial no ceratocone teve propósito de deter o avanço da progressão. Com o desenvolvimento da técnica de forma pioneira no Brasil pelo Dr. Paulo Ferrara e, posteriormente produzido por outros fabricantes, os anéis também passaram a ser utilizados como forma de melhorar a acuidade visual dos pacientes, especialmente os casos iniciais e moderados. Embora existam relatos de pacientes com ceratocone que tiveram sucesso na reabilitação visual com o implante, é comum ver relatos de pacientes que fizeram com este propósito mas que obtiveram resultados insatisfatórios e abaixo de suas expectativas. É provável que como o ceratocone é uma patologia bastante singular e individual para cada caso, a imprevisibilidade dos resultados seja uma das questões que produzam este menor índice de sucesso. Outro fator a ser considerado é a curva de experiência do cirurgião, pois quanto maior pode produzir um resultado melhor. Hoje existe a possibilidade de fazer os dutos onde são inseridos os segmentos do anel por laser (femtosecond laser) que faz com extrema precisão, mas ainda assim a imprevisibilidade dos resultados existe pois a córnea é muito sensível e pode responder de maneira diferente a força que é aplicada pelos segmentos. É inegável o benefício que a técnica proporciona nos casos onde bons resultados foram obtidos, há relatos de bons resultados nas comunidades mas não é a regra. Alguns eventualmente tem queixa de ver reflexos dos segmentos durante a noite quando a pupila dilata, novas técnicas e anéis menor visíveis foram desenvolvidos para atenuar estas questões. Há também relatos de piora da visão e de complicações como a extrusão de um dos segmentos que teve que ser cirurgicamente removido. 

Boa parte dos casos de ceratocone onde houve o implante de anel intraestromal tem que fazer adaptação de lentes de contato. Pelo histórico de relatos tanto de especialistas em adaptação de lentes de contato como nas comunidades de ceratocone no Brasil e no exterior as dificuldades de adaptação de lentes de contato geralmente são maiores em paciente com implante de anel. Muitos oftalmologistas lançam mão de uma técnica de utilização de lentes gelatinosa por baixo da rígida (técnica chamada piggyback) para proporcionar maior conforto e segurança ao paciente mas geralmente esta técnica funciona por alguns meses até poucos anos e o paciente acaba desenvolvendo intolerância alérgica ao uso deste sistema, possivelmente por hipoxia corneana.

Embora uma das condirações feitas pelos cirurgiões de que a técnica é reversível, cabe lembrar que remoção ou troca dos segmentos implica em um novo procedimento com custo similar ao da cirurgia, que envolve os honorários do cirurgião, anestesista, etc. Outro fator a considerar é que o procedimento embora seja dito irreversível não garante que a córnea irá retornar ao estado anterior, pelo fato de haver dutos que foram criados para inserção do anel são feitos cortes nas fibras de colágeno corneano em uma córnea que já claramente apresenta um enfraquecimento de sua resistência biomecânica.

Transplante de córnea

Transplante de córnea.

No passado as únicas possibilidades para os pacientes de ceratocone eram a adaptação de lentes especiais e o transplante de córnea como último recurso sempre. A cirurgia evoluiu muito nas últimas décadas com novos métodos (não é o propósito aqui discutir tais técnicas) que vão desde a técnica tradicional manual, passa pelo transplante lamelar (que retira parte da córnea anterior ou posterior) e também pela técnica do femtosecond laser que produz córneas receptoras e botões de córneas doadas mais precisos e com melhor encaixe, resultando em uma recuperação mais rápida e com melhor resultado final. Embora as técnicas tenham sido aperfeiçoadas é natural que os resultados sejam de pouca previsibilidade, embora o cirurgião ao retirar eventualmente os pontos nas visitas de retorno procure assegurar que a córnea apresente o menor astigmatismo irregular possível. É impossível controlar todas as variáveis envolvidas na cicatrização e na acomodação do botão doado junto a córnea receptora. Através das topografias de córnea o especialista procura manter ou soltar pontos com a finalidade de proporcionar a melhor regularização da superfície corneana possível.

Outras questões a serem consideradas: 

• Idade do paciente: Quanto mais jovem mais ele sofrerá com a perda de correção visual durante o pós-operatório caso ele use lente de contat com boa visão (ou aceitável visão) neste olho. 
• A possibilidade de um processo de rejeição: O estigma da rejeição é uma constante, naturalmente que o passar do tempo as chances desse tipo de ocorrência diminue mas se ocorrer as vezes um novo transplante tem que ser feito.
•  A sobrevida da córnea doada: Se o paciente for jovem e a córnea doada for de uma pessoa que era de mais idade há a possibilidade de que após uma ou duas décadas ocorra uma falência das células endoteliais, o que irá diminuir a transparência da córnea, quando isso ocorre um novo transplante será necessário. 
• Readaptação ou adaptação de lentes especiais:  Se necessário, e em grande parte é, o paciente terá que submeter-se a nova adaptação de lentes de contato especiais após a recuperação que pode levar entre 8 a 18 meses dependendo da técnica utilizada. Caso o objetivo do transplante de córnea for livrar-se de lentes de contato talvez seja interessante primeiro considerar a procura por lentes melhores se for possível e acessível para o paciente.

Outras alternativas

É interessante lembrar, como já foi postado anteriormente neste blog, que alguns oftalmologistas cirurgiões tem uma linha de raciocínio diferente em relação aos tratamentos cirúrgicos oferecidos. Na era do "remodelamento corneano" que surgiu a partir do chamado Protocolo de Atenas, são adeptos das combinações de técnicas cirúrgicas, simultâneas ou sequenciais com a finalidade de remodelar a córnea e obter assim uma melhor regularização da superfície anterior da córnea. Alguns exemplos (e não pretendo me aprofundar muito nesta área) são: a combinação de implante de anel e crosslinking, cirurgia refrativa e crosslinking e até mesmo as três técnicas combinadas. As variações quanto a qual a melhor combinação ainda é uma incógnita e não existe de fato um protolo de estudo (salvo se houver algum estudo sendo conduzido nesse sentido e ainda não publicado) e mesmo assim ainda irá demorar até que estudos similiares sejam publicados e comparados. A córnea com ceratocone já é uma córnea frágil, com menor volume de tecido estromal e portanto mais fraca para receber tamanha agressão de diferentes procedimentos, especialmente quando o excimer laser é envolvido (equipamento para cirurgia de miopia/astigmtismo/hipermetropia) pois sempre que o laser entra em ação ele irá retirar (queimar) mais tecido durante a ablação.

Na oftalmologia atual, em especial no Brasil, há basicamente três tendências que são levemente intercambiáveis. A primeira linha de tendência é o oftalmologista mais conservador e que acredita que deva-se preservar a córnea de qualquer agressão, priorizando sempre a adaptação de lentes de boa qualidade e alta tecnologia no lugar de um procedimento mais invasivo. Outra linha é de oftalmologistas conservadores mas também cirurgões que entendem que em certos casos o implante de anel ou o crosslinking podem ser bem indicados e mesmo assim estão ou consideram-se aptos a readaptar o paciente com lentes especiais após o procedimento. A terceira tendência seria a dos cirurgiões, não adaptadores de lentes de contato que não dedicam-se a esta sub-especialidade e que já vêem o paciente com ceratocone imaginando qual seria o procedimento cirúrgico mais adequado. 

Interessante que durante alguns congressos de oftalmologia gosto muito de assistir os cirurgiões apresentarem e discutirem casos de ceratocone (especialmente quando as aulas de lentes de contato estão fracas). É sempre supreendente a maneira como eles vêem a córnea e o ceratocone, eles sempre estudam a córnea de maneira mais microscópica que os conservadores. Já os chamados conservadores estudam os métodos menos invasivos possíveis para oferecer segurança e a melhor acuidade e qualidade de visão ao paciente. Já mencionei isso para diversos amigos oftalmologistas, das três linhas de tendências, que existe uma lacuna muito grande em relação ao conhecimento específico do objeto de estudo da linha 1 e a linha 3 principalmente. Naturalmente é difícil atingir um consenso quando a corrente fislosófica entre as partes são substancialmente distintas mas é através do aprendizado e do conhecimento da outra parte que pode haver um crescimento. Como é possível obter-se consenso quando as diferentes linhas filosóficas buscam solucionar os problemas enfrentados pelos pacientes de acordo com suas próprias convicções?  Na minha opinião há espaço para todos os estudos no sentido de oferecer opções de tratamento aos pacientes, desde que o objetivo seja o melhor para o paciente sempre e isso remete diretamente a questão da segurança do paciente, da saúde fisiológica corneana. Quanto menos invasivo, menor será a agressão. No entanto a linha de raciocínio do cirurgião é a de apostar no remodelamento corneano e que a córnea responderá bem aos métodos aplicados mas não garante (até porque não dispõe de estudos de longo prazo para isso) a segurança a longo prazo e nem mesmo pode garantir a manutenção do resultado obtido. Novamente alerto para que nenhum procedimento por mais teoricamente comprovável que seja, irá sobrepor ao resultado final da visão proporcionada pela lente de contato especial bem adaptada. Os cirurgiões tendem a ver a adaptação de lentes de contato como impossível de ser obtida em certos casos de ceratocone ou estão predispostos a visão que tem ao atender pacientes que desistiram de lentes por falta de adaptação mas que infelizmente não tiveram a persistência ou a sorte de encontrar uma solução adequada em lentes de contato especiais.

Tanto a lente de contato como os procedimentos cirúrgicos disponíveis não conseguem alterar a superfície posterior (dentro da córnea), entretanto em relação a superfície anterior a lente de contato e a lágrima do paciente podem neutralizar em todo ou em grande parte o astigmatismo irregular elevado encontrado nestes casos. O contraponto é que se o método cirúrgico tornar a córnea mais regular em sua superfície talvez isso viesse a facilitar a adaptação de uma lente de contato. O problema é o custo (não se trata de custo da cirurgia em si) que a córnea vai pagar, especialmente a longo prazo. Eu espero que estudos sobre estas técnicas de diferentes interpretações comecem a ser divulgadas nos próximos anos, ao menos assim quem saiba tenhamos então um parâmetro para comparação entre custo x benefício destes procedimentos e mesmo a posterior adaptação de lentes de contato. Eu escrevi há poucos anos atrás sobre uma teoria de utilizar uma lente de contato rígida como forma de colaborar na regularização da superfície, foi baseado em outros estudos separados sobre cirurgia refrativa, ortoceratologia e crosslinking, está publicado no fórum Ultralentes com o título Controlled Orthokeratology combined with CXL.

Conclusão

Em termos de reabilitação visual a lente de contato especial é sem dúvida a que melhor atenderá as expecativas do paciente nesta importante questão que é a visão e é o que o paciente mais sente necessidade. Atualmente com as tecnologias em lentes especiais como as desenvolvidas pela Ultralentes, assim como as lentes esclerais modernas proporcionam esta possibilidade com ótimos resultados em termos de visão e podem ser adaptadas mesmo nos casos mais extremos onde o ceratocone ultrapassa 100 dioptrias nos mapas ceratométricos simulados obtidos na tomografia de segmento anterior. Deve ser a primeira opção em termos de custo x benefício e incorporando a questão da segurança fisiológica da córnea. Muitos especialistas, tanto cirurgiões como os que não tratam ceratocone e mesmo aqueles que adaptam lentes desconhecem estas possibilidades e as frequentemente indicam precocemente o transplante de córnea ou algum dos outros métodos cirúrgicos até mesmo por esconhecer a sua indicação e aplicação.

A classe oftalmológica deve, seja  o especialista cirurgião de córnea ou adaptador profissional de LC especiais, interagir mais para que o resultado das somas de experiências e estudos possam resultar em quem sabe técnicas cirúrgicas e de adaptação de lentes ainda mais seguras e mais completas.

Um Feliz 2013 e muita saúde e visão para todos!

Luciano Bastos

Em colaboração com o Blog C&T.

Excelência na adaptação de Lentes especiais no Ceratocone

Salus Aegroti Suprema Lex

Nos dias 14 e 15 de Dezembro ocorre o Curso Avançado Saul Bastos de Lentes de Contato Especiais, um evento de caráter absolutamente científico e avançado como nunca antes foi feito no Brasil. Deste encontro da elite de adaptadores de LC especiais surgirão novas perspectivas para todos aqueles que sofrem com a perda da acuidade e da qualidade visual, do desconforto que tem com lentes ou mesmo falta de adaptação.

O Curso Saul Bastos é um evento o qual todos os oftalmologistas seriamente engajados na reablitação visual de pacientes com ceratocone desde os iniciais aos mais avançados e extremos, em casos pós-transplante, pós-implante de anel intracorneano e outras patologias associadas, deveriam participar. Será a maior oportunidade na história da contatologia médica nacional de trocarem experiências, aprender um pouco mais com os debates e aprofundar ainda mais a sua capacidade de resolver os mais complexos casos de adaptações em córneas irregulares.

Recomendo que cada um de vocês comentem com o seu especialista, se tiverem a oportunidade, para sugerir que participem deste encontro. O propósito maior é trazer ao paciente as melhores alternativas de correção visual que é o principal problema enfrentado por estes pacientes.

Qual o melhor tratamento para ceratocone?

 Com o advento da topografia corneana o diagnótico mais preciso do ceratocone tem demonstrado que a patologia aumenta conforme a razão do aumento da população. Embora as estatísticas apontem em média um caso para cada duas mil pessoas em certas regiões, por motivos ainda  desconhecidos pode ser maior ou menor. Antigamente muitos casos de pacientes que iniciaram usando óculos e diagnosticados com astigmatismo corneano eram na verdade um caso de ceratocone inicial difícil de diagnosticar, mas o tratamento juntamente com ou logo em seguida foi e tem sido na grande maioria das vezes a adaptação de lentes de contato especiais, e isso vale para outros países do primeiro mundo.

Qual o melhor tratamento?

 

Esta é uma pergunta frequente para aquelas pessoas diagnosticadas com ceratocone, inclusive de seus familiares que solidários ao ente querido buscam as vezes de maneira incansável maiores informações sobre esta patologia. É comum nas consultas com o oftalmologista pacientes irem acompanhados de um ou mais familiares (as vezes quase a família inteira) dada a importância fundamental que a visão tem na qualidade de vida destas pessoas. O impacto negativo que uma visão baixa causa nelas, dificultando o estudo, o trabalho, as relações sociais e as vezes até mesmo colocando o paciente em situações de risco.

Fig. 1: Ex. de mapa topográfico de ceratocone.

Esta situação acima ocorre após o paciente ter recebido o diagnóstico e somente terá alteração neste quadro quando o paciente tiver uma perspectiva de tratamento, uma esperança que sempre é dividida e anciosamente esperada pela família, sempre solidária. Em alguns casos estes pacientes terão de procurar diversos especialistas pois como atualmente a oftalmologia divide-se em uma enorme gama de subespecialidades muitas vezes um profissional, pode ser um excelente médico oftalmologista, mas sua subespecialidade é por exemplo, catarata, glaucoma, cirurgia refrativa, vias lacrimais, etc. Normalmente este médico irá indicar um conhecido que tem na sua prática o tratamento do ceratocone, seja por meios invasivos (cirúrgicos) ou por reabilitação visual com o uso de lentes especiais.

A resposta

A pergunta do título acima é fácil, direta e sugere uma resposta no mesmo estilo, direta e definitiva, entretanto esta resposta não é fácil, não é direta e é de fato de importante complexidade. Em primeiro lugar o paciente precisa ser examinado, fazer exames como topografia e/ou tomografia de córnea tem importante valor na interpretação do caso, consiste também em verificar a acuidade visual do paciente com correção e sem correção, primeiro se tenta os óculos que nestes caso são geralmente difíceis de obter um bom resultado e para isso é necessário um tempoo maior de exame e tentativas de obter uma refração clínica com precisão, geralmente com eixos de astigmatismo oblíquos e elevados. Alguns pacientes serão beneficiados com esta tentativa e a recomendação pelo protocolo de tratamento do ceratocone é de observar o paciente de seis em seis meses ou uma vez ao ano pelo menos para saber se está havendo evolução do caso ou não. Uma recomendação básica que está presente em praticamente todos os estudos do ceratocone publicados é a de não coçar os olhos pois o ato de coçar os olhos está associado diretamente a progressão do ceratocone. Neste caso o médico deve investigar a origem e como se apresenta o quadro de coceira ocular e determinar o tratamento para aliviar o sintoma.

É temerário indicar um tratamento como implante de anel ou crosslinking antes de observar o comportamento da ectasia, o ideal é orientar o paciente primeiro e se os óculos não proporcionarem uma acuidade visual satisfatória a adaptação de lentes especiais deve ser a opção de tratamento seguinte pois uma adaptação bem sucedida pode mudar a vida do paciente sem a necessidade de submeter-se a um tratamento no qual não se pode presumir com exatidão com o resultado que será obtído. Embora tenham surgido nas últimas décadas novos tratamentos para o ceratocone, desde o implante de anel intracorneano, o crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina sob luz ultravioleta, novas técnicas de transplante manuais e pelo femtosecond laser, os resultados nem sempre são aqueles esperados pelo paciente e por conseqüência pelos familiares, um bom especialista e cirurgião deve selecionar bem os casos para uma melhor indicação onde é possível ao menos presumir que haverá uma melhora da acuidade e/ou da qualidade visual do paciente. Existem muitos depoimentos de pacientes que submeteram-se a estes procedimentos e que afirmam ter solucionado o seu caso, entretanto os depoimentos geralmente também mencionam esperarem mais do procedimento e muitos ainda requerem correção óptica para uma acuidade visual satisfatória e mesmo assim nem sempre os óculos irão resolver.

O importante papel das lentes de contato especiais

O mais interessante de tudo é que sempre a adaptação de lentes de contato rígidas (gás permeáveis) especiais ou mais recentemente lentes esclerais é a técnica que oferece a melhor resposta em termos de acuidade e qualidade visual para estes pacientes. Naturalmente que para que a adaptação seja de fato bem sucedida é necessário que esta melhor visão seja acompanhada com uma boa adaptação de parte do paciente, com conforto progressivo e assegurando a saúde fisiológica da córnea, do limbo e da esclera.

Felizmente no Brasil temos excelentes fabricantes de lentes, e embora nem todos os especialistas tenham todas as lentes de todos os fabricantes há uma diversidade grande de possibilidades. O que se observa é que estes pacientes as vezes, quando possível, viajam para outros estados em busca de soluções pois praticamente esgotaram as possibilidades e tentativas de adaptação. A adaptação de lentes especiais em casos de ceratocone, seja pós-implante de anel ou mesmo pós-transplante de córnea (transplantados com córneas irregulares), de degeneração marginal pelúcida, ceratoglobo, córneas pós-cirúrgicas é muitas vezes de altíssima complexidade, exigindo tempo maior de exames e testes com o paciente e também de ter um bom pessoal de apoio (auxiliares) para atender as necessidades de cada caso. 

Há uma carência de especialistas que tenham maior experiência e conhecimento na adaptação de lentes de contato, especialmente devido a enorme quantidade de subespecialidades da oftalmologia que surgiram nas últimas décadas. Os congressos e simpósios de oftalmologia muitas vezes (quando o tema envolve segmento anterior e córnea) abordam a adaptação de lentes de contato especiais, no entanto dada a complexidade do assunto, dada as restrições de tempo (estes eventos abordam uma grande quantidade de outros assuntos, inclusive de lentes gelatinosas), dado o fato de que muitas vezes o oftalmologista tem que optar entre uma aula de adaptação de lentes e outra de cirurgia, grande parte dará preferência a cirurgia, isso infelizmente ocorre e não é falta de interesse do especialista, apenas ele tem que fazer uma opção e o interesse dele maior naquele momento pode ser aquela outra aula. Outro fator a ser levado em consideração é a de que temos hoje no Brasil uma quantidade exagerada de congressos de subespecialidades, tanto é que se olharmos o calendário oftalmológico veremos que há eventos em praticamente todos os meses do ano, alguns inclusive ocorrem nos mesmos meses, as vezes com dias de diferença. Enquanto não houver uma iniciativa por parte das entidades oficiais de rever esta questão e de propor uma mudança os especialistas tem que decidir ao longo do ano em quais os eventos eles irão. E esta decisão muitas vezes passa em primeiro lugar pelo assunto ou tema principal que será tratado neste ou naquele evento e muitas vezes a necessidade do profissional é de aprimorar-se ou reciclar-se em outra matéria que não seja a adaptação de lentes de contato especiais em córneas irregulares como o ceratocone, embora este esteja se tornando um tema importante nos últimos anos graças a iniciativa de algumas entidades ligadas ao tema.

Finalmente a resposta para a pergunta acima não é defintiva e muit menos simples, mas uma coisa podemos ter certeza, a técnica que melhor atende as necessidades de reintegrar o paciente de ceratocone a suas atividades é a adaptação de lentes de contato especiais. É importante que os oftalmologistas engajados nesta subespecialidade possam aprimorar seu conhecimento, desenvolver novas aptidões e conhecer outras técnicas e tecnologias, isso me leva a adicionar este texto abaixo.

O Curso Avançado Saul Bastos de LC Especiais

Foi com este pensamento que há cerca de um ano e meio atrás, iniciei o planejamento de um curso especializado na adaptação de lentes de contato especiais, elaborei o plano, conversei e me aconselhei com amigos oftalmologistas e expoentes na adaptação de lentes de contato especiais para compormos um curso avançado nesta área, um curso focado na adaptação de casos de córneas irregulares como o ceratocone e outros casos igualmente de alta complexidade. O curso teve sua maturação, teve aprimoramentos no programa e no formato para que proporcionasse aos oftalmologistas participantes a oportunidade não só de assistir aulas específicas de como adaptar, personalizar e aprimorar suas adaptações mas também de levar casos para discussão, em cada sessão do programa há um amplo espaço de tempo para discussão onde é livre para palestrantes, debatedores e participantes trocarem informações, idéias e fazer perguntas. O nome do curso (Curso Avançado Saul Bastos de Lentes de Contato Especiais) é uma homenagem a meu pai, Dr. Saul Bastos, um dos oftalmologistas pioneiros na reabilitação visual através da adaptação de lentes de contato especiais desde 1969-1970. 

SALUS AEGROTI SUPREMA LEX

 O curso tem enfoque absolutamente científico, vários temas afins serão tratados e os palestrantes terão toda a liberdade de manifestar a sua opinião, apresentar tecnologias de diferentes laboratórios e das técnicas por eles utilizadas. Embora tenhamos concebido o curso para ocorrer sem a necessidade de patrocínios, está aberta a possibilidade de patrocínios e a presença de expositores de empresas interessadas em participar, basta contatar pelo email contato@cursosaulbastos.com.br 

Os oftalmologistas participantes sairão com uma carga de informações nunca antes vista em nenhum outro evento sobre o tema. Muitos pacientes de ceratocone, entre outros, terão benefícios diretos das novas possibilidades que se abrem para estes profissionais que vem de vários estados do Basil.     

Muito obrigado a todos que lêem este blog pelas suas manifestações, pelos elogios e pelas suas participações. Este blog foi criado com a finalidade de trazer um pouco de conforto e como costumo dizer uma luz no fim-do-túnel. 

Luciano Bastos 

Em colaboração com o Blog C&T.

Ps. Evitei em meus comentários abordar a questão do SUS e da saúde pública pois este tema iria tornar o texto cansativamente longo. Apenas digo que sou solidário com os médicos e prestadores de serviços de saúde do Brasil que muitas vezes trabalham em condições precárias, sem material adequado e na maior parte das vezes com salários muito baixos.