A agência americana Food & Drug Administration (FDA) recentemente permitiu o início de três estudos clínicos nos Estados Unidos para avaliar a segurança e a efetividade do cruzamento de riboflavina (vitamina) luz ultravioleta A (UVA) em pacientes com ceratocone progressivo e em ceratoectasia (ECTASIA CORNEANA POSTERIOR A PRÉVIA CIRURGIA REFRATIVA). Os primeiros pacientes foram tratados nos Estados Unidos eplo Dr. R. Doyle Stulting, MD, PhD, na Universidade Emory como parte de um estudo médico patrocinado no início de Janeiro de 2009. "Nós estamos extremamente excitados para iniciar os estudos clínicos com o crosslinking. Pode ser uma maneira de curar uma patologia em seu início e que não tem corrente tratamento e que é responsável por 15% dos transplantes de córnea realizados nos Estados Unidos" diz Dr. Stulting, Diretor Médico para o programa de crosslinking e Investigador Principal para o Physician-Spensored IND.
Fig.1 Camadas da córnea com menos crosslinking Fig.2 Camadas da córnea com maior crosslinking
Os dois estudos multicêntricos, um para ceratocone progressivo e outro para a ceratoectasia pós-cirurgia refrativa, são patrocinados pela empresa Peschke Meditrade GmbH com base na Suiça. Até a presente data, existem 10 centros de estudos nos EUA (veja a lista no fial do texto). Todos os estudos são testes clínicos controlados e randômicos para determinar a segurança e efetividade do sistema de iluminação UV-X™ para realizar o cruzamento de colágeno de córnea (Corneal Collagen Crosslinking - CXL) em olhos com ectasia corneana ou ceratocone progressivo. Espera-se para os testes incluir 160 pacientes com ectasia corneana. Os estudos irão comparar o efeito da Riboflavina/Luz UVA (Grupo do CXL) com outro grupo com somente Riboflavina (grupo de controle). Nos estudos realizados nos EUA, o crosslinking de colágeno de córnea é realizado pela remoção do epitélio corneano ("epi-off") e aplicando-se gotas de Riboflavina no olho. Após a córnea ser saturada com a Riboflavina, o olho é exposto a luz ultravioleta (UVA). A luz UVA interage com a Riboflavina, produzindo moléculas de oxigênio reativas que causam a formação de um enlace químico entre e com as fibras de colágeno de córnea, tornando-as mais fortes.
Entre 3 a 6 meses, os pacientes os quais o olho tratado não tenham desenvolvido nenhuma contraindicação para a realização do tratamento pelo CXL será dada a opção de ter o procedimento realizado no olho não tratado e olhos que foram randomizados para o grupo de controle. Todos os olhos serão acompanhados por 12 meses após o procedimento do crosslinking (CXL). Aplicações clínicas de cross-linking de colágeno de córnea incluem o tratamento de condições distintivas na estrutura corneana, como ectasia pós-LASIK, ceratocone progressivo e Degeneração Marginal Pelúcida (DMP), entretanto esta última não está incluida neste estudo. O ceratocone é uma condição de ocorrência ocular natural caracterizada pelo progressivo afinamento e aumento da curvatura central da córnea, resultando em aumento da miopia, do astigmatismo irregular e da eventual perda da melhor acuidade visual corrigida por óculos. Lentes de contato rígidas com desenhos especiais são utilizadas para aprimorar a acuidade visual na maioria dos pacientes, entretanto muitos pacientes não tem a oportunidade de encontrar lentes de boa qualidade e tecnologia ou o seu caso progride ao ponto de que o transplante de córnea é requerido para reestabelecer a visão útil. O ceratocone pode reocorrer após um transplante de córnea e requerer uma nova cirurgia de transplante.
Juntos, o ceratocone e a ceratoectasia pós-cirurgia refrativa são a segunda mais freqüente indicação para transplante de córnea, com cerca de 15% dos transplantes de córnea realizados nos Estados Unidos. O transplante de córnea tem os riscos inerentes que podem resultar na perda de visão e causar um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes durante a fase de recuperação, com perda de tempo de trabalho e freqüentemente alterações permanentes no seu estilo de vida. Qualquer modalidade de tratamento, como o cross-linking de colágeno de córnea ou a adaptação de lentes RGPs especiais e que pode postergar ou prevenir o transplante de córnea nestes pacientes com estas condições é de grande benefício. Ate a presente data não há terapia médica disponível nos Estados Unidos que controle a progressão do ceratocone e da ceratoectasia induzida pós-cirurgia refrativa. O cross-linking de colágeno de córnea utilizando luz UVA com Riboflavina fotosensitizadora para fortalecer o tecido corneano tem mostrado sucesso internacionalmente na estabilização da curvatura corneana e diminuindo ou detendo a progressão do ceratocone e das ectasias de córnea. Os dados disponíveis atualmente, dados não publicados e observações pessoais por investigadores internacionais e esses cirurgiões nos EUA que estão acompanhando os pacientes que tem viajado internacionalmente para realizar o procedimento realizado fazem um argumento convincente que o cross-linking é significativamente mais seguro do que o transplante de córnea. Baseados nos dados disponíveis, o cross-linking de colágeno de córnea oferece um tratamento para a doença que atualmente não dispõe de nenhum tratamento real exceto o transplante de córnea e o implante de segmentos de anel intra-estromal.
Entretanto é importante mencionar que geralmente o ceratocone progride até aproximadamente os 25 anos do paciente e partir daí começa a ocorrer o processo natural do fortalecimento das fibras de colágeno da córnea, e portanto pacientes bem adaptados a lentes RGPs de alta qualidade e tecnologia contam com o mais seguro tratamento de correção visual para o ceratocone e as para ectasias pós-cirúrgicas por ser o tratamento menos invasivo. Até a presente data a única ocorrência adversa relatada após o cross-linking tem sido o edema de córnea em olhos tratados com espessura corneana menor de 400 micras, presumidamente causado por danos da luz ultravioleta (UV) ao endotélio corrneano. Uma contraindicação a este procedimento são pacientes com paquimetria (espessura corneana) menor de 425 micras, valor considerdo por alguns especialistas o valor mínimo admissível para indicação clínica do procedimento. Experimentos subseqüentes levam a recomendação conservadora de que córneas não sejam tratadas a menos que elas tenham no mínimo 400 micras após o descobrimento do epitélio. Este é o protocolo de tratamento utilizado nos Estados Unidos.
Em outros estudos a regeneração dos nervos foi observada em um mês e a recolonização das fibras dos nervos em seis meses com restauração da sensibilidade corneana. Nenhuma alteração foi observada na região periférica em nenhum momento. A Riboflavina, também conhecida como vitamina B2, é um fotosensitizador de ocorrência natural. É o precursor do "flavin mononucleotide (FMN)" e "flavin adenine dinucleotide (FAD)", duas coenzimas que são cruciais para o metabolismo dos carbohidratos, gorduras e proteínas em energia. A riboflavina é constituinte essencial de todas as células vivas. É solúvel em água e somente uma amostra é encontrada no corpo humano. A Riboflavina não é tóxica e é utilizada como um agente de coloração em alimentos e medicamentos. Nenhum efeito adverso foi associado com a superdosagem de Riboflavina de aliemntos ou suplementos alimentares. A toxicidade potencial do raio UVA e da Riboflavina nos ceratócitos e no endotélio corneano tem sido avaliado por experimentos de laboratórios, nos quais culturas de células foram expostas a riboflavina sozinha, raio UVA somente e riboflavina em combinação com raio UVA. Em cada experimento, riboflavina sozinha foi não-tóxica; raio UVA sozinho mostrou um efeito citotóxico, e riboflavina em conjunto com luz UVA exibiu um efeito citotóxico a uma exposição que foi ~10 x menor do que a luz UVA sozinha.
Acredita-se que os danos celulares do endotélio e a toxicidade ceratóxica ocorre devido ao dano oxidativo causado pea reação de radicais livres de o(xigênio singlet oxygen, superoxide anion, hydrogen peroxide) que são gerados quando a riboflavina é irradiada. Os fenômenos de toxicitologia baixos observados na combinação do UVA com a riboflavina nos estudos das toxicitologias dos ceratócitos e células endoteliais são consistentes com o aumento da absorção da luz UVA na porção anterior corneana na presença da riboflavina. Por exemplo, 94% da incidência da luz UVA é absorvida nos 400 micras do estroma corneano na presença da riboflavina, como demonstrado no gráfico abaixo, onde somente 32% é absorvido com a aquela profundidade na ausência da riboflavina.
Absorção estromal da luz UVA com riboflavina
O procedimento de cross-linking com riboflavina sob luz UVA (CXL) está sob investigação nos EUA, mas resultados de testes clínicos internacionais indicam que o tratamento detém a progressão do ceratocone e das ectasias por promover uma maior estabilidade biomecânica da córnea, resultando em um pequeno aplanamento corneano e ligeira melhora na visão. Os efeitos parecem ser a longo prazo, com alguns pacientes em estudos de países Europeus sendo acompanhados por até 8 anos após os tratamentos.
- Eric Donnenfeld, MD - Ophthalmic Consultants of Long Island - Rockville Centre and Garden City, NY
- Dan Durrie, MD - Durrie Vision - Kansas City, KS
- David Hardten, MD - Minnesota Eye Consultants - Minneapolis, MN
- Peter Hersh, MD - Cornea and Laser Eye Institute - Teaneck, NJ
- Marguerite McDonald, MD - Ophthalmic Consultants of Long Island - Rockville Centre and Garden City, NY
- Francis Price, Jr., MD - Price Vision - Indianapolis, IN
- David Schanzlin, MD - Shiley Eye Institute - La Jolla, California
- Walter Stark, MD - John Hopkins University - Baltimore, MD
- R. Doyle Stulting, MD, PhD - Emory University - Atlanta, GA
- Stephen Trokel, MD - Columbia University - New York, NY
- William Trattler, MD - Center for Excellence in Eye Care - Miami, FL
Fonte: 2009 National Keratoconus Foundation
Originalmente postado : Fórum Ultralentes
Tradução e Comentários: Luciano Bastos - IOSB
