CERATOCONE E TRATAMENTOS

100 Anos de Pesquisa em Ceratocone

2012-01-01T23:46:00.002-02:00

A primeira referência ao ceratocone foi feita em 1748 em uma dissertação de doutorado pelo oculista alemão Burchard Mauchard. A condição de ceratoconefoi então descrita e distinguida de outras patologias em 1854 pelo médico John Nottingham que cunhou o termo córnea cônica. A patologia adquiriu seu presente termo em 1869 com a publicação de uma tese entitulada “Sobre o tratamento para o ceratocone” pelo oftalmologista Suiço Johann Horner.

A era “moderna” da correção do ceratocone começou em 1888 quando o oftalmologista Francês Eugene Kalt iniciou trabalhos em uma concha de vidro bruta desenhada para comprimir o ápice da área cônica e assim corrigindo a distorção. Esta foi a primeira aplicação conhecida de uso de lente de contato para a correção do ceratocone.

Hoje sabemos que o ceratocone ocorre tanto em homens e mulheres de todas as etnias e em qualquer país do mundo. Embora números definitivos sejam difíceis de determinar, muitos especialistas concordam que nos Estados Unidos aproximadamente 1 pessoa em cada 2 mil possui ceratocone. Embora a causa exata do ceratocone permaneça desconhecida, os efeitos ópticos da patologia tem sido trabalhado com uso de óculos e lentes de contato de alta tecnologia.

Não há evidências para apoiar a teoria de que o uso de lentes de contato desde o início do ceratocone seja de efeito terapêutico para deter ou amenizar a sua evolução. Embora na nossa experiência no IOSB de mais de 40 anos de reabilaitação visual com lentes de contato observe-se que há claramente uma relação entre o uso de lentes de contato de boa qualidade e bem adaptadas com um número bastante baixo de indicações de transplante de córnea, ou seja, quando comparados os indivíduos que usam lentes bem adaptadas com aqueles que não utilizaram os episódios de progressão foram maiores no grupo que não usou lentes, salvo exceções.

O protocolo de tratamento do ceratocone, que visa primeiramente restabelecer a melhor acuidade visual possível de se obter, sugere atualmente que o ceratocone seja observado em intervalos que variam entre a cada 3-4 meses, a cada seis meses ou a cada 12 meses dependendo da idade do paciente, do conhecimento do caso por parte do especialista e especialmente pela resposta que o mesmo apresenta ao método de correção visual ou terapêutico aplicado.

A primeira opção no diagnóstico inicial e enquanto for possível é a prescrição de óculos, é o padrão em todo o mundo. Com uma prescrição bem feita o paciente poderá em muitos casos ter uma vida normal, pois a miopia e o astigmatismo resultantes da irregularidade provocada pelo ceratocone estão sendo corrigidas se não em sua totalidade, mas ao menos em grande parte. Ao mesmo tempo a adaptação de lentes de contato tem indicação relativa no início (como opção aos óculos) e posteriormente tem indicação por necessidade quando os óculos não mais proporcionam uma acuidade visual satisfatória.

Acompanhamento da evolução da patologia

Com o acompanhamento, tanto o oftalmologista como o paciente pode observar se houve alguma deterioração da qualidade e da acuidade visual que é um indicativo de que o ceratocone teve episódio de progressão nesse tempo. A topografia de córnea tem sido utilizada especialmente nesta última década como meio de controle. O montante da progressão irá determinar se há de fato indicação para um tratamento cirúrgico menos invasivo como crosslinking ou implante de anel intracorneano com a principal finalidade de deter possíveis novos episódios de progressão. Geralmente pequenas alterações nos exames topográficos e na ceratometria (Ceratômetro, Auto-Refrator-Ceratômetro, Topógrafo Corneano e Tomógrafo Corneano) não devem ser levadas em consideração para a indicação absoluta de procedimentos cirúrgicos, salvo se o paciente tem apresentado sinais claros de que a visão teve uma piora significativa. É igualmente importante distinguir se esta piora visual sem alteração significativa nos exames não é um sinal de uso inadequado de lente de contato de má qualidade ou de lente mal-adaptada.

Na medida em que o paciente ultrapassa a fase do diagnóstico inicial ele geralmente experimentará alguns episódios de progressão. Estes episódios poderão ser mais brandos em pacientes bem orientados a utilizar colírios lubrificantes em forma de lágrimas artificiais para recompor o filme lacrimal que muitas vezes é alterado nos pacientes com ceratocone. A orientação de evitar coçar os olhos e tratar de alergias que levem a coceira ocular tem grande impacto preventivo para diminuir as chances de episódios de progressão freqüentes. Nesta fase que compreende dos 17-19 aos 23-25 anos é que os riscos de episódios de progressão são maiores.

A partir dos 25 anos, o paciente de ceratocone geralmente passa a ter episódios de progressão menos freqüentes ou mais raros, isso deve-se provavelmente ao fato de que o mesmo atravessou a fase de desenvolvimento do corpo e da atuação dos hormônios de crescimento com a chegada da idade adulta. Muitos especialistas afirmam que o ceratocone costuma estabilizar a partir entre os 30 aos 40 anos do indivíduo, embora seja de conhecimento que alguns casos continuam a progredir mesmo até após esta idade, em menor velocidade mas são casos que talvez tenham a indicação de transplante de córnea, estes são menos de 10% dos casos de ceratocone.

Nenhum outro grupo beneficiou-se tanto com a evolução na ciência de lentes de contato como os portadores de ceratocone. Lentes de alta oxigenação, novos desenhos de boa qualidade, adaptadas de forma personalizada e por profissionais experientes possibilitam uma visão incomparável com qualquer outro meio de correção ou de tratamento cirúrgico do ceratocone. Alguns casos (não necessariamente avançados) têm uma maior complexidade de adaptação e podem requerer maior tempo de testes e de estudo para determinar a melhor alternativa, porém os resultados obtidos geralmente compensam os esforços do médico e do paciente.

A história das lentes de contato no ceratocone

As lentes de contato iniciaram com as grandes lentes esclerais de 18 mm. a 24 mm de diâmetro feitas em vidro no final do século 19. Posteriormente entre 1930 e 1940 o vidro foi substituído por um molde sintético feito chamado polimetilmetacrilato (PMMA). Este material representou um grande avanço para a fabricação das lentes esclerais pelo fato de ser mais macio que o vidro, porém devido a não possuir permeabilidade ao oxigênio a utilização destas lentes limitava-se a um período de 4 a 6 horas, depois disso começava a apresentar edema de córnea.

Nos anos 50 as lentes esclerais deram lugar a pequenas lentes de contato chamadas lentes de contato corneanas (de 7.5 mm a 8.5 mm. de diâmetro), eram lentes rígidas fabricadas no material PMMA e por possibilitarem a troca lacrimal entre a lente e a córnea possibilitaram extender o uso para entre 8 a 12 horas dependendo do seu tamanho. Quanto menor ela fosse maior o tempo de uso devido a uma menor área de cobertura da lente sobre a córnea. Com o tempo estas lentes foram aumentando de tamanho pois isso oferecia uma adaptação mais estável, entretanto o edema de córnea continuava a ser um problema ser superado.

Dois avanços dramáticos na tecnologia de lentes de contato possibilitaram aumentar os diâmetros das lentes corneanas, sendo a introdução em 1979 do material gás permeável (RGPs) e de avanços nas técnicas de fabricação destas lentes com desenhos de maior complexidade geométrica. Novos equipamentos e técnicas de fabricação possibilitaram fabricar lentes com diversas curvaturas. Uma das mais importantes e que continua ainda sendo uma das lentes mais adaptadas no mundo é a lente rígida Soper, criada pelo nosso amigo e mentor Joseph W. Soper na Baylor Medical College em 1968.

Também em 1970 uma técnica chamada piggyback foi introduzida nos EUA com a finalidade de facilitar a adaptação de lentes de contato, consistia na adaptação da lente rígida sobre uma lente gelatinosa e continua sendo até hoje uma técnica utilizada, geralmente com bastante limitação e com um custo x benefício não muito favorável ao paciente, utilizada quando não se consegue obter uma boa adaptação com as lentes RGPs. O problema é que em grande parte dos casos o paciente irá desenvolver uma intolerância a esta técnica, especialmente pelo fato de a lente gelatinosa (mesmo descartável) provoca a médio-longo prazo uma intolerância alérgica devido à menor hidratação da córnea que ocorre com a lente gelatinosa. Outra tecnologia introduzida em meados de 1977 foi a lente híbrida, com um centro rígido e uma “saia” gelatinosa, chamada inicialmente de lente Saturno 1, esta lente apresentou problemas de descolamento da porção gelatinosa que rasgava com facilidade, mais tarde surgiu então a nova versão Saturno II que tinha a finalidade de ser mais resistente. Esta lente continuou a apresentar problemas com a porção gelatinosa periférica além de criar situações de edema de córnea por hipóxia (carência ou ausência de oxigênio suficiente para manter a córnea fisiologicamente saudável). Mais tarde a tecnologia foi reintroduzida no mercado sob o nome de Softperm e posteriormente vendida a outra empresa que novamente introduz no mercado a lente com o nome SynergEyes.

A lente tipo Soper foi aos poucos adotada no mundo inteiro e até hoje ainda é a lente mais adaptada para o ceratocone. Em alguns países surgiram variações desta lente cada uma prometendo um avanço em relação a original. Em 1986 surgia a lente Ultracone tipo Soper Modificada, fabricada pela Ultralentes que vem sendo aprimorada até os dias de hoje. Em 1988 aproximadamente o optometrista Neo-Zelandês Paul Rose criou uma destas variações chamando-a de Rose K patenteando seu desenho e através de um marketing muito bem feito vendeu a tecnologia através de royalties para países da América do Norte e Europa e posteriormente vendeu os direitos a uma empresa americana e esta repassou a outra maior.

No Brasil, em 1986 surgia a Ultralentes, laboratório criado pelo Dr. Saul Bastos (meu pai) e eu com a finalidade de desenvolver soluções para casos de alta complexidade como o ceratocone, pós-transplante de córnea, pós-cirurgia refrativa, pós-trauma, afacia, alta miopia e astigmatismos elevados, além dos casos de miopia e hipermetropia simples. De início começou o projeto Ultracone ou também conhecida na época como lente Soper Modificada que ele já adaptava em seus pacientes e com a Ultralentes passou a ter uma série de aperfeiçoamentos na tecnologia de fabricação e no seu desenho e a tornaram uma das melhores lentes especiais para ceratocone já desenvolvidas.

Diferentemente das demais lentes fabricadas pelas empresas de grande porte e com eficientes sistemas de fabricação, de distribuição e de vendas, a lente Ultracone passa a ser um artigo de luxo de alta tecnologia e primorosa qualidade adaptada por um seleto número de especialistas muitos freqüentes palestrantes sobre o tema adaptação de lentes especiais em congressos de oftalmologia como o próprio Dr. Saul Bastos.

Por mais de 100 anos as lentes de contato tem sido a primeira opção de modalidade para o tratamento do ceratocone. Poucas modalidades em toda a medicina obtiveram tamanho sucesso em longo prazo. Observa-se também que em diversas vezes tentou-se reintroduzir tecnologias especialmente em lentes gelatinosas ou híbridas que acabaram mostrando as mesmas limitações e complicações do passado. Muitos pacientes são levados a acreditar que estas modalidades alternativas de lentes são inovações mas na verdade não passam de reintroduções de tecnologias já experimentadas no passado que não tiveram êxito e por isso não sustentaram-se.

As lentes rígidas, hoje conhecidas como gás permeáveis (GPs) são indiscutivelmente as que oferecem a melhor qualidade e acuidade visual e se forem de alta tecnologia, de boa qualidade final e bem adaptadas oferecem grande conforto, a melhor acuidade visual possível de se obter e garantem a saúde fisiológica da córnea, fundamental na adaptação de lentes de contato.

Talvez a melhor inovação em lentes de contato desta década seja a reintrodução das lentes esclerais e semiesclerais rígidas feitas em materiais de alta permeabilidade ao oxigênio. A Ultralentes iniciou um projeto de pesquisa e desenvolvimento destas lentes em 2003 e somente no final de 2007 as primeiras lentes foram fabricadas e iniciou-se os testes clínicos no Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos (IOSB). No final de 2008 já havia mais de 50 pacientes adaptados com as lentes SSB e com resultados extremamente animadores, sem nenhuma complicação. Em Julho de 2009 a Ultralentes anuncia então de forma pioneira o lançamento de sua linha de lentes de contato esclerais e semiesclerais com os nomes de Scleral Bastos (SB) e Semi-Scleral Bastos (SSB) com lentes de diâmetros de 16 a 21 mm de diâmetro de desenhos asféricos de alta complexidade geométrica. O melhor desta tecnologia é que ela permite a utilização destas lentes além de tratamento corretivo da visão, como tratamento terapêutico em algumas doenças da superfície ocular.*

Lente Ultracone Scleral Bastos (SB) em ceratocone avançado,

cortesia Ultralentes.

O custo mais elevado destas lentes justifica o investimento especialmente naqueles casos onde o paciente tentou adaptar diferentes lentes rígidas sem sucesso, casos onde mesmo os mais avançados desenhos de lentes corneanas não foram suficientes para oferecer conforto e boa adaptação. As lentes SB e SSB possuem dois variações, a Ultracone (SB ou SSB) e a Ultraflat (SB ou SSB). Os especialistas que já estão adaptando aos poucos estas lentes podem optar entre o modelo SSB de diâmetro entre 14.5 mm. e 16.0 mm. ou a SB de diâmetro entre 16.5 mm. e 21.0 mm.

Atualmente o IOSB possui uma casuística de mais de 250 casos de pacientes em sua maioria ceratocone de iniciais á moderados com intolerância a lentes rígidas corneanas, pacientes com ceratocone e deficiências lacrimais, casos de ceratocone pós-implante de anel, casos de Degeneração Marginal Pelúcida, casos de ceratoglobo, casos de ceratocone extremo (acima de 70 dioptrias), casos de pós-transplante de córnea com astigmatismos elevados, cerca de 10 casos pós-trauma e a utilização como tratamento terapêutico em casos de olho seco por ceratoconjuntivite sicca, por síndrome de Sögren, Síndrome de Stevens Johnson e um caso de queimadura química. O índice de complicações destas adaptações é praticamente nulo, em dois casos foram diferentes fenômenos foram observados e resolvidos em tempo hábil, essa é a grande diferença em ser detentor de uma tecnologia e poder aperfeiçoá-la em tempo real, pode-se corrigir o rumo durante o processo sem depender externa.

É sempre importante mencionar fatos, contra fatos não há argumentos. As lentes de contato RGPs e atualmente as lentes esclerais e semiesclerais GPs são largamente a modalidade de tratamento de correção visual mais eficaz que existe para os potradores de ceratocone. Embora alguns casos sejam beneficiados com os novos procedimentos cirúrgicos nenhum deles supera a adaptação de lentes de boa qualidade como a melhor alternativa para o paciente retomar suas atividades profissionais e sociais sem maiores dificuldades.

Avanços em Tratamentos Cirúrgicos para o ceratocone

Transplante de Córnea

Os últimos 25 anos apresentaram avanços significativos nos tratamentos cirúrgicos para o ceratocone. Se olharmos para o ano de 1986 a única opção cirúrgica para o ceratocone era o transplante de córnea tradicional de todo o botão, chamada de ceratoplastia penetrante. Foi durante um tempo um procedimento que requeria a internação do paciente por alguns dias.

Atualmente todas as cirurgias para o ceratocone são realizadas com pacientes que baixam para o procedimento e após um determinado número de horas vão para suas casas para fazer a recuperação. A própria técnica tradicional teve aprimoramentos que passam por instrumentos mais precisos e pela sensibilidade do cirurgião que quando tem uma curva de experiência consegue obter um resultado melhor com uma superfície corneana menos irregular em torno do botão doado.

O uso da tecnologia do femtosecond laser possibilita resultados ainda melhores devido a sua capacidade de gerar um receptáculo na córnea hóspede com um encaixe para o botão da córnea doada que também é trabalhada pelo laser. Este encaixe do tipo “macho-fêmea” possibilita uma superfície bem mais homogênea e menos irregular, com uma cicatrização melhor e mais rápida se comparada á técnica tradicional. A técnica tradicional pode levar entre 12 a 18 meses até a total estabilização enquanto a técnica utilizando o femtosecond laser pode reduzir esse tempo para entre algo entre 6 a 9 meses.

Transplante Lamelar Anterior Profunda (DALK)

O mais recente avanço cirúrgico para o ceratocone em transplante é o refinamento da técnica de transplante de córnea de espessura parcial ou lamelar. Embora a técnica de transplante de espessura parcial (lamelar) esteja sendo praticada há muitos anos a melhor resposta visual está sendo obtida com uma refinada técnica introduzida pioneiramente pelo Dr. Mohammed Anwar na Arábia Saudita. Com a “grande bolha” (Ceratoplastia Lamelar Anterior Profunda), ar é injetado dentro da córnea de maneira que a membrana de descemet (logo abaixo do epitélio corneano) seja separada do estroma e assim o cirurgião poderá retirar a parte afetada pelo ceratocone sem entanto retirar o endotélio corneano (camada mais profunda da córnea).

As células endoteliais têm um papel extremamente importante em retirar excesso de água da córnea e manter sua transparência. Com o transplante tradicional a córnea receptora do paciente poderá reconhecer o botão do enxerto doador como um inimigo e rejeitar atacando-o como um invasor. Isso pode destruir as células endoteliais críticas que não se regeneram. Mesmo com a inexistência de rejeição estas células tendem a morrer algum tempo após o transplante tradicional e eventualmente a córnea pode tornar-se nublada perdendo a transparência e o transplante tem que ser refeito com uma nova córnea.

A técnica do transplante lamelar anterior profundo possibilita ao paciente manter o seu endotélio, permanecendo assim com suas células endoteliais e desta maneira a rejeição praticamente deixa de ser uma preocupação. Um enxerto feito com esta técnica deve ser apto a durar por toda a vida do paciente.

Implante de anéis intraestromais

Os segmentos de anéis intraestromais foram desenvolvidos inicialmente no Instituto Barraquier com o nome de Intacs para controle e redução da miopia. No Brasil, durante a década de 90 o oftalmologista Dr. Paulo Ferrara desenvolveu um protótipo com diferentes nomogramas para o tratamento do ceratocone, chamada técnica do Anel de Ferrara. Tempos depois outros fabricantes criaram suas versões chamadas Corneal Rings e Kerarings com diferentes desenhos. Atualmente há um aprimoramento da técnica que pode ser feita utilizando a tecnologia do femtosecond laser para produzir os dutos nos quais os segmentos do anel serão inseridos. A finalidade é gerar dutos com profundidade e tamanho precisos para a obtenção de melhores resultados. Alguns cirurgiões defendem a técnica manual dizendo que se o cirurgião tem experiência ele pode criar os dutos manualmente com o instrumento original para este fim com resultados similares e com o custo bem menor, não havendo de fato necessidade de utilização do laser para este fim.

Esta técnica visa prover a córnea com um reforço para deter o avanço da patologia e ao mesmo tempo reduzir a distorção causada pelo ceratocone. O implante de anéis intraestromais (também chamados intra-corneanos) pode ocasionalmente melhorar a visão mas em grande parte dos casos uma correção visual é ainda necessária, as vezes os óculos podem ajudar mas geralmente há a necessidade de adaptar lentes de contato.

Trata-se de uma técnica cirúrgica minimamente invasiva quando comparada ao transplante de córnea. Embora os defensores da técnica afirmem que facilita a adaptação de lentes de contato o que se observa é que em grande parte dos casos há a necessidade de adaptação de lentes rígidas gás permeáveis. Essa adaptação em certos casos passa a apresentar complicações originadas por uma elevação provocada pela extremidade de um dos segmentos na porção para-central da córnea o que dificulta a adaptação da lente rígida devido ao toque que é gerado. Este toque nesta região leva a uma ceratite de contato e se não interrompida o uso de lentes, pode gerar uma erosão e em último caso uma úlcera de córnea.

Alguns oftalmologistas optam pelo uso de lentes gelatinosas ou pelo sistema de piggyback descrito no início do artigo, o que leva naturalmente ás complicações ora expostas anteriormente. Na nossa experiência no IOSB tivemos que desenvolver uma lente especial para adaptação pós-implante de anel, chamada de Ultracone PCR (Post-Corneal Ring) e que através de curvas asféricas de maior excentricidade e de maior valor sagital procuram sobrepor esta elevação. Em Novembro de 2011 saiu um artigo na revista Contact Lens Spectrum Magazine escrito por mim que foi inclusive capa da revista no qual eu demonstro exatamente as dificuldades criadas em certos casos pela presença do anel em relação a adaptação de lentes rígidas e como a Ultracone PCR é capaz de em muitos desses casos solucionar o problema.

Capa do periódico científico Contact Lens Spectrum Magazine publicada em Novembro de 2011

com artigo de capa sobre adaptação de lentes de contato em ceratocone pós-implante de anel.

Uma outra ótima alternativa que encontramos foi a adaptação de lentes semiesclerais ou mesmo esclerais nestes casos, especialmente nos casos mais avançados com implante de anel onde mesmo a Ultracone PCR não foi suficiente ou teve resultados limitados. Há um vídeo no You Tube demonstrando a adaptação da lente Ultracone SSB em um caso pós-implante de anel onde não foi possível a adaptação da Ultracone PCR devido ao grau elevado do paciente. O vídeo pode ser visto abaixo.

Ultracone SSB adaptada com sucesso em ceratocone pós-implante de anel, cortesia IOSB.

Crosslinking de Colágeno de Córnea com Riboflavina

A mais recente intervenção cirúrgica minimamente invasiva para o ceratocone é o crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina sob luz ultravioleta. Pela primeira vez temos uma técnica que permite de fato interromper a progressão do ceratocone. O procedimento visa aumentar a resistência biomecânica da córnea com a liberação de radicais livres de oxigênio o que normalmente tenta se evitar com o uso de antioxidantes mas nesse caso o procedimento visa enrijecer a córnea adiantando o seu “envelhecimento” e com isso sua dureza. Desta forma segundo os estudos que vem sendo realizados desde 2001 o tratamento é eficaz para deter a progressão do caso. Alguns casos surpreendem os especialistas por observar que mesmo alguns pacientes melhoram a visão e o formato da córnea com uma parcial regressão do ceratocone mas isso não pode e não deve ser considerado na hora de decidir optar pelo procedimento pois não há garantia real de que isso irá ocorrer.

Métodos do Crosslinking (CXL)

Há duas correntes que defendem a aplicação do crosslinking sendo a primeira o método originalmente criado de remoção do epitélio (epithelium off) que é bastante doloroso para o paciente nos primeiros dias mas que pode ser contornado com a utilização de analgésicos e a outra que consiste em manter o epitélio (epithelium on). Há uma discussão sobre a necessidade de remoção do epitélio corneano, pois a não remoção do epitélio garante um maior conforto ao paciente embora a técnica de remoção do epitélio produz um efeito maior uma vez que há maior penetração da riboflavina no estroma. Segundo os especialistas que defendem a remoção do epitélio a riboflavina tem ação efetiva no terço anterior da córnea e com isso a não remoção do epitélio acarreta numa penetração muito pequena da riboflavina comprometendo a eficácia do tratamento.

Segundo os idealizadores do tratamento do crosslinking a remoção do epitélio é fundamental para que seja atingido o objetivo principal que é deter os episódios de progressão e a indicação do tratamento somente é feita se houver a constatação inequívoca de que o ceratocone encontra-se em episódios de progressão recentes. O protocolo de segurança tal qual foi concebido por Theo Seiler e Gregor Wollensak (Protocolo de Dresden) é o único que possui um histórico de casos que podem ser analisado embora o tempo e o pequeno número de procedimentos realizados representem ainda uma amostragem pequena e sem a comprovação de longo prazo. Em todo o caso os resultados observados até então são animadores no sentido de resguardar a segurança dos pacientes.

Interessantemente mesmo na Alemanha onde o crosslinking foi concebido já há muitos oftalmologistas realizando combinações de métodos o que foge do tratamento originalmente proposto no protocolo do CXL. Há uma tendência de alguns especialistas mais ousados e interessados em expandir a aplicação do CXL em conjunto com outras técnicas como a cirurgia refrativa por fotoablação a laser e implante de anel. Estas variações foram denominadas então de experimentos possivelmente inspirados por um novo protocolo chamado de Protocolo de Atenas.

O Protocolo de Atenas é a combinação de uma cirurgia por PRK topo-guiado com a finalidade de diminuir ao máximo as irregularidades corneanas presentes no ceratocone mas evitando ao máximo a queima excessiva de tecido e a aplicação simultânea, na verdade logo em seguida, do crosslinking (CXL). O propósito é obter uma superfície ocular mais homogênea e prevenir que a mesma possa alterar utilizando o CXL para este fim. A técnica utiliza o laser topo-guiado para remover o epitélio e membrana de Bowman e ao mesmo tempo regularizar a superfície e já abrir o caminho para a aplicação do crosslinking uma vez que a penetração da riboflavina será maior e portanto garante uma maior eficácia do CXL. Foram apresentados resultados clínicos comprovando este fato.

Keraflex um novo tratamento para o ceratocone

Em 2009 surge uma nova técnica para tratamento do ceratocone que consiste em esquentar a porção interna córnea utilizando uma tecnologia de microondas e ao mesmo tempo mantendo a superfície fria para não comprometer as demais estruturas. O calor gerado pelo microondas tem a finalidade de criar um efeito de moldeamento corneano de aplanamento corneano, fazendo com que grande parte da miopia gerada pelo ceratocone seja neutralizada, embora os estudos apresentados reconheçam que o astigmatismo corneano ainda resta após o procedimento. Logo em seguida uma variação do Crosslinking é aplicada sobre a córnea desepitelizada, com o uso de uma riboflavina modificada.

O Crosslinking Acelerado foi parte essencial do estudo e foi desenvolvido posteriormente ao Keraflex pois observou-se que o ideal é que o crosslinking seja aplicado com a córnea ainda em seu estado mais “derretido” para que segurasse nessa posição mais plana, procurando eliminar ou ao menos amenizar a área cônica provocada pelo ceratocone. O crosslinking acelerado como é chamado é realizado entre 5 a 7 minutos e isso foi possível graças a riboflavina modificada desenvolvida.

Embora a técnica seja promissora no sentido de abrir uma nova perspectiva de tratamento é importante mencionar que as mesmas limitações de indicação do crosslinking são observadas no Keraflex e resultados à longo prazo são necessários para garantir a segurança e eficácia do método.

Conclusão

É inegável que houve muitos avanços nestes últimos 100 anos desde que o ceratocone tornou-se conhecido. É igualmente inegável que as décadas recentes apresentaram alternativas cirúrgicas menos invasivas que funcionam para alguns casos sozinhas. Mas ainda há um longo caminho a se percorrer até que resultados mais consistentes sejam obtidos e que tenhamos uma amostragem real e significativa de longo prazo para sabermos de sua eficácia e segurança.

É importante mencionar dois fatores importantes sobre causa e tratamento do ceratocone, primeiro que todos os estudos investigativos das causas do ceratocone apontam em determinado momento o fato de que coçar os olhos está presente na imensa maioria dos casos. Logo, tratar esse sintoma com anti-alérgicos e acredito que hidratar a superfície ocular com lubrificantes com menor conteúdo possível de conservantes ou sem preservativos seja uma boa idéia. O outro fator importante é que mesmo com todos estes novos métodos de tratamento cirúrgicos disponíveis a adaptação de lentes de contato especiais corneanas ou esclerais gas permeáveis continua sendo a melhor forma de reabilitação visual do paciente com ceratocone mesmo após os procedimentos serem realizados, salvo exceções onde a acuidade visual obtida sem correção foi suficiente para devolver uma acuidade visual satisfatória com ou sem óculos. Os avanços obtidos nos novos desenhos de lentes especiais oferecem ao paciente segurança, conforto e especialmente a manutenção da saúde fisiológica da córnea.

Na medida em que novas informações sejam disponibilizadas sobre o tema ceratocone e tratamentos elas serão postadas neste espaço.

Um Feliz 2012 a todos com saúde e melhor qualidade de visão.

Luciano Bastos

Em colaboração com o Blog C&T.

IOSB - Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos: Lente Semi-Escleral SSB

2011-12-15T03:09:00.000-02:00

IOSB - Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos: Lente Semi-Escleral SSB: No vídeo abaixo instruções de como colocar e retirar as lentes esclerais e semi-esclerais:

Ceratocone e Adaptação de Lentes de Contato Reabilitação Visual

2011-08-22T02:48:00.004-03:00

UMA ANÁLISE CRÍTICA DA REABILITAÇÃO VISUAL NO CERATOCONE

A reabilitação visual e a preservação da saúde e integridade fisiológica da córnea são os mais importantes aspectos a serem observados quando se fala em tratamento do ceratocone. Dos tratamentos existentes para a reabilitação visual no ceratocone a adaptação de lentes de contato é responsável por cerca de 56% dos casos tratados. O uso de óculos responde por cerca de 20% dos casos. O Implante de anel intraestromal ou crosslinking respondem por cerca de 9% dos casos e o transplante de córnea por cerca de 8%. Cerca de 7% dos casos não necessita ainda auxílio para acuidade visual ou está aguardando para fazer alguma das opções anteriores. Dos 56% dos casos de pacientes que usam lentes de contato, cerca de 46% corresponde ao grupo que usa lentes de contato rígidas gás permeáveis (RGPs). De todos os tratamentos existentes a adaptação de lentes RGPs é a que proporciona ao paciente a melhor acuidade visual possível de obter no ceratocone.

Esta estatística acima foi obtida em uma enquete de um grupo de 337 pessoas da comunidade C eratocone e Tratamentos no Orkut e pode ter algumas variações mas os números confirma pesquisas feitas em outros países onde observou-se que as lentes de contato são defintivamente o método de reabilitação mais utilizado. Isso é compreensível devido ao fato de que as lentes RGPs são as lentes que melhor corrigem as irregularidades topográficas da córnea no ceratocone. A melhor acuidade visual é obtida com lentes de contato RGPs especiais para o ceratocone, especialmente quando são de boa qualidade, alta tecnologia e adequadamente adaptadas. Na Figura 1 observa-se a perfeita adaptação de uma lente RGP Ultracone adaptada em uma paciente com ceratocone moderado (cortesia IOSB).

Lentes Gelatinosas X Lentes RGPs

A adaptação de lentes gelatinosas tóricas no ceratocone muitas vezes pode ter bom resultados em termos de acuidade visual nos casos iniciais e bastante moderados. O maior problema consiste nos casos mais avançados onde não é possível obter boa visão para o paciente e também no importante fator que os pacientes com ceratocone frequentemente tem alterações metabólicas da lágrima e isso afeta a superfície ocular. É freqüente entre pacientes que usam lentes hidrofílicas gelatinosas desenvolverem uma "intolerância alérgica a estas lentes, especialmente após alguns meses ou anos usando as mesmas, provavelmente devido a hipoxia (carência de oxigenação) corneana. O resultado são olhos vermelhos (hiperemia conjuntival) com a formação de neo-vasos e ardência ao longo das horas de uso das lentes.

Outra freqüente opção utilizada por alguns especialistas consiste no sistema de "piggyback" ou também conhecido com lente "a cavalero" na qual a lente rígida é adapta sobre uma lente gelatinosa e assim o paciente tolera melhor o uso da lente rígida. O maior problema desta técnica deve-se ao fato de que com essa técnica perde-se o "melhor dos dois mundos" das lentes RGPs que são basicamente a melhor oxigenação e hidratação da superfície corneana que garantem a saúde fisiológica da córnea e a melhor visão proporcionada. Neste caso o piggyback impede a livre circulação de lágrima, absorve a película de lágrima ao longo do uso e o processo de hipoxia pode ter início levando as vezes até poucos anos para apresentar complicações, mas observa-se com alguma freqüência que isso ocorre de fato com o uso deste sistema. Um outro fator a ser considerado para o paciente é a necessidade de adaptar dois tipos de lentes (duas para cada olho) e de ter que utilizar dois diferentes sistemas de limpeza e assepsia o que encarece bastante o tratamento onerando o paciente.

Lentes Rígidas: "Não posso usar", "Não me adaptei", Não servem no meu caso"

"É falso afirmar que no início da adaptação da lente rígida o olho fica vermelho e o paciente chora."

"É falso que a lente rígida é sempre desconfortável."

(Pena, Ari de Souza et al., Clínica de Lentes de Contato, Dr.Saul Bastos, Ed. Cultura Médica, 1989, Cap.12)

Uma das dificuldades que alguns pacientes tem muitas vezes é tolerar as lentes rígidas, especialmente nos casos mais avançados onde não existe outras opções. Existem diferentes tipos e fabricantes de lentes e nem todos tem a mesma tecnologia nem mesmo a regularidade de reproduzir os desenhos que devem servir de solução visual mas ao mesmo tempo tem que oferecer conforto e segurança para a manutenção da saúde fisiológica e da integridade da córnea. Outro fator a ser considerado é que as lentes mais sofisticadas são mais caras e mais difíceis de se encontrar, o que torna complicado para os pacientes do SUS por exemplo a terem as melhores opções disponíveis, especialmente devido ao seu valor mais elevado.

Fig. 1 Lente Ultracone em um ceratocone tipo II (moderado)

O ceratocone produz alterações absolutamente únicas para cada indivíduo, apesar das topografias muitas vezes terem aspectos semelhantes que caracterízam a patologia, as implicações específicas da individualidade de cada caso são observadas no detalhe quando o exame com lentes de contato é feito sob o contraste da fluoresceína. Neste momento que os especialistas podem verificar se a lente está adequada a aquele caso e se alguma modificação é necessária para a personalização da adaptação e com isso obter maior sucesso e um melhor resultado. Esta personalização deve visar uma melhor relação lente/córnea, proporcionar conforto ao paciente e especialmente uma boa acuidade visual, preservando sempre a integridade e a manutenção do equilíbrio fisiológico da córnea.

1. O caminho para o sucesso na adaptação de lentes RGPs especiais no ceratocone tem três premissas básicas:

1. A córnea não pode ter opacidade central que inviabiliza a obtenção de uma acuidade visual satisfatória;

2. A lente precisa ser de alta qualidade e tecnologia;

3. O paciente deve ser bem orientado pelo oftalmologista e devidamente acompanhado.

A personalização do caso é possível, viável e indicada especialmente nos casos onde os testes realizados não apresentam os resultados almejados que são, boa visão, conforto e segurança para o paciente. Para que essa personalização possa ser feita é fundamental que o médico tenha uma boa experiência na adaptação de lentes especiais e que possa contar com uma assessoria técnica de alto nível por parte do laboratório fabricante das lentes. Essa relação entre o oftalmologista e o técnico-especialista fabricante da lente é o caminho para que seja produzida uma lente com as modificações necessárias para aqueles casos.

A necessidade de personalização pode ocorrer tanto em casos de ceratocone iniciais do tipo I como nos casos moderados (tipo II) e mais avançados e extremos (tipos III, IV e V*). Os especialistas com bastante experiência na adaptação de lentes RGPs especiais no ceratocone sabem que alguns casos fogem a regra e tem apresentações diferentes no que se refere a forma, ao tamanho e a posição da área ectásica (cone) e a área que apresenta-se ao redor desta até a área periférica da córnea.

*Obs. Embora a classificação oficial vá até IV, nós utilizamos aqui o grau V para representar os casos extremos onde até cerca de 7 anos atrás consideva-se impossível de adaptar, com curvas do ápice corneano acima de 70 dioptrias. Hoje é possível a adaptação de lentes nestes casos avançados com por exemplo a lente Ultracone Extreme que pode ser adaptada até 80 dioptrias.

Outra necessidade de personalização do caso ocorre em casos onde o paciente foi submetido a algum procedimento cirúrgico como implante de anel intra-estromal, casos pós-cirúrgicos por excimer laser e crosslinking (cirurgias combinadas) ou mesmo o transplante de córnea. Nestes casos há necessidade de uma adaptação muito elaborada, uma vez que trata-se de uma córnea que sofreu intervenção prévia seja ela menos ou mais invasiva.

Adaptação de Lentes de Contato RGPs Pós-Implante de Anel

A cirurgia de implante de anel intracorneano (também chamado intra-estromal) tem a finalidade de 1) Interromper a progressão do caso; 2) Proporcionar uma melhor regularização da superfície corneana possibilitando uma melhor acuidade visual com ou sem correção por óculos ou lentes de contato. Segundo alguns especialistas o implante facilita a adaptação de lentes de contato o que não se confirma com os relatos de inúmeros especialistas em adaptação de lentes RGPs especiais em ceratocone. Embora alguns pacientes tenham ótimos resultados em relação a acuidade visual e reportem não precisar mais de óculos ou lentes de contato, estes em sua maior parte consistem nos casos mais iniciais ou bastante moderados da patologia que são os que mais beneficiam-se desta técnica. Embora a técnica tenha sido aprimorada nos últimos anos com desenhos de segmentos de anel de diferentes tamanhos e espessuras (chamados nomogramas) é freqüente o relato de casos onde o procedimento desapontou as expectativas do paciente, especialmente em relação a um possível ganho visual.

A maior dificuldade no entanto é a adaptação de lentes RGPs especiais nos casos pós-implante de anel onde pelo menos um dos segmentos produz uma elevação na porção paracentral inferior da córnea que dificulta o posicionamento correto da lente, além de que esta faz um toque nessa área, resultando em ceratite localizada e intolerância ao uso de lentes rígidas. Muitas vezes o oftalmologista que está adaptando lentes depara-se com esta dificuldade e não consegue uma resolução adequada. Nestes casos é comum, "necessária" e até desejada a tentativa de adaptação utilizando o sistema de piggyback citado anteriomente. Neste momento voltamos as dificuldades supramencionadas relacionadas a hipoxia corneana e intolerância alérgica as lentes hidrofílicas.

A Ultralentes desenvolveu, de forma pioneira, em 2005 a lente Ultracone PCR que foi concebida para sobrepor as dificuldades apresentadas, em especial a esta área de levação criada pela presença da extremidade de um dos segmentos do anel. (Figuras.2a e 3b). A lente Ultracone PCR tem um diâmetro maior e uma asfericidade múltipla que procura livrar a área de elevação permitindo que a lente possa adaptar-se sem causar danos ao epitélio corneano. O que é interessante é que os especialistas que adaptam as lentes Ultracone que também possuem a versão PCR descobriram com a ajuda do laboratório que esse modelo tem outras utilizações onde ela resolve de maneira extremamente eficiente. Alguns exemplos são as dificuldades em casos de ceratocone muito deslocados do eixo visual, degeneração marginal pelúcida e ceratoglobo e casos de pacientes com pupilas com diâmetros maiores. O controle de aberrometria aplicado a estas lentes e o seu desenho ainda mais sofisticado permitem uma melhor adaptação e uma melhor acuidade visual, especialmente a noite quando os problemas relacionados são maiores.

Fig.2a: Teste com Ultracone PCR. Note a elevação inferior ao longo do segmento pela menor quantidade

de fluoroesceína (contraste) que em combinação com a luz azul deixa a lágrima verde (cortesia IOSB).

Fig.2b Lente Ultracone PCR adaptada com sucesso em outro caso Pós-Implante de Anel (cortesia IOSB).

Lentes RGPs Esclerais e Semiesclerais

Existem casos onde nem mesmo a Ultracone PCR, que foi desenvolvida para sobrepor estas elevações (fig. 2a) consegue o resultado almejado. O IOSB está utilizando nestes casos as lentes esclerais e semiesclerais pois com estas lentes é possível obter um livramento total da córnea e do limbo, porporcionando um conforto e adaptação excelentes para o paciente. Na imagem da figura 3a e 3b é possível observar a técnica de adaptação da lente Ultracone SSB, uma lente semiescleral desenvolvida em parceria com a Ultralentes a partir do modelo Ultracone. Esta lente é adaptada na esclera e não deve tocar sob hipótese alguma a córnea e o limbo. A tecnologia utilizada pela Ultralentes para a porção háptica desta lente é propriedade industrial, chama-se Spline Wave Thruster (SWT) desenvolvida em mais de 8 anos de estudo e pesquisa científica para obter um excelente padrão de adaptação escleral sem comprometer a conjuntiva e a esclera e sem comprometer os vasos para-límbicos presentes nesta área. Suprasumo da tecnologia avançada aplicada em benefício da saúde ocular, esta lente permite a troca lacrimal mas deve ter mínimo ou nenhum movimento.

Fig.3a: Ultracone SSB pós-implante de anel (cortesia IOSB)

Fig.3b: Ultracone SSB pós-implante de anel, sob fluoresceína (cortesia IOSB)

As lentes esclerais SB e semiesclerais SSB asféricas foram lançadas oficialmente e pioneiramente no Brasil no dia 30.07.2009, aproximadamente um ano depois de serem adaptados os primeiros casos no IOSB. Após a confirmação de que as lentes garantiam a saúde, a segurança e uma boa adaptação aos pacientes elas vem sendo aos poucos disponibilizadas aos oftalmologistas certificados pela Ultralentes. As lentes asféricas Semi-Scleral Bastos (SSB) e Scleral Bastos (SB) possuem diâmetros de 15.5 mm a 20.5 mm.

Indicações das Lentes Esclerais SB e Semiesclerais SSB

Além destas lentes representarem uma excelente opção para a adaptação em casos de ceratocone, elas tem ótima indicação em casos de córneas irregulares ou com astigmatismos elevados como em casos de pós-transplante de córnea, pós-trauma, afacia e pós-seqüelas de cirugias. A utilização como meio de correção óptica pode ser feita em qualquer paciente candidato ao uso de lentes de contato que tenha intolerância absoluta a lentes de contato RGPs corneanas. O conforto que estas lentes proporcionam ao paciente é muito grande e representa uma revolução para aqueles casos onde o paciente não consegue adaptar-se a nenhuma outra lente.

Outra boa notícia é que estas lentes tem excelente indicação terapêutica em casos de olho seco, síndrome de Sjrögen, Síndrome de Stevens-Johnson, queimaduras químicas, radiação entre outras patologias da superfície ocular que a córnea requer permanente lubrificação e hidratação para manter-se saudável. Estas lentes são inseridas nos olhos utilizando-se solução salina não-preservada pois isso irá garantir a contínua hidratação da córnea. Esta solução é trocada aos poucos naturalmente durante o uso por lágrimas do paciente ou pela instilação de lubrificante ocular através da exclusiva tecnologia Spline Wave Thruster (SWT). Entre as contraindicações pode-se citar pacientes pós-traumáticos no qual a esclera ficou muito irregular ou com alguma patologia escleral que impossibilite a colocação da lente com segurança.

Vantagens e Desvantagens

As lentes SB e SSB proporcionam um conforto excepcional que impressiona tanto o paciente, especialmente aquele que já fez inúmeras tentativas de adaptação de lentes sem sucesso, como o especialista que a testa. É freqüente ouvir o paciente dizer que quase nem precebe a sua presença a nõa ser por estar com boa visão.

O manuseio destas lentes, especialmente a sua colocação, é um ponto importante a ser considerado. Os paciente que não tiverem a motricidade normal podem ter dificuldade na colocação e podem precisar de auxílio de outra pessoa para colocar e retirar as mesmas. Pacientes com problemas emocionais ou com traumas podem ter dificuldades em colocá-las. É muito importante que o especialista somente libere o paciente após um treinamento com tempo suficiente para verificar se ele está apto a colocar e retirar a lente com segurança. Com o treinamento e a correta orientação da equipe de apoio da clínica o paciente em pouco tempo domina a maneira de colocar a lente que é diferente das demais lentes de contato.

Outro ponto a considerar é o alto custo destas lentes em comparação com as demais lentes de contato RGPs. Embora o custo destas lentes não seja proibitivo, ele pode ser suficientemente alto para restringir o acesso a esta tecnologia para aqueles que podem arcar com o valor e honorários do oftalmologista. Este custo mais alto deve-se a uma série de motivos importantes como: o custo dessa tecnologia, do tempo dispensado ao desenvolvimento, sua fabricação e disponibilização para o especialista; o tempo dispensado ao paciente pelo oftalmologista para realizar os testes e avaliação; o tempo dispensado no treinamento e orientação do paciente quanto a limpeza, manuseio, treinamento de colocar e retirar e tirar dúvidas e por fim as consultas de revisões que devem ser obrigatórias por pelo menos de três a seis primeiros meses.

Preparação para adaptação de Lente Escleral e Semiescleral

É importante que o oftalmologista interessado na adaptação deste tipo de lentes faça um treinamento e atenda a pelo menos um curso teórico-prático com um profissional experiente. A adaptação de lentes esclerais e semiesclerais tem uma filosofia completamente diferente da que estão acostumados com as demais lentes hidrofílicas gelatinosas e lentes rígidas gás permeáveis. Praticamente todos os pontos serem observados funcionam de maneira completamente diferente quando se trata de adaptação escleral. Iniciar este tipo de adaptação sem uma experiência e treinamento prévio não é uma boa idéia.

Alguns especialistas estão adaptando lentes semiesclerais importadas utilizando-se de lentes de teste cedidas por estes fabricantes. No começo de 2008 iniciamos testes no IOSB também com lentes semiesclerais importadas, mas para cada lente testada de um fabricante estrangeiro fazíamos uma outra fabricada pela Ultralentes. Chegamos em um ponto em meados de 2009 no qual não fazia mais sentido utilizar lentes importadas pois a tecnologia alcançada pela Ultralentes e o desempenho comprovado clinicamente no IOSB nos mostrou que as lentes SB e SSB tinham resultados melhores do que as demais testadas. Isso representa um grande orgulho com a tecnologia desenvolvida pela Ultralentes pois além de ser um laboratório 100% nacional tem em seu foco a pesquisa científica e o suporte total aos oftalmologistas para proporcionar soluções eficientes e seguras de reabilitação visual a seus pacientes. As lentes Scleral Bastos e Semi-Scleral Bastos levam esse nome como uma homenagem que fiz a meu pai, sem o qual através de sua sabedoria e pioneirismo em reabilitação visual com lentes especiais, não seria possível.

O paciente com ceratocone que tem necessidade de uma melhor qualidade de visão e que tem dificuldades com lentes de contato deve conversar com o seu oftalmologista e ver as opções disponíveis no seu caso e qual o possível impacto que determinado tratamento, seja com lentes ou métodos cirúrgicos, terá sobre esta questão da necessidade de melhor acuidade visual. É comum e salutar que o paciente e sua família também procurem a opinião de outros médicos oftalmologistas, especialistas em córnea e especialmente lentes de contato pois as vezes basta realizar um teste com uma lente de outra fabricação que o objetivo pode ser atingido. Existem vários fabricantes de lentes de boa qualidade, nem todos talvez tenham a mesma regularidade mas é importante não desisitir e saber que uma solução existe, talvez apenas ainda não tenha a encontrado.

Obrigado pelo convite e pela oportunidade.*

Luciano Bastos

*Este artigo é uma contribuição que faço em nome do Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos, um centro especializado em reabilitação visual com o uso de lentes de contato especiais.

Keraflex KXL - Um novo tratamento para o ceratocone

2011-07-19T10:37:00.000-03:00

Em 2009, durante uma especialização em lentes esclerais na Inglaterra, tive conhecimento pela primeira vez desta tecnologia que vinha sendo estudada e os primeiros pacientes submetidos a este tratamento novo para o ceratocone chamado Keraflex KXL que consiste em um procedimento chamado de ceratoplastia termal por microondas. A ceratoplastia termal já foi utilizada no passado para induzir regressão de erros refrativos mas a falta de previsibilidade e a possibilidade de regressão fizeram com que esta técnica perdesse interesse por outras alternativas. Esta renovada técnica utiliza o crosslinking como forma de manter as alterações obtidas, aumentando a resistência biomecânica da córnea através de uma técnica patenteada de crosslinking acelerado.

A tecnologia utilizada é da empresa Avedro e utiliza o equipamento Vedera KXS para induzir calor a córnea e com isso remodelar e aplanar a mesma tornando sua superfície mais regular. A empresa também desenvolveu uma tecnologia própria para a aplicação de um crosslinking acelerado que é realizado em 5 minutos, bem mais rápido em relação ao método utilizado atualmente de 30 minutos. Esta tecnologia foi desenvolvida a partir de estudos feitos com uma riboflavina (vitamina B2) modificada e também pelo uso de um raio ultravioleta de maior freqüência mas que atinge apenas o 1/3 anterior da córnea (porção de um terço mais externa) onde o crosslinking age com maior intensidade.

Embora seja bastante novo ainda o procedimento com os primeiros procdimentos feitos em 2009, o tratamento é promissor e os resultados até então tem sido animadores. Naturalmente que é preciso mais tempo para se comprovar a real segurança e eficácia do procedimento mas assim como o crosslinking e o implante de anel intraestromal deve comprovar a sua eficácia em alguns caso onde ele tem indicação segura. Segundo Dr. Peter S. Hersh (diretor da Cornea and Laser Eye Vision Institute-Hersh Vision Group), um dos pontos importantes do procedimento é a localização e definição precisa do centro geométrico da córnea, para que o procedimento seja feito no local adequado uma marca é feita na córnea por um equipamento próprio onde será realizado o tratamento.

O local onde é realizado o procedimento do Keraflex gera uma lesão que atinge o epitélio e a porção anterior do estroma (camada intermédiária e mais espessa da córnea) o que facilita a remoção do restante do epitélio na região para a aplicação do crosslinking acelerado. Após o procedimento o paciente é medicado com antibióticos para prevenção de infecções, com colírios lubrificante sem conservantes e eventualmente com anestésico para atenuar a dor. Lentes de contato terapêuticas podem ser utilizadas em alguns casos para ajudar na cicatrização do epitélio que leva em torno de 24 hs.

Algumas vantagens do procedimento são:

Pode resultar em um aplanamento da córnea entre 1 e 6 dioptrias de curvatura;
Pode melhorar a regularidade corneana;
Pode diminuir o erro refrativo esférico em torno de 4 dioptrias ("grau")*;
Possibilidade de melhor acuidade visual com óculos de grau;
Melhorar a adaptação de lentes de contato;
Estabilizar as alterações refrativas e deter o avanço do ceratocone;
Possibilidade de uma acuidade visual satisfatória sem correção**

* Embora os achados mostrem uma redução de até 4.39 dioptrias de erro esférico não há dados de registro de correção do astigmatismo, entretanto uma maior regularidade topográfica corneana foi observada em alguns casos. Estas informações são importantes no resultado da acuidade visual final.

** A possibilidade de uma acuidade visual final satisfatória sem correção parece limitar-se aos casos mais iniciais e moderados como no caso do implante de anel intraestromal, embora uma maior regularização da córnea possa permitir uma melhor adaptação de lentes rígidas ou mesmo gelatinosas tóricas se o astigmatismo for reduzido suficiente.

Até Maio de 2010 apenas cerca de 10 pacientes haviam sido tratados com o Keraflex, portanto é muito cedo ainda para se ter informações mais precisas sobre os resultados. A necessidade de acompanhar os primeiros casos tratados é importante para que dados mais precisos e reais sejam obtidos e divulgados, especialmente dados obtidos por avaliação de especialistas não ligados diretamente ao projeto para que os dados não sejam manipulados. Embora um acompanhamento adicional destes casos seja necessário para observar alterações de longo prazo na refração, os mapas topográficos e a acuidade visual obtida parecem estáveis até então.

Como qualquer procedimento o Keraflex requer uma seleção apropriada de pacientes para atingir bons resultados. Atualmente o Keraflex está sendo avaliado em pacientes que tem um potencial para uma boa acuidade visual mas vem passando por problemas ópticos que não podem ser facilmente corrigidos com óculos ou lentes de contato*. Pacientes com cicatrizes corneanas não são bons candidatos para o Keraflex (se a opacidade for grande a indicação é de transplante de córnea) e pacientes com córneas finas na área da aplicação do microondas (espessura central e meia-periferia menor que 400 micras) também são contraindicados para o procedimento uma vez que tratando estes olhos com Keraflex pode resultar em complicações ou alterações refrativas imprevisíveis.

*É impressionante como há um abismo entre os cirurgiões e os especialistas em adaptação de lentes de contato especiais e isso não se resume ao Brasil. Mesmo na Europa e nos EUA há uma distância grande entre as técnicas, é difícil encontrar especialistas que dominem ambas as técnicas ou ao menos que conheçam a outra com maior profundidade. Eu vejo seguidamente esta questão quando leio ou ouço especialistas dizerem que uma córnea com cerca de 60 dioptrias ou até mais e que não é possível adaptar lentes de contato. Hoje é possível adaptar lentes com mais de 70 dioptrias de ápice corneano com acuidade visual as vezes próxima de 20/20 dependendo da transparência corneana. A razão pela qual muitos pacientes procuram alternativas cirúrgicas é a dificuldade em adaptar lentes de contato, do contrário talvez não tivessem tal motivação. Creio que os especialistas em córnea hoje segmentam-se nos que operam córnea e aqueles que adaptam lentes especiais profissionalmente, seria muito bom um elo entre estes segmentos pois ambos teriam muito o que aprender um com o outro.

Talvez estes pacientes apenas não tenham testado as lentes que podem servir ao caso deles, as vezes demanda tempo até encontrar um bom especialista que dedique-se a encontrar ou desenvolver uma solução adequada em lentes de contato RGP de desenho especial e personalizado. Assim como a idéia de remodelar a córnea é interessante, o desenvolvimento de novas lentes como os modelos avançados e extremos para ceratocone, assim como as novas lentes esclerais RGPs tem sido marcantes na solução de casos considerados impossíveis de se adaptar lentes.

O procedimento Keraflex deve ter um perfil de boa segurança, porém há ainda alguns riscos que devem ser considerados. O procedimento afeta apenas uma pequena área do epitélio corneano então o risco de complicações relacionadas a defeitos de epitélio é modesto, em todo o caso cuidados devem ser tomados com pacientes os quais são de alto risco para infecções ou cicatrização eptelial lenta. Também qualquer alteração na conformidade corneana apresenta risco de efeitos colaterais ópticos como "glare" (luz forte, clarão), halos, diplopia ou poliplopia, desta maneira os pacientes devem ser informados dessa possibilidade (por termo de consentimento informado assinado pelo paciente possivelmente). Enquanto o objetivo do Keraflex é reduzir a incidência de tais sintomas, há sempre a possibilidade de que pacientes possam desenvolver novas disfotopsias (disturbios da visão).

O Keraflex está atualmente sendo avaliado somente para o tratamento de ceratocone, futuras aplicações podem incluir o tratamento para miopia e/ou astigmatismo. Assim como o ceratocone, o tratamento da miopia esférica envolve o aplanamento uniforme da córnea. Para tratar o astigmatismo são necessários padrões tratamento diferentes. Talvez essa seja a razão pela qual não estejam ainda divulgados os resultados dos erros refrativos referentes ao astigmatismo irregular provocado pelo ceratocone.

O Keraflex é um novo procedimento de termoceratoplastia sendo testado para o ceratocone. O procedimento Keraflex utiliza energia de microondas dirigida a uma pequena circunferência anular na meia-periferia da córnea. Este procedimento pode aplanar o cone e pode também ajudar a regularizar melhor a córnea. Combinando este procedimento com um procedimento modificado de crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina e raio ultravioleta os investigadores esperam aumentar a estabilidade dos olhos assim como regularizar sua geometria. Embora ainda em testes clínicos nos EUA (não aprovado ainda nos EUA, somente ensaios controlados sob investigação) os primeiros resultados com esta tecnologia são promissores.

Durante o procedimento com Keraflex, o equipamento despeja uma baixa energia de pulso de microonda que dura menos de um segundo. Esta energia é aplicada na córnea utilizando um emissor dielétrico vedado de microonda que fica em contato com o a superfície do epitélio corneano. O pulso aumenta a temperatura da região selecionada do estroma corneano em torno de 65° C, contraindo o colágeno corneano e formando uma lesão toroidal nos 150 micras superiores do estroma. Utilizando uma técnica evaporativa de resfriamento (patente pendente), o Vedera KXS esfria a superfície da córnea durante o tratamento para isolar e proteger a Membrana de Bowman do efeito térmico da energia do microonda. A lesão criada durante o Keraflex tem a intenção de aplanar a cornea central para obter uma correção miópica (e o astigmatismo irregular?) sem comprometer a integridade biomecânica da córnea. Abaixo uma animação do procedimento do website da Avedro:

O montante de alteração refrativa induzida possível de obter com o Vedera KXS é uma função do diâmetro da lesão e seção da córnea. A Avedro desenvolveu o Keraflex Applicators com emissores com diâmetros variados para permitir a capacidade de criar uma disponibilidade de lesões de diferentes tamanhos quando realizado o procedimento. Dependendo do montante de energia liberado pelo Vedera KXS e a escolha do Keraflex Applicator, lesões dos tecidos de diferentes dimensões e geomtrias podem ser criadas.

Dada a experiência nem tão recente de novos tratamentos que surgem é notório que o avanço das tecnologias vem trazer uma nova possibilidade de tratamento do ceratocone que irá possivelmente juntar-se a outras que surgiram nestas duas últimas décadas. Uma coisa é certa,m estamos na era do remodelamento corneano, enquanto não se encontra uma solução ou entendimento da origem do ceratocone de forma precisa e de buscar tratamentos não invasivos (uma medicação por exemplo) essa será a forma de tratar o ceratocone pois o foco literalmente está em melhorar a acuidade visual ou ao menos permitir que as opções de óculos ou lentes de contato tenham melhores resultados. Uma questão delicada é o quanto é possível remodelar a córnea? Lembrando que é um dos orgãos mais nobres e frágeis do corpo humano. Haverá especialistas combinanando o Keraflex KXL com cirurgia refrativa por excimer laser ou mesmo implante de anel? Onde vamos chegar e quais resultados serão obtidos?

Algumas questões sobre o Keraflex são importantes no meu entender são :

Aguardar mais estudos sobre o acompanhamento de casos para saber se não há casos de regressão do tratamento ou de uma "neo-progressão" da córnea.
A paquimetria (espessura da córnea) não é alterada, o Keraflex KXL será suficiente em todos os casos para manter a resistência biomecânica obtida logo após o procedimento?
Complicações serão observadas? Serão reveladas a curto ou médio prazo?
As lentes de contato novamente serão utilizadas para corrigir o que o procedimento não obteu?

O Keraflex é sem dúvida um procedimento promissor, assim como o crosslinking é ainda e relativamente recente também. Por enquanto somente é realizado na Europa e em parte da Asia, creio que irá levar um bom tempo até ser aprovado nos EUA, me parece que o crosslinking ainda não chegou ao fim dos trials ainda. A questão é que assim como quando os outros procedimentos disponíveis surgiram houve uma febre de que essa ou aquela era a solução para tudo... é fundamental ter cautela.

Atualmente se alguém quiser realizar o procedimento talvez tenha que ir para a India ou a Turquia, ou talvez na Europa... Lembre-se de que estamos na era da informação e não da desinformação, pesquise, leia e principalmente sempre tenha um oftalmologista de confiança que o oriente e possa cuidar do seu caso.

Espero com este texto explicando um pouco sobre o Kertflex eu possa estar ajudando a dezenas de pessoas que enviaram emails perguntando sobre este tratamento.

Uma ótima semana a todos.

Luciano Bastos
Diretor e Instrutor de LC do Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos - IOSB
Diretor e Consultor Especializado em LC Especiais - Ultralentes

Em colaboração ao Blog C&T.

Protocolos de Crosslinking no Ceratocone: Atualização

2011-07-03T23:53:00.002-03:00

O interessse no procedimento de crosslinking tem sido cada vez maior. Apesar de ainda não possuir a aprovação da Food & Drug Administration (FDA-US) alguns centros de pesquisa autorizados pelo governo americano estão realizando estudos com a técnica. Os resultados até então têm refletido os obtidos em outros países onde o procedimento já foi aprovado para uso. O procedimento, que usa riboflavina e raio UV light para aumentar as ligações de fibras de colágeno e com isso fortalecer a córnea, oferece uma esperança real as pessoas que sofrem de ceratocone ou outra forma de ectasia e pode ser útil para outras condições também. No Brasil, o procedimento de crosslinking de acordo com o Protocolo de Dresden (ver abaixo) já foi aprovado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).

Protocolo de Dresden

O protocolo de segurança definido em Dresden indica a utilização do crosslinking com a remoção parcial do epitélio corneano em uma zona central e a aplicação da riboflavina a cada 5 minutos e do raio UV de determinada intensidade por cerca de 30 minutos. Este modelo é defendido pelos idealizador do protocolo Dr. Gregor Wollensak, Dr. Theo Seiler and Dr. Eberhard Spoerl e pode ser definido como o Protocolo de Dresden. Foram estes os pioneiros que utilizaram a técnica do crosslinking.

Em 2008 em uma coluna que escrevi aqui neste blog entitulada Ceratocone, Crosslinking e Cirurgia Refrativa previ que logo haveria especialistas interessados em experimentar a combinação sequencial de técnicas de tratamento e inclusive utilizando a cirurgia refrativa a laser. Embora eu entenda que o conceito de Remodelamento Corneano seja interessante o fenônemo que tem ocorrido em diverssos países, inclusive na própria Alemanha chama a atenção. Muitos especialistas não utilizam mais este protocolo e passaram a utilizar diferentes variações.

Crosslinking com ou sem remoção do epitélio?

O procedimento de acordo com o protocolo original de Dresden indica que a remoção do epitélio corneano é fundamental para a penetração da riboflavina no estroma corneano, assim permitindo o aumento das ligações covalentes de fibras de colágeno corneano e aumentando a resistência biomecânica corneana. A molécula de riboflavina é muito grande para ultrapsssar o epitélio e a membrana adjacente de Bowman.

Crosslinking Transepitelial

Existem alguns estudos de especialistas italianos e americanos que modificam o tipo de riboflavina e a intensidade do ultravioleta de maneira que a a riboflavina possa penetrar na córnea mesmo sem a remoção do epitélio. Esta técnica serviria para atenuar o desconforto e dor do procedimento do crosslinking com a remoção do epitélio e para previnir o haze observado em percentual significativo de casos que pode durar entre alguns dias até algumas semanas e em casos mais raros de alguns meses.

A maior parte dos especialistas afirma que para uma ação mais efetiva do procedimento de crosslinking é fundamental a remoção do epitélio e que resultados mais consistentes são obtidos. A presença do epitélio corneano e da membrana de Bowman são barreiras difíceis de serem transpostas pela riboflvina se estiverem intactas. Isso também eleva o tempo de tratamento de 30 minutos para cerca de uma hora para a riboflavina atingir o estroma corneano.

Protocolo de Atenas

Uma variação do procedimento de crosslinking desenvolvida pelo Dr. Kanellopoulos na Grécia combina o crosslinking com um pequeno montante de cirurgia refrativa por fotoablação a laser. Ele afirma que na experiência do grupo dele na Grécia, o crosslinking funciona melhor quando combinado com o laser. Ele diz estar ciente de que parece uma medida radical de empregar o laser em uma córnea já fina mas que se apenas falar em remover 8 ou 10 micras já está se removendo a membrana de Bowman e assim permitindo uma melhor penetração da riboflavina.

Dr. Kanellopoulos afirma que a intervenção de um procedimento por fotoablação a laser guiado topograficamente (topo-guiado) no sentido de normalizar a córnea é efetivo. Seu grupo comparou três variações deste protocolo: Crosslinking sozinho; crosslinking com possível procedimento a laser posterior em um segundo momento; ou combinando estas duas juntas, ou seja, fazer a cirurgia de conformação da córnea, retirando o mínimo possível de tecido estromal (no máximo até 50 micras), eliminando em boa parte o estigmatismo irregular e parte da miopia e aplicando o crosslinking imediatamente seguido após a fotoablação topo-guiada. Ele afirma que o tempo de utilização da riboflavina e do ultravioleta diminuem substancialmente para cerca de 10-15 minutos para a realização do crosslinking. O obejtivo é diminuir em cerca de 30 a 40% a refração em alguns casos.

O grupo do Dr. Kanellopoulos refere-se a este método como o Protocolo de Atenas, observando que o objetivo não é apenas remover o epitélio e facilitar a penetração de riboflavina mas sim normalizar o que for possível a irregularidade corneana no ceratocone e ao mesmo tempo ter um efeito refrativo mesmo que seja leve.

Inicialmente, o grupo de especialistas do Dr. Kanellopoulos foram extremamente criticados pela utilização deste protocolo. "O protocolo de Atenas essencialmente afina uma córnea já afinada mas a combinação de uma fotoablação parcial a laser topo-guiada e o crosslinking imediatamente após têm sido extremamente frutificante" diz Dr. Dr. Kanellopoulos. "Nós estamos muito satisfeitos e orgulhosos que nosso protocolo esteja sendo adotado em diversos centros internacionais."

O Protocolo de Atenas funciona bem para todos os casos?

"Em córneas muito finas e em córneas com ectasias severas nós não temos uma boa resposta ao tratamento, temos empregado este protocolo em córneas muito finas como uma maneira de tentar que o paciente não precise submeter-se ao transplante de córnea mesmo em algumas córneas com paquimetria prévia de cerca de 360 micras. Muitos destes pacientes ainda mantém ectasias avançadas mas se conseguirmos evitar o transplante de cerca de 50% destes pacientes isso tem um impacto significativo no prognóstico de longo-prazo." afirma Dr. Kanellopoulos. "

Outra observação feita pelo Dr. Kanellopoulos é que nem sempre a visão é melhor após o tratamento pelo protocolo de Atenas. Se fizermos o crosslinking em algum paciente muito jovem definitivamente se obtém um efeito de estabilização. Entretanto, alguns destes pacientes jovens pioraram a visão após o tratamento. "Ficamos intrigados com esse quebra-cabeça, nossa teoria é a de eles podem estar perdendo um pouco da multifocalidade que é presente em uma córnea com ceratocone." -diz Dr. Kanellopoulos.

Talvez a córnea mais flexível em pacientes jovens permita a eles alterar a acuidade visual funcional favoravelmente e naturalmente o procedimento torna a córnea mais rígida. Logo, é melhor não prometer a pacientes como estes que a sua visão irá ficar melhor após o tratamento, pois pode ser no mínimo incorreto.

Comentário

A idéia de normalizar ou diminuir a irregularidade de uma córnea extremamente irregular e imediatamente aumentar a sua resistência biomecânica pelo crosslinking é interessante. É o que atualmente está sendo já chamado de era do remodelamento corneano ou "corneal remodelling". A idéia é permitir que o paciente de ceratocone tenha uma melhor acuidade visual com óculos ou que possibilite que este tenha um mínimo de acuidade visual satisfatória com óculos. Embora o propósito seja bem interessante sempre há a preocupação, inclusive do Dr.Kanellopoulos dos possíveis eventos adversos ou também chamadas intercorrências como o haze mais prolongado entre outras questões.

Existe um abismo enorme entre os oftalmologistas cirurgiões de córnea que estudam e que estão realizando estes tratamentos com aqueles que fazem a reabilitação visual dos pacientes com ceratocone com o uso de lentes de contato especiais, geralmente lentes de contato rígidas gás permeáveis (RGPs).

Em uma situação ideal o paciente tratado com este procedimento combinado e sequencial imediato do laser topo-guiado e crosslinking poderá beneficiar-se igualmente de uma melhor adaptação de lentes RGPs. Uma córnea um pouco menos irregular e fortalecida é perfeita para a adaptação de lentes de contato especiais de alta qualidade e tecnologia que quando bem adaptadas são extremamente seguras, confortáveis e poderão oferecer uma acuidade visual ainda melhor ao paciente. Como estas técnicas estão sendo aprimoradas com estudos em diversos países, tenho a convicção de que no futuro muitos pacientes poderão beneficiar-se não somente da opção de melhor acuidade visual com óculos mas com lentes de contato RGPs com excelentes resultados.

Embora essa seja uma previsão precisamos levar em conta que a falta de uma padronização de métodos e de protocolos pode também levar os pacientes a uma confusão. Hoje existe uma quantidade maior de opções de tratamento surgindo, entre outras já existentes (implante de anel intraestromal, diferentes técnicas de transplante de córnea). Um novo procedimento que tem sido divulgado é o Keraflex.

Continuação do artigo...

Protocolos Alternativos

Crosslinking combinado com Implante de Anel Corneano: Alguns estudos sugerem que a realização do crosslinking após o implante de anel intracorneano aumenta o efeito desejado de aplanamento, levando a uma topografia mais regular e melhor visão.

Pulsação da luz ultravioleta: O grupo do Dr. Kanellopoulos está experimentando esta opção. Há uma porção auto-limitadora do processo na reação fotoquímica do crosslinking que é determinada pela disponibilidade de oxigênio. Uma maior fluência de raio UV por períodos mais curtos ajuda requerendo menos oxigênio disponível e pulsando a luz UV poderá prover o tempo necessário para que o tecido possa recuperar um pouco de sua reserva de oxigênio.

Existem atualmente algumas variações de técnicas que estão sendo estudadas, na medida em que maiores informações estiverem disponíveis elas serão postadas.

Comentários:

O implante de anel intraestromal no ceratocone e subsequente crosslinking pode comprometer a afirmação de que o procedimento de implante de anel seria um processo reversível. O protocolo sozinho do procedimento afirma que se os segmentos de anéis forem retirados há a tendência da córnea voltar ao seu estado anterior, com o crosslinking possivelmente esse efeito não irá ocorrer.

Aqueles pacientes que requerem a adaptação de lentes de contato após o procedimento de implante de anel tem sido adaptados em boa parte com lentes gelatinosas descartáveis ou especiais para ceratocone ou ainda pela técnica do piggyback. Esta técnica consiste em adaptar uma lente rígida sobre a lente gelatinosa de maneira que o paciente obtenha melhor tolerância e conforto. Um problema nessa técnica é que muitos pacientes de ceratocone tem uma superfície ocular com deficiências de lágrima ou instabilidade do filme lacrimal. A falta de uma boa lubrificação geralmente conduz estes pacientes a desenvolver com o tempo uma intolerância alérgica a estas lentes e neste momento precisam ser readaptados com lentes RGP (rígidas gás permeáveis).

Uma queixa freqüente tanto de oftalmologistas que adaptam lentes em pacientes com ceratocone é a dificuldade maior em adaptar lentes rígidas após o implante de anel intraestromal. Geralmente uma porção paracentral inferior da córnea apresenta uma maior elevação em torno da extremidade inferior do segmento de anel. Isso faz com que a lente apresente um toque significativo nesta região e provocando um atrito mecânico nesta área, levando ao desconforto, intolerância e especialmente produzir uma lesão epitelial nessa área.

Alguns esforços foram feitos pelo laboratório Ultralentes para tornar possível a adaptação de lentes RGPs nestes casos com o desenvolvimento da lente Ultracone PCR (Post-Corneal Ring) e das recentes lentes UC Scleral Bastos (SB) e Semi-Scleral Bastos (SSB). As lentes esclerais e semiesclerais foram desenvolvidas pela Ultralentes após mais de 8 anos de estudo científico e tecnológico com a ajuda da equipe do Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos (IOSB) O laboratório Ultralentes trabalha diretamente com os oftalmologistas certificados oferecendo tecnologia e consultoria especializada para a adaptação de lentes de contato RGPs especiais personalizadas de acordo com a necessidade de cada caso.

Por Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.

ESTATÍSTICAS INTERESSANTES SOBRE CERATOCONE

2011-01-10T19:52:00.000-02:00

Fui convidado a postar e comentar algumas enquetes realizadas na Comunidade Ceratocone e Tratamentos do Orkut, desta vez procurei separar alguns temas que mercem especial atenção e que proporcionam uma base confável de dados para uma análise "estatística". Os temas selecionados serão postados a seguir juntamente com alguns comentários, como segue:

COÇAR OS OLHOS

Fig.1 Tabela das respostas dos membros da comunidade sobre coçar os olhos.

Praticamente todos os estudos sobre a origem do ceratocone os quais tive a oportunidade de ler até hoje mencionam o ato de coçar os olhos como um componente importante no surgimento e no desenvolvimento da patologia. Muitos avanços foram feitos nessa área mas ainda há muito o que ser estudado para que se possa compreender o que leva a córnea a manifestar o ceratocone.

Esta enquete demonstra que cerca de 60% (aproximadamente) dos pacientes com ceratocone realmente coçam os olhos (ou coçavam até serem orientados a não coçar) e que realmente a coceira nos olhos é um componente importante no surgimento e desenvolvimento da patologia. Ao observarmos a tabela 1 pode-se perceber que cerca de 30% dos pacientes responderam que somente em determinadas épocas que sentem coceira e coçam os olhos, possivelmente de forma sazonal naquelas épocas de mudança de estação e com as mudanças climáticas da época. Isso eleva o percentual de pacientes com ceratocone que coçam os olhos, seja de forma sazonal ou crônica para 90%. Apenas 10% das respostas foram de que raramente coçam ou que não coçam os olhos, esses devem receber especial atenção para saber que tipo de gatilho pode ter ativado a patologia. O gráfico abaixo (figura 2) mostra em 3D a disposição da população (pessoas com ceratocone que responderam a pesquisa) de 186 pessoas.

Fig.2 A disposição de portadores de ceratocone quanto ao ato de coçar os olhos.

É muito importante que os pacientes portadores de ceratocone sejam orientados a não coçar os olhos, especialmente se tiverem o costume de coçar com muita força. O ato mecânico de coçar os olhos afeta a resistência biomecânica da córnea, distendendo as fibras de colágeno e enfraquecendo a resistência natural, favorecendo as condições para o surgimento ou mesmo agravamento da patologia. Nos casos de alergia ocular o oftalmologista pode prescrever um colírio anti-alérgico e se for o caso um colírio lubrificante ocular em forma de lágrima artificial. Muitos casos de olhos secos estão associados a alergia ocular e ao ceratocone, portanto é sempre saudável manter os olhos bem lubrificados. Algumas dicas que o oftalmologista pode dar aos pacientes são:

Lembrar de piscar completamente: Muitas vezes os sintomas de olhos secos ou mesmo irritação ocular são ocasionados por um piscar incompleto ou na falta de piscar, especialmente aqueles que utilizam muito computador e vide-games. Naturalmente que não é o computador ou monitor que causa problema e sim o fato do paciente não piscar e permanecer com os olhos abertos por períodos prolongados de tempo, o que faz com que a quantidade geral de lágrima nos olhos diminua consideravelmente pela evaporação e a superfície ocular irá ser afetada, causando sensação de coceira ou incômodo e olhos vermelhos.
Lavar as pálpebras quando lavar o rosto ou durante o banho é importante para previnir a brefarite, prestar atenção se está surgindo casquinhas nos cílios e consultar o oftalmologista caso perceba esse sintoma que pode ser interpretado como um descamamento da pálpebra. O seu oftalmologista irá prescrever a medicação adequada e orientar a lavar bem as pálpebras, é recomendável utilizar shampoo neutro daqueles de bebê que não irritam os olhos, feche bem os olhos e faça a lavagem enxguando bem logo em seguida.
Lentes de contato: As lentes de contato rígidas são largamente a técnica de reabilitação visual mais utilizada e mais eficaz no tratamento de correção visual no ceratocone portanto é importante mnecionar cuidados como lavar bem as mãos ao manipular as lentes, lavar bem as lentes com os produtos indicados (o mesmo shampoo acima citado pode ser utilizado, desde que após enxaguar elas sejam novamente limpas com os produtos indicados pelo seu médico). Lentes rígidas com o tempo podem paresentar depósitos muco-proteícos da lágrima que aderem a sua superfície, causando desconforto e irritação ocular. Da mesma maneira lentes de má qualidade ou mal-adaptadas são de difícil adaptação e podem produzir lesões e irritação na córnea.
Produtos de lentes utilizados tem que ser bem avaliados, algumas pessoas tem alergia a certos produtos de lentes, portanto se for o seu caso reporte isso ao seu oftalmologista para que ele possa avaliar e conforme for modificar o sistema utilizado.
A ordem é "NÃO COÇAR OS OLHOS" entretanto as vezes isso é praticamente impossível do paciente seguir, se a coceira estiver incomodando muito faça massagens leves sem esfregar com força os olhos. O ideal é utilizar um colírio em forma de lubficante ocular gelado. Você pode guardá-lo dentro da geladeira desde que em local seguro (pode utilizar um saco plástico para isolar ele dos alimentos), o colírio lubrificante gelado age como um anti-inflamatório natural e além de lubrificar a córnea irá proporcionar um alívio ao sintoma.
Cuidado com os agentes alérgenos que provocam alergia, muitos pacientes referem serem alérgicos a determinadas substâncias, e que quando expostas a elas sentem coceira nos olhos. Procure identificar que agentes são esses e evite o contato ou ingestão dos mesmos sempre que possível pois isso poderá provocar a coceira.

CERATOCONE É HEREDITÁRIO? ALGUÉM EM SUA FAMÍLIA TEM?

Esta é uma questão que muitos pacientes perguntam ao seu médico oftalmologista, especialmente mães que possuem a patologia e preocupam-se com a possibilidade dos filhos virem a manifestar a patologia. A ordem é acompanhar, sempre. É importante que o recém nascido faça o "teste do olhinho" e que ao longo do crescimento da criança ela faça exames regularmente. O médico irá orientar sobre a periodicidade das consultas conforme cada caso.

Na enquete sobre a possível hereditariedade do ceratocone a tabela mostrada abaixo na figura 3 é bastante clara ao demonstrar que entre os 359 indivíduos que responderam a esta questão cerca de 71% (255 pessoas) relataram que não possuem nenhum familiar com a patologia, ao menos que eles conheçam. Fica claro que o fato de um indivíduo ter a patologia não quer dizer que obrigatoriamente um familiar direto terá, especialmente os descendentes. Mas examinando os percentuais dos que possuem familiares é possível concluir que existe alguma ligação e ela provavelmente é de origem genética, contudo o gatilho que desperta a patologia em um familiar ou em um indivíduo permanece ainda uma incógnita, exceto o ato de coçar os olhos que é seguramente um dos principais componentes embora cerca de 10% indivíduos afirmem não coçar ou raramente coçar os olhos (Fig.1).

Figura 3: Tabela sobre a pesquisa da hereditariedade ou não no ceratocone.

Alguns estudos estão sendo realizados há cerca de uma década sobre a etiologia do ceratocone, sua origem, desenvolvimento, qual o gatilho que desperta a patologia. Já foram identificados alguns genes que são comuns nos pacientes com ceratocone, entretanto estes estudos carecem de muito mais pesquisa e isso leva tempo. É sem dúvida um estudo interessante pois a partir do momento em que melhor compreende-se de como a patologia toma sua forma, talvez seja possível desenvolver métodos de deter até mesmo a patologia antes de ela manifestar-se. Seria possível identificar pacientes jovens, especialmente crianças com tendência para desenvolver o ceratocone e trabalhar para eliminar o gatilho que poderia gerar sua manifestação clínica.

Hoje o que sabemos ainda é o mesmo que já se sabia anos atrás, evitar coçar os olhos e as alergias (especialmente a rinite alérgica) que afetam as mucosas dos pacientes com ceratocone. Sabe-se hoje que a lágrima pode ter um componente importante no equilíbrio fisiológico da córnea e uma alteração na sua composição pode levar a uma maior evaporação da lágrima, ocasionando uma "alergia" ou sendo conseqüência da mesma e desta forma favorecendo que o paciente sinta irritação, coceira e outras complicações na superfície ocular.

Diante destas informações a conclusão é que o ceratocone na maior parte dos casos não está associada a uma hereditariedade ou seja, na maior parte dos casos os pais não transimitem diretamente a patologia para os filhos ou os filhos não recebem diretamente a patologia dos pais, e nem os irmãos necessariamente irão ter todos a patologia, embora existam comprovadamente casos de ceratocone em pai ou mãe e em seus filhos.

COM QUE IDADE VOCÊ DESCOBRIU O CERATOCONE?

Esta é uma pesquisa realizada com 245 indivíduos e retrata o que já está descrito na literatura médica e científica de que o ceratocone geralmente manifesta-se por volta dos 14 aos 21 anos, embora existam casos mais precoces da patologia e outros mais tardios. Na figura 4 é possível observar na tabela a distribuição dos indivíduos com ceratocone e o seu diagnóstico. É importante observar que o início do ceratocone sempre é bem anterior ao diagnóstico. Atualmente o diagnóstico do ceratocone tem sido feito em dois tipos de situação basicamente: a primeira é a sensação de baixa de visão especialmente em um dos olhos e na segunda pacientes que desejam realizar a cirurgia de miopia a laser onde os exames excludentes (topografia, tomografia de segmento anterior e paquimetria) acusam a presença de uma córnea com características anormais. Em alguns casos a patologia é descoberta no exame oftalmológico normal ou quando a prescrição do óculos de grau do paciente começa a mudar de forma mais freqüente, um sinal que serve de alerta pois sendo ceratocone é um sinal de que o mesmo está passando por episódio de progressão.

A figura 5 mostra uma tabela com a distribuição de casos de descoberta da patologia, entretanto é importante levar em conta que o paciente com ceratocone que usa óculos e não tem o diagnóstico pode ter a patologia de forma não manifestada ou então é muito inicial o que dificulta muito o diagnóstico inicial quando a patologia está ainda se formando. O diagnóstico diferencial pode ser feito com exames de tomografia de segmento anterior onde é possível avaliar os mapas de elevação corneana anterior e posterior, portanto é possível observar com mais dados as condições da córnea. Estes exames tem uma sensibilidade e especificidade bem maior que a topografia comum que apenas permite visualizar os mapas com as elevações anteriores (externas) da córnea, além deles permitirem através do tomografia verificar a espessura corneana em toda a sua extensão.

É importante mencionar que alguns dos casos de diagnóstico tardio do ceratocone podem estar associados a pacientes que submeteram-se a cirurgia refrativa da miopia a laser (LASIK especialmente) e que desenvolveram uma ectasia iatrogênica ou seja, desenvolveram o ceratocone posteriormente a cirurgia, possivelmente devido a uma pré-disposição pré-cirúrgica ou devido ao fato deo lase ter retirado muito tecido corneano durante a cirurgia, deixando-a fragilizada e com menor resistência biomecânica.

Fig.5: Distribuição por idade da população com ceratocone no estudo.

É interessante perceber na tabela da fugura 5 que a maior parte dos pacientes (mais de 50% dos casos) tiveram o diagnóstico entre 14 e 21 anos, entretanto há uma incidência significativa de pacientes que tiveram o diagnóstico entre 22 e 29 anos (cerca de 30% dos casos). Isso muitas vezes deve-se ao fato de o paciente estar usando óculos em boa parte de sua vida ou do ceratocone ser mais significativo em um dos olhos e praticamente inexistente ou muito inicial no outro olho. Este tipo de paciente com ceratocone unilateral ou desenvolvido apenas em um dos olhos e subclínico ou não manifestado no outro ter uma qualidade de visão bilateral boa. Ele no conjunto vê bem e as vezes demora a perceber a queda de acuidade de um dos olhos que fica durante algum tempo mascarada pelo outro olho. O paciente pode saber ou não que um dos olhos está com a visão prejudicada mas o fato é que ele consegue realizar todas as suas tarefas profissisonais, estudantis e de lazer dentro de parâmetros aceitáveis de normalidade. Deixar o olho com baixa visão sem correção óptica por muito tempo pode induzir o mesmo a ficar preguiçoso, o ideal é que o paciente utilize óculos (se possível) ou que seja adaptada lente de contato nesse olho.

Outro fator importante no entendimento do ceratocone é que na maior parte dos casos ele inicia o processo de estabilização a partir dos 25 anos do paciente, tendendo a ter episódios cada vez mais raros de progressão até estabilizar por entre os 30 a 40 anos. Embora os episódios de progressão sejam cada vez mais raros eles podem ocorrer, especialmente se o paciente coçar os olhos entre outras questões.

CERATOCONE E O ESTRESSE

No IOSB termos um estudo em andamento no qual temos observado que em um grande número de casos de ceratocone há uma associação de fatores psicológicos envolvidos antes da manifestação da patologia ou anteriormente a episódios de evolução. Embora estes este estudo esteja ainda em desenvolvimento e ainda seja necessário maior tempo de acompanhamento e observação destes casos, já é possível identificar que alguns pacientes ao passarem por períodos turbulentos em suas vidas, seja uma perda (falecimento de um ente querido e próximo), um rompimento de relação afetiva, problemas profissionais, excesso de pressão de estudantes (vestibular por exemplo). depressão entre outros podem estar relacionados com o surgimento e com episódios de progressão da patologia.

Uma enquete foi realizada na mesma comunidade Ceratocone e Tratamentos onde as respostas produzidas levaram a resultados muito semelhantes a nossas observações no acompanhamento de centenas de pacientes de ceratocone por ano. A tabela da figura 6 abaixo mostra que uma parte significativa dos inidivíduos (mais de 50%) que responderam a enquete referem que acreditam que houve de fato uma ocorrência ligada a questão emocional antes de surgir o ceratocone ou antes de um episódio de progressão significativo. Outros 20% responderam não ter certeza ou não lembrar se houve mas admitem a possibilidade. No nosso entendimento é possível que exista uma correlação entre estes fatores e nosso estudo concentra-se em confirmar essa relação e posteriormente estudar juntamente com outros centros de pesquisa onde e como se dá essa relação.

Fig.6: Distribuição de indivíduos quanto a uma possível correlação entre o ceratocone e o emocional.

A correlação entre estes fatores pode ser explicada talvez pelo fato de quando estes pacientes tiveram problemas de ordem emocional isso desencadeou uma baixa da imunidade que por sua vez provoca um aumento do estresse oxidativo corneano. Quando há uma baixa da imunidade há uma menor produção de anti-oxidantes na córnea, facilitando assim que os radicais livres aumentem e isso gera um enfraquecimento das ligações covalentes das fibras de colágeno corneano, provocando uma diminuição da resistência biomecânica da córnea. Eu compreendo que esta explicação seja difícil para o leigo compreender, mas é importante saber que há esforços em todo o mundo no sentido de melhor compreender a patologia do ceratocone e suas relações.

Dentro do possível dado o escasso tempo disponível postaremos outras enquetes realizadas que proporcionam informações e estatísticas interessantes sobre o ceratocone.

Luciano Bastos

Em colaboração com o Blog C&T

Lentes de Contato para Ceratocone

2010-11-15T02:53:00.000-02:00

Dos tratamentos disponíveis para o ceratocone a adaptação de lentes de contato rígidas gás permeáveis é a única opção que oferece indubitavelmente a melhor correção óptica para a baixa visão causada pela irregularidade corneana. Mesmo nos casos iniciais a acuidade visual que lentes de boa qualidade e alta tecnologia podem proporcionar é maior que qualquer outra opção de tratamento, especialmente quando leva-se em conta a visão periférica, o amplo campo visual e a visão noturna melhor, esta última uma freqüente queixa dos pacientes.

Muitos avanços ocorreram nas últimas décadas em relação aos materiais os quais estas lentes são fabricadas e também nos desenhos e métodos de fabricação. Na década de 70 as lentes de contato rígidas eram fabricadas em material acrílico (polimetil-metacrilato) e não permitiam uma boa oxigenação corneana, devido ao seu índice de permeabilidade ser próximo de zero. Ainda nos meados da década de 80 surgiram os primeiros materiais gás permeáveis que tinham baixa permeabilidade ao oxigênio e eram materiais extremamente frágeis que sofriam muito no processo de fabricação, resultando em estresse físico do material e perda de parte do material até que fosse encontrados métodos de fabricação que oferecessem mais estabilidade ao material. Na segunda metade dos anos 80 surgiram os primeiros materias concebidos com silicone e acrílico misturados. O silicone é um material que oferece alta permebailidade ao oxigênio mas quando a composição do material era de maior volume de silicone para maior oxigenação (chamado de DK ou coeficiente de permebailidade ao oxigênio) estes materais mostraram que as lentes de contato fabricadas eram muito frágeis e freqüentemente eram susceptíveis de variações em seus parâmetros, causando alterações na curvatura e no poder (grau) final da lente ou com seu uso por parte do paciente. Os fabricantes de matéria-prima própria para fabricação de lentes de contato evoluiram as combinações de polímeros adicionando fluor ao silicone e ao acrílico para proporcionar lentes com maior estabilidade e ao mesmo tempo mantendo a biocompatibilidade com a córnea na adaptação de lentes de contato RGPs.

Hoje é possível encontrar junto aos fabricantes de lentes excelentes materiais de alta tecnologia, que permitem uma alta oxigenação e melhor lubrificação corneana, facilitando assim a adaptação de lentes de contato especiais e permitindo ao mesmo tempo que o uso destas lentes possa ser bem maior e isento de complicações. Naturalmente que a tecnologia tem custo e estes novos materiais mais sofisticados provocam uma elevação maior no custo das lentes especiais, especialmente aquelas que possuem uma tecnologia extremamente avançada e que apresentam melhores resultados, como uma melhor acuidade visual, conforto maior e especialmente a manutenção do equilíbrio fisiológico corneano e a garantia de uma superfície ocular saudável sem danos ao epitélio corneano ou as camadas internas da córnea.

Desenhos de Lentes Especiais para o Ceratocone

A adaptação de lentes de contato especiais no ceratoocone é necessária porque a superfície da córnea nestes casos possui uma elevação geralmente central ou ligeiramente inferior em forma de cone que provoca um astigmatismo irregular e uma deterioração na visão do paciente. Em casos iniciais é possível com muita deidicação do especialista prescrever óculos, mas mesmo assim a melhor acuidade visual geralmente será obtida com lentes de contato rígidas. Naturalmente alguns casos moderados, casos avançados, severos e extremos requerem a adaptação de lentes de contato especiais como a única maneira de proporcionar a estes pacientes uma reabilitação visual que permita-lhes retomar suas atividades, devolvendo aos mesmos a capacidade de exercer suas funções profissionais, suas rotinas diárias e seu lazer com uma maior qualidade de vida. Aqueles que tem a sorte de serem adaptados com lentes de contato de alta qualidade e tecnologia geralmente tem uma vida absolutamente nornal e usam suas lentes em tempo integral somente reirando-as para dormir. Alguns especialistas permitem ao paciente dormir com lentes de altíssima permeabilidade ao oxigênio, embora esteja comprovado que estes materiais permitem uma perfeita biocompatibilidade mesmo com o paciente dormindo (olhos fechados) não é geralmente indicado dormir com lentes de contato mesmo de alta permeabilidade.

O Brasil hoje possui bons fabricantes de lentes de contato que oferecem diferentes opções de lentes rígidas gás permeáveis ao oxigênio, os valores destas lentes variam e as lentes mais sofisticadas tem custos mais elevados. A Ultralentes fabrica por exemplo a linha de lentes Ultracone que tem mostrado a cada dia ser uma excelente opção para aqueles pacientes que não se adaptam com as demais lentes disponíveis, a Ultracone possui variações como a Ultracone PCR, a Ultracone Advance e a Ultracone SSB (Semi-Escleral), sendo esta última um recente lançamento de uma tecnologia especial, trata-se de uma lente de diâmetros grandes, maiores que uma lente gelatinosa e que são adaptadas sobre a esclera (porção branca do olho) e sem tocar a córnea. Estas lentes possuem além da opção de correção óptica a vantagem de permitirem o uso terapêutico quando outra patologia que afeta a superfície ocular esta associada ao caso de ceratocone. Abaixo um caso exemplo de sucesso na adaptação das lentes Ultracone SSB no IOSB.

Lente Semi-Escleral Ultracone SSB Asférica (cortesia I.O.S.B.)

Os casos de ceratocone avançado e mesmo os mais extremos embora muitas vezes tenham indicação de transplante de córnea podem ser adaptados com as lentes de contato Ultracone Extreme que permitem adaptações em casos de córneas com mais de 70 dioptrias de ápice, estas lentes podem ser fabricadas atualmente até 80 dioptrias de curva-base, algo inédito e pioneiro no mundo. Todas as lentes Ultracone possuem desenhos multi-asféricos anteriores e posteriores permitindo uma melhor relação lente-córnea, a garantia da saúde fisiológica da córnea e a melhor acuidade visual possível de se obter. Os casos de ceratocone extremo os quais a córnea não apresenta leucoma (nébula) ou opacidades importantes são os mais indicados pois o ganho de linhas de visão é maior, permitindo ao paciente recuperar a visão e a ter uma melor qualidade de vida. Estes pacientes necessitam de um acompanhamento médico mais freqüente e é recomendado que façam revisões períódicas a cada seis meses no máximo.

Existem casos de pacientes que insistem com lentes não bem adaptadas ou com qualidade ruim que podem oferecer risco a sua visão pois lesões freqüentes no centro da córnea, próximos do eixo visual irão provocar opacidades com o tempo e isso irá aos poucos diminuir consideravelmente a transparência da córnea portanto é preciso ter cuidado. Estes pacientes muitas vezes são orientados a suspender o uso de lentes e as vezes é indicado a eles opções cirúrgicas como implante de anel intracorneano enquanto na verdade o seu caso pode estar estabilizado e apenas uma readaptação com lentes de melhor qualidade e tecnologia podem resolver o problema do paciente com segurança e devolvendo ao mesmo uma acuidade visual melhor que outras opções.

É igualmente importante que o paciente seja esclarecido de forma que compreenda que não deve ter expectativas muito altas em relação a resultados de tratamento cirúrgicos pois nem sempre os melhores resultados ocorrem, é freqüente a necessidade de adaptação de lentes de contato pós-implante de anel, pós-transplante de córnea e pós-crosslinking. O implante de anel intracorneano em alguns casos proprociona ao paciente uma bem melhor acuidade visual e as vezes o uso de óculos que lhe proporcionem uma boa visão, mas geralmente isso ocorre apenas nos casos mais iniciais ou moderados e no restante a adaptação de lentes de contato será necessária. O que os especialistas no mundo todo já também observaram é que a adaptação de lentes de contato pós-implante de anel uitas vezes dificulta bastante a adaptação de lentes de contato, obrigando o oftalmologista a recorrer de alternativas não muito boas como o "piggyback" que consiste na adaptação de uma lente rígida gás permeável por cima de uma lente gelatinosa, para que o paciente possa tolerar a lente rígida. Essa técnica é válida mas tem sérias limitações pois em algum tempo o paciente provavelmente irá apresentar intolerância a lente gelatinosa, apresentando hiperemia conjuntival, sensação de olhos secos, coceira e eventualmente prurido. Abaixo um caso de adaptação de lentes pós-implante de anel intracorneano onde o paciente não tolerava a adaptação de lentes RGPs e não mais tolerava o uso da técnica do "piggyback".

É possível observar nas imagens acima a lente RGP Semi-Escleral Ultracone SSB perfeitamente adaptada em um caso de ceratocone com implante de lente intra-estromal no qual o paciente é intolerante a lentes RGPs corneanas e a lente gelatinosa. (Cortesia I.O.S.B.)

O paciente portador de ceratocone tem a necessidade de ter a sua visão restaurada para que possa retomar a sua vida da melhor maneira possível. É comum estes pacientes procurarem por várias opções de tratamento e vários tipos de lentes de contato que possam atingir este objetivo, entretanto nem sempre as coisas são tão fáceis e é muito comum estes pacientes consultarem com mais de um especialista para verem uma "luz no fim do túnel", o problema é quando esta luz é de um trem vindo em sua direção. A abordagem destes pacientes deve ser diferenciada, são pacientes com necessidades especiais e criar expecatitivas muito otimistas podem levar a uma grande frustração por parte tanto do paciente, de seus familiares (que sofrem junto) como do próprio médico.

Nesta última década tivemos grandes inovações nos tratamentos disponíveis para o ceratocone, desde as técnicas e tecnologias de transplante de córnea como de cirurgias menos invasivas como o implante de anel intracorneano (ou intra-estromal) e o próprio crosslinking. Outros avanços ocorreram na pesquisa da resistência biomecânica da córnea na qual o crosslinking age. Neste último método ainda bastante novo ainda há muito o que se aprender sobre ele pois não temos casos com acompanhamento de longo prazo, o que torna qualquer suposição futura um tanto subjetiva. Embora os resultados encontrados e confirmados em todos os centros de pesquisa confirmem que o crosslinking realmente age para aumentar a resistência biomecânica da córnea através do fortalecimento das ligações covalentes de colágeno corneano pela ação da riboflavina sob a luz ultravioleta há especialistas que temem que a desepitelização corneana realizada previamente a este procedimento possa aumentar o risco de lesões a longo prazo dos meios refrativos internos do olho, lançando aí uma controvérsia que somente poderá ser observada em torno de 20 anos ou mais após o procedimento.

A conclusão que se chega após estudar atentamente a todas as opções é que a adaptação de lentes de contato seguramente ainda estará entre as mais importantes no tratamento do ceratocone, mesmo combinada com tratamentos de outra ordem, por um longo tempo. Resta aos pacientes terem a opção de se informar corretamente dessas opções e de quando for o caso, procurar lentes que possam lhes proporcionar conforto, boa visão e saúde corneana.

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC - I.O.S.B.
Dr. Marcelo Bittencourt
Diretor Clínico Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos - I.O.S.B.

Em colaboração com o Blog C&T.

A saúde e a Educação no Brasil

2010-11-01T08:28:00.003-02:00

Começamos o mês de Novembro com o resultado das eleições 2010. Dilma Roussef é a primeira mulher Presidente do Brasil. Ela prometeu dar seguimento ao governo Lula e espera-se dela que realmente possa dar continuidade a estabilidade monetária alcançada por Itamar Franco e FHC, assim como também possa dar continuidade aos avanços obtidos pelo Presidente Lula.

Naturalmente é de se esperar que a nova Presidente a partir de Janeiro de 2011 lute para aperfeiçoar o que ainda não está bom, que aprimore o que já foi feito e que possa assim fazer um bom governo, e proporcionar a todos os brasileiros uma vida melhor. Nesta jornada é de fundamental importância a luta contra a corrupção e contra o mal-uso da máquina administrativa do governo para fins pessoais ou de grupos bebeficiados pois isso mancha a imagem dos políticos e faz com que a classe tenha cada vez menos credibilidade junto ao povo.

E quanto a saúde?

O Brasil vive uma época de desvalrização da saúde e da educação, nas últimas décadas houve uma banalização destas duas áreas essenciais para todos os brasileiros. Isso não tem um ou outro culpado, todos os governos tem sua parcela de responsabilidade. A educação é fundamental para preparar as novas gerações para terem um futuro melhor, um povo educado é um povo próspero. Já a saúde vive um momento caótico com falhas crônicas no Sistema Único de Saúde (SUS). Hospitais públicos mal aparelhados, médicos mal-remunerados, excessiva centralização de pacientes em grandes centros urbanos atendendo a pacientes de outras regiões e por aí vai.

Esperamos que recém eleita Presidente Dilma Roussef tenha um bom Ministro da Saúde que tenha sensibilidade de fazer algo melhor pela saúde no Brasil. Uma remuneração decente aos médicos para que estes possam dar um atendimento mais qualificado, para que possam ter condições de trabalhar e de aperfeiçoar seus conhecimentos em congressos e livros, que possam desenvolver pesquisas e estudos.

Outro ponto fundamental é que os hospitais localizados fora dos grandes centros urbanos possam oferecer um atendimento adequado com equipamentos em bom estado e com profissionais bem remunerados. Não é possível que os pacientes tenham que viajar em caravanas de pacientes para terem atendimento especializado nos grandes centros, em boa parte dos casos são pacientes com casos que poderiam perfeitamente serem atendidos em suas cidades ou regiões, bastava haver um melhora nos hospitais e postos de saúde. Seria igualmente importante que o governo desse um incentivo financeiro maior aos médicos com salários e planos de carreira para atenderem no interior, fortalecendo e descentralizando assim o sistema de saúde.

Naturalmente que os casos mais complexos ainda precisam ter atendimento nos grandes centros mas é fundamental que o governo dê condições para as pessoas terem um tratamento fundamental de boa qualidade nas suas cidades e regiões. Isso faz com que seja filtrado o número de pacientes que irão precisar de um atendimento em um hospital especializado. Isso vem ocorrendo em todo o Brasil e não é de agora, é um problema que vem aumentando nas últimas décadas e vem de longa data. Ocorre em todas as especializades médicas e infelizmente o atendimento acaba sendo nivelado por baixo, isso é resultado de políticas que desvalorizaram a saúde (e a educação) ao longo do tempo.

Duas classes desvalorizadas: Médicos e Professores

Como é possível que médicos e professores ganhem tão pouco, como estes profissionais que são extremamente importantes para o povo não sejam valorizados e melhor remunerados? No caso dos professores, a educação é o primeiro passo para se ter melhores condições de saúde e higiene, é fundamental para que possamos formar novas gerações de jovens com espírito crítico e com capacidade de desenvolver seu potencial. Com educação e saúde, temos famílias melhor estruturadas, temos desenvolvimento econômico, temos prosperidade e principalmente dignidade humana. A educação propociona um descobrimento e compreensão do que é certo e do que é errado, e esse melhor discernimento irá diminuir a violência e a criminalidade, ajudará a combater o consumo de drogas e álcool.

A educação e a saúde são dois assuntos os quais os políticos devem atuar com a devida importância, somente depois de iniciado um programa efetivo de valorização destes é que poderemos ver frutos nas gerações que vem pela frente. Um povo com educação e saúde é um povo próspero e isso irá garantir de fato oportunidade para todos, teremos assim uma sociedade mais justa, livre e democrática. A saúde e a educação libertam o ser humano, permitem-lhe o desenvolvimento, permitem-lhe a capacidade criativa, capacitam o indivíduo para trabalhar seja na iniciativa privada ou em serviços públicos onde ele será mais capacitado e poderá dar uma melhor contribuição pública.

Quero dedicar este texto a todos os brasileiros, mas especialmente aos nossos médicos e professores que tanto merecem uma valorização. Estes devem ser respeitados e elevados a altura de sua importância para o desenvolvimento de nossa nação. Eu espero que a futura Presidente Dilma Roussef a partir de sua posse em Janeiro de 2011 tenha a sensibilidade junto aos seus ministros de lutar por uma maior valorização da saúde e da educação, equipando melhor hospitais, postos de saúde e escolas assim como promovendo uma melhor remuneração para os profissionais de saúde e educação, especialmente médicos e professores.

Luciano Bastos
Diretor do Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos

ReCall das lentes de Contato SoftPerm de uso diário

2010-10-06T21:18:00.001-03:00

A Agência Regulatória de Produtos Médicos e Saúde (Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency - MHRA) emitiu um alerta sobre as lentes de contato Softperm de uso diário (Synergicon A).

A empresa CIBA Vision está realizando um "recall" de lotes das lentes de uso diário Sofperm fabricadas a partir de 14 de Março de 2009 por temer que o produto não esteja esterilizado e possa causar infecções oculares. Os lotes fornecidos a partir desta data devem ser retornados a CIBA pelo risco de estarem afetados.

Durante uma troca do lacre dos frascos destas lentes a CIBA identificou que a esterilidade do produto possa estar comprometida, disse o MHRA. Se não está estéril a lente pode causar infecções oculares e o pH da solução de conservação pode estar fora da especificação, o que pode causar queimaduras e dores tipo agulhadas em sua aplicação nos olhos.

Os especialistas estão sendo orientados a interromper o fornecimento das lentes de contato Softperm e retornar todas as lentes não utilizadas para o fabricante CIBA Vision. O MHRA também recomenda aos especialistas que entrem em contato com seus pacientes que receberam estes produtos afetados e solicitem aos mesmos lentes não utilizadas ao fabricante*. Quaisquer incidentes de reação adversa devem ser reportados a CIBA Vision e ao MHRA.

* A CIBA Vision não fabrica mais as lentes Sofperm de uso diário, os fabricantes locais de cada país devem ser contatados.

Fonte: MHRA

IOSB - Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos: Lente de contato e Olho Seco

2010-09-09T13:42:00.000-03:00

IOSB - Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos: Lente de contato e Olho Seco: "A síndrome do olho seco é um problema que afeta a muitas pessoas em graus de severidade branda a severo, os casos mais leves geralmente o pa..."

Novidades em Córneas Artificiais

2010-08-27T06:45:00.005-03:00

Córneas biossintéticas restauram visão em humanos

Pesquisadores canadenses e suecos fabricaram córneas biossintéticas que ajudaram a regenerar e reparar o tecido danificado dos olhos, melhorando a visão em pacientes humanos. Os resultados dos primeiros testes clínicos, realizado em 10 pacientes, foram publicados nesta semana na revista Science Translational Medicine.

"Este estudo é importante porque foi o primeiro a mostrar que uma córnea fabricada artificialmente pode se integrar com o olho humano e estimular a regeneração," disse a Dra. May Griffith, que fez o estudo juntamente com seus colegas das universidades de Ottawa e Linköping.

Dra. May Griffith mostra uma córnea biossintética que pode

ser implantada em substituição às córneas humanas obtidas

de doadores. Imagem: Ottawa Hospital Research Institute

"Com o prosseguimento dos estudos, esta abordagem poderá ajudar a restaurar a visão de milhões de pessoas que estão esperando pela doação de uma córnea para transplante," diz a pesquisadora.

Córnea artificial biossintética

A córnea artificial consiste em uma fina camada transparente formada por uma matriz de colágeno associado com células humanas cultivadas. O material deve ser completamente transparente para permitir a entrada de luz, ajudando também no foco da imagem. As doenças que levam à opacidade da córnea representam a causa mais comum de cegueira em todo o mundo. A Dra. Griffith e seus colegas começaram a desenvolver córneas biossintéticas em Ottawa, Canadá, há mais de 10 anos, utilizando colágeno produzido em laboratório e moldado na forma de uma córnea.

Após extensivos testes de laboratório, utilizando cobaias, a Dra. Griffith fez uma parceria com o Dr. Per Fagerholm, um cirurgião de olhos na universidade de Linköping, na Suécia, para viabilizar a primeira experiência em humanos, com um implante real das córneas artificiais. Juntos, eles iniciaram um estudo clínico em 10 pacientes portadores de ceratocone avançado ou cicatrização corneana central.

Implante da córnea artificial

Cada paciente foi submetido a uma cirurgia em um único olho, que removeu o tecido danificado da córnea e o substituiu por uma córnea biossintética. Acompanhando os pacientes por mais de dois anos, os pesquisadores observaram que as células e nervos das próprias córneas dos pacientes tinham crescido sobre o implante, resultando em uma "córnea regenerada" que se parece muito com o tecido natural saudável.

Os pacientes não apresentaram qualquer reação de rejeição e nem precisaram de tratamentos de supressão imunológica de longo prazo, que são efeitos colaterais sérios normalmente associados com o uso de tecido de doadores humanos. As córneas artificiais biossintéticas também se tornaram sensíveis ao toque e começaram a produzir lágrimas para manter o olho oxigenado.

Resultados encorajadores

A visão melhorou em seis dos dez pacientes. Com o uso de uma lente de contato, a visão ficou comparável à obtida com o transplante de córnea de um doador humano.

"Estamos muito encorajados por estes resultados e pelo grande potencial das córneas biossintéticas," disse o Dr. Fagerholm. "Estamos trabalhando na melhoria do biomaterial e nas técnicas cirúrgicas, e já estão planejados novos estudos que irão ampliar o uso da córnea biossintética para uma ampla gama de condições que ameaçam a visão e que dependem de transplantes."

Pesquisadores alemães, não associados com esta pesquisa, iniciaram testes de uma córnea artificial de plástico em humanos em 2009. (Fonte: Diário da Saúde)

Córnea artificial de plástico começa a ser testada em humanos

Para muitos pacientes que ficaram cegos, devido a um acidente ou por doença, um transplante de córnea é a única esperança de restauração da capacidade de enxergar. Infelizmente, milhares aguardam a oportunidade de poder ver de novo em intermináveis filas, à espera de doadores de córnea. Só no Brasil, há 24 mil pessoas na fila à espera de um transplante de córnea. Agora surge uma esperança, graças ao trabalho do Dr. Joachim Storsberg, do Instituto Fraunhofer, na Alemanha.

A córnea artificial pode acabar com as longas filas de espera
por doadores, restaurando a visão de milhares de pessoas que
perderam a visão em acidentes ou por doença. Imagem: Fraunhofer

A Córnea artificial

Storsberg e seus colegas desenvolveram um novo material e um processo para fabricar uma prótese de córnea feita de plástico. As córneas artificiais de plástico poderão ajudar não apenas os pacientes que esperam por doadores, mas também aqueles cujo organismo não tolera a córnea transplantada.

A dificuldade de produzir uma córnea artificial está em que ela tem que atender a especificações quase contraditórias: por um lado, o material deve se acomodar firmemente com as células de tecido à sua volta; por outro lado, nenhuma célula deve se desenvolver na região óptica da córnea artificial - isto é, no seu meio - já que essas células trariam de volta o problema, prejudicando seriamente a capacidade de enxergar. Além disso, a parte externa da prótese deve ser capaz de se umidificar com as lágrimas, caso contrário o implante vai ressecar, exigindo sua troca após um período relativamente curto de tempo. Sem contar que a umidade é essencial para que a pálpebra deslize suavemente sobre a córnea artificial.

Polímero hidrofóbico

O Dr. Storsberg encontrou a solução para demandas tão conflitantes em um polímero hidrofóbico, que tem sido usado há bastante tempo em oftalmologia, por exemplo, nas lentes intraoculares. Antes de se tornar útil, porém, ele teve que ser modificado quimicamente, o que exigiu novos testes e um novo processo de aprovação para uso humano. Suas bordas também foram revestidas com uma série de polímeros especiais. A seguir, foi acrescentada uma proteína especial, que contém a sequência específica de um fator de crescimento. As células naturais ao redor do implante detectam esse fator de crescimento, são estimuladas a propagar-se e preenchem a superfície da margem da córnea. Assim, as células do tecido circundante crescem com o implante, e a córnea artificial fica estável.

A córnea artificial foi testada com sucesso em porcos e coelhos. Em 2009, foi feito o primeiro teste em humanos. No decorrer de 2010, os cientistas planejam fazer novos testes em humanos para que a prótese ocular possa chegar ao mercado.

Fonte: Diário da Saúde

Desmistificando o Ceratocone - O que está realmente ocorrendo?

2010-08-14T01:54:00.000-03:00

Em meio a tantas opções que estão surgindo para o tratamento do ceratocone, os portadores dessa patologia e das ceratoectasias iatrogênicas pós-cirurgia refrativa assim como seus familiares assustados e especialmente desinformados de como a patologia tem seguimento, são bombardeados com as mais diversas opções de tratamento.

Existem relatos em comunidades relacionadas de pacientes que receberam a sugestão de um oftalmologista de fazer por exemplo cirurgia de crosslinking (ver CXL, CCL ou C3-R no campo de pesquisa) sem ao menos ter uma topografia, um exemplo foi o de uma jovem senhora de 33 anos, a qual o ceratocone estava estabilizado há 7 anos e ela é feliz usuária de lentes de contato RGP especial sem complicações e com uma córnea íntegra.

Outro caso é de um jovem de 25 anos que teve o diagnóstico de ceratocone de grau I havia cerca de seis meses, ele usava óculos e o óculos passou a se tornar incômodo. Este jovem foi a um serviço de oftalmologia e recebeu um orçamento de implante de anel intra-estromal, crosslinking e depois PRK. O médico que o atendeu afirmou que não adiantava mais óculos e outro oftalmologista não conseguiu fazer uma boa prescrição de óculos. Bem, esse caso poderia ser normal para uma patologia como o ceratocone exceto pelo fato de que ao ir em um serviço especializado em córnea e ceratocone ele obteve um exame minuncioso, foi feita uma prescrição de óculos que resultou em uma refração com acuidade visual 20/20 AO (ambos olhos 100%). Foi recomendado ao mesmo fazer topografias de 6 em seis meses e voltar ao serviço caso constatasse que a visão tinha caido. Hoje, passados 18 meses depois da consulta inicial, uma nova refração foi feita e o paciente continua com acuidade visual 20/20 AO e ainda optou por adaptar lentes de contato RGPs especiais, embora desde o início ele foi comunicado de que a adaptação no caso dele era opcional, pois tinha uma acuidade visual absolutamente satisfatória na qual ele podia exercer todas as suas atividades sem limitações importantes. Isso tem nome e se chama protocolo.

É inadmissível propor um tratamento cirúrgico, por menos invasivo que seja, a um paciente muitas vezes assustado e vulnerável com o diagnóstico do ceratocone sem ao menos esgotar o estudo sobre a condição do mesmo e procurar tratar de forma tradicional e terapêutica (ver se tem olho seco, alergia, doenças relacionadas, etc) e ter um acompanhamento do paciente. Segundo o que alguns oftalmologistas tem comentado, existe hoje uma tendência para que o tratamento "standard" do ceratocone seja cirúrgico, seja implante de anel, crosslinking e cirurgia refrativa(???). Esse é o consenso? Claro que não, ainda bem.

A reabilitação visual no ceratocone com o uso de lentes de contato especiais continua a ser no mundo o tratamento mais utilizado e os métodos cirúrgicos merecem toda a atenção por parte de pacientes e dos especialistas, mas é preciso agir com a cautela, com bom senso e especialmente em relação as expecativas dos pacientes e de seus familiares, é preciso avaliar a possibilidade de risco de procedimentos cirúrgicos, mesmo que minimamente invasivos. Existem inúmeros pacientes com acompanhamento de mais de 30 anos de uso de lentes de contato no ceratocone com córneas saudáveis e cristalinas, sem lesões. As lentes RGPs especiais bem adaptadas representam ainda o que existe de mais seguro para a reabilitação visual, embora o procedimento de crosslinking em especial e o implante de anel intracorneano estejam ajudando a muitos pacientes, especialmente aqueles que não se adaptaram a lentes de contato ou que não tiveram a sorte de experimentar lentes especiais de alta qualidade e tecnologia.

O Dr. Gregor Wollensak (Berlin), o inventor da técnica do crosslinking recentemente disse em um meio científico que "o tratamento de crosslinking deve ser padronizado e deve ser aplicado como descrito originalmente em 2003 (Wollensak et al. AJO 2003;135:620-627): Remoção do epitélio, irradiação de raio ultravioleta (UVA de 3mW/cm²) por 30 minutos, antibiótico pós-operatório, sem lentes de contato terapêutica. Utilizando esse esquema de tratamento padronizado não foram encontrados maiores problemas até então, confirmando dois conhecidos provérbios: Simplifique e Nunca mude um time que está ganhando" - nestas exatas palavras. (OphthalmologyWEB - Outubro 2008)

Me parece claro que o Dr. Wollensak está preocupado com a crescente voracidade de alguns especialistas de realizarem tratamentos combinados e desta maneira comprometendo eventualmente a eficácia ou o benefício obtido com o tratamento tradicional ou padrão.

É fundamental a necessidade de que os tratamentos que derivam da técnica padrão e técnicas de combinações sequenciais de tratamento experimentais serem realizadas inicialmente em olhos de animais (porcos e/ou coelhos) antes de serem realizados em pacientes reais. O crosslinking produz um efeito citotóxico na córnea, considerado "sub-letal" o que significa que ele também acelera a apoptose dos ceratócitos, essenciais para a saúde e resistência biomecânica corneana. Leva cerca de seis meses até haver uma repopulação dos ceratócitos, embora não volte a condição pré-tratamento.

Devido a este fato é recomendado por exemplo que na técnica combinada de crosslinking e PRK (cirurgia refrativa por excimer laser) sejam aguardados no mínimo seis meses após o tratamento com crosslinling para que uma cirurgia a laser topoguiada por excimer laser seja realizada, é uma questão de segurança para o paciente, pois casos de haze persistente já foram relatados. (Fonte).

A técnica sugere que o paciente poderia ter uma córnea com uma superfície anterior mais uniforme que possibilitasse o uso de óculos ou de lentes de contato com melhores resultados, não é possível ter a mesma previsbilidade da cirurgia refrativa comparada a uma córnea regular com miopia apenas, por exemplo. A combinação de implante de anel intra-estromal, crosslinking e cirurgia a laser topoguiada parece mais um coquetel e não há consenso (na verdade há mais dúvidas e opiniões diversas) quanto a ordem que deveriam ser realizadas, mas o que se desconhece ainda é como a córnea, um orgão frágil e nobre irá reagir com 10, 20 ou 30+ anos após o procedimento, assim como as estruturas internas do olho.

Praticamente todos os estudos que tenho lido terminam dizendo que "mais estudos (trabalhos) devem ser feitos para comprovar ou compreender os possíveis resultados", assim como os estudos quanto a origem do ceratocone embora bem menos divulgados continuam a dizer que o ato de coçar os olhos com força excessiva tem importante papel no desenvolvimento do ceratocone.

Seria prudente que tanto os especialistas e pacientes tenham conhecimento dos protocolos e a importância de se avaliar a viabilidade, a indicação ou contra-indicação dos meios cirúrgicos de tratamento do ceratocone. O paciente que se submete a um tratamento tem expectativas muito altas e seria incompreenssível para um usuário de lentes de contato RGPs especial para o ceratocone adaptado com sucesso submeter-se a um procedimento cirúrgico (combinado ou não) e ter que conviver com outros problemas que ele não tinha quando obtinha visão 20/20 ou melhor sem embaçamento (haze), reflexos noturnos ou intolerância (dificuldades) a readaptação de lentes RGPs, sem falar que a adaptação de lentes hidrofílicas gelatinosas ou mesmo descartáveis devem ser contra-indicadas nesses pacientes por razões óbvias (se ele não tiver intolerância a estas lentes nos primeiros 12 meses, terá nos próximos).

Está muito claro que no Brasil haverá uma tendência a duas correntes de tratamento nesta próxima década, a da remodelagem corneana por meios cirúrgicos envolvendo os tratamentos (isolados ou combinados) e aqueles que irão procurar os métodos de tratamento terapêuticos e não invasivos como a adaptação de óculos ou lentes de contato, tratamentos terapêuticos não invasivos que deverão surgir de pesquisas recentes e finalmente o estudo de prevenção e orientação para o conhecimento de que a patologia não evolui indefinidamente, na verdade em menos de 10% dos casos.

Embora as técnicas combinadas possam ter sucesso em alguns casos, é importante que sejam observadas o diagnóstico não somente da patologia mas acompanhar sua evlução ou não e ter assim condições técnicas e comprovação inequívoca da indicação cirúrgica caso o paciente esteja em processo de episódios de evolução sucessivos, o que não é a regra.

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T.

Obs. Links para as fontes específicas do texto estão disponíveis.

Novidades no Tratamento para o Ceratocone

2010-07-18T23:34:00.001-03:00

Durante um bom tempo os únicos tratamentos para o ceratocone eram os óculos na fase inicial da patologia, a adaptação de lentes de contato RGPs especiais nos casos mais avançados e o transplante de córnea como último recurso para aqueles cerca de 10% dos pacientes que tinham indicação ou por terem um caso avançado, por terem opacidade corneana que não proporcionasse uma boa acuidade visual ou por não terem conseguido adaptar-se a lentes de contato. Embora grande parte destes que não conseguiram adaptar-se com lentes rígidas possa ser devido ao fato de eles não terem tido a oportunidade de testar outras tecnologias em lentes mais avançadas.

No final da década passada surgiu no Brasil o implante de anel intra-estromal ou intra-corneano, que embora não fosse uma novidade pois este conceito foi desenvolvido no Instituto Barraquer para tratamento da miopia, ele foi desenvolvido por especialistas brasileiros com a finalidade de deter o avanço do ceratocone e melhorar (dentro do possível) a acuidade visual dos pacientes. Um fato que marcou esta técnica como ocorre em outras áreas não somente da medicina foi um deslumbramento inicial com a técnica que embora tenha boa indicação e bons resultados em casos iniciais a moderados, pois levou médicos e pacientes a vislumbar uma cura para o ceratocone. O fato é que o tempo provou com muita clareza que não era nem um pouco assim. Em um grande número de casos o implante de anel dificulta a adaptação de lentes RGPs especiais e aumenta a complexidade da adaptação tanto para especialista como para o paciente. Outro fator interessante é que a cirurgia de implante de anel intra-estromal foi registrada e liberada para casos de estágios III e IV de ceratocone onde ela não tem boa indicação com muito mais chances de complicações, enquanto que a cirurgia tem sua melhor indicação nos casos iniciais e moderados e mesmo desta maneira nem todos os pacientes serão na verdade beneficados por ela, muitos cirurgiões e especialmente pacientes tiveram suas expecativas frustradas em relação aos resultados, embora seja inegável que alguns pacientes relatam ótimos resultados, especialmente nos casos iniciais e moderados. Alguns cirurgiões mais destemidos chegaram a experimentar o implante de anel com cirurgia refrativa, o que é extremamente delicado uma vez que está se alterando topograficamente e fisiologicamente uma córnea já comprometida.

Na primeira década deste novo milênio surgiu uma nova técnica que vem sendo acompanhada na Europa, especialmente na Suiça e na Alemanha, que é o crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina sob luz ultravioleta. O protocolo original desta técnica é bem específico ao indicar em casos iniciais e moderados onde a espessura corneana não seja inferior a 400 micras para evitar danos ao endotélio corneano. Como já havia sido comentado aqui alguns anos atrás essa técnica em pouco tempo passou a ser combinada (experimentada) em conjunto com outras cirurgias como implante de anel e cirurgia refrativa por fotoablação a laser (PRK). O que se observa hoje é o surgimento de novos experimentos de cirurgias combinadas mas que na verdade tem pouco tempo ou poucos casos para que seja confirmada a eficácia e a segurança destas técnicas combinadas. O crosslinking ainda é uma técnica em estudo nos EUA e somente é realizada em seletos centros de pesquisa autorizados para estudo pelo FDA (Food & Drug Administration - EUA).

Técnicas invasivas e Não-invasivas

É interessante que a maior parte dos oftalmologistas tenham uma afinidade pelo moldamento cirúrgico da córnea com métodos cirúrgicos invasivos e são poucos ou raros aqueles que estudam o ceratocone com profundidade em sua etiologia, especificamente as causas e como podem ser desenvolvidos métodos de tratamento terapêuticos não invasivos como forma de tratar o ceratocone. Outro fator importante é que os especialistas devem ter grande cautela para indicar a cirurgia. Não é incomum ver depoimentos de pacientes e familiares que o médico indicou alguma técnica cirúrgica mas com pacientes com casos estáveis sem progressão, e terem a informação de que se não fizerem o procedimento terão que fazer transplante de córnea. Basta uma visita aos diferentes grupos de comunidades ligadas ao tema ceratocone para se observar isso. É importante que os protolos sejam seguidos e que as indicações cirúrgicas sejam feitas observando precisamente o que recomenda o protocolo da técnica, especialmente no que refere-se a progressão e ao estágio da patologia. Os exames devem ser feitos preferencialmente (se possível) de seis em seis meses e no mesmo equipamento de topografia corneana. Quanto a paquimetria (espessura) corneana, é preciso verificar novamente estes dados quando obtidos em exames sofisticados como os tomografias/topografias computadorizadas e contrastando-os com a paquimetria ultrassônica que ainda é considerado o "Gold Standard" padrão.

E as técnicas não-invasivas?

Existem pesquisadores em vários países, especialmente nos EUA e na Europa que dedicam-se a estes estudos. Estes especialistas tem avançado bastante no estudo de como o ceratocone surge e como pode ser tratado, especialmente em suas fases iniciais de maneira a evitar a progressão. É extremamente importante que os pacientes e seus familiares compreendam que somente em torno de 10% dos casos de ceratocone evoluem ao ponto de precisar de transplante de córnea, e que no mundo inteiro (inclusive no Brasil) o método de tratamento para recuperação da visão mais utilizado são os óculos (quando possível) e as lentes de contato especiais. Mesmo assim existem pesquisadores em diferentes áreas da ciência envolvidos nas pesquisas de tratamento não invasivos (terapêuticos), são médicos oftalmologistas, biomédicos, bioquímicos, especialistas em genética, até mesmo em lentes de contato e em outras áreas, que estudam os fatores que podem estar envolvidos no surgimento da patologia e como seria possível tratar. É a esses que imagino que surgirão as maiores revoluções no tratamento do ceratocone nesta próxima década que inicia em breve.

O futuro do tratamento do ceratocone

Acredito que nesta próxima década os tratamentos para o ceratocone serão dividos em dois grupos principais, as técnicas invasivas e as técnicas não-invasivas. Os estudos da(s) origem(ens) e possíveis tratamentos não invasivos ou terapêuticos é o que despende mais tempo e requer mais verbas, felizmente há instituições envolvidas com essa questão custeando estes projetos. Deles deverão surgir nesta década cada vez mais informações que poderão revolucionar o tratamento do ceratocone, até que ponto ainda não se sabe. Hoje a idéia que se tinha de que o conceito de ceratocone era de uma doença bilateral de origem não-inflamatória já dá lugar ao conceito de 'geralmente binocular' e que 'pode ser de origem inflamatória'.

Será o fim das lentes de contato?

Certamente não será, mas com toda a certeza com técnicas que visam aumentar a saúde da fisiologia corneana e da melhoria qualitativa e quantitativa da lágrima isso irá beneficiar também aqueles que precisam de lentes gás permeáveis especiais. Hoje em dia vemos cada vez mais os fabricantes desenvolvendo lentes especiais desde as lentes RGPs corneanas para o ceratocone como desenhos de lentes RGP esclerais e semi-esclerais que promovem o total afastamento da lente da córnea do paciente e apoiam-se suavemente na esclera (porção branca dos olhos) imitando as lentes gelatinosas. Com certeza a combinação de possíveis tratamentos terapêuticos em conjunto com a adaptação de lentes de contato especiais de alta tecnologia poderá beneficiar alguns pacientes, especialmente aqueles poucos que tenham episódios de progressão da patologia mais freqüentes, geralmente até os seus 25 anos. A partir dos 25 anos a tendência da córnea é aumentar a sua resistência naturalmente, em qualquer indivíduo, portando entre 30 e 40 anos observa-se na maior parte dos casos uma estabilização da patologia, podendo haver raros e não substanciais episódios isolados durante o seguimento da vida do paciente.

Resta aos portadores de ceratocone e seus familiares estarem atentos a estes estudos e a sua condição, o acompanhamento junto ao seu oftalmologista é fundamental, somente ele e sua equipe poderão assegurar que você esteja bem acompanhado e atualizado quanto a sua condição. Um fator importante a considerar é que se houver dúvida sempre procure outras opiniões, é importante considerar isso se você ou um familiar está com dúvidas em relação ao tratamento proposto, seja ele qual for. É fundamental que o paciente esteja seguro, assim como seus familiares diretos que quase sempre estão preocupados com o familiar a sua condição visual.

Embora alguns pacientes refiram dores ou agulhadas, sensação de olhos secos ou coceira nos olhos, o problema maior gerado pelo ceratocone é a perda da acuidade e da qualidade visual, para isso a indicação de lentes de contato de boa qualidade e adaptadas por um profissional experiente e capacitado é fundamental para o sucesso do uso destas lentes que frequentemente são rígidas (gás permeáveis ou RGPs). Em estágios em que os óculos não corrigem mais, todos os tratamentos invasivos procuram deter a progressão ou diminuir as irregularidades da córnea. Provavelmente as técnicas terapêuticas não-invasivas que surgirem também futuramente irão contribuir ainda mais para isso, mas somente as lentes de contato (especialmete as RGPs de desenhos especiais) por enquanto assguram que o paciente com ceratocone possa retomar as suas atividades e voltar a ter uma vida normal, mesmo após qualquer tratamento. Os óculos as vezes não oferecem bons resultados ou o paciente não quer usá-los.

Luciano Bastos
18/07/2010
Em colaboração com o BLOG C&T.

Implante de Anel no Ceratocone: Dificuldades na adaptação de lentes de contato

2010-07-04T05:44:00.004-03:00

O implante de anel intraestromal muitas vezes pode ajudar os pacientes com casos iniciais que encontram-se em progressão, especialmente em alguns jovens, proporcionando uma melhora na acuidade visual, desde que sejam bem indicados e que seja utilizado o nomograma correto, entretanto o que temos observado no IOSB mostra em casos de ceratocone não iniciais que ainda requerem adaptação de lentes de contato para uma acuidade visual satisfatória há maior dificuldade e complexidade na adaptação, requerendo muitas vezes a necessidade da criação de soluções personalizadas em lentes de maior complexidade ainda.

Um dos maiores problemas que os especialistas em adaptação lentes de contato no ceratocone tem encontrado são aqueles casos de pacientes que realizaram implante de anel intra-estromal para regularizar o ceratocone ou melhorar a visão. Além dos problemas já conhecidos de eventual extrusão de um dos segmentos e a expectativa frustada dos pacientes que esperavam com o implante poder ter uma melhor acuidade visual com óculos e saberem que terão que adaptar lentes, descobrirem que a adaptação com lentes após o implante torna-se um martírio. E essa dificuldade não é apenas para o paciente pois os oftalmologistas experientes em adaptação de lentes de contato no ceratocone também deparam-se com uma córnea ainda mais assimétrica do que encontrada anteriormente, justamente pelo fato de que a força exercida pelos segmentos do anel causam um abaulamento ou protusão geralmente paracentral inferior que faz com que as lentes para ceratocone toquem nessa área, produzindo ceratite (lesões superficiais) recorrente e eventualmente erosão se insistido o uso de lentes mal adaptadas.

Alguns oftalmologistas tentam a adaptação de lentes de contato gelatinosas especiais para o ceratocone o que acaba na maior parte das vezes provando ser insuficiente para dar uma melhor acuidade visual ao paciente e em alguns casos desenvolvendo intolerância alérgica em alguns casos, com quadros de hiperemia aguda, dor e sensação de calor nos olhos. Uma outra alternativa procurada por alguns médicos é a adaptação em "piggyback" onde uma lente rígida é adaptada sobre uma lente gelatinosa, como forma de sobrepor as dificuldades impostas pela presença dos segmentos do anel e desta forma colocando a lente rígida por cima com a finalidade de melhorar a acuidade visual. Este tipo de adaptação além de trabalhosa e de alto custo para o paciente (dois tipos de lentes e dois sistemas de limpeza e assepsia) geralmente não dura muito tempo até o paciente começar a apresentar os mesmos problemas da adaptação de lentes gelatinosas, mesmo as descartáveis.

Geralmente um fator que contribui para que o paciente que submete-se a cirurgia de implante de anel procure outros especialistas para adaptar lentes é que geralmente o cirurgião tem pouca ou quase nenhuma experiência na adaptação de lentes de contato, mas realiza o procedimento da mesma maneira e com isso gera em alguns casos expectativas que não se realizam frustrando o paciente. Estes pacientes geralmente tem queixas de que a visão ainda é ruim e mesmo assim tem que se conformar com a visão ou com as lentes que são supostamente adaptadas, embora não as tolerem em muitos casos. Os oftalmologistas experientes na adaptação de lentes de contato sabem bem essa questão da dificuldade em adaptar lentes pós-implante de anel e por essa razão muitos são contrários a técnica que é divulgada como um tratamento de reabilitação enquanto seu protocolo claramente diz que serve para deter o avanço da patologia.

A questão ética e a real situação

O protocolo registrado e aprovado diz que o implante de anel deve ser uma alternativa ao transplante, sendo sua utilização regulamentada para ceratocone de grau avançado enquanto que o melhor benefício é observado nos casos mais iniciais ou moderados. Outra questão importante é a indicação cirúrgica desta técnica em pacientes os quais estão possivelmente com a patologia estabilizada, o mesmo ocorre com o procedimento novo e experimental (ao menos nos EUA ainda é experimental) do crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina (CXL). Os pacientes com ceratocone maiores de 25 anos estão entrando na faixa de estabilização da patologia, a imensa maioria dos casos geralmente estabiliza no máximo na faixa dos 30 anos, sendo uma minoria que irá necessitar transplante de córnea algum dia.

Para uma correta indicação cirúrgica de qualquer procedimento que visa estabilizar ou deter o avanço da patologia é fundamental a realização de exames de topografia com o mesmo aparelho ou similares durantes espaços de tempo que variam entre cada seis meses a um ano. Mesmo com a constatação de pequenas alterações é preciso investigar se a variação é significativa que justifique um procedimento cirúrgico por menos invasivo que seja. As vezes pequenas variações nestes exames não justificam a indicação cirúrgica mas sim a adaptação de lentes de contato especiais de alta performance para o ceratocone onde o paciente possa ser adaptado com lentes de alta qualidade e tecnologia que proporcionem a ele uma ótima visão, com conforto e mantendo segurança fisiológica corneana intacta.

A força da tecnologia e o desejo de alguns especialistas em corrigir cirurgicamente o ceratocone leva alguns oftalmologistas a oferecer tratamentos cirúrgicos combinados. Estes métodos são absolutamente experimentais pelo fato de serem fruto da combinação de técnicas cirúrgicas combinadas e já existem algumas variações. O paciente deve estar atento a estas questões pois geralmente a utilização de técnicas combinadas irá produzir alterações irreversíveis na córnea e mesmo com resultados aparentemente satisfatórios a curto prazo podem ter uma surpresa não tão agradável no médio a longo prazo. É prudente que o paciente e os familiares envolvidos terem outras opiniões de mais de um especialista para assim poderem tomar a decisão com maior segurança.

É importante ressaltar que a córnea do paciente com ceratocone é uma córnea que tem uma menor espessura, o que a torna mais frágil para procedimentos cirúrgicos mesmo que estes visem como no "crosslinking" o endurecimento de parte da porção anterior da córnea e aumentar a resistência biomecânica pois não se conhece ainda os efeitos que estes tratamentos podem ter a longo prazo, especialmente se fugirem do protocolo de utilização. Muitos especialistas por exemplo não recomenadam o crosslinking a menos que a córnea apresente uma espessura menor do que 430 micras na paquimetria corneana (adicionam 30 micras como faixa de segurança pois o mínimo recomendado é 400 micras).

A maior parte dos pacientes de ceratocone que procuram as técnicas cirúrgicas são aqueles que tiveram experiências desastrosas e as vezes traumáticas com lentes de contato rígidas de qualidade pobre ou então não corretamente adaptadas, causando uma reversão a esta técnica por pensarem que todas as lentes são iguais. É muito comum os especialistas em adaptação de lentes no ceratocone depararem-se com estes casos, onde a conversa e a orientação do paciente e familiares no sentido de tranquilizar os mesmos é fundamental para que o paciente possa dar mais uma chance a este método de reabilitação visual que corresponde a mais de 55% dos métodos de tratamento do ceratocone, embora o uso da lente sirva para a reabilitação do caso e não sua cura. Não existe ainda um tratamento que seja a cura defintiva para o ceratocone, mas lentes de contato rígidas gás permeáveis especiais trazem de volta a normalidade e reabilitam o paciente para exercerem suas atividades diárias mesmo os esportes, com algumas exceções.

Hoje em dia com as lentes que foram desenvolvidas como as lentes Ultracone Extreme é possível adaptar lentes de contato em pacientes de ceratocone com graus muitos elevados em casos extremos onde já existe indicação de transplante de córnea. A Ultralentes fabrica lentes que podem ser adaptadas em casos de ceratocone com topografias de córnea com valores acima de 80 dioptrias. No caso dos pacientes com implante de anel a Ultralentes desenvolveu duas lentes que servem para sobrepor as dificuldades encontradas nestes casos que são a lente Ultracone PCR (Post-corneal Ring) e a lente RGP SSB (semi-escleral Bastos) que é uma lente rígida do tamanho de uma lente gelatinosa mas que é muito confortável pois não toca a córnea e apoia-se suavemente na esclera (porção branca dos olhos). Esta em estudo no IOSB (Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos) em Porto Alegre um outro modelo de lentes para adaptação pós-implante de anel intra-estrmal ou intra-corneano que é a Ultracone SR (Sigmoidal Reverse) para os casos onde há irregularidade provocada pela presença do segmento de anel corneano é ainda mais protusa em sua extremidade. Esta lente será incorporada a linha de desenhos especiais do laboratório Ultralentes se os resultados demonstrarem que ela proporciona melhores resultados nestes casos de maior complexidade pós-implante de anel intracorneano.

Luciano Bastos*

Em colaboração com o blog C&T.

*
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB
Diretor & Consultor em LC Especiais Ultralentes
Técnico em LC pela Contact Lens Association of Ophthalmologists (CLAO - EUA)
Membro da Contact Lens Society of America (CLSA University - EUA)
Membro da Scleral Lens Education Society (SLS - EUA)
Membro da Contact Lens Manufacturers Association (CLMA - EUA)
Membro do Gas Permeable Lens Institute (GPLI - EUA)
Membro da British Contact Lens Association (BCLA - ING)

Comunidade Ceratocone e Tratamentos: Mais de 5000 membros

2010-06-29T02:07:00.000-03:00

A comunidade Ceratocone e Tratamentos no orkut superou neste mês de Junho de 2010 a marca de 5000 membros desde a sua criação em Julho de 2004. Ela foi criada como forma de trazer esclarecimento e informações precisas e fundamentadas pela comunidade científica internacional em relação ao tema ceratocone e tratamentos. A comunidadade C&T serve também para a troca de informações e experiências de pacientes com ceratocone e seus familiares e é o maior grupo de apoio a estas pessoas além de ser a comunidade mais bem informada sobre o tema.

A iniciativa para criação da comunidade C&T teve apoio fundamental da Ultralentes, que também disponibiliza o Fórum UL de Reabilitação Visual para seus membros e é aberto a todos que quiserem discutir seus problemas relacionados a visão.

A comunidade, assim como o Blog C&T, aborda os mais recentes estudos disponíveis na literatura médica e científica sobre a patologia do ceratocone, a etiologia, os diferentes aspectos relacionados e os diversos tratamentos disponíveis e em estudo. O uso de lentes de contato especiais é o método de tratamento mais utilizado no mundo todo e tem o objetivo de reabilitar a visão do paciente com ceratocone, portanto esta alternativa de tratamento é discutida e tratada com a máxima seriedade.

A C&T está de parabéns pela sua organização e pelo excelente trabalho desenvolvido por todos os colaboradores. É uma honra poder ajudar a esta comunidade.

Luciano Bastos
Em colaboração com o Blog C&T

Lentes de Contato Pós-Implante de anel, Pós-Transplante de Córnea e Pós-Crosslinking

2010-06-07T10:03:00.000-03:00

Embora hoje existam lentes de contato especiais que são adaptadas mesmo em casos severos e extremos de ceratocone são poucos os pacientes que tem acesso aos profissionais que adaptam estas lentes. A condição básica para que estes pacientes possam adaptar uma lente como a Ultracone Extreme é que não possuam opacidades corneanas que comprometam a melhor acuidade visual que pode ser obtida com estas lentes. Quando estas opacidades são situadas na região central da córnea, em frente a pupila, a acuidade e qualidade visual é comprometida caso a extensão destas seja suficiente para bloquear a correção proporcionada pela lente. Quando isto ocorre, geralmente o transplante de córnea é a melhor, senão única alternativa para rabilitar a visão do paciente com ceratocone.

Por outro lado, devido a dificuldade que muitos pacientes tem de se adaptar as lentes especiais rígidas gás permeáveis para o ceratocone, eventualmente pode ocorrer uma indicação prematura de cirurgia que em boa parte dos casos pode frustar as expectativas do paciente. Alguns exemplos são os pacientes que são submetidos a cirurgia de implante de segmentos de anel intracorneano que esperam com isso ter uma melhora significativa da visão mas o resultado fica aquém de suas expectativas, embora o propósito básico do protocolo de implante de anel é o de deter o avanço da patologia. Outro exemplo são indicações prematuras de transplante de córnea onde o paciente poderia ainda adaptar lentes de contato RGPs especiais de boa qualidade. O transplante de córnea muitas vezes é visto pelo paciente como a oportunidade de restaurar a visão, mas nem sempre a visão após o transplante será boa como ele imagina, requerendo muitas vezes a adaptação de lentes de contato especiais RGPs para esta situação. Naturalmente muitos pacientes submetidos a estas alternativas de tratamento cirúrgico tem ótimos resultados, estamos tratando dos casos que não tiveram o mesmo resultado.

Lentes de Contato Pós-Implante de Anel

Todos os especialistas que adaptam lentes de contato tem visto um número cada vez maior de casos de pacientes submetidos ao implante de anel no qual o paciente requer a adaptação de LC para a sua reabilitação visual. Uma questão importante a ser observada é que na maior parte dos casos o paciente não poderá utilizar lentes gelatinosas (mesmo descartáveis ou de silicone hidrogel) por dois motivos importantes: a da LC gelatinosa não corrigir perfeitamente as irregularidades ainda presentes na córnea e a intolerância alérgica destas lentes que não permitem uma adequada oxigenação e lubrificação como as lentes RGPs de boa qualidade proporcionam.

Já observamos no IOSB que este tipo de paciente geralmente é adaptado inicialmente com uma lente gelatinosa e este acaba ficando intolerante a lente ou então ela não proporciona de fato uma boa acuidade visual. Quando estes pacientes tem que adaptar lentes RGPs, aí começam outras dificuldades.

O implante de anel faz com que uma força seja exercida na córnea de maneira que a superfície fique mais regular porém geralmente a porção inferior de ao menos um dos segmentos, logo abaixo da pupila do paciente provoca uma elevação anterior da córnea dificultando a adaptação de lentes RGPs, eventualmente causando ceratites e tornando-se intolerável para o paciente além da LC deslocar com maior freqüência.

Para superar estas dificuldades nós desenvolvemos no IOSB as lentes Ultracone PCR (Post-Corneal Ring) e Ultracone SSB (Semi-Scleral Bastos) fabricadas pela Ultralentes para estes casos de maior complexidade que requerem uma tecnologia específica. Com a utilização destas lentes é possível sobrepor as elevações resultantes da força mecânica do segmento de anel intracorneano, sem tocar nesta região e proporcionando ao paciente a melhor acuidade visual possível de obter com conforto e segurança. Estas lentes aos poucos estão sendo disponibilizadas aos oftalmologistas especializados credenciados no laboratório Ultralentes. Quando esta situação ocorre a lente a ser testada é a Ultracone PCR que tem apresentado excelentes resultados e nos casos de ainda maior complexidade a lente RGP Semi-Escleral Ultracone SSB tem resolvido muito bem, especialmente pelo fato desta lente não tocar a córnea e apoiar-se suavemente na esclera (porção branca do olho).

Eventualmente ocorrem complicações com o implante de segmentos de anel, o mais conhecido é a extrusão de um dos segmentos, que quando ocorre deve ser imediatamente retirado sob rico de infecção. Alguns pacientes acabam ficando com apenas um dos segmentos, o que não ajuda muito mas as vezes pode ao menos ser menos difícil a adaptação de lente RGP. Na medida em que os nomogramas de segmentos de anel são aprimorados e a curva de experiência do cirurgão aumenta é possível que estas dificuldades encontradas diminiuam e possa ser feita uma melhor adaptação de lentes RGPs.

Lentes de Contato Pós-Transplante de Córnea

Embora a cirurgia de transplante de córnea (ceratoplastia) tenha evoluido muito nas últimas décadas, especialmente com as novas técnicas de transplante lamelar profundo e com o Intralase, a ceratoplastia penetrante ainda é largamente a técnica mais utilizada. No Brasil há excelentes oftalmologistas cirurgiões que são muito precisos e obtém ótimos resultados mesmo com a técnica tradicional. Embora os resultados frequentemente proporcionem aos pacientes a possibilidade de usar óculos para correção visual após a recuperação existem casos onde a superfície corneana fica bastante irregular, requerendo muitas vezes a adaptação de lentes de contato especiais.

Devido ao transplante de córnea, estes pacientes não tem boa indicação de adaptação de lentes gelatinosas pelos mesmos motivos citados acima que são: a incapacidade da LC gelatinosa de corrigir a visão com eficácia e a intolerância a falta de lubrificação lacrimal e oxigenação mesmo com as lentes de maior conteúdo de água e permeabilidade ao oxigênio. LC gelatinosas, mesmo descartáveis ou de silicone hidrogel não proporcionam uma boa resposta fisiológica e são de maior risco para o paciente por estarem mais propensas a contaminação.

As dificuldades encontradas na adaptação de LC RGPs nos casos pós-transplante são geralmente relacionadas a irregularidades presentes no enxerto que pode ficar abaulado em determinada região e provocar elevações anteriores em diferentes locais. Quando isso ocorre, a adaptação de lentes RGPs normais é impossível e se tentada pode levar a complicações causadas pela lente. A solução é a adaptação de lentes RGPs especiais de maior diâmetro e com um desenho específico que sobreponha estas elevações, deixando a lágrima livre para lubrificar e manter o equilíbrio fisiológico corneano. Em outras situações a córnea poderá apresentar uma topografia mais aplanada na área do enxerto tornando da mesma maneira mais difícil (se não impraticável) a adaptação de lentes RGPs normais. Nestes casos há necessidade de adaptar uma lente de maior diâmetro que respouse na área além do limite da borda do enxerto, para que a córnea transplantada fique segura e livre de uma eventual complicação provocada pela lente.

Os casos de adaptação de LC especiais no pós-transplante são tão ou mais complexos que o ceraocone avançado, pois requerem uma técnica de adaptação avançada e de alta tecnologia em LC RGPs especiais. Da mesma maneira que no pós-implante de anel, tivemos que desenvolver no IOSB duas lentes com a finalidade de tornar estas adaptações seguras, confortáveis ao paciente e que pudessem ao mesmo tempo proporcionar a melhor acuidade visual possível de se obter e ao mesmo tempo boa centralização, estabilidade e mobilidade ideais. As LC RGPs Ultraflat e a Semi-Scleral Bastos Aspheric são imprescindíveis para que possamos adaptar com segurança e bons resultados estes pacientes submetido ao transplante de córnea. Os resultados tem mostrado que estas lentes possibilitam uma boa reabilitação visual e sem complicações importantes que possam comprometer a adaptação. A LC RGP Ultraflat sempre é a primeira alternativa mas nos casos em que mesmo com esta lente de diâmetros entre 11.5 e 12.5 mm. não é suficiente para obtermos os resultados esperados temos a opção da adaptação da LC semi-escleral SSB.

Cada caso deve ser analisado individualmente

Em alguns casos pós-tranplante de córnea as elevações anteriores assemelham-se a um ceratocone, embora observe-se que há uma boa paquimetria e sem presença de ectasia. Temos também feito adaptações de LC Ultracone PCR que provaram que em alguns casos podem ser uma excelente opção no pós-transplante, especialmente pelo fato destas lentes apresentarem diâmetros grandes e controle de aberrometria maior. Já em alguns casos pós-implante de anel intraestromal (intracorneano) também é possível que outro desenho de LC RGP seja utilizado dependendo especialmente da situação encontrada. Temos pacientes que tem implante de anel adaptados com a LC Ultraflat e outros com a LC semi-escleral SSB.

Lentes de Contato Pós-Crosslinking

Embora seja considerada uma técnica promissora e que vem apresentado bons resultados, sabe-se que é uma técnica ainda nova e no Brasil temos poucos pacientes com seguimento de mais de dois ou três anos. A literatura médica oftalmológica internacional aponta na direção de que é uma técnica segura, embora não tenha-se ainda poucos pacientes com seguimento acima de 10 anos. A melhor indicação do CXL (crosslinking) como no implante de anel intracorneano é nos casos iniciais a moderados onde a espessura mínima corneana seja de no mínimo 400 micras (alguns especialistas preferem uma paquimetria de 430 micras como segurança).

O crosslinking demonstra ser um tratamento eficiente para aumentar a resistência biomecânica da córnea, detendo assim a progressão do ceratocone. Em alguns casos observa-se que o paciente ganha uma a duas linhas de visão e a curvatura corneana tem um aplanamento central em torno de 1 - 1.5 dioptrias as vezes mais outras vezes quase sem alterações. Estes achados no Brasil refletem as pesquisas e resultados encontrados nos EUA e na Europa mostrando que a oftalmologia brasileira está em um nível semelhante no que tange a tecnologia do tratamento. Nos casos mais iniciais e moderados o paciente poderá ter uma boa acuidade visual com uso de óculos e a adaptação de lentes de contato não é prejudicada. Nos casos em que a adaptação de LC especiais é mandatória para reestabelecer a acuidade visual a adaptação de lentes de contato RGPs é mais uma vez a indicação mais segura, especialmente por tratar-se de uma córnea modificada e submetida a um tratamento minimamente invasivo. Existe a possibilidade da adaptação de lentes gelatinosas descartáveis ou de silicone hidrogel mas mais uma vez é importante lembrar da limitação destas lentes para a melhor correção de uma córnea com topografia irregular (mesmo que menos irregular) e da maior susceptibilidade de complicações do uso destas lentes. A LC RGP de boa qualidade e alta tecnologia sempre é mais segura em todos os casos.

Lentes de Contato Pós-Combinações de Tratamento Seqüenciais

Existe já um tópico sobre esta questão aqui no blog C&T no qual eu escrevi sobre estas possibilidades portanto não pretendo repetir ou me extender no assunto. As diferentes possibilidades de combinações seqüenciais de tratamento variam entre implante de anel + cirurgia refrativa + crosslinking e da simples combinação de uma e outra técnica. No Brasil já temos grande especialistas realizando estas combinações de tratamento e será necessário alguns anos para que possamos compreender quais técnicas apresentarão os melhores resultados ou possivelmente cada caso deve ser analisado individualmente. Nos casos onde mesmo com estas combinações de técnicas de tratamento forem ao todo insuficientes para a melhor reabilitação visual do paciente a adaptação de LC RGPs especiais pós-cirúrgicas estará sempre a disposição com desenhos de lentes e materiais cada vez mais modernos fabricados pelos diferentes fabricantes de lentes de contato.

O importante é que o paciente antes de decidir-se por uma cirurgia no ceratocone, tenha absoluta consciência de que os resultados não podem ser garantidos. Nem sempre ele ficará com a visão que espera e é importante que exista no caso do implante de anel constatação inequívoca de que o ceratocone encontra-se em progressão, através de exames de topografia corneana sucessivos, geralmente realizados entre a cada 4 a 6 meses dependendo da situação. Nos casos de transplante de córnea seria importante o paciente ter outras opiniões se estiver com dúvidas, experimentar lentes RGPs próprias para casos avançados mesmo que ele tenha tido experiências ruins com outras lentes e outros especialistas. As vezes o paciente se tiver a determinação e a possibilidade técnica de adaptar boas lentes ele poderá deixar esta alternativa cirúrgica extremamente invasiva de de recuperação demorada para um último recurso ou futuramente.

Luciano Bastos

Diretor & Instrutor Clínico de LC Especiais IOSB

Diretor & Consultor em LC RGP Especiais Ultralentes

Em colaboração ao blog C&T

A importância das Lentes de Contato no Ceratocone

2010-05-13T15:00:00.002-03:00

As lentes de contato, em especial as RGPs (rígidas gás permeáveis) são responsáveis por mais de 50% dos casos de tratamento para a reabilitação visual dos pacientes portadores de ceratocone e outras ectasias corneanas. A lente de contato RGP especial para o ceratocone é a alternativa de correção óptica mais utilizada e a que oferece melhores resultados por uma série de fatores.

Não é uma técnica invasiva;
Promove uma melhor oxigenação da córnea;
Oferece a melhor acuidade visual possível;
Proporciona uma ótima adaptação se de boa qualidade e bem adaptada.

As lentes rígidas (RGPs) atuais são fabricadas com polímeros de fluorosilicone acrilato de alta complexidade, diferentemente de 30 anos atrás quando eram fabricadas apenas em materiais de baixa ou quase nenhuma oxigenação como as acrílicas. Estes novos materiais proporcionam excelente oxigenação e permitem que os pacientes possam levar uma vida normal, com o uso diário e até mesmo prolongado em algumas situações específicas, sem que interfiram na saúde fisiológica corneana.

Pelo fato de serem rígidas e terem um desenho que procura contornar as irregularidades presentes na córnea, estas lentes juntamente com a lágrima corrigem estes astigmatismos irregulares de forma a devolver ao paciente uma visão muito parecida em alguns casos com a de uma pessoa sem a patologia. A utilização de lentes inadequadas podem causar ferimentos na córnea como processo de ceratite, erosão e úlcera corneana, requerendo tratamento com a utilização de medicação cicatrizante da córnea e antibióticos profiláticos ou não. Uma córnea com lesão pode depois de tratada, ser readaptada com lente RGP mas é importante saber que para afastar o risco de uma recidiva do processo, é necessário que o paciente seja readaptado com uma lente adequada e segura, pois estas lesões podem gerar cicatrizes ou nébulas (leucoma) corneano e comprometer a melhor acuidade visual. É comum nas recidivas haver alguma perda de linhas de visão se o paciente não for corretamente orientado a não utilizar mais as lentes que causaram o problema e depois de tratada a lesão seja readaptado adequadamente.

Lentes de contato RGPs especiais para o ceratocone proporcionam ao paciente uma experiência única, de voltar a levar uma vida normal, com a melhor acuidade e qualidade visual possível de obter. Quando as lentes são de alta qualidade e tecnologia, sendo bem planejadas e adaptadas, elas proporcionam ao paciente conforto inicial mesmo na primeira vez, e são relativamente fáceis de adaptar. A adaptação não é um processo instantâneo, mas nunca deve ser um processo doloroso para o paciente. A adaptação com lentes apropriadas é feita aumentando cerca de uma hora por dia, aos poucos e em torno de 10 dias o paciente geralmente está utilizando as lentes por no mínimo 10 horas por dia.

Lentes que não proporcionam esse conforto geralmente levam o paciente a desisitir da adaptação, ou a subutilizar as mesmas e as vezes em alguns casos a insistir com o uso de lentes inadequadas o que pode ser desastroso para o paciente. O paciente pode perder a confiança no oftalmologista e em mutos casos é levado a pensar que todas as lentes rígidas são ruins e difíceis de se adaptar, ou que não servem para eles. As expressões "não consigo usar", "não me adaptei", não servem para meu caso", parece um tijolo no olho", são expressões que seguidamente somos obrigados a reorientar os pacientes no IOSB e com certeza isso deve ocorrer em diversas clínicas no mundo inteiro. Um paciente bem adaptado com lentes boas e de alta qualidade é um paciente feliz, funcional e pode exercer todas as suas atividades rotineiras sem maiores problemas.

As lentes RGPs também são importantes mesmo após o tratamentos cirúrgicos, sejam eles mais ou menos invasivos. É comum o paciente com ceratocone que foi submetído a cirurgia de implante de anéis intra-estromais ter que adaptar lentes pois os óculos, mesmo após o procedimento de implante de segmentos de anel não foi suficiente para corrigir totalmente as irregularidades, embora a proposta de deter o avançao da patologia seja extreamente válido e na verdade é a principal indicação deste procedimento, assim como também o crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina sob luz ultravioleta (CXL). Mesmo nos casos de combinações sequanciais destes procedimentos pode ser necessária ainda a adaptação de lentes RGPs para a melhor acuidade visual. As lentes gelatinosas ou mesmo as descartáveis não corrigem adequadamente o astigmatismo irregular ainda presente em certos casos, além de gerar uma intolerância alérgica em pacientes com instabilidade ou deficiência lacrimal.

Os pacientes transplantados podem precisar da adaptação de lentes RGPs pois quando existe a presença de astigmatismos irregulares oriundos da cicatrização e dos pontos dados na córnea, o paciente tem acuidade visual muito baixa com óculos e as lentes gelatinosas não irão corrigir, além de representar um grande risco para o paciente. É importante lembrar que pacientes operados por transplante de córnea devem aguardar de 14 a 18 meses para a total cicatrização da córnea para adaptação de lentes de contato, se a cirurgia foi pelo método tradicional, chamado de ceratoplastia penetrante. Os pacientes operados pela tecnologia do femtosecond laser, com o Intralase, podem realizar testes com RGPs entre seis a 8 meses após o procedimento pois a recuperação nestes casos é mais rápida. É comum alguns pacientes terem uma acuidade visual satisfatória com óculos após essa técnica, mas com lentes RGPs a visão pode ser bem melhor ainda, o que para cetos pacientes é uma excelente opção, desde que bem adaptados com lentes boas e bem orientados quantos aos cuidados com a assepsia e higiêne.

A oftalmologia brasileira hoje está em dia com o que há de mais avançado em cirurgias e tratamentos, conta com excelentes especialistas e exímios cirurgiões que podem oferecer o melhor para seus pacientes. Além disso, os oftalmologistas especializados em adaptação de lentes de contato para o ceratocone também contam com lentes especiais de diferentes fabricantes que podem ajudar nos casos em que a cirurgia deu certo mas que a acuidade visual ainda é insatisfatória. É importante que os cirurgiões que não adaptam lentes encaminhem seus pacientes para especialistas que tem grande experiência na adaptação de lentes de contato especiais para estes casos, o tratamento de pacientes com córneas irregulares é essencialmente de mão dupla, enquanto um pacienbte é encaminhado para cirurgia outro é encaminhado para teste e adaptação de lentes especiais. Esse é um caminho saudável a seguir, os pacientes são os maiores beneficiados e a confiança e coleguismo entre profissionais fica mais próxima.

É extremamente importante que pacientes com ceratocone e outras distrofias corneanas, operados ou não, sejam adaptados com lentes de alta qualidade e tecnologia em ambiente clínico, dentro da clínica oftalmológica. Estes pacientes frequentemente possuem patologias associadas e o especialista tem que estar atento a qualquer alteração fisiológica e preparado para diagnósticos diferenciais que serão de crucial importância na hora de estabelecer o tratamento ideal. O especialista tem que ter uma equipe treinada para dar-lhe assistência no conjunto do atendimento ao paciente, para que este disponha de toda a segurança necessária para uma adaptação de lentes segura, viável e efetiva.

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB
Diretor & Consultor em LC Especiais Ultralentes

Técnico em LC pela Contact Lens Association of Ophthalmologists (CLAO-US)
Membro da Contact Lens Manufacturers Association (CLMA - US)
Membro da Gas Permeable Lens Institute (GPLI-US)
Membro da Contact Lens Society of America University (CLSAU-US)
Membro da Scleral Lens Education Society (SCLS-US)
Membro da British Contact Lens Association (BCLA-UK)

CERATOCONE - De volta para o futuro - O que esperar?

2010-04-18T02:40:00.004-03:00

A literatura médica científica data de mais de dois séculos atrás referências a patologia do ceratocone, sendo que aproximadamente em 1748 um trabalhode doutorado realizado pode ter sido a primeira constatação da patologia. Em 1869 um grupo de oftalmologistas iniciou estudos para moldar a córnea utilizando nitrato de prata, sendo o primeiro registro de um possível tratamento cirúrgico para o ceratocone.

Por diversas décadas ela permaneceu sem respostas, os tratamentos iniciais surgiram apenas em 1888 com a adaptação de lentes esclerais, chamadas de "Flushing Shells" ou conchas de fluido que eram adaptadas através de moldagem do olho do paciente. Por cerca de várias décadas a utilização de lentes esclerais era o tratamento disponível para o ceratocone.

Com o surgimento das lentes de contato corneanas de diâmetros menores e com a utilização de polímeros de metametil metacrilato (pmma) novos desenhos de lentes menores surgiram e foram então aos poucos tomando o lugar das lentes esclerais e estas aos poucos foram abandonadas por grande parte dos especialistas. Algumas décadas depois, por volta dos anos 70 a 80 surgiram os primeiros materiais feitos com permeabilidade ao oxigênio, as lentes acrílicas duras não permitiam até então uma adequada oxigenação corneana e dependiam exclusivamente da lágrima para transportar o oxigênio para a região do epitélio corneano onde se encontrava a lente. Nos anos 70, Joseph W. Soper desenvolveu uma lente, chamada de lente Soper para melhorar a adaptação no ceratocone, uma vez que os desenhos existentes apresentavam limitações técnicas e comprometiam o sucesso das adaptações. É uma lente que até os dias de hoje ainda é fabricada por diversos laboratórios nos EUA onde ela surgiu e em vários países incluindo o Brasil. Outrros desenhos surgiram na época mas esta foi a que realmente teve o maior impacto na adaptação de lentes especiais para o ceratocone no mundo pelos melhores resultados obtidos.

Atualmente existem novas lentes de contato rígidas gás permeáveis com desenhos mais sofisticados, entre elas se destaca a Rose K por ser a "lente mais adaptada no mundo" através de um sistema de licenciamento da marca para fabricantes em vários países, a Ultracone que é fabricada unicamente no Brasil pelo laboratório Ultralentes e que apresenta resultados excepcionais mesmo nos casos mais complexos. Esta lente pode ser muito útil quando não se tem bom resultado com as demais lentes especiais para córneas irregulares como o ceratocone. A infinidade de novos desenhos e tecnologias desenvolvidas no mundo atualmente é grande, vão desde desenhos com quatro quadrantes de curvatura até desenhos de lentes semi-esclerais rígidas gás permeáveis e desenhos híbridos de lentes rígidas no centro com uma saia gelatinosa, apesar de que esta idéia não é nova. No século passado foram desenvolvidas as lentes Saturno I e Saturno II que não tiveram o sucesso que se imaginou na sua concepção, que apresentava problemas entre eles o descolamento da "saia" gelatinosa periférica. Lentes gelatinosas para ceratocone foram desenvolvidas embora a experiência tenha mostrado que estas lentes tem limitações a ceratocones iniciais a moderados e a acuidade visual não é totalmente corrigida, restando muitas vezes astigmatismos residuais que podem incomodar o paciente.

Na área cirúrgica houve enormes avanços nas últimas décadas, a começar pelo aprimoramento das técnicas cirúrgicas de transplante de córnea, com cirurgiões cada vez mais experientes e com o desenvolvimento de novas técnicas como o transplante lamelar e a técnica do Intralase que utiliza o femtosecond laser para realizar cortes na córnea receptora e no botão do enxerto de maneira que ambos tenham um encaixe mais perfeito no procedimento que resulta em uma córnea mais regular e uma recuperação mais rápida que nos metodos tradicionais. É importante salientar que cada caso deve ser estudado individualmente pelo especialista, nem todos tem a mesma indicação portanto o procedimento indicado pode variar de um caso para outro. O tratamento cirúrgico de transplante de córnea é extremamente invasivo e requer grande cuidado e acompanhamento do paciente.

A utilização da técnica de implante de anel intraestromal como anel de Ferrara, Kerarings e Intacs são menos invasivos e reversíveis. O propósito destaq técnica é deter o avanço da patologia e ao mesmo tempo regularizar o máximo possível a irregularidade corneana no eixo visual para melhorar a visão do paciente. Por serem procedimentos menos invasivos a incidência de complicações é baixa especialmente quando realizada por cirurgiões experientes e o diâmetro e posição dos segmentos do anel são posicionados corretamente. Há relatos de pacientes que tiveram excelentes resultados com este procedimento, inclusive de não precisar de óculos ou lentes de contato após o procedimento e há também os casos de pacientes que relataram que não melhrou a acuidade visual ou que tiveram extrusão de um dos segmentos, possivelmente pelo posicionamento incorreto ou do túnel onde os segmentos são inseridos ou pela utilização de segmentos maiores ou menores que os necessários.

Um outro procedimento que é bastante atual e está causando uma grande repercussão no mundo é a técnica do "crosslinking" (crosslinking de colágeno de córnea com Riboflavina sob luz Ultravioleta) ou CXL. Esta técnica, desenvolvida em Dresden na Alemanha, consiste em remover o epitélio corneano por raspagem ou diluir com uma solução de álcool específica e depois pingar o colírio de riboflavina ao longo do procedimento e aplicar uma luz ultravioleta sob intensidade, tempo e distância controlados. Isto faz com que ocorra um maior cruzamento das fribras de colágeno corneano, aumentando a resistência biomecânica da córnea. O propósito da técnica, assim como no implante de segmentos de anel intraestromal é deter a progressão do ceratocone. A literatura tem mostrado que o procedimento faz com que exista uma leve diminuição da irregularidade corneana, com um aplanamento da curvatura corneana de cerva de 1.5 a 2 dioptrias, com ganho de uma ou duas linhas de visão, embora esse fenômeno não ocorra sempre e tenham ocasionamente outros efeitos indesejados como haze corneano e a recidiva de progressão.

A utilização de técnicas combinadas já vem sendo feita em alguns países há mais tempo e no Brasil há especialistas que inciaram a técnica de combinações sequenciais de procedimentos como implante de anel e crosslinking e eventualmente associados ainda com cirurgia refrativa topo-guiada com a finalidade de melhorar ainda mais a regularização da superfície corneana, melhorando a possibilidade de utilização de óculos ou lentes de contato menos complexas nestes pacientes. Segundo alguns oftalmologistas a técnica utilizando laser não tem finalidade de correção óptica do defeito visual em sua totalidade, mas sim tornar a córnea um meio refrativo mais uniforme que possibilite uma melhor correção visual posteriormente, seja por óculos, lentes de contato gelatinosas, descartáveis ou rígidas gás permeáveis.

Somando as novs técnicas desenvolvidas, há ainda os estudos realizados com radiofreqüência e Keraflex (microondas) que ainda tem muito a serem estudadas ainda. Há estudos sendo realizados com células-tronco que visam desenvolver uma técnica de reconstrução do tecido corneano afetado. Não resta dúvidas que a procura por alternativas de tratamento cirúrgico do ceratocone nunca foi tão largamente estudado. Na minha opinião poderia dizer que o este milênio representa uma revolução nas alternativas de tratamento não somente cirúrgico mas óptico com lentes de contato de maior sofisticação tecnológica.

E a causa? E a prevenção?

A primeira coisa que eu acredito que todo o oftalmologista que tem o ceratocone na sua prática diária diz ao seu paciente com suspeita ou diagnóstico de ceratocone frusto, inicial ou mais avançado seria o de não coçar os olhos. Todos os estudos envolvendo a etiologia do ceratocone são determinantes no sentido de apontar o coçar dos olhos freqüente ou com muita força são sempre observados em todos os estudos. Em uma comunidade de portadores de ceratocone no Orkut uma pesquisa mostra os seguintes resultados para uma enquete realizada com a seguinte pergunta: Você coça muito os olhos?

Um total de 144 membros da comunidade responderam a enquete, com os seguintes resultados:

Sim, coço com freqüência todos os dias...86 votos (59,8%)

Sim, mas apenas em certas épocas..........42 votos (29,2%)

Raramente coço os olhos........................12 votos (8,3%)

Não coço os olhos.................................4 votos (2,7%)

Embora a amostragem não seja grande, ela é suficiente para alertar que o ato de coçar os olhos representa um estresse mecânico que deve estar associado ao surgimento e a progressão da patologia. Entretanto o ato de coçar os olhos possivelmente é um sinal de que outros fatores que podem influenciar ou serem o gatilho que irá determinar o surgimento da patologia. Os estudos envolvendo a pesquisa para descobrir a(s) causa(s) do ceratocone são muitos, passam pelo estudo da genética a doenças associadas, revelam que ocorre um processo oxidativo na córnea e que por alguma razão os anti-oxidantes não são capazes de neutralizar esta ação. Um importante questão a considerar é a qualidade da lágrima também, se o ph está alterado, pacientes com alguma instabilidade lacrimal, com mais ou menos mucina, que papel os agentes enzimáticos tem, são temas que serão cada vez mais estudados a partir desta década de 2010.

Um outro fator que pode ter alguma relação com o surgimento da patologia e sua progressão é a questão emocional do paciente. Observamos no IOSB que alguns pacientes tiveram o surgimento da patologia ou episódios de progressão em momentos da vida que enfrentaram problemas graves ou de profundo consternamento, como a perda de um ente querido, uma separação ou desavença, depressão ou mesmo o estresse do trabalho, a preparação para vestibular, a pressão acadêmica, entre vários fatores. Outra questão que pode influenciar de maneira indireta é a alimentação mais saudável e o controle do estresse, de ter maior facilidade e preparo físico e mental para enfrentar as dificuldades da vida. Pudemos nestes últimos 10 anos observar que alguns pacientes tiveram uma diminuição da curvatura da lente adaptada para o ceratocone, uma córnea mais saudável e menos frágil, como um processo natural. Os pacientes observados tiveram mundanças significativas de comprotamento perante a vida, cuidando de sua saúde com uma alimentação equilibrada e saudável, uma maior disposição e energia para tudo, além de uma sensação de bem-estar geral. Os motivos que geraram estas mudanças comportamentais foram diversos, entre eles o de melhorar exames de sangue que não estavam bons, a decisão de ter um corpo mais saudável e sentirem-se bem, ou mesmo a vontade de seguir uma dieta balanceada com orientação profissional.

O que estes fatores podem influenciar na patologia do ceratocone? Será que um desequilíbrio bioquímico pode ser causado por uma baixa da imunidade por exemplo, resultado de uma vida com estresse a níveis elevados ou uma perda, depressão poderiam agir como gatilhos desse desequilíbrio? E o contrário, predisposição genética sem o gatilho referido, o paciente terá ceratocone de qualquer forma? ele evoluirá da mesma maneira? Qual o papel da lágrima nessa questão, a presença de maior ou menor conteúdo de mucina poderia afetar esta questão e provocar sozinha um processo de estresse oxidativo da córnea com menos anti-oxidantes para restabelecer o equilíbrio?

Uma pesquisa feita com 141 membros na mesma comunidade de ceratocone no Orkut sobre o assunto com a seguinte pergunta abaixo, revela:

Você teve alguma grande tristeza, estresse ou depressão ANTES de surgir o ceratocone ou ANTES de aumentar o seu ceratocone?

Sim, antes de surgir o ceratocone..................37 votos (26,3%)

Sim, antes de haver uma progressão maior......33 votos (23,4%)

Não estou bem certo, mas é possível que sim.....26 votos (18,5%)

Não lembro ou não sei..................................18 votos (12,8%)

Não tive problema de ordem emocional............27 votos (19,0%)

O fato de aproximadamente a metade das respostas apontarem que houve de fato um fator emocional antes de surgir o ceratocone ou de ocorrer uma progressão do caso, é suficiente para que um estudo com maior tempo de acompanhamento seja realizado? Temos ainda o fato de que cerca de 21% das respostas admitem que pode ter ocorrido tal situação.

O futuro da prevenção no Ceratocone

Creio que não muito longe de hoje, os cientistas empenhados em descobrir estas questões relacionadas ao ceratocone deverão concentrar seus esforços em descobrir um método de visualizar aquelas crianças ou adolescentes que poderão desenvolver o ceratocone e tomar medidas que ainda desconhecemos para ao menos amenizar a progressão do caso, com um tratamento que possa restaurar a possível tendência de em alguns anos o paciente desenvolver a patologia e se não impedi-la, torná-la menos agressiva.

Sabe-se hoje que o ceratocone desenvolve-se geralmente entre 15 e 21 anos do paciente, sendo que em alguns casos pode surgir mais cedo ou mesmo mais tarde e há relatos de ceratocone tardio após os 30 anos. Segundo uma outra enquete da comunidade Ceratocone e Tratamentos do orkut, com 218 participantes respondendo, a idade varia conforme a tabela abaixo:

Com que idade você descobriu o ceratocone?

Entre 11 e 13 anos................24 votos (11,0%)

Entre 14 e 17 anos................58 votes (26,6%)

Entre 18 e 21 anos................60 votos (27,5%)

Entre 22 e 25 anos................35 votos (16,0%)

Entre 26 e 29 anos................26 votos (11,9%)

Entre 30 e 33 anos..................6 votos (2,7%)

Entre 34 e 37 anos..................3 votos (1,4%)

Entre 38 e 41 anos..................1 voto (0,4%)

Entre 42 e 45 anos..................1 voto (0,4%)

Mais de 45 anos.....................4 votos (1,8%)

Analisando esta amostragem podemos concluir que o ceratocone parece surgir, na maior parte dos casos, logo no início da adolescência quando os jovens tem muitas transformações hormonais. E na seqüência é possível observar que o ceratocone começa a reduzir sua incidência ou progressão a partir dos 25 anos do paciente. No gráfico abaixo, a representatividade da amostragem:

Idade em o ceratocone surgiu

No eixo X a idade em que surgiu o ceratocone, no eixo Y o número de amostras

Possivelmente no futuro será possível será possível prever com algum exame laboratorial de citologia se o paciente jovem terá uma predisposição a desenvolver ectasia corneana, e esperamos que os fatores conjugados e o gatilho que aciona o processo possam ser tratados para que não venham a ocorrer ou que seja ao menos possível amenizar sua ação.

Em observação aos casos que o IOSB atendeu nas últimas três décadas é possível constatar que o ceratocone tende a iniciar o processo de estabilização por volta dos 25 anos até os 30 anos do paciente, e que após esta fase podem ocorrer pequenas variações não significativas que possam ser consideradas relevantes para um estudo. O método de avaliação utilizado é quando possível pela ceratometria ou topografia e especialmente pela curvatura central da lente Ultracone utilizada na adaptação. Nossa equipe de oftalmologistas planejou um estudo estatístico da amostragem total e com seguimento de um grupo de pacientes para ser realizado a longo prazo, o qual terei o prazer de colaborar na coleta de dados.

A maior parte dos casos de ceratocone extremo (topografias de córnea com curvaturas de 65 a 88 dioptrias) são de pacientes com indicação cirúrgica de transplante, mas que conseguimos adaptar lentes personalizadas do tipo Ultracone MS Extreme, sem lesões, ceratite ou sem causar qualquer opacidade corneana, e que utilizam entre 10 e 14 horas devolvendo a estes pacientes a oportunidade de ter uma melhor qualidade de vida enquanto não precisam do transplante de córnea ou enquanto não chega a sua vez da fila.

Caso este perfil de pacientes no futuro puderem ser tratados antecipadamente e preventivamente para os agentes causadores do ceratocone e de sua progressão, provavelmente não precisarão mais de lentes de tamanha sofisticação tecnológica e muitos poderão ser poupados de muito trabalho. Podemos observar no dia-a-dia destes pacientes que são em grande parte pessoas ativas, que trabalham e estudam, querem produzir e tem vontade de viver e de terem uma melhor qualidade de vida.

Me parece que a população do futuro especialmente terá cada vez melhores alternativas a partir desta década, com todos os avanços realizados e que estão ainda por vir. A oftalmologia no Brasil está em ótimas mãos, temos excelentes especialistas que acompanham a evolução dos estudos realizados no exterior e que também desenvolvem técnicas, tratamentos e novos conceitos, o que muito me orgulha como filho de um oftalmologista que deu contribuições valiosas no tratamento do ceratocone e como alguém que vive em contato permanente com a oftalmologia brasileira e internacional.

Espero que os recentes estudos possam trazer benefícios aos pacientes de ceratocone e tranquilizem seus familiares, que muitas vezes ficam tão ou mais angustiados que o próprio paciente. Tenham confiança na oftalmologia brasileira que há muitos anos não deixa nada a desejar em relação a seus colegas no primeiro mundo.

Luciano Bastos*

Em colaboração ao Blog Ceratocone & Tratamentos (C&T)

Diretor & Instrutor Clínico de LC Especiais IOSB

Diretor & Consultor em LC RGPs Ultralentes

Membro da British Contact Lens Association (BCLA - ING)

Membro da Contact Lens Society of America (CLSA University - EUA)

Membro da Scleral Lens Education Society (SLE - EUA)

Membro da Contact Lens Manufacturers Association (CLMA - EUA)

Técnico Especializado pela Contact Lens Association of Ophthalmologists (CLAO - EUA)

Keraflex KXL: Tratamento por microondas para o ceratocone

2010-04-10T05:57:00.000-03:00

Em Dezembro de 2009, durante o Quinto Congresso Internacional de Crosslinking para Ceratocone, realizado em Lipzig na Alemanha, a empresa anunciou que iniciou o Ensaio Clínico Keraflex KXL para o tratamento do ceratocone.

Para aqueles não familiarizados com o termo, o ceratocone é uma protusão em forma de cone e distorção da região central da córnea que tipicamente inicia na adolescência ou próximo dos 20 anos e afeta milhões de pessoas no mundo. É uma condição progressiva, embora comece a estabilizar-se na grande maioria dos casos a partir dos 25 anos do indivíduo e estacionando entre os 30 e 40 anos. Geralmente pode ser tratada e controlada com o uso de lentes de contato rígidas gás permeáveis especiais, mas pode em alguns casos levar alguns pacientes a necessidade de transplante de córnea.

Inicialmente os resultados com o primeiro grupo de pacientes do Keraflex KXL, tratados pelo prof. Omer Faruk Omer, MD do Beyoglu Eye Research and Training Hospital em Istambul, Turquia, foram apresentados em Lipzig pelo prof. John Marshall, , PhD, FRCPath, FRCOphthal (Hon), Professor Emérito da Ophthalmology King's College London; e Dr. Peter Hersh, Professor de Oftalmologia - New Jersey Medical School and Director, Cornea and Laser Eye Institute - CLEI Center for Keratoconus em Nova Jersey. Em sua apresentação, Drs. Marshall e Hersh mostraram um aplanamento significativo da córnea e melhora da regularidade e curvatura em todos os pacientes de ceratocone.

Dr. Hersh afirmou, "Keraflex KXL é uma nova tecnologia promissora para diminuir a protusão do ceratocone e tornar a córnea menos irregular. Nossa experiência prévia mostra melhorias na córnea com ceratocone que ainda não vimos com as tecnologias anteriores. Isso deve colaborar para aumentar a acuidade visual dos pacientes com ceratocone, um problema de córnea que é difícil de corrigir, assim como melhorar a adaptação e o uso de lentes de contato e a visão com óculos. Nós esperamos que o Keraflex posa ajudar a evitar o transplante de córnea naqueles pacientes que não teriam outra alternativa.

Dr. Marshall acrescentou, "Eu estou extremamente entusiasmado pela tecnologia da Avedro. Ela tem consequencias particularmente importantes para o tratamento do ceratocone uma vez que ela pode não somente aplanar a córnea mas como corrigir parte de erros refrativos associados sem nenhum enfraquecimento biomecânico corneano e mais surpreendentemente ela fortalece a córnea e deve previnir qualquer nova distorção corneana."

Comentando as apresentações, David Muller, PhD, Presidente e CEO da Avedro disse, Ficou claro que os distintos participantes do congresso receberam as informações de forma receptiva e estavam igualmente entusiasmados sobre a promissora tecnologia para seus pacientes com ceratocone que estão limitados a poucas alternativas de tratamento. Enquanto o Keraflex KXL está sob estudo clínico para correção da miopia desde o início de 2009, os dados apresentado em Lipzig é de um estudo de ceratocone separado que iniciou em Novembro de 2009. A natureza de debilitação visual do ceratocone e a falta de alternativas corretivas para pacientes com ceratocone fez com que a empresa acelerasse seus esforços para tornar o Keraflex KXL comercialmente disponível para o tratamento do ceratocone na Europa assim que a empresa receber o seu certificado CE."

Mais recentemente, como mencionado pela Ophthalmology Times Europe em 17 de Fevereiro de 2010, John Marshall e David Muller, juntamente com Margerite McDonald,MD providenciaram atualizações em seus progressos clínicos.

Fonte: Wellsphere Medicine Community

Nota do Tradutor:

Esta é uma notícia interessante e bem atualizada, especialmente pelo fato de como o próprio texto propõe, o renascimento da termo-ceratoplastia com utilização de energia de microondas. Lembro de ter lido a Tese de Pós-Graduação do Dr. João Marcelo Lyra (MG) sobre a radiofreqüência e creio que existam muitas similaridades nas técnicas. A técnica não se popularizou entre os especialistas embora existam alguns que oferecem o tratamento. O chamado renascimento da termo-ceratoplastia não será apenas mais uma daquelas tentativas de reinventar o que já foi inventado de forma diferente e descobrir depois as mesmas limitações anteriores?

Qualquer técnica que apresente uma alternativa menos invasiva que possibilite neutralizar episódios de progressão em um caso de ceratocone e que eventualmente possa trazer alguma "regularidade" a superfície corneana, mantendo a sua integridade e sua saúde fisiológica é válida, pois permite que lentes de contato especiais possam ser adaptadas quando os óculos ou lentes descartáveis sejam insatisfatórios ou contraindicadas.

De qualquer maneira é inegável que a busca incansável por soluções que possam contribuir para oferecer aos pacientes com ceratocone alternativas ás atualmente disponíveis é salutar. O receio sempre é o da confusão para o paciente das diferentes técnicas oferecidas, especialmente quando se tenta combinações de tratamentos que mesmo que minimamente invasivos, são caros para os pacientes e com resultados muitas vezes limitados.

Atualmente tenho me dedicado mais a ler sobre os estudos que causam o ceratocone que estão bastante avançados, embora exista muito estudo a ser realizado para que seja possível no futuro orientar e prevenir pacientes com potencial de desenvolver esta patologia. Posteriomente, quando possível, pretendo escrever um artigo (na verdade um compêndio de informações) com foco na origem e causa do ceratocone de acordo com os estudos mais recentes desenvolvidos e publicados.

Tradução: Luciano Bastos
_________________

Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB / Diretor Ultralentes
Membro da British Contact Lens Association (BCLA - UK)
Membro da Contact Lens Society of America (CLSA - US)
Membro da Contact Lens Manufacturer Association (CLMA - US)
Membro da Scleral Lens Education Society (SLS - US)

Obs. Originalmente postado no fórum de reabilitação visual Ultralentes, neste link > Keraflex

Lentes de Contato com Células Tronco para Restaurar a Visão

2010-03-20T13:08:00.001-03:00

Cientistas tem utilizado células tronco cultivadas em lentes de contato para melhorar a visão de pessoas com córneas danificadas. O tratamento foi realizado em três pacientes por um grupo de cientistas da Universidade de New South Wales na Austrália. Todos tiveram melhoras em algumas semanas. Eles utilizaram células tronco transplantadas dos próprios pacientes no tratamento e um tipo de lente de contato terapêutica utilizada após cirurgias oculares.

Especialistas do Reino Unido da Grã-Bretanha disse que o estudo em pequena escala foi foi promissor. Este estudo em pequena escala revela resultados promissores com o uso das lentes de contato, disse Sonal Rughani, RNIB. A córnea é uma camada transparente que recobre o olho mas pode perder sua transparência causando transtornos para a visão. Nos casos mais graves os pacientes precisam de transplante de córnea (enxerto). As doenças de córnea podem ser de causa de problemas genéticos, queimaduras, infecções ou quimioterapia. Neste estudo, todos os três pacientes tinham danos no epitélio corneano, a camada de células mais externa na frente da córnea.

Células do Olho

Os pesquisadores utilizaram células tronco do limbo, encontrados no olho do paciente. Células tronco são "células mestre", as quais tem o poder de transformarem-se em outros tipos de células. As células podem ser retiradas de qualquer parte saudável do olho do paciente, pois elas sendo do próprio paciente o transplante não será rejeitado. Os pacientes foram obervados entre oito e treze meses.

Um passo a frente

Os pesquisadores, liderados pelo Dr. Nick di Girolamo, afirmaram que a visão de cada paciente melhorou significativamente após algumas semanas do procedimento e que é uma técnica relativamente simples, de baixo custo e requer mínimo tempo de hospital. O professor Kuldip Sidhu, diretor do Stem Cell Lab e do Stem Cell Biology na Universidade de New South Wales, que não estava diretamente envolvido no trabalho, disse: "Este estudo é um passo a frente para o desenvolvimento da medicina regenerativa com células tronco para outras doenças desabilitantes humanas".

Loane Skene, professor de direito da Universidade de Melbourne e atual delegado do Lockhart Committee on Human Cloning and Embryo Research, disse: "Uma vez que seja dito aos pacientes que este novo tratamento é experimental e possíveis riscos ainda são desconhecidos, e estes dêem o consentimento em submeter-se ao mesmo, o uso das células tronco do próprio paciente é não menos eticamente controverso que um transplante de pele"

Sonal Rughani, do RNIB, disse: "Este estudo em pequena escala revela resultados promissores com o uso de lentes de contato. Nós aguardamos novos desenvolvimentos desta natureza inovadora"

Fonte: BBC News 28 May 2009
Traduzido por: Luciano Bastos (Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos)

Comentário do Tradutor:

Como todos os tratamentos inovadores e revolucionários há necessidade de estabelecer protocolos rígidos de controle para que resultados possam ser comparados e encontrar parâmetros estáveis de análise dos dados sem que estes tenham sofrido alguma interferência por quebra do protocolo. Na medida em que os resultados surgem, se forma uma base de dados comparativos e mesmo assim há necessidade sempre de um acompanhamento de longo prazo. Resultados promissores de tratamentos de natureza inovadora e revolucionários devem ser avaliados a longo prazo para que se tenha certeza da real eficácia dos mesmos e da não ocorrência de complicações tardias.

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Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB / Diretor Ultralentes
Membro da British Contact Lens Association (BCLA - UK)
Membro da Contact Lens Society of America (CLSA - US)
Membro da Contact Lens Manufacturer Association (CLMA - US)
Membro da Scleral Lens Education Society (SLS - US)

Originalmente postado no Fórum Ultralentes

Cirurgia Laser & Crosslinking no ceratocone

2010-02-28T23:43:00.006-03:00

Como eu havia previsto em Maio de 2008 no link Ceratocone, Crosslinking e Cirurgia Refrativa já existe no Brasil uma iniciativa pioneira da Unifesp, que nos dias 5 e 6 de Março de 2010 promove o XXXIII Simpósio Internacional Moacyr Álvaro (SIMASP) onde o tema será "A Visão do Futuro".

Durante este simpósio serão debatidas diversas técnicas inovadoras como o Laser Crosslinking para o ceratocone, o Laser Pascal para doenças da retina e o Laser Femtosecond para as cirurgias de transplante de córnea, além de muitas outras inovações tecnológicas nas áreas de exame e lentes intraoculares para a cirurgia de catarata.

A pesquisa científica e clínica de tratamentos cirúrgicos com novas tecnologias é fundamental para que exista evolução, no entanto é importante que exista cautela pois na maior parte dos estudos são necessários vários anos ou mais de uma década para que um procedimento seja avaliado em uma perspectiva de longo prazo, quanto a sua eficácia e segurança.

O laser crosslinking seguramente irá promover esse debate a partir desta década, lembrando que uma córnea com uma ectasia como o ceratocone ou uma ceratoectasia iatrogênica como pós-Lasik (talvez o principal motivador desta nova técnica) apresenta uma espessura corneana (paquimetria) abaixo da normalidade com elevações anteriores e posteriores e portanto fazer uma ablação mesmo que controlada a laser irá remover ainda mais tecido corneano. Será que o crosslinking sozinho será suficiente para promover a estabilidade do resultado pós-operatório do Excimer Laser? A maior resistência biomecânica da córnea pelo fortalecimento das fibras de colágeno ocorrem naturalmente ao longo da vida de um indivíduo, mas seguramente estamos falando de um paciente que possui uma ectasia corneana de etiologia ainda obscura, mesmo com as recentes descobertas e estudos da última década ainda pouco se sabe sobre a origem do ceratocone e os prognósticos para os novos e promissores tratamentos cirúrgicos desenvolvidos recentemente.

Seguramente um dos maiores avanços na utilização do laser no ceratocone foi a utilização do Intralase para o transplante de córnea. Uma das principais vantagens para o paciente é o tempo de recuperação que é de aproximadamente seis meses (até 10 meses) comparado ao transplante tradicional (ceratoplastia penetrante) de 12 a 16 meses. Outro fator importante a considerar com o Intralase é um melhor encaixe do enxerto com a córnea receptora, apresentando um resultado final bem mais uniforme e minimamente visível. Com uma ceratometria mais uniforme (curvatura corneana) fica mais fácil para o paciente que irá necessitar do uso de óculos ou de lentes de contato pois a córnea apresenta um astigmatismo mais baixo e menos irregular do que o da cirurgia tradicional. No entanto é importante mencionar que a técnica tradicional também apresentou avanços nas últimas décadas com resultados cada vez melhores especialmente quando realizado por cirurgiões experientes.

A oftalmologia Brasileira está de parabéns por manter-se atualizada com o que há de mais avançado no primeiro mundo. Os brasileiros poderão contar com técnicas e tecnologias cada dia mais avançadas para o tratamento das patologias oculares.

Luciano Bastos

Diretor & Instrutor de Lentes de Contato IOSB - Porto Alegre

Em colaboração com o Blog Ceratocone & Tratamentos

Novidades em Desenhos de Lentes Especiais

2010-01-30T08:43:00.003-02:00

Neste final de Janeiro de 2010 estará ocorrendo o Simpósio Global de Lentes Especiais sediado em Las Vegas nos Estados Unidos. O evento reune especialistas do mundo inteiro, desde fabricantes a especialistas em adaptações de lentes de contato em córneas irregulares. Apesar de não haver nenhuma novidade em especial o evento mostra que a utilização de lentes de diâmetros maiores, em especial as lentes RGPs semi-esclerais e esclerais é uma tendência que vem se firmando para esta nova década. A adaptação de lentes semi-esclerais e esclerais em materiais gás permeáveis nos casos de ceratocone e pós-transplante de córnea é um recurso importante quando há dificuldade em adaptar as lentes de contato corneanas. Além destas patologias, a utilização terapêutica destas lentes em casos como Síndrome de Olho Seco, Síndrome de Srjögn, Síndrome de Stevens Johnson ou de casos pós-traumáticos como acidentes ou queimaduras tem excelentes prognósticos.

No Brasil, o especialista e consultor em lentes de contato rígidas gás permeáveis Luciano Bastos da Ultralentes, desenvolve há mais de 5 anos desenhos especiais de lentes RGPs semi-esclerais, chamada de SSB ou Semi-Scleral Bastos (em homenagem a seu pai, o Dr. Saul Bastos, oftalmologista pioneiro no Brasil na adaptação e modificação de lentes). Estas lentes caracterizam-se por adaptarem-se sobre a esclera (porção branca do olho) não tocando a córnea, o que oferece um conforto maior. Os testes com estas lentes são conduzidos no Instituto de Olhos Dr. saul Bastos (IOSB) em Porto Alegre, onde Luciano Bastos e a equipe de oftalmologistas faz adaptações personalizadas destas lentes especiais de forma pioneira. Por enquanto somente o IOSB está realizando estas adaptações especiais no Brasil mas espera-se que ainda este ano alguns centros de referência já estejam disponibilizando testes com as lentes SSB.

Desde o ano passado o laboratório Ultralentes está desenvolvendo os primeiros protótipos da nova lente SB (Scleral Bastos, uma alusão também a Saul Bastos) que tem diâmetros ainda maiores que a SSB. A lente escleral é de extrema complexidade geométrica, uma vez que precisa adaptar-se interamente sobre a esclera, ficando posicionada inteiramente sob as pálpebras inferior e superior do paciente. Esta lente irá proporcionar resultados surpreendentes no tratamento terapêutico de diversas patologias da córnea, especialmente aquelas onde a presença de um abiente saudável e lubrificado é essencial na resolução do problema.

Perguntado sobre o que diferencia a RGP Ultralentes SSB e SB das demais disponíveis nos EUA e na Europa, Luciano explica que estas novas lentes incorporam a tecnologia utilizada nas demais lentes de contato RGPs fabricadas pela Ultralentes, são desenhos multi-asféricos de alto desempenho, que proporcionam conforto, a melhor acuidade visual possível de se obter e especialmente garantindo a saúde fisiológica da córnea. Estas lentes também permitem adaptar lentes em pacientes com indicação de transplante de córnea ou com severa irregularidade mesmo nos mais altos astigmatismos.

30.01.2010

Mensagem de Boas Festas!

2009-12-24T20:14:00.002-02:00

Desejamos a todos os membros da comunidade Ceratocone e Tratamentos, a todos os que tem ceratocone e visitam este blog na busca de informações, a todos os parentes que procuram ajudar o familiar com ceratocone, aos médicos oftalmologistas, aos assistentes e colaboradores, aos laboratórios e aos fabricantes de lentes e equipamentos para oftalmologia.

Feliz Natal e um 2010 melhor para todos!

Desenvolvimentos Atuais no Estudo do Ceratocone

2009-11-14T17:04:00.006-02:00

CLS Issue: September 2009

O ceratocone é uma patologia difícil de compreender. Nós já conhecemos essa doença há 150 anos. As primeiras referências apareceram na literatura médica no século 19 (Nottingham, 1854). Nós ainda não temos a cura, não entendemos sua causa e não sabemos exatamente onde ela inicia. A lente de contato causa as cicatrizes que vemos em pacientes com ceratocone? O ceratocone unilateral realmente existe? Qual o tipo de transplante, quando indicado, é a melhor opção? Estas são algumas das muitas questões que pedem respostas, e de fato são colocadas pelos pacientes.Novas descobertas na área da pesquisa do ceratocone foram anunciadas recentemente e estas podem ser significativas para a prática clínica. O propósito do artigo é discutir estas novas informações as quais acidentalmente irão responder a algumas destas questões.

Comentário do Tradutor:

Embora pouco se saiba em torno de muitas questões relacionadas ao ceratocone, algumas respostas podem ser dadas. Entre elas a de que a adaptação de uma lente RGP especial com desenho bem feito, de alta qualidade e tecnologia, com um bom acompanhamento do paciente pelo seu médico, jamais irá causar lesões e cicatrizes na córnea. Geralmente lesões corneanas em pacientes com ceratocone decorrentes do uso de lentes de contato RGPs (rígidas gás permeáveis) ocorrem por lentes de qualidade sofrível ou pelo avanço da ectasia corneana que irá gerar toque no ápice da córnea. A adaptação de lente pela técnica dos três toques (na minha opinião ultrapassada) é freqüente causa de pequenas lesões no ápice da córnea. O ceratocone unilateral existe em pelo menos 10% dos casos de ceratocone e pode estar ou não associado a um olho emétrope ou com baixa miopia e astigmatismo.

Sobre as técnicas de transplante, um cirurgião experiente e com treinamento nas diferentes técnicas disponíveis atualmente pode avaliar a possibilidade de um procedimento menos invasivo como a Ceratoplastia Lamellar Profunda ou a de uma Ceratoplastia Penetrante (convencional). É importante mencionar que nem todos os cirurgiões dominam todas as técnicas, é importante o paciente pesquisar e discutir o assunto com seu oftalmologista e nunca é demais uma segunda opinião.

Crosslinking Estromal Corneano

Poucos anos atrás a combinação da exposição da córnea a uma solução de riboflavina e radiação ultravioleta (UVA) foi lançada na Europa como tratamento do ceratocone (Dresden, Alemanha). Este procedimento, utilizando raio ultravioleta A (UVA) a um comprimento de onda de 370 nm (nanometer) está atualmente sob investigação e testes clínicos pela Federal and Drug Administration (FDA-US). Um seleto número de clínicas está organizando-se para selecionar a demanda do público potencial para os testes. É importante para os profissionais saberem onde esta promissora mas não totalmente explorada nova técnica se encontra, para que nós possamos manter nossos pacientes informados sem levantar esperanças que podem mais tarde serem frustradas.

O principal objetivo do procedimento crosslinking (riboflavina-UVA), possivelmente com um foto-sensibilizador (efeito catalizador), é obter o fortalecimento das fibras de colágeno do estroma. O crosslinking do colágeno tem a finalidade de aumentar a resistência biomecânica da córnea, contrariando a tendência a formação e progressão da ectasia corneana. Para obter estes efeito desejado da riboflavina, é essencial a remoção do epitélio da córnea. Outros métodos como o uso de anestésico tópico para inibir as junções apertadas do epitélio não permitem que quantidades adequadas de riboflavina possam fluir para a córnea (Hayes et al, 2008).

Como mencionado anteriormente, o comprimento de onda escolhido para a irradiação de ultravioleta é de 370 nm., que situa-se na banda de UVA. O raio ultravioleta A é maior o comprimento de onda existente e acredita-se que não seja tão tóxico como o ultravioleta B (UVB). Entretanto a córnea tem uma transparência de 90% para um comprimento de onda de 370 nm o que significa que raios desta intensidade irão passar diretamente através da córnea e serão absorvidos completamente pelo cristalino (Bergmanson 2009). (Ver Figura 1)

Figure 1. Ocular UVR transmittance. Published with permission from Walsh, Bergmanson, Harmey in: Bergmanson JPG. Clinical Ocular Anatomy and Physiology, 16th edition, 2009. ISBN-13: 978-0-9800708-1-1.

Aqui é onde a riboflavina 0,1% em solução dextran T500 20% entra em cena. A riboflavina irá absorver os 370 nm de comprimento de onda do UVA e quando presente na topicamente na córnea irá facilitar a absorção necessária para obter o crosslinking do colágeno necessário. Acidentalmente a riboflavina pode servir como um agente catalizador fotossensível, produzindo radicais livres de oxigênio e participando do processo do crosslinking.

A DOSAGEM DE UVA É SEGURA?

Apesar das propriedades de absorção da riboflavina, a sua peresença não irá tornar a córnea opaca ao UVA @ 370nm. Como conseqüência, é possível que 50% do raio UVA atinja e seja absorvido pelo cristalino. Isso é problemático porque pode ser uma dose excessiva resultando em formação de catarata que pode levar anos para desenvolver. Dados científicos detalhados sobre a toxicidade ou não toxicidade desta irradiação é essencial.

Há algumas questões a serem resolvidas. A dose selecionada de UVA é baseada em um nível de energia de 3mW/cm2 expostos por 30 minutos, o que leva a uma dose de 5.4J/cm2 (Wollensak et al, 2003; Coskunseven et al, 2009; Vinciguerra et al, 2009). Isso é 30 vezes maior do que o sol emite a este comprimento de onda. Compare isso com a margem para trauma corneano para uma mais tóxica exposição de UVB (300 nm), que é which is 0.08J/cm2 (Pitts et al, 1987) ou uma dose 68 vezes mais fraca do que 5.4J/cm2. Um estudo histológico in vivo em coelhos expostos mostaram que a radiação UVA a este comprimento de onda e a esta dose causaram uma completa perda endotelial e de keratócitos na área exposta (Wollensak et al, 2007). A córnea do coelho pode ter menos de 400 micras de espessura estromal, mas este estudo claramente demonstra a toxicidade corneana a esta dosagem de radiação de 370 nm.

Claro que a a radiação UVB é mais tóxica que a UVA, mas infelizmente nós não temos uma quantidade de dados confiáveis sobre a toxicidade da radiação UVA. Desta maneira há ainda questões não respondidas em relação a segurança deste procedimento. Para conter a possibilidade da radiação UVA de atravessar a córnea, uma regra geral aplicada é de que a córnea precisa ter uma espessura estromal de no mínimo 400 μm (micras), o que por si mesmo contraindica o procedimento a uma proporção substancial de pacientes com ceratocone.

QUANTO EFETIVO É O PROCEDIMENTO?

Os resultados clínicos dos estudos deste procedimento são de curto-prazo, embora alguns pacientes tenham já acompanhamento de mais de 4 anos (Tabelas 1 e 2).

Nós teremos que aguardar por estudos de longo prazo de bem maior duração que estes. O que nós aprendemos até aqui? Uma pequena diminuição na miopia e um modesto aplanamento da curvatura parecem ocorrer de forma consistente. Entretanto para um miope de -8.00 o qual tem uma leitura ceratométrica de 52 D (dioptrias), uma ou duas dioptrias de redução da miopia ou aplanamento corneano não terão grande impacto. Os resultados iniciais indicam que o efeito do crosslinking são estáveis. Se por um acaso a rigidez corneana aumentada for gradualmente perdida ao longo dos anos, uma re-exposição poderá ser necessária.

Como conclusão a técnica de tratamento do crosslinking por riboflavina-UVA para o ceratocone mostra-se promissora, embora gere algumas significativas preocupações. Até o momento ela parece deter a progressão do ceratocone, porém ela não oferece uma significativa melhora da condição. De toda forma esta é uma opção que os pacientes com ceratocone devem ter se a eficácia e especialmente a segurança possam ser comprovadas.

Comentário do Tradutor:

Os paciente tratados com crosslinking ainda poderão necessitar do uso de óculos (quando possível) ou de lentes de contato especiais para a melhor acuidade visual, e os mesmos cuidados devem ser tomados para a adaptação de lentes de contato RGPs que possam proporcionar a melhor acuidade visual com conforto para o paciente e assegurando-lhe a saúde fisiológica da córnea.

Caso esta terapia seja tornada um procedimento viável e popular, a questão que irá surgir é se a combinação da exposição de radiação UVA @ 370 nm utilizada em salas de bronzeamento coletivas e formulação tópica de vitamina B2 serão também definição de cirurgia (EUA). Este deverá ser um debate interessante.

Figure 2. Light micrograph showing the loss of the anterior limiting lamina (ALL) over a wide area. An arrow indicates where this layer is lost. The removal of ALL typically leads to epithelial thickness variations that are also evident in this view. Magnification approximately X200.

Comentário do Tradutor:

Embora os autores não tenham comentado sobre esta questão, o procedimento de crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina sob radiação ultravioleta A é indicado também somente nos casos onde há constatação inequívoca de que a condição encontra-se em estágio de progressão. É igualmente importante mencionar que o ceratocone geralmente inicia o processo de estabilização em torno dos 25 anos de idade na maior parte dos pacientes, sendo que somente um percentual reduzido destes irá ter progressão indefinida e precisará recorrer ao transplante de córnea no futuro. Uma das maiores causas de indicação de transplante também é o fato de que os pacientes não tem a oportunidade de testar lentes que sejam confortáveis, que ofereçam uma boa visão e especialmente permitam preservar a saúde fisiológica da córnea. Alguns destes pacientes consultam com diferentes especialistas e mesmo assim não tem a sorte de encontrar aqueles que irão conseguir uma boa adaptação. Essa é a razão também para acreditarem que todas as lentes são difíceis de se adaptar, o que não é verdade, e que somente o transplante irá resolver o caso deles.

Outro fator importante é que o ideal para o paciente candidato a transplante é que ele possa protelar ao máximo este procedimento. Dois fatores reforçam esta recomendação: o primeiro é que o índice de rejeições parece ser inversamente proporcional a idade do paciente, quanto mais idade menores os riscos de rejeição; o segundo é que nem sempre a córnea doada terá a mesma sobrevida que a córnea do paciente. É possível que com 20 anos ou mais após o procedimento a córnea possa apresentar perda de transparência e opacidade que pode levar o mesmo a necessidade de um segundo transplante em uma idade a qual ele está em franca capacidade produtiva, no meio de uma carreira profissional por exemplo, o que pode prejudicar sua vida no âmbito social e profissional.

HISTOPATOLOGIA DO CERATOCONE

Surpreendemente a literatura é pobre de descrições sistemáticas e morfométricas a nível microscópico. A maior parte dos estudos histopatológicos são simples revisões e carecem de morfometria. A histopatologia utilizando microscópico de eletro-transmissão permitem um observador ver o tecido anormal a um nível celular ou subcelular. Quando esta metodologia é empregada em combinação com medidas cuidadosas em amostras múltiplas, nós podemos aprender importantes lições sobre uma doença. Temos perseguido o desconhecido e inexplorado e feito proveitoso progresso sobre o qual podemos revelar aqui. Este novo entendimento pode ser aplicado diretamente a prática clínica.

Nosso trabalho tem mostrado claramente que ao menos inicialmente o ceratocone é uma doença com foco na cornea anterior. Todavia toda a córnea torna-se envolvida. Embora a literatura descreva quebras, rupturas e danos na lâmina anterior (ALL) (Leibowitz and Waring, 1998; Rabinowitz, 2005), nosso estudo tem revelado um bem maior envolvimento da lamina limite anterior (ALL = Anterior Limit Lamina) na fisiopatologia do ceratocone. Centralmente no cone, mais de 50% de toda a ALL é afetada, e nas áreas sobrepostas ela é completamente perdida. (Figure 2) (Horne et al, 2007).

A lamina limite anterior é a fundação na qual o epitélio é fixado. Isso explica o porquê dos pacientes com ceratocone terão de forma mais freqüente defeitos epiteliais que irão corar com a fluoresceína. Em adição a este dilema está o envolvimento epitelial nesta patologia corneana. De fato, foi proposto há 50 anos atrás que o ceratocone iniciava no epitélio (Teng, 1963). Nós não estamos prontos para dizer isso mas certamente é parte da patologia. A presença de células degenerativas, não saudáveis, no epitélio podem somente adicionar para a fragilidade da superfície ocular dos pacientes com ceratocone. Por esta razão que nós recomendamos o livramento apical sempre que possível quando adaptamos lentes rígidas gás permeáveis em córneas com ceratocone. A lente escleral que tipicamente encobre a córnea totalmente em especial a área cônica é também uma boa maneira de adaptar estes pacientes. Desta modo nós reduzimos o estresse mecânico em uma área patológica já enfraquecida.

Comentário do Tradutor:

Essa questão da preservação do ápice corneano comentado pelos autores é um assunto debatido há muitos anos (algumas décadas) tanto nos EUA como no Brasil. O oftalmologista gaucho Dr. Saul Bastos, inúmeras vezes comentou em suas palestras sobre a necessidade de preservar a córnea evitando a tão chamada adaptação de lente em três toques no ceratocone. Essa sem dúvida é a razão pela qual temos vários pacientes adaptados com lentes em ceratocone com acompanhamento de mais de 30 anos sem nenhuma lesão epitelial decorrente do uso de lentes de boa qualidade e bem adaptadas sem tocar a córnea em seu ápice.

A retirada de toda a lamina limite anterior é realizada com a ajuda de células recrutadas de áreas além da córnea (Figura 3) (Mathew et al, 2009). O que estas células são, de onde elas vêm e o que exatamente elas estão fazendo é o foco de estudos futuros em nosso laboratório.

Figure 3. Transmission electron micrograph of a non-corneal cell (triangle) in the anterior stroma. This undocumented corneal visitor has an intimate relationship with a keratocyte (arrow).

Quando a remoção é completa e toda a lâmina limite anterior some, uma cicatriz é frequentemente toma lugar para servir como uma interface entre o estroma e o epitélio. Esta é a nossa explicação para a cicatriz subepitelial anterior tão tipicamente observada no ceratocone. É a nossa opinião que esta cicatriz corneana não tem nenhuma relação com o uso de lentes de contato mas resulta da progressão de uma doença. Novamente é aconselhável manter esta livre esta parte da córnea na adaptação de lentes de contato. Depois de tudo, nós não queremos colocar maior estresse nesta região já severamente atingida.

Por causa que a maior parte dos eventos no ceratocone ocorrem anteriormente na córnea (Horne et al, 2007), pode ser vantajoso para o paciente que requer transplante de córnea considerar a possibilidade de uma ceratoplastia lamelar. Atualmente, a ceratoplastia penetrante parece ser o procedimento cirúrgico padrão para o ceratocone. Um estudo recente do Texas Eye Research and Technology Center demonstrou que não há vantagem visual da ceratoplastia penetrante sobre a ceratoplastia lamelar (Nielson et al, 2009). Entretanto a cirurgia da ceratoplastia lamelar oferece importantes vantagens naqueles casos nos quais a rejeição é um evento altamente não desejável, a estrutura do globo é mantida e o tempo de cicatrização é reduzido em relação a ceratoplastia penetrante.

Olhando para o Futuro

Atualmente estamos pesquisando a organização lamelar e estamos próximos de explicar como a ectasia ocorre. Nós sabemos que o processo da doença causa uma perda de lâmina limite anterior e uma entrelasse na lamela estromal anterior, todos podem contribuir para o afinamento da córnea. Contudo, mesmo com estas perdas, nós verificamos um surpreendente aumento do número geral de lamelas encontrados nas córneas com ceratocone (Mathew et al, 2009). A razão para este aumento é que as lamelas dividiram-se em unidades menores. Esta descoberta desta sobre a lamela estromal pode ser um fator importante faltando na explicação da ectasia no ceratocone e na ceratoectasia induzida pós-cirurgia refrativa, a qual não pode ser explicada pelo simples afinamento sozinho da córnea. Esta fragmentação lamelar possivelmente leva a um enfraquecimento geral da estrutura biomecânica da córnea, provocando a ectasia.

CLS

By Jan P.G. Bergmanson, OD, PhD, PhD h.c, DSc, & Jessica H. Mathew, OD

Tradução e Comentários: Luciano Bastos (IOSB)

Tradução Publicada Originalmente no Fórum de Reabilitação Visual Ultralentes

Fonte: Artigo Original

Ceratocone e Crosslinking

2009-10-31T06:47:00.010-02:00

A agência americana Food & Drug Administration (FDA) recentemente permitiu o início de três estudos clínicos nos Estados Unidos para avaliar a segurança e a efetividade do cruzamento de riboflavina (vitamina) luz ultravioleta A (UVA) em pacientes com ceratocone progressivo e em ceratoectasia (ECTASIA CORNEANA POSTERIOR A PRÉVIA CIRURGIA REFRATIVA). Os primeiros pacientes foram tratados nos Estados Unidos eplo Dr. R. Doyle Stulting, MD, PhD, na Universidade Emory como parte de um estudo médico patrocinado no início de Janeiro de 2009. "Nós estamos extremamente excitados para iniciar os estudos clínicos com o crosslinking. Pode ser uma maneira de curar uma patologia em seu início e que não tem corrente tratamento e que é responsável por 15% dos transplantes de córnea realizados nos Estados Unidos" diz Dr. Stulting, Diretor Médico para o programa de crosslinking e Investigador Principal para o Physician-Spensored IND.

Fig.1 Camadas da córnea com menos crosslinking Fig.2 Camadas da córnea com maior crosslinking

Os dois estudos multicêntricos, um para ceratocone progressivo e outro para a ceratoectasia pós-cirurgia refrativa, são patrocinados pela empresa Peschke Meditrade GmbH com base na Suiça. Até a presente data, existem 10 centros de estudos nos EUA (veja a lista no fial do texto). Todos os estudos são testes clínicos controlados e randômicos para determinar a segurança e efetividade do sistema de iluminação UV-X™ para realizar o cruzamento de colágeno de córnea (Corneal Collagen Crosslinking - CXL) em olhos com ectasia corneana ou ceratocone progressivo. Espera-se para os testes incluir 160 pacientes com ectasia corneana. Os estudos irão comparar o efeito da Riboflavina/Luz UVA (Grupo do CXL) com outro grupo com somente Riboflavina (grupo de controle). Nos estudos realizados nos EUA, o crosslinking de colágeno de córnea é realizado pela remoção do epitélio corneano ("epi-off") e aplicando-se gotas de Riboflavina no olho. Após a córnea ser saturada com a Riboflavina, o olho é exposto a luz ultravioleta (UVA). A luz UVA interage com a Riboflavina, produzindo moléculas de oxigênio reativas que causam a formação de um enlace químico entre e com as fibras de colágeno de córnea, tornando-as mais fortes.

Entre 3 a 6 meses, os pacientes os quais o olho tratado não tenham desenvolvido nenhuma contraindicação para a realização do tratamento pelo CXL será dada a opção de ter o procedimento realizado no olho não tratado e olhos que foram randomizados para o grupo de controle. Todos os olhos serão acompanhados por 12 meses após o procedimento do crosslinking (CXL). Aplicações clínicas de cross-linking de colágeno de córnea incluem o tratamento de condições distintivas na estrutura corneana, como ectasia pós-LASIK, ceratocone progressivo e Degeneração Marginal Pelúcida (DMP), entretanto esta última não está incluida neste estudo. O ceratocone é uma condição de ocorrência ocular natural caracterizada pelo progressivo afinamento e aumento da curvatura central da córnea, resultando em aumento da miopia, do astigmatismo irregular e da eventual perda da melhor acuidade visual corrigida por óculos. Lentes de contato rígidas com desenhos especiais são utilizadas para aprimorar a acuidade visual na maioria dos pacientes, entretanto muitos pacientes não tem a oportunidade de encontrar lentes de boa qualidade e tecnologia ou o seu caso progride ao ponto de que o transplante de córnea é requerido para reestabelecer a visão útil. O ceratocone pode reocorrer após um transplante de córnea e requerer uma nova cirurgia de transplante.

Juntos, o ceratocone e a ceratoectasia pós-cirurgia refrativa são a segunda mais freqüente indicação para transplante de córnea, com cerca de 15% dos transplantes de córnea realizados nos Estados Unidos. O transplante de córnea tem os riscos inerentes que podem resultar na perda de visão e causar um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes durante a fase de recuperação, com perda de tempo de trabalho e freqüentemente alterações permanentes no seu estilo de vida. Qualquer modalidade de tratamento, como o cross-linking de colágeno de córnea ou a adaptação de lentes RGPs especiais e que pode postergar ou prevenir o transplante de córnea nestes pacientes com estas condições é de grande benefício. Ate a presente data não há terapia médica disponível nos Estados Unidos que controle a progressão do ceratocone e da ceratoectasia induzida pós-cirurgia refrativa. O cross-linking de colágeno de córnea utilizando luz UVA com Riboflavina fotosensitizadora para fortalecer o tecido corneano tem mostrado sucesso internacionalmente na estabilização da curvatura corneana e diminuindo ou detendo a progressão do ceratocone e das ectasias de córnea. Os dados disponíveis atualmente, dados não publicados e observações pessoais por investigadores internacionais e esses cirurgiões nos EUA que estão acompanhando os pacientes que tem viajado internacionalmente para realizar o procedimento realizado fazem um argumento convincente que o cross-linking é significativamente mais seguro do que o transplante de córnea. Baseados nos dados disponíveis, o cross-linking de colágeno de córnea oferece um tratamento para a doença que atualmente não dispõe de nenhum tratamento real exceto o transplante de córnea e o implante de segmentos de anel intra-estromal.

Entretanto é importante mencionar que geralmente o ceratocone progride até aproximadamente os 25 anos do paciente e partir daí começa a ocorrer o processo natural do fortalecimento das fibras de colágeno da córnea, e portanto pacientes bem adaptados a lentes RGPs de alta qualidade e tecnologia contam com o mais seguro tratamento de correção visual para o ceratocone e as para ectasias pós-cirúrgicas por ser o tratamento menos invasivo. Até a presente data a única ocorrência adversa relatada após o cross-linking tem sido o edema de córnea em olhos tratados com espessura corneana menor de 400 micras, presumidamente causado por danos da luz ultravioleta (UV) ao endotélio corrneano. Uma contraindicação a este procedimento são pacientes com paquimetria (espessura corneana) menor de 425 micras, valor considerdo por alguns especialistas o valor mínimo admissível para indicação clínica do procedimento. Experimentos subseqüentes levam a recomendação conservadora de que córneas não sejam tratadas a menos que elas tenham no mínimo 400 micras após o descobrimento do epitélio. Este é o protocolo de tratamento utilizado nos Estados Unidos.

Em outros estudos a regeneração dos nervos foi observada em um mês e a recolonização das fibras dos nervos em seis meses com restauração da sensibilidade corneana. Nenhuma alteração foi observada na região periférica em nenhum momento. A Riboflavina, também conhecida como vitamina B2, é um fotosensitizador de ocorrência natural. É o precursor do "flavin mononucleotide (FMN)" e "flavin adenine dinucleotide (FAD)", duas coenzimas que são cruciais para o metabolismo dos carbohidratos, gorduras e proteínas em energia. A riboflavina é constituinte essencial de todas as células vivas. É solúvel em água e somente uma amostra é encontrada no corpo humano. A Riboflavina não é tóxica e é utilizada como um agente de coloração em alimentos e medicamentos. Nenhum efeito adverso foi associado com a superdosagem de Riboflavina de aliemntos ou suplementos alimentares. A toxicidade potencial do raio UVA e da Riboflavina nos ceratócitos e no endotélio corneano tem sido avaliado por experimentos de laboratórios, nos quais culturas de células foram expostas a riboflavina sozinha, raio UVA somente e riboflavina em combinação com raio UVA. Em cada experimento, riboflavina sozinha foi não-tóxica; raio UVA sozinho mostrou um efeito citotóxico, e riboflavina em conjunto com luz UVA exibiu um efeito citotóxico a uma exposição que foi ~10 x menor do que a luz UVA sozinha.

Acredita-se que os danos celulares do endotélio e a toxicidade ceratóxica ocorre devido ao dano oxidativo causado pea reação de radicais livres de o(xigênio singlet oxygen, superoxide anion, hydrogen peroxide) que são gerados quando a riboflavina é irradiada. Os fenômenos de toxicitologia baixos observados na combinação do UVA com a riboflavina nos estudos das toxicitologias dos ceratócitos e células endoteliais são consistentes com o aumento da absorção da luz UVA na porção anterior corneana na presença da riboflavina. Por exemplo, 94% da incidência da luz UVA é absorvida nos 400 micras do estroma corneano na presença da riboflavina, como demonstrado no gráfico abaixo, onde somente 32% é absorvido com a aquela profundidade na ausência da riboflavina.

Absorção estromal da luz UVA com riboflavina

O procedimento de cross-linking com riboflavina sob luz UVA (CXL) está sob investigação nos EUA, mas resultados de testes clínicos internacionais indicam que o tratamento detém a progressão do ceratocone e das ectasias por promover uma maior estabilidade biomecânica da córnea, resultando em um pequeno aplanamento corneano e ligeira melhora na visão. Os efeitos parecem ser a longo prazo, com alguns pacientes em estudos de países Europeus sendo acompanhados por até 8 anos após os tratamentos.

Eric Donnenfeld, MD - Ophthalmic Consultants of Long Island - Rockville Centre and Garden City, NY
Dan Durrie, MD - Durrie Vision - Kansas City, KS
David Hardten, MD - Minnesota Eye Consultants - Minneapolis, MN
Peter Hersh, MD - Cornea and Laser Eye Institute - Teaneck, NJ
Marguerite McDonald, MD - Ophthalmic Consultants of Long Island - Rockville Centre and Garden City, NY
Francis Price, Jr., MD - Price Vision - Indianapolis, IN
David Schanzlin, MD - Shiley Eye Institute - La Jolla, California
Walter Stark, MD - John Hopkins University - Baltimore, MD
R. Doyle Stulting, MD, PhD - Emory University - Atlanta, GA
Stephen Trokel, MD - Columbia University - New York, NY
William Trattler, MD - Center for Excellence in Eye Care - Miami, FL

Fonte: 2009 National Keratoconus Foundation
Originalmente postado : Fórum Ultralentes
Tradução e Comentários: Luciano Bastos - IOSB

PESQUISAS SOBRE CERATOCONE (C&T)

2009-07-24T00:03:00.003-03:00

A Comunidade Ceratocone e Tratamentos (C&T) do Orkut tem diversas enquetes postadas para que seus membros respondam e estes dados possam ser avaliados e assim forneçam mais informações a respeito da patologia do ceratocone. São mais de 4300 membros atualmente e muitos participam ativamente das discussões envolvendo o ceratocone, os métodos de diagnóstico e tratamentos disponíveis e em estudo. Abaixo exemplo de algumas enquetes postadas na C&T que servem para colaborar na compreensão de aspectos relacionados ao ceratocone:

Para participar da Comunidade Ceratocone e Tratamentos (C&T) do Orkut, você deve entrar em www.orkut.com e registrar-se primeiramente. Coloque o seu nome verdadeiro, não precisa colocar todo, mas não faça inscrições com nomes estranhos pois a comunidade não aceita perfis desse tipo. Após registrar-se no Orkut e ter colocado as informações que você quiser e escolher quais que quer que fiquem visíveis aos outros ou não, procure em "comunidades" digitando "Ceratocone e Tratamentos".

Clique em participar e aguarde os moderadores aprovarem a sua inscrição. Se tudo estiver correto, você será aprovado em questão de algumas horas. Depois de aprovado você poderá postar no fórum da comunidade onde há centenas de informações precisas e corretas sobre ceratocone as quais são amplamente verificadas na literatura médica oftalmológica mais atual sobre o ceratocone e os tratamentos dos tradicionais aos mais atuais. No fórum da comunidade há milhares de relatos de pessoas como você que tem ceratocone e que dividem suas experiências, frustrações e vitórias. Você pode participar dos tópicos já criados e poderá também criar um novo caso deseje. Há também um setor de enquetes (pesquisas) nas quais você pode responder ajudando no melhor entendimento de tudo o que envolve o ceratocone.

A Comunidade C&T do Orkut é uma comunidade séria e que propõe-se a ajudar a cada membro que precise a encontrar alternativas junto aos oftalmologistas especializados em tratamento do ceratocone, assim como trazer maiores informações e tranquilizar tanto pacientes como familiares que muitas vezes estão fragilizados pelo recente diagnóstico e pelo susto inicial.

Para ir direto a Comunidade C&T Orkut, clique neste link => C&T

Seja bem-vindo!

Os Diferentes Tratamentos para o Ceratocone

2009-05-19T06:12:00.001-03:00

Nos últimos anos, especialmente nesta última década, observou-se um progresso muito grande nas possibilidades de tratamento das ectasias corneanas em especial o Ceratocone, mas também para a Degeneração Marginal Pelúcida, para o ceratoglobo e também para as ceratoectasias resultantes de cirurgias refrativas (ceratocone induzido).

Óculos

Muitas vezes nos casos de ceratocone inicial a moderados é possível e desejável a prescrição de óculos de grau para estes pacientes. Hoje com os modernos materiais de lentes de alto índice de refração, lentes leves e resistentes, com armações de materiais modernos, leves e resistentes, é possível fazer prescrições de alto valor esférico e cilíndrico. Alguns pacientes podem tolerar bem a visão obtida, mas geralmente a lente de contato proporcionará uma qualidade de visão bem melhor, especialmente devido a visão periférica e ao campo visual, assim como a qualidade geral da visão.

Lentes de Contato

Conforme é possível encontrar com um pouco de pesquisa, encontra-se no Brasil algumas lentes especiais para ceratocone, todas elas lentes que variam em seus desenhos e que tem origem na lente Soper, originalmente desenvolvida nos EUA há mais de 40 anos atrás. Dentre as lentes disponíveis encontramos diferentes fabricantes que produzem uma lente baseada na lente Soper, cada uma com diferentes desenhos. Os nomes conhecidos são Dupla-face, Soper, Rose K e a Ultracone. É importante mencionar que os responsáveis pela criação da lente Ultracone (Dr. Saul Bastos e Luciano Bastos) foram os únicos de fato que trabalharam diretamente com o Soper, técnico especialista que desenvolveu estas lentes nos EUA. O Dr. Saul Bastos com os mestres Gilberto Arruda e filho, foi um dos médicos pioneiros no Brasil a adaptar a lente Soper e que a trouxe para o Brasil.

A lente Ultracone possui um desenho multi-asférico posterior e anterior que contém inúmeros avanços tecnológicos aplicados ao longo de mais de 40 anos de pesquisa clínica e científica realizados no IOSB e posteriormente no laboratório Ultralentes em Porto Alegre. Estas lentes podem ser adaptadas em casos de ceratocone extremos com picos de curvatura de mais de 80 dioptrias. A empresa que não faz propaganda, tem foco mais científico que comercial, por esta razão estas lentes são mais difíceis de serem encontradas. Os médicos que adaptam estas lentes são credenciados pelo laboratório. Os interessados precisam ser indicados por oftalmologistas já credenciados ou entrar em contato para avaliação.

Transplante de Córnea

Em relação aos métodos mais invasivos, o transplante de córnea foi o que talvez tenha mais evoluido. A melhora na qualidade das técnicas de captação, preservação e manuseio das córneas, assim como o avanço em relação as técnicas cirurgicas como a ceratoplastia penetrante, o transplante lamelar e de tempos para cá com o uso do Intralase, possibilitam aos médicos cirugiões e seus pacientes obter resultados cada vez melhores. Naturalmente os resultados não podem ser garantidos e se os óculos resolverem após a recuperação que pode levar de 6 meses (no caso do Intralase) até 18 meses (ceratoplastia penetrante) já é considerado um excelente resultado. Importante mencionar que a adaptação de lentes de contato RGPs pós-transplante ainda é largamente utilizada para que os pacientes possam obter a melhor acuidade visual, corrigindo o astigmatismo irregular que os óculos muitas vezes não conseguem corrigir.

Uma lente especial para este tipo de adaptação é a lente multi-asférica Ultraflat que proporciona excelentes resultados, é uma lente mais difícil de se conseguir mas os resultados são excelentes pois ela pode garantir bons resultados em córneas mesmo com grande irregularidade na sua superfície.

Outro aspecto a ser considerado no transplante de córnea é a idade do paciente e a sua indicação cirúrgica, pois pacientes muitos novos que não tenham opacidades (leucoma, nébulas ou cicatrizes) que não tenham resolvido (curado) e que justifique a indicação, podem ter maior incidência de complicações como maior percentual de índice de rejeição (Graft x Host Desease) até complicações tardias como a falência secundária das células endoteliais, ou mesmo a diminuição de transparência da córnea com algumas décadas, o que para um jovem hoje pode parecer uma solução, para um adulto pode ser uma grande complicação em sua fase mais ativa de sua vida, com implicações profissionais e de qualidade de vida, tendo que passar por novo transplante após este tempo.

Implante de Anel

Outra técnica que há alguns anos foi lançada com grande esperança por parte de médicos e pacientes foi o implante de segmentos de anel intracorneano (ou intraestromal). Embora o implante de anel tenha sido inventado no Instituto Barraquier para tratamento de miopias elevadas (nos EUA é conhecido como Intacs) esta técnica começou a ser utilizada para a redução e contenção do avanço do ceratocone, impedindo a sua progressão.

No Brasil, o oftalmologista Dr. Paulo Ferrara desenvolveu sua própria técnica e seu próprio desenho de anel, chamado Anel de Ferrara. Os resultados no entanto com o tempo mostraram-se limitados a uma pequena parcela dos pacientes submetidos a este procedimento, há referências na literatura médica de complicações como extrusão (expulsão de um ou dos dois segmentos da córnea) geralmente de um dos segmentos, depósitos de células mortas ao longo dos dutos, criando uma espécie de calcificação na região. Muitos pacientes queixam-se da presença de halos ou reflexos indesejados e que os impossibilitam de ter uma boa visão noturna, alguns inclusive ficando impedidos de dirigir a noite.

Os resultados dos implantes de anéis são controversos, uma vez que há muitos relatos de pessoas que tiveram resultados aquém de suas expecativas, e o que se vê nos eventos científicos é que os resultados tem frustado tanto médicos e pacientes. Entretanto há aqueles pacientes que tiveram excelentes resultados e que estão com boa acuidade visual, portanto isso dá legitimidade a técnica. Os demais que precisam de adaptação de lentes de contato enfrentam outros problemas, como o da dificuldade de adaptar lentes rígidas gás permeáveis pós-implante de anéis. Muitos médicos procuram na técnica do Piggyback (gelatinosa embaixo e uma rígida por cima) para superar estas limitações, mesmo sabendo que uma córnea operada e portanto já com alguma agressão (por mínima que seja) não irá provavelmente tolerar lentes hidrofílicas (gelatinosas) por muito tempo. Abre-se aí uma discussão saudável no uso de lentes descartáveis e nas modernas lentes de silicone hidrogel para esta técnica especificamente.

O IOSB (Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos) em Porto Alegre, desenvolveu pioneiramente uma lente especial para adaptação pós-implante de anel, fabricada pela Ultralentes e chamada Ultracone PCR. Esta lente possibilita que a adaptação possa ser feita com êxito devido ao seu desenho multi-asférico de alta excentricidade e de curvas reversas, possibilitando um adequado padrão de adaptação, conforto, segurança e sucesso na adaptação.

Crosslinking (CXL)

O tratamento cruzado de colágeno de córnea com riboflavina sob luz ultravioleta é absolutamente novo no Brasil. Embora esta técnica desenvolvida em Dresden na Alemanha tenha seu início no começo da década, ainda são poucos os casos com mais de 5 anos de acompanhamento, e pouco se sabe se os resultados serão mantidos ou se poderá ocorrer alguma complicação tardia em 10, 20 ou mais anos. Não resta dúvidas de que é um tratamento promissor, mas é preciso um pouco de cautela para justificar a indicação que segundo o protocolo é de que existam evidências inequívocas de que o ceratocone esteja avançando no momento.

Ainda é relativamente pequena a quantidade de informação disponível sobre os resultados a longo prazo, as complicações geralmente são a presença de haze corneano que pode durar de duas semanas a três meses, ocasionando fotofobia em alguns pacientes durante este tempo. Alguns relatos de pacientes mostram que a dor sentida no pós-operatório é significativa, ficando o paciente por alguns dias necessitando o uso de medicamentos analgésicos.

A técnica consiste em remover o epitélio corneano, pingando gotas de riboflavina e administrando uma luz ultravioleta com intensidade e tempo controlados. A ação dos raios ultravioleta funciona como uma espécie de catalizador do processo de aumentar a resistência biomecânica da córnea, fortalecendo as fibras do colágeno da córnea, deixando-as com maior cruzamento e consequentemente maior firmeza. Este processo ocorre naturalmente com a córnea de todos os indivíduos na medida em que a pessoa envelhece, mas neste caso o processo visa em primeiro lugar garantir que o ceratocone seja impedido de progredir. A literatura disponível mostra que é possível no entanto uma diminuição do astigmatismo corneano em torno de 1.5 a 2.5 dioptrias o que possivelmente pode melhorar um pouco a acuidade visual, principalmente nos casos mais iniciais da patologia.

Tratamentos Combinados

Há alguns anos já são realizados na Europa tratamentos utilizando o implante de anel intracorneano e a posterior aplicação de crosslinking. Alguns médicos já inclusive experimentaram a aplicação de cirurgia refrativa após estes dois procedimentos, abrindo espaço para a discussão sobre a viabilidade de submeter a córnea, um delicado e nobre orgão, a tamanha sucessão de agressões, uma vez que todos estes procedimentos são pouco ou mais invasivos.

Conclusão

De todos os métodos de tratamento, os óculos seguidos de lentes de contato de alta tecnologia e qualidade são os tratamentos menos invasivos e mais seguros, que podem devolver aos pacientes uma melhor qualidade de vida normal, embora como foi dito cada um dos tratamentos possa ser bom para alguns indivíduos. A lente de contato, em especial as RGPs são em todos os casos, a única solução quando todos os demais métodos não resolvem. E tudo no fim acaba retornando para as lentes de contato, sempre que se fizer necessário.

Fonte: http://www.ultralentes.com.br/forum/viewtopic.php?f=1&t=430

Ceratocone e Cirurgia

2009-03-12T20:46:00.006-03:00

É grande o número de pacientes diagnosticados com ceratocone que procura por alternativas cirúrgicas que possam resolver esta patologia. Embora hoje em dia seja possível contar com técnicas menos invasivas como implante de anéis intraestromais ou intracorneanos e mais recentemente com o crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina, e também embora hoje em dia as técnicas cirúrgicas de transplante de córnea estejam muito evoluidas, é grande a desinformação em relação a estas alternativas.

Os mais experientes especialistas sabem que as alternativas para o ceratocone devem passar obrigatoriamente pelos métodos mais simples e não cirúrgicos, como a prescrição de óculos, adaptação de lentes de contato quando estas alternativas forem possíveis. A correta indicação cirúrgica dos métodos menos invasivos deve obedecer alguns preceitos básicos, como a constatação inequívoca de progressão real da patologia e da idade do paciente, assim como a paquimetria (espessura da córnea) e a ausência de leucoma ou nébulas (opacidades corneanas) causadas por hidropsia ou pelo uso inadequado de lentes de contato, ou pelo uso de lentes de contato de qualidade sofrível.

A indicação de transplante de córnea ou ceratoplastia deve ocorrer também obededendo alguns preceitos específicos, como a presença de opacidades corneanas (leucoma ou nébula), casos de evolução extrema onde lentes não ofereçam uma acuidade e qualidade visual aceitável ou que as lentes não possam ser adaptadas. Hoje em dia existem lentes que podem ser adaptadas mesmo nos casos mais extremos, desde que seja viável a acuidade visual obtida. As lentes Ultracone Advanced, Mini-Esclerais e Semi-Esclerais podem ser adaptadas com sucesso mesmo em casos de curvaturas acima de 70 dioptrias (ver artigo Designing Lenses for Advanced Keratoconus ou o artigo traduzido em Adaptação de Ceratocones Extremos).

Outra indicação para alternativas cirúrgicas seja as menos invasivas e o transplante de córnea principalmente está naqueles pacientes inaptos a colocar e retirar lentes de contato, que não podem usar óculos. Pacientes que não tenham condições físicas, mentais ou que por uma questão sócio-econômica e cultural não possam ter uma higiêne e assepsia garantida para manipular lentes também são contra-indicados para adaptação e podem ter indicação para o transplante de córnea.

Um fato que é lamentável, embora seja comum, é o fato de o paciente recém diagnosticado com ceratocone tenha a informação de que é candidato (futuro) ao transplante de córnea. Muitos pacientes desinformados pensam que um dia eles terão que submeter-se ao transplante de córnea, o que é uma informação absolutamente equivocada. Atualmente com a atual tecnologia dos fabricantes de lentes RGPs em geral, é possível adaptar lentes em casos desde os iniciais aos mais avançados, e o ceratocone tende a estabilizar a partir dos 25 anos do paciente. Entre os 30 e os 40 anos deve haver a estabilização completa da evolução do caso em até mais de 90% dos casos. Cerca de 10% ou menos terão necessidade real de transplante de córnea, desde devido aos problemas citados anteriormente.

Por outro lado, os cirurgiões de córnea experientes em ceratoplastia sabem que o ideal é que o paciente aguarde o maior tempo possível para o transplante de córnea, pois quanto maior for a idade do paciente há uma redução significativa dos índices de rejeição e o paciente terá mais chances de aproveitar a córnea doada até o final de sua vida. Transplantes precoces, "podem" gerar a necessidade de um novo transplante depois de 20 ou 30 anos, dependendo do caso. Em alguns casos não existe outra alternativa, assim o paciente deve fazer revisões ao menos uma ou duas vezes por ano com o seu oftalmologista, realizar exames de microscopia especular para contagem de células endoteliais e observar a transparência da córnea (enxerto).

Felizmente as técnicas de transplante de córnea tiveram uma grande evolução nesta última década, e os atuais métodos permitem em alguns casos uma recuperação mais rápida e resultados cada vez melhores. Para citar a ceratoplastia lamelar, a penetrante e finalmente o Intralase possibilitam resultados cada vez melhores. Os bancos de olhos do país também estão melhorando a cada dia o sistema de captação de córneas, as técnicas de enucleação e de conservação de córneas também tiveram um aumento de qualidade com a adoção de novas práticas orientadas por protocolos mais cuidadosos. A conscientização da população quanto a necessidade de doar orgãos também é maior hoje, possibilitando que vidas sejam salvas e que a visão possa ser reestabelecida a muitos que precisam. É importante salientar que o ceratocone não é a única patologia que pode levar um paciente ao transplante de córnea, existem outras distrofias da córnea que tem indicação de transplante ou da adaptação de lentes de contato especiais RGPs esclerais ou semi-esclerais.

É importante tranquilizar os pacientes diagnosticados com ceratocone de que existe uma luz no fim do túnel, e que esta luz não é um trem vindo em sua direção. Não importa em que estágio esteja, há uma alternativa de tratamento e a procura por oftalmologistas especializados nesta patologia nem sempre é fácil. Há excelentes médicos oftalmologistas que atuam em outras sub-especializades, felizmente eles geralmente indicam o paciente para um colega que domina esta sub-especialidade da reabilitação visual de ectasias corneanas como o ceratocone.

Espero contribuir um pouco no esclarecimento destas questões, obrigado pela sua atenção.

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Luciano Bastos *
Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos - Porto Alegre

*Luciano Bastos é Diretor de tecnologia do IOSB, especialista em design, fabricação, modificação e adaptação de lentes de contato especiais para reabilitação visual de pacientes com córneas irregulares, tais como ceratocone, seqüelas de cirurgia refrativa, pós-transplante de córnea e pós-trauma. Diretor da Ultralentes, empresa especializada na fabricação de lentes de contato especiais, Membro do CLMA (Contact Lens Manufacturers Associations - EUA), Membro do RGPLI (Rigid Gas Permeable Lens Institute - EUA), Membro do CLSA (Contact Lens Society of América - EUA), Membro da BCLA University (British Contact Lens Association - Reino Unido) e Técnico Especializado em Lentes de Contato pela CLAO (Contact Lens Association of Ophthalmologists - EUA). Faz pesquisa clínica e científica na área de reabilitação visual com uso de lentes de contato especiais, junto a oftalmologistas especializados.

Ceratocone tem cura?

2009-02-18T22:19:00.010-03:00

É comum que esta pergunta seja feita pelo paciente, familiares e amigos próximos principalmente quando o diagnóstico é recente. A primeira questão que vem a cabeça do paciente quando recebe tal diagóstico é a se existe um tratamento que irá curar o ceratocone, misturado com sentimentos que variam entre a raiva, decepção, perplexidade e o desencanto.

Isso ao menos até que o paciente saiba que existem tratamentos que se não curam amenizam ou corrigem o problema de deficiência de visão, que iniciam pelos óculos e vão até as lentes de contato, e as alternativas cirúrgicas e tratamentos menos invasivos como implante de anel intracorneano e o crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina. E naturalmente o transplante de córnea, que é um procedimento bastante invasivo mas que felizmente apenas cerca de 5% dos pacientes com ceratocone irão precisar, pois o ceratocone não evolui para sempre. Em outros tópicos deste blog há bastante informação sobre estas questões.

Recentemente descobri uma técnica que está sendo utilizada nos EUA para a correção de hipercorreção decorrente de cirurgia refrativa, onde o paciente era miope e tornou-se hipermétrope após a cirurgia. O método, chamado CLAPIKS consiste na utilização de um medicamento anti-inflamatório para "amaciar" a córnea e de uma lente gelatinosa que irá moldar a curvatura corneana de maneira que o paciente possa zerar e esta hipercorreção, ficando próximo do zero que era o objetivo inicial.

Qual a relação entre o CLAPIKS e o ceratocone?

Estudando a técnica do CLAPIKS pude estabelecer uma relação entre os resultados obtidos com esta técnica e outro estudo que venho fazendo sobre o que chamo de Conformal Orthokeratology following CXL, que consiste na utilização de lentes RGPs especiais para diminuir ao máximo as irregularidades da córnea com ceratocone e a posterior aplicação do crosslinking (CXL).

Entretanto, apesar de que os estudos já realizados por alguns pesquisadores demonstrem que há melhora da acuidade visual de duas a três linhas (tabela de Snellen), o formato ou a topografia do paciente retornava aos padrões anteriores ao tratamento. Ou seja, há melhora da visão mas não há um melhor padrão topográfico corneano, ao menos não significativo.

Esboço de um Protocolo de Técnica Sequencial

Examinando detalhadamente e minunciosamente os estudos envolvendo estas técnicas, acabei por simples exercício da lógica, formulando uma idéia que pode utilizar estas técnicas de forma associada e sequencial. Estou convidando alguns especialistas no Brasil, nos EUA e na Europa para examinarem a viabilidade e a possibilidade de um estudo sério sobre o assunto, pois se a teoria confirmar-se na prática este pode ser um importante passo no tratamento do ceratocone e até mesmo de uma possível "cura" nos estágios iniciais quando este ainda não está avançado. Nos casos onde o ceratocone for mais avançado, há uma grande chance de obter melhoras de acuidade visual de mais de três linhas de visão e da interrupção da progressão da patologia caso esta estiver em episódios de evolução seguidos.

É importante salientar que este esboço ou proposta de estudo que fiz é absolutamente desprentensioso, visa somente extravazar uma interpretação leiga porém lógica, das pesquisas que fiz nos últimos meses e a junção de idéias de diferentes autores médicos e que conduziram experiências clínicas com resultados comprobatórios. É uma idéia que eu espero que seja analisada criteriosamente e comentada. É possível que existam detalhes não observados que impeçam ou dificultem a sua aplicação, é preciso que seja estudada a questão com maior profundidade pelos médicos oftalmologistas.

Até o momento não existe e não há absolutamente nenhum estudo registrado sobre a técnica que vislumbrei e que denominei de CLAPIKS associated with CCO following CXL. As siglas significam:

CLAPIKS = Contact Lens Assisted Pharmacology Induced Kerato Shaping

CCO = Conformal Controlled Orthokeratology

CXL = Collagen Crosslinking with Riboflavine (under UV ray)

Para maiores detalhes sobre esta proposta de tratamento por favor cliquem no link abaixo para entrar no Fórum Ultralentes.

Técnica Sequencial de Tratamento de Ectasias

Obrigado pelo seu interesse.

Luciano Bastos

http://www.iosb.com.br/

www.ultralentes.com.br/forum

Estatística sobre o ceratocone no Brasil

2009-01-04T11:31:00.006-02:00

Este estudo foi feito com enquetes postadas por membros da Comunidade Ceratocone e Tratamentos no Orkut, com mais de 3700 membros. Como existe uma amostragem significativa para grande parte das pesquisas propostas por alguns de seus membros, é válida a análise e os comentários.

1. Como você trata o ceratocone (Amostragem 233 pacientes)

18% dos pacientes utilizam óculos como forma de tratamento para corrigir a deficiência de visão.

60% dos pacientes usam lentes de contato como forma de corrigir a visão no ceratocone, sendo que:

48% Utilizam lentes rígidas (Rígidas Gás Permeáveis);
10% Utilizam lentes gelatinosas (hidrofílicas);
2% Aproximadamente utilizam o sistema piggyback (lente rígida sobre uma gelatinosa)
6% dos pacientes fizeram implante de anéis intraestromais.
7% dos pacientes submeteram-se ao transplante de córnea.
8% dos pacientes fizeram tratamentos diferentes em épocas distintas ou tratamentos diferentes em um olho e no outro, em relação a lentes e a procedimentos cirúrgicos, com maior incidência de relatos de uso de lentes rígidas e de transplantes.
Uma pequena amostragem de casos (menor que 1%) referem terem submetido-se ao tratamento crosslinking (CXL), isso é natural uma vez que o tratamento apenas está começando no Brasil.

Comentários:

A mais natural forma de tratamento para a visão no ceratocone ainda são os óculos e as lentes de contato. Como trata-se de uma córnea com maior irregularidade é necessário que o oftalmologista faça uma refração muito precisa e que as lentes de contato sejam bem adaptadas para que os resultados possam ser benéficos para o paciente. Felizmente o ceratocone não evolui para sempre em todos os casos, apenas 5% aproximadamente irão precisar de transplante de córnea, logo os óculos e as lentes de contato (principalmente as rígidas) ainda serão os mais importantes meios de tratamento da correção visual no ceratocone.

Embora a técnica do crosslinking (CXL) seja promissora, ela não cura mas estabiliza a córnea, em alguns casos reduzindo em parte o astigmatismo irregular, mas ainda assim os óculos ou lentes de contato serão necessários em casos não iniciais. Este procedimento poderá ser utilizado eventualmente em conjunto com implante de anéis e cirurgia refrativa, para tentar obter melhores resultados. A questão é qual será a resposta fisiológica da córnea a tantos procedimentos?

2. Ceratocone bilateral ou unilateral (amostragem 186 pacientes)

10% dos pacientes responderam que tem ceratocone em apenas um dos olhos.

84% responderam que tem ceratocone em ambos os olhos.

6% dos pacientes relataram ter ceratocone em um dos olhos e miopia e ou astigmatismo no outro.

Segundo a pesquisa, em torno de 85% dos casos o ceratocone é bilateral e em cerca de 15% unilateral. Possivelmente dentro destes 15% de casos unilaterais possa haver casos de ceratocone sub-clínico ou frusto (não manifestado).

Comentários:

A correta definição do ceratocone quanto a bilateralidade é que a patologia é geralmente bilateral (cerca de 85% dos casos) e não sempre bilateral.3.

3. Quantos oftalmologistas os pacientes consultaram (amostragem = 204 pacientes)

11% dos pacientes consultaram apenas com um oftalmologista para tratar o ceratocone, logo 89% consultaram dois ou mais médicos a procura de tratamento.

19% dos pacientes consultaram com dois oftalmologistas a procura de tratamento para o ceratocone, e 11% foram em apenas um, logo 70% dos pacientes procuraram três ou mais oftalmologistas.

18% dos pacientes procuraram três oftalmologistas para tratar o ceratocone (11% foram em apenas um, 19% foram em dois oftalmologistas), logo 52% dos pacientes foram em quatro ou mais oftalmologistas.

12% dos pacientes foram a quatro oftalmologistas (11% foram em um, 19% foram em dois, 18% foram em três), logo 40% dos pacientes foram em cinco ou mais oftalmologistas.

14% dos pacientes foram a cinco oftalmologistas (11% foram em um, 19% foram em dois, 18% foram em três, 12% foram em quatro), logo 26% dos pacientes foram a seis ou mais oftalmologistas.

14% dos pacientes foram a seis ou mais oftalmologistas (11% foram em um, 19% foram em dois, 18% foram em três, 12% foram em quatro e outros 14% foram a mais de seis oftalmologistas).

12% dos pacientes foram a mais de 10 médicos ou clínicas em busca de tratamento para o ceratocone.

Comentários:

De maneira geral, cerca de 52%, praticamente a metade dos pacientes que responderam a questão consultaram com quatro ou mais oftalmologistas. Esta estatística, embora naturalmente possa variar de um estado ou região para outra, mostra que mesmo o paciente procurando um excelente oftalmologista, talvez este médico não seja especializado no tratamento do ceratocone, mesmo sendo um excelente profissional em outras áreas da oftalmologia, ele não conseguiu resolver satisfatoriamente o problema do paciente. Uma boa explicação para isso encontra-se no artigo “7 coisas que você deveria saber sobre ceratocone... mas não sabe!”- Luciano Bastos (IOSB - Novembro de 2008).

4. Avaliação da Comunidade Ceratocone e Tratamentos no Orkut (amostragem 175 pacientes)

73% dos membros acham a comunidade excelente, informativa e útil.

17% dos membros acham a comunidade muito boa, mas que pode melhorar.

6% dos membros acham a comunidade boa, mas que tem coisas que podem melhorar.

1% dos membros acha a comunidade mais ou menos (2 votos).

Menos de 0.5%% dos membros acha a comunidade ruim (1 voto).

1% dos membros acha a comunidade péssima e que tem que mudar muitas coisas (2 votos).

Comentários:

Os resultados são auto-explicativos, cerca de 98% dos membros acham a comunidade no mínimo boa, cerca de 90% acham a comunidade muito boa ou excelente. Foi solicitado aos membros que não estivessem plenamente satisfeitos com a comunidade que postassem sugestões, críticas e reclamações que pudesse ajudar a melhorar ainda mais, mas não houve nenhum comentário. Por outro lado, comentários e depoismentos elogiando a comunidade foram abundantes.5.

5. Como você classifica suas lentes RGPs (amostragem = 170 pacientes)

25% dos pacientes responderam que não conseguem usar ou que não se adaptaram as lentes RGPs desistindo das mesmas.

13% dos pacientes responderam que acham suas lentes péssimas mas que tentam usar.

2% dos pacientes responderam que usam mas fazendo uso constante de lubrificantes em forma de lágrimas artificiais.

21% dos pacientes responderam que acham as lentes mais ou menos boas, as vezes elas estão bem e outras vezes não.

4% dos pacientes fazem uso do piggyback (lente gelatinosa embaixo da RGP) para poderem usar.

16% dos pacientes acham suas RGPs muito boas e usam as mesmas sem problemas.

15% dos pacientes acham suas RGPs excelentes e nem sentem que estão usando tal é o conforto proporcionado.

Comentários:

Cerca de 31% dos pacientes referem bons resultados com suas lentes RGPs, isso significa que existem lentes RGPs boas e que existem profissionais fazendo um bom trabalho. Entretanto observamos que em aproximadamente 70% dos casos os pacientes tem, ou tiveram problemas ou absoluta intolerância as lentes RGPs recorrendo a outra alternativa.

A explicação para este fenômeno é que grande parte dos fabricantes não tem a consistência para reproduzir fidedignamente desenhos de lentes que sejam confortáveis, e que a maior parte dos profissionais oftalmologistas, adaptadores de lentes não detém todo o conhecimento necessário para fazer adaptações de lentes RGps com sucesso, observa-se inclusive que muitos utilizam conceitos e técnicas obsoletas e antigas (e que continuam a ser difundidas). Quanto maior o número de lentes que um profissional tem que testar maior é a sua insegurança e dúvida, e se ele não fizer isso estará sujeito a planejar uma lente inadequada da mesma forma.

A constante atualização que muito falta nessa área somada à inconsistência na fabricação de lentes RGPs é que determina estes índices de insatisfação altos. É preciso saber que olhos vermelhos, lacrimejamento excessivo, lentes que deslocam facilmente ou não se movem e que machucam a córnea e as pálpebras não são lentes boas e nem bem adaptadas, mas isso pode ser corrigido se o paciente for em um especialista que domineesta fina arte da adaptação de lentes RGPs.

É inegável que a questão do conforto das lentes RGPs para o ceratocone é um problema no mundo inteiro, na realidade são poucos os profissionais que tem todo o conhecimento e condições técnicas (equipamentos) para fazer adaptações personalizadas destas lentes em suas clínicas. Aqueles pacientes que tem a sorte de encontrar estes profissionais que podem (e sabem como) realizar modificações nas lentes RGPs quando necessário ou que contam com um consultor especializado junto ao fabricante obtém resultados melhores que aqueles que apenas solicitam as lentes de outro fabricante.

É salutar lembrar que as lentes RGPs, de boa qualidade e bem planejadas, são as que oferecem os melhores resultados para o paciente, proporcionando uma boa acuidade visual, conforto e principalmente mantendo a saúde fisiológica da córnea. Junto a isso, o paciente tem que fazer revisões anuais preferencialmente para que seu caso seja devidamente acompanhado.

6. Incidência do ceratocone quanto ao lado mais afetado (amostragem = 313 pacientes)

5,5% dos pacientes têm ceratocone somente no olho direito (unilateral).

7,5% dos pacientes têm ceratocone somente no olho esquerdo (unilateral).

12,5% dos pacientes têm nos dois olhos parecidos.

36,5% dos pacientes têm o ceratocone mais avançado no olho direito.

37,5% dos pacientes têm o ceratocone mais avançado no olho esquerdo.

1,5% dos pacientes não souberam responder.

Comentários:

Os dados obtidos confirmam que o ceratocone é bilateral em aproximadamente 85% dos casos e unilateral em aproximadamente 15% dos casos. Não houve uma significativa diferença estatística de olho direito ou esquerdo na incidência do ceratocone e nem de um lado mais afetado que o outro, o que leva a conclusão de que ambos os olhos podem ser atingidos com maior ou menor intensidade.

Entretanto observa-se que em aproximadamente 74% dos casos de ceratocone bilateral, existe um lado mais avançado que o outro (seja direito ou esquerdo), e que em apenas 12% dos casos o ceratocone é semelhante. Esta informação é interessante, pois demonstra que na maior parte dos casos o ceratocone é maior em um lado que no outro. As razões disso são desconhecidas, mas é um fato incontestável.Outros fatores que podem influenciar um pouco os resultados são pacientes que submeteram-se a intervenções cirúrgicas como implante de segmentos de anel intracorneano, crosslinking (CXL) ou transplante de córnea (TX). Mas estas variações devem ser mínimas devido a grande qualidade e a quantidade da amostragem obtida.

7. O emprego e o ceratocone (amostragem = 219 pacientes)

9% dos pacientes relataram que não tem emprego ou que nem procuram devido ao problema.

2% dos pacientes estão desempregados por causa do ceratocone e são descatrados devido ao problema.

10% dos pacientes relatam já ter perdido um emprego devido ao ceratocone.

3% dos pacientes relatam já ter perdido dois ou mais empregos devido ao ceratocone.

19% dos pacientes estão atualmente empregados mas tem forte preocupação de perder o emprego devido ao ceratocone.

12% dos pacientes relatam já terem conversado com seus superiores e que estão com seu emprego garantido.

4% dos pacientes declararam estar em processo de CLT protegida.

38% dos pacientes não souberam opinar a respeito.

Comentários:

As respostas deste estudo foram com opções de múltipla escolha, mas é evidente que o ceratocone é uma patologia limitadora para o paciente, que dificulta sua vida profissional além de sua vida pessoal. Veja que cerca de 25% dos pacientes têm ou tiveram algum tipo de problema de demissão em razão de sua condição visual.

Cerca de 35% dos pacientes nesta amostragem estão empregados, sendo que destes 4% estão em processo de CLT protegida, 12% conversaram com seus superiores e tem alguma garantia de apoio e de permanência no emprego, enquanto 19% dos pacientes tem absoluta preocupação de perderem seu emprego devido ao ceratocone.

Já os 38% que não souberam opinar a respeito incluem os jovens estudantes que ainda não ingressaram no mercado de trabalho, profissionais liberais, funcionários públicos ou pessoas que trabalham em seus lares ou que tem apoio de familiares, entre outros.

8. Ceratocone e Hereditariedade (amostragem = 283 pacientes)

A pergunta foi se há algum parente com ceratocone e se é ascendente ou descendente.

16% dos pacientes relataram que sim, e são ascendentes.

12% dos pacientes relataram que sim, e são descendentes.

71% dos pacientes relataram que não tem parentes com ceratocone.

Comentários:

As causas do ceratocone continuam sem uma resposta concreta apesar da intensiva investigação clínica e científica realizada em vários países. O ceratocone geralmente é uma condição isolada, embora existam relatos onde estão associadas outras patologias. A Dra. M. Cristina Kenney, MD, PhD apresentou sua teoria na qual uma seqüência de eventos ocorrem que resulta no desenvolvimento do ceratocone. Ela divulgou que aproximadamente dez diferentes cromossomos estão associados com o ceratocone e que é bastante provável que o ceratocone tenha múltiplos genes envolvidos que levam a um padrão final comum, o qual ela nomeou "Padrão de Estresse Oxidativo" (OSP-Oxidative Stress Pathway).

A genética é apontada como a origem do ceratocone, embora nem sempre indivíduos de uma mesma família tenham a patologia, possivelmente alguns familiares simplesmente tenham os genes do ceratocone em sua forma recessiva, e nunca venham a desenvolver a patologia. Leia mais sobre este assunto no link a seguir:

viewtopic.php?f=1&t=188

9. Rinite alérgica associada ao ceratocone (amostragem = 224 pacientes)

Pergunta: Você tem rinite alérgica? Coça muito os olhos?

22% dos pacientes relataram que tem rinite alérgica crônica e que coçam os olhos constantemente.

33% dos pacientes relataram que tem rinite alérgica freqüente e que coçam os olhos durante as crises.

22% dos pacientes relataram que tem rinite alérgica sazonal e que nestas épocas coçam os olhos com maior freqüência.

4% dos pacientes relataram que raramente tem rinite e que quando tem coçam os olhos.

16% dos pacientes relataram que não tem ou nunca tiveram rinite alérgica.

Comentários:

Em meio aos comentários feitos nesta pesquisa, existem relatos de pacientes que dizem não ter rinite mas que coçavam os olhos após ou com o uso de lentes o problema agrava. Nesta questão específica, temos que voltar a questão da qualidade das lentes muitas vezes não muito boa que podem desencadear este sintoma, mas não entrará na análise estatística. Em nossa experiência no IOSB a incidência de coceira nos olhos associada ao uso das lentes Ultracone é muito baixo, menos de 2%.Observe que 77% dos pacientes referem rinite, desde certas épocas do ano aos casos crônicos.

A teoria de que o ato de coçar os olhos tem implicação direta no desenvolvimento do ceratocone não pode ser desprezada. Os pacientes com ceratocone que referem rinite alérgica devem ser tratados de forma sistêmica, com a ajuda do oftalmologista e um alergólogo (ou alergista) ou de um otorrinolaringologista especializado em alergias das vias aéreas.

10. Experiência com Piggyback (gelatinosa embaixo da rígida) – (amostragem = 54 pacientes)

12% dos pacientes relatam usar sem problemas, foi a solução para poderem usar lentes.

20% dos pacientes relatam que não conseguiram usar ou que conseguiram por algum tempo até desenvolverem intolerância as lentes gelatinosas.

9% dos pacientes relataram estarem usando há pouco tempo, considerando cedo para emitir uma opinião.

58% dos pacientes relataram não precisarem recorrer ao piggyback pois estão bem com suas lentes RGPs.

Comentários:

Apesar da amostragem baixa (54 pacientes), considero importante divulgar os resultados e deixar um depoimento pessoal de nossa experiência no assunto. Os resultados não são excelentes, isso é fato. Em alguns casos pode ajudar a pacientes com excessiva sensibilidade (raros casos, na maior parte são problemas nas lentes mesmo), mas a tendência é que surjam as tão conhecidas complicações de uso de lentes hidrofílicas e descartáveis, e mesmo com as de silicone hidrogel.

O que mais temos observado nestas últimas duas décadas é pacientes usuários de lentes gelatinosas que desenvolvem intolerância ao seu uso. No IOSB recebemos muitos desses pacientes para readaptação com lentes RGPs, que não provocam esta alergia das lentes hidrofílicas gelatinosas. Pela nossa experiência, a maior parte dos usuários de lentes gelatinosas, mesmo as descartáveis e até as novas lentes de silicone hidrogel, irão desenvolver em mais ou menos tempo intolerância ao uso de lentes. No piggyback isso não é diferente, o uso de lentes gelatinosas provoca com o tempo hipoxia corneana, a formação de neovasos é uma resposta fisiológica da córnea, que está sendo sacrificada pela privação de oxigênio suficiente para seu equilíbrio.

Outro sintoma presente é a perda de transparência da córnea devido ao edema leve que vai se formando com o tempo. Uma queixa freqüente é a perda de qualidade visual devido a um menor contraste. Na minha opimião, considero que o piggyback é uma técnica válida, principalmente nos casos daquerles profissionais que não contam com boas lentes RGPs e que não contam com assessoria e consultoria especializada do fabricante. É uma técnica cara e complicada para o paciente mas que representa uma solução paliativa que resolve bem o problema do médico não conseguir adaptar lentes rígidas. O problema é que o paciente tem um custo bastante elevado com dois pares de lentes e dois diferentes sistemas de limpeza, assepsia e conservação. Sem falar no tempo que demanda todos estes cuidados.

No IOSB temos um número considerável de pacientes com ceratocone, a clínica é especializada no assunto há mais de 45 anos, e nunca até hoje foi necessário fazer adaptação por este método. Todos nossos pacientes usam lentes RGPs Ultracone ou as RGPs Asféricas Ultralentes sem problemas e lembrando que o IOSB recebe entre 30 a 40 pacientes por semana de lentes de contato rígidas, a maior parte destes pacientes são casos de ceratocone.

A conclusão é de que o piggyback é válido quando não se dispõe de lentes RGPs de maior qualidade e tecnologia, é uma técnica utilizada mundialmente e é mais fácil para o profissional fazer uso deste recurso, repassando o custo para o paciente resolvendo o problema, embora de forma paliativa.

11. Você sabe a marca de suas lentes? (amostragem = 110 pacientes)

12% dos pacientes relataram que suas lentes são Ultracone, da Ultralentes.

14% dos pacientes relataram que suas lentes são da Solótica.

9% dos pacientes relataram que suas lentes são Soper (não sabem qual o fabricante).

5% dos pacientes relataram que suas lentes são híbridas mas não sabem informar que marca.

13% dos pacientes relataram que suas lentes são de outra fabricação, entre elas Rose K, Perfect Keratoconus, Softperm e Dupla-face.

24% dos pacientes relataram que pagam, mas não sabem o que estão levando.

20% dos pacientes não sabiam disso e nunca haviam pensado nisso.

Comentários:

Esta pesquisa não reflete de maneira geral o quadro nacional, as lentes Ultracone por exemplo são muito discutidas porque a comunidade Ceratocone e Tratamentos é uma exceção, é a comunidade mais bem informada sobre ceratocone no Brasil e possivelmente na América Latina.

Mas podemos observar que de maneira geral, mesmo com a proteção das leis do código do consumidor, ainda é muito alta a desinformação sobre quais as lentes o médico trabalha e que está adaptando no paciente. Na era da informação e de pacientes cada vez mais bem informados, é um direito do paciente de saber a lente que ele está usando. A Ultralentes está preparando um certificado de autenticidade de produto para as lentes Ultracone em todas as suas variações e nas demais lentes como a Ultraflat, que poderá ser disponibilizada ao paciente, sem as informações técnicas, apenas o nome do paciente e certificando que ele usa uma RGP Ultracone, por exemplo.

Desde que foi criada a comunidade Ceratocone e Tratamentos no Orkut os portadores de ceratocone tem ao seu dispor uma fonte rica e precisa de informações pertientes a essa patologia, os tratamentos disponíveis, as características, dificuldades e dicas de como superar as adversidades que o ceratocone apresenta para estes pacientes.

12. Qual o seu percentual de visão sem correção? (amostragem = 149 pacientes)

16% dos pacientes relataram ter visão igual ou melhor que 20/40 (80% ou superior aproximadamente).

27% dos pacientes relataram ter visão entre 20/40 e 20/60 (60% de visão aproximadamente).

36% dos pacientes relataram ter visão entre 20/60 e 20/80 (40% de visão aproximadamente).

19% dos pacientes relataram ter visão entre 20/80 e 20/200 ou inferior (Menos de 40% a 10% ou menos aproximadamente)

Comentários:

Embora não seja exatamente precisa a transformação dos valores da tabela de Snellen em valores percentuais, muitos médicos, profissisonais da área de saúde e mesmo pacientes utilizam estes valores percentuais para tentar definir a sua visão, por exemplo sem e com correção óptica (óculos ou lentes de contato). Dentro desta idéia, procuro aqui adaptar as respostas a esta pesquisa (enquete) realizada na comunidade de Ceratocone e Tratamentos do Orkut para que possamos ter uma amostragem do quadro nacional (como se fosse possível) da gravidade da patologia entre seus portadores.

É natural que esta abordagem possa conter vícios e erros uma vez que a amostragem é feita com um grande número de variáveis, seja a idade dos participantes, a região de onde são, se tiveram procedimentos cirúrgicos prévios, entre outras coisas como a simples dificuldade em quantificar a sua deficiência de visão em um valor o mais próximo do correto. Estamos sujeitos a imperfeições e equívocos da subjetividade da questão como um todo. Ao menos, a enquete foi bem formulada ao permitir que as respostas fossem de múltipla escolha, permitindo aos participantes responderem sobre a acuidade visual sem correção no olho direito e no olho esquerdo, isso dá uma maior precisão de certa forma aos resultados. Vamos analisar estes dados:

Cerca de 16% dos olhos destes pacientes tem condições de obter uma visão razoável com óculos, desde que sejam preenchidos certos requisitos (ver comentários a seguir). Geralmente os casos onde o paciente tem ceratocone unilateral ou aqueles que tem ceratocone brando em um dos olhos e mais avançado no outro olho, é observado que o paciente reluta em utilizar meios de correção óptica pois tem uma acuidade visual boa ou razoável em pelo menos um dos olhos. Estes pacientes muitas vezes deixam passar muito tempo até que resolvam ir ao oftalmologista determinados a encontrar uma solução para o problema do olho pior, pois o outro olho resolve parcialmente bem o problema da visão. Estes pacientes podem ter problemas com a visão lateral (definição de imagem no campo de visão do lado do olho pior), podem ter dificuldades na percepção da distância dos objetos e podem desenvolver estrabismo com o passar do tempo devido ao fato de não utilizarem um dos olhos.É comum que estes pacientes tenham uma progressão do caso, e que quando decidem fazer a adaptação de lentes, o olho fica "preguiçoso" e a melhor acuidade visual fica comprometida, mesmo que a córnea seja cristalina, sem opacidades e cicatrizes.

Aproximadamente 82% dos olhos destes pacientes tem uma visão muito ruim (digo olhos porque o outro pode ser melhor) que atrapalha sua vida pessoal, estudantil e profissional caso não utilizem um meio de correção óptico. Seria necessário uma outra enquete (fica a sugestão) de avaliar como o ceratocone afeta a vida destes pacientes. Mas os dados são importantes pois mostram que o ceratocone de alguma forma afeta muito a vida do paciente, e os meios de correção óptica como os óculos (quando possível, ver comentário posterior) e as lentes de contato ajudam de maneira fundamental para que eles possam levar uma vida normal e serem mais atuantes em geral.

Cerca de 55% dos olhos não tem condições de ver nenhuma imagem com perfeição. A partir de 20/60 a visão passa a ser bastante borrada e dificulta até mesmo a distinguir as cores. Os pacientes com ceratocone de grau II e III estão nesta faixa de visão sem correção óptica. Alguns conseguem, desde que feita um exame de refração muito preciso, utilizar óculos e ter uma acuidade visual razoável, mas nem sempre se consegue estes resultados, depende do paciente, do médico, da óptica que irá aviar a receita do oftalmologista e do laboratório óptico que irá produzir as lentes e montar os óculos. Veja como existe um número razoável de passos e os resultados finais dependem de todo este processo. Já os ceratocones mais avançados não se consegue obter resultados satisfatórios.

Cerca de 19% dos olhos dos pacientes desta amostragem não tem a menor condição de ver e compreender uma imagem, somente com o uso de lentes especiais de alta performance para o ceratocone que é possível reestabelecer a visão, ou então submetendo-os a cirurgia de transplante de córnea e aguardando os resultados. Estes pacientes tem ceratocone entre os graus IV e possivelmente grau V como atualmente definimos no IOSB (ver considerações sobre este assunto em outro tópico no fórum Ultralentes, caso se interesse).

Pacientes que tem ceratocone avançado e não procuram tratamento em tempo tem seus problemas dificultados no momento em que decidem fazer a adaptação de lentes por exemplo. É comum encontrar pacientes com estrabismo (início ou já estabelecido) e também a correção óptica pode ficar prejudicada, sendo as vezes possível que com condicionamento e treinamento do cérebro para voltar a interpretar a imagem com correção, volte a responder de acordo e assim o paciente possa obter uma melhora em sua acuidade visual.

Luciano Bastos*

Texto originalmente postado no Fórum Ultralentes (Clique no nome para ir ao fórum)

*Luciano Bastos é diretor da Ultralentes e do IOSB, membro internacional da Contact Lens Manufacturers Association (CLMA), membro do Gas Permeable Lens Institute (GPLI), membro da Contact Lens Society of America (CLSA University), membro da British Contact Lens Association (BCLA), consultor em lentes RGPs para oftalmologistas e é administrador do Fórum Ultralentes de Reabilitação Visual.

7 coisas que você deveria saber sobre ceratocone... mas não sabe!

2008-11-18T06:52:00.007-02:00

O Ceratocone é uma patologia da córnea que freqüentemente debilita a visão e que afeta aproximadamente uma a cada 2000 pessoas. Logo se no Brasil temos atualmente 193 milhões de habitantes há por volta de 96.500 habitantes que possuem ceratocone. Muitos desses pacientes buscam desesperadamente por tratamentos que possam ajudá-lo a retomar sua visão, uma melhor qualidade de vida e a independência que isso proporciona.

Um aspecto importante é que grande parte destes pacientes procuram oftalmologistas que possam tratá-los, mas é freqüente estes pacientes consultarem especialistas que não tem experiência em ceratocone. Isso é muito importante, não importa o quão inteligente, especializado o médico seja, se ele não se vê envolvido freqüentemente com uma atividade ele nunca irá desenvolver a aptidão e a habilidade necessárias para tratar o ceratocone efetivamente e eficientemente, nem mesmo aconselhar o paciente. Por causa disso, muitos pacientes de ceratocone serão acidentalmente levados a uma direção totalmente incorreta.

Dado ao excessivo número de médicos no Brasil e conseqüentemente de oftalmologistas, imagine que um oftalmologista verá aproximadamente três pacientes de ceratocone por ano em média. Isso não possibilita que todos sejam especializados no assunto, portanto é necessário muito cuidado.

Felizmente, o seu caso pode ser diferente. Este artigo trata de sete questões vitais que se não forem bem compreendidas podem levar a problemas significativos, inconvenientes e estresse emocional do paciente e de seus familiares. Quando você compreender e aplicar estes importantes princípios poderá estar mais a vontade com esta patologia frustrante.

1. Ceratocone não causa cegueira

Me impressiona que muitos dos pacientes que nós vemos no IOSB é que eles tem medo de ficarem cegos ou consultaram com um médico que informou que eles terão que fazer transplante de córnea e que esta é a única solução para seu problema. Outros passam por médicos que tentam a adaptação de lentes de contato, mas não tem bons resultados e o paciente não se adapta ou tem uma adaptação muito ruim com queixas freqüentes de desconforto e visão não satisfatória. Como a condição visual destes pacientes tendem a piorar seu medo de perder a visão fica cada vez maior e acreditam que a visão irá piorar a tal ponto de que nada poderá ser feito para recuperar a visão. Alguns destes pacientes já passaram por vários médicos e nenhum deles teve êxito na adaptação de lentes ou óculos e tem muito receio e medo de submeterem-se a cirurgia de transplante de córnea.

Assim alguns vão levando adiante sem tratar, ou com lentes inadequadas ou mal adaptadas, ou usando somente uma lente principalmente se tem o outro olho menos afetado, o que induz a visão preguiçosa e pode provocar eventualmente estrabismo. Estes pacientes praticamente abandonam as tentativas e se esforçam em conviver com a visão razoável de apenas um dos olhos.

A realidade é que ninguém fica cego pelo ceratocone. Existe uma seqüência de alternativas antes que um transplante de córnea seja indicado ao paciente, pela ordem:

a. Óculos

b. Lentes Hidrofílicas (Gelatinosas, Descartáveis, etc)

c. Lentes RGPs ou Rígidas Gás Permeáveis ( a melhor opção quando feita com lentes boas e bem adaptadas)

d. Piggyback (lentes rígidas sobre gelatinosas ou descartáveis, geralmente uma técnica utilizada quando não se tem lentes RGPs de alta tecnologia ou experiência para fazê-las personalizadas)

e. Lentes Mini-Esclerais ou Semi-Esclerais RGPs (atuamente somente a Ultralentes fabrica estas lentes)

f. Implante de anéis intracorneanos (Ajuda em alguns casos, mas é apenas indicado em casos de estágios não avançados, e não garantem os resultados, pode ser necessário adaptação de lentes RGPs posteriormente e fica mais difícil a adaptação)

g. CXL ou Crosslinking : Uma técnica nova, experimental e promissora, entretanto ainda está em estudos, embora algumas clínicas já ofereçam o procedimento como uma técnica consagrada. Nos EUA ainda não foi autorizada pelo FDA, exceto em alguns centros de oftalmologia e sob rígido protocolo padrão para todos.

h. Técnicas combinadas ou seqüenciais: Já existem estudiosos realizando implante de anéis combinado com a aplicação de crosslinking e posterior cirurgia refrativa por fotoablação a laser. O olho é uma estrutura frágil e nobre do corpo humano, submeter uma córnea ainda mais frágil como a do ceratocone e expor a mesma a esta série de procedimentos é muito arriscado.

i. Prescrição de óculos ou adaptação de lentes posterior a implante de anéis intraestromais e crosslinking.

j. Transplante de Córnea (Menos de 5% dos casos no IOSB).

k. Prescrição de óculos ou adaptação de lentes posterior transplante de córnea.

Se o transplante de córnea (Tx) é finalmente indicado, o índice de sucesso é maior que 95%, quando feito por um experiente cirurgião com grande curva de experiência (aprimoramento), entretanto é importante mencionar que óculos ou lentes de contato são normalmente requeridos após a cirurgia, após o prazo de recuperação conforme a técnica utilizada e com resultados geralmente muito bons. É importante que o paciente saiba e entenda que possivelmente será necessária correção visual após o transplante e que a prescrição de óculos ou adaptação de lentes boas e bem adaptadas pode ser fundamental para a melhor visão.

2. Ceratocone não progride para sempre

Tipicamente quando vemos um paciente com ceratocone pela primeira vez, eles foram indicados por um oftalmologista ou encontraram o IOSB pela internet ou foram indicados por outros pacientes do instituto. Eles as vezes são jovens adolescentes e vem acompanhados pelos pais. O ceratocone geralmente inicia lentamente ou agressivamente na puberdade, a porção central da córnea fica mais fina e eventualmente desestabiliza e assume um formato irregular, deteriorando a visão. O paciente tem a impressão inicialmente de que a condição na medida que vança irá progredir indefinidamente e para sempre. Quando vemos este tipo de caso de jovens com seus pais, temos uma longa e cuidadosa discussão, com a finalidade de trazer tranqüilidade e amenizar a ansiedade de paciente e pais.

A boa notícia é que aproximadamente 95% dos pacientes com ceratocone irão iniciar a estabilização do caso a partir dos 25 a 30 anos, alguns mais tarde entre 30 a 40 anos. No IOSB menos de 5% dos casos irão precisar do transplante, muitos ao menos poderão postergar a cirurgia devido a disponibilidade de lentes feitas personalizadas para casos severos extremos, com as lentes especiais Ultracone Advance Mini-Esclerais e Semi-Esclerais Asféricas.

Entretanto estas estatísticas podem ser piores quando ocorrem os seguintes casos:

2.1) Lentes mal adaptadas são utilizadas, levando a intolerância e a opacificação da córnea.

2.2) O paciente coça regularmente e agressivamente os olhos, e não é orientado a tratar alergia de forma sistêmica e/ou tópica.

Muitos artigos comentam que o ceratocone evolui até os 40 anos do indivíduo, entretanto pacientes bem adaptados com lentes RGPs especiais e bem orientados a não coçar os olhos geralmente tem uma progressão menor do que outros casos. Tratar corretamente as alergias freqüentemente associadas ao ceratocone é muito importante para prevenir o coçar dos olhos. O coçar traumatiza os olhos e provoca remoção das células do epitélio e maior desgaste das fibras de colágeno enfraquecendo a córnea, afinando-a ainda mais e facilitando para que aumente a irregularidade do cone. O ceratocone geralmente começa o seu processo de estabilização em torno dos 25 anos do paciente.

Algumas alternativas para evitar coçar os olhos são:

a) Tratar olho ressecado com lubrificantes artificiais ou sem preservativos (conservantes)
b) Lavar os olhos com alguma freqüência, utilizando soro fisiológico, enaguar abundantemente os olhos de maneira que isso remova impurezas acumuladas na lágrima. Lembre que o soro fisiológico depois de aberto dura 24 hs fora da geladeira e 7 dias se armzando na geladeira, não toque no bico do frasco para evitar a contaminação.
c) Alergia ocular pode ser tratada com medicamento tópico, como o Patanol S pingando apenas uma vez ao dia, é importante conversar com seu médico sobre esta questão. O Zaditen também é utilizado por alguns profissionais.
d) Compressas frias ou geladas amenizam muito a vontade de coçar ou a “coceira” e é uma ótima maneira de aliviar os sintomas rapidamente.
e) Substituir o sistema de limpeza e conservação de lentes de contato caso o produto utilizado cause sintomas alérgicos.
f) Tratar as alergias associadas (asma, alergia dermatológicas, etc.) de forma sistêmica. No IOSB o paciente é orientado a procurar um otorrinolaringologista em caso de rinite alérgica ou alergologista caso existam outras alergias associadas, é fundamental uma orientação nesse sentido. Alguns medicamentos podem interferir na lágrima do paciente, em alguns casos o medicamento para tratamento da acne Roacutan está associado a síndrome do olho seco, ou secura ocular, o que prejudica a saúde ocular dos pacientes, principalmente usuários de lentes de contato.
g) Em alguns casos, o coçar dos olhos está associado ao uso de lentes inadequadas e mal acabadas ou mal adaptadas. A solução nestes casos é suspender o uso destas lentes e fazer uma readaptação com lentes boas e bem adaptadas.

3. O que o paciente pode fazer para amenizar e diminuir o ritmo da progressão do ceratocone?

Em aproximadamente 45 anos de acompanhamento de pacientes com ceratocone, desde o início da especialização do Dr. Saul Bastos nesta área, observamos muitos casos que levaram-nos a acreditar que existem fatores que influenciam de forma maior ou menor na evolução ou não do ceratocone ao longo da vida do paciente. É importante mencionar que este estudo não está respaldado por nenhum estudo prévio, não há evidência ou comprovação científica registrada sobre o assunto. Entretanto, nossa amostragem de mais de dez mil pacientes ao longo destes quarenta e tantos anos permitiu que pudéssemos observar pontos em comum na amostragem obtida.

O estresse

É impressionante como é fácil observar que um paciente teve uma piora no seu quadro, desde pacientes que vinham com ceratocone estabilizado há muitos anos até os pacientes com ceratocone incipiente, que quando depararam-se com uma situação de muito estresse em suas vidas, houve uma progressão significativa do caso, em praticamente todos os casos requerendo uma readaptação de lentes. Uma perda de um ente familiar, separação do cônjuge, doença de um familiar, problemas profissionais, de dinheiro, depressão, etc. são fatores que podem desencadear um processo de piora no quadro, fazendo com que o ceratocone tenha episódio de progressão com tempo determinado e estabiliza novamente.

Alguns pacientes do IOSB, extremamente dependentes do Dr. Saul tiveram este problema com o seu falecimento. Foram necessários poucos meses até eles sentissem a segurança necessária novamente ao saber que eu continuaria o trabalho de meu pai com a nossa equipe de oftalmologistas no IOSB.

Nestes casos, a procura de ajuda de profissionais na área psicológica e psiquiátrica pode ser importante se necessário. Outra forma de combater o estresse é a prática de esportes, caminhadas, yoga, acupuntura, Massoterapia, etc. Existem diversas opções e cada paciente deve procurar aquelas que eles acreditam poderão ajudá-las a superar suas dificuldades e ajudá-las a enfrentar a vida. “Mens Sana, Corporeo Sano”

A suspeita é que a uma baixa na imunidade do paciente possa desencadear uma reação oxidativa maior na córnea, e o paciente com a imunidade mais baixa que a normal não produz os anti-oxidantes necessários para combater essa agressão a córnea. Naturalmente muitos estudos estão sendo realizados em diversos países tentando buscar uma resposta que possivelmente não é única. Existem fatores que atuam em conjunto para que o ceratocone se desenvolva.

A alimentação correta e o combate ao sedentarismo

Esta descoberta retrata a influência do tipo de dieta seguida pelos pacientes no seu quadro do ceratocone. Inicialmente observamos que alguns pacientes tiveram episódio de melhora significativa da visão e de uma menor irregularidade corneana. Ficamos atentos ao observar os primeiros casos e procuramos agora dar seguimento a estas observações em outros pacientes.

Inicialmente até mesmo telefonei pessoalmente a alguns dos mestres que foram nossos professores e orientadores (do meu pai e eu) que ainda estão vivos como o Dr. Perry Rosenthal, MD (Harvard Medical School) e Dr. Joseh Barr, OD. Eu comentei com eles que tinha observado uma possível “regressão” do ceratocone de alguns pacientes, embora soubesse que isso não existia. Confirmada minha suspeita, o que pode ter ocorrido é uma alteração do formato do ceratocone, justificando assim a necessidade de troca de lentes RGPs especiais Ultracone para mais planas (cerva de 1.5 a 2.5 dioptrias) para estes pacientes.

Iniciada a investigação, observamos que um dos pacientes teve a alteração por ser estudante de nutrição na época e ter adotado a prática de uma alimentação saudável, de 6 refeições por dia bem equilibradas. Outros dois pacientes tiveram recomendações médicas de seus cardiologistas de que seus exames estavam ruins e tiveram que adotar uma dieta prescrita para eles semelhante a primeira ou seja, equilibrada e de acordo com as necessidades observadas pelos médicos. Outros pacientes adotaram uma dieta mais natural, um deles inclusive eliminando totalmente a carne vermelha da dieta, acrescentando somente carne de aves (sem pele) e peixes.

Para alguns pacientes nós recomendamos a leitura do livro A Dieta de South Beach, criada pelo cardiologista americano da Florida Dr. Arthur Agatston, MD. (South Beach, FL) para melhorar a qualidade dos exames sangüíneos de seus pacientes e tratá-los por antecipação para prevenção de doenças cardiológicas. A dieta que inicialmente não tinha o objetivo de emagrecimento mais tarde mostrou que era a primeira mudança visível em seus pacientes, a diminuição da gordura corporal. Esta dieta pode ajudar os pacientes a terem uma melhor qualidade de vida, nós não afirmamos que a simples adoção da dieta irá influenciar de fato no ceratocone, mas com certeza não irá prejudicar, pelo contrário, poderá ajudar em muitos outros fatores da saúde do paciente como na questão de prevenção de doenças cardiológicas, diabetes, entre outras. O fato é que se isso ajudar numa melhora do quadro do ceratocone e conseqüentemente da visão do paciente melhor, do contrário não irá tampouco prejudicar.

Mas é importante mencionar que existe relação entre a alimentação, o estresse e a forma como o paciente administra as questões do corpo e da mente. A expressão em latim “Mens Sana Corporeo Sano” (mente sã, corpo são) me parece muito adequada a esta questão e deveria ser objeto de estudo posterior. Em nossa experiência de mais de 10000 pacientes com ceratocone em 45 anos pudemos observar diversas associações de comportamentos, doenças relacionadas que interferiram no caso de alguns pacientes. É importante estar atento ao histórico médico geral do paciente e se necessário aprofundar-se mais no assunto de maneira a tratar a questão de uma forma mais geral e sistêmica quando necessário.

4. Higiene, limpeza e conservação de lentes RGPs especiais para ceratocone:

O cuidado com a higiene para quem usa lentes de contato é fundamental para a segurança da saúde ocular do paciente. Alguns pacientes podem ter alergia a determinado produto de limpeza e conservação de suas lentes RGPs sendo necessária a alteração do produto por outro diferente e recomendado pelo oftalmologista até que encontre a alternativa que seja mais adequada e segura para o paciente. Muitos destes produtos contém conservantes que por sua vez tem um certo grau de toxicidade. Estes conservantes estão ali para matar os microorganismos que podem contaminar as lentes e levar a uma infecção ocular. Entretanto as vezes estes conservantes podem também agir de forma agressiva as células do epitélio da córnea, ocasionando uma alergia ao produto. Se isso ocorrer, suspenda imediatamente o uso deste produto e peça orientação ao seu oftalmologista.

Um guia para manuseio, limpeza e conservação de suas lentes RGPs:

Para retirar as lentes após o uso:

1. Lave bem as mãos e seque-as antes de manipular suas RGPs.
2. Retire primeiro a lente do olho direito.
3. Coloque a lente sobre a palma de uma das mãos com a face convexa virada para baixo, de forma que a lente se acomode na concavidade da mão.
4. Com o dedo indicador ou o mínimo, retire cuidadosamente o excesso de lágrima que restou na lente após a retirada. Usando mínima pressão, faça movimentos circulares de forma que você retire a lágrima que ficou na lente.
5. Lave sua lente com shampoo J&J ou um detergente líquido gel neutro (poucas gotas são suficientes) e enxague com água filtrada ou solução salina.
6. Remova a água da lente sacudindo-a no ar ou soprando a mesma.
7. Utilize o produto de limpeza indicado pelo seu oftalmologista fazendo com que toda a superfície da lente esteja coberta.
8. Repita a operação com a lente do olho esquerdo.

Para inserir as suas lentes RGPs:

1. Lave bem as mãos e seque-as, retire a primeira lente do estojinho e examine toda a extensão da lente e borda para verificar se não há nenhum corpo estranho ou dano na lente.
2. Remova o produto das lentes esfregando a lente com o dedo indicador ou mínimo na superfície interna (côncava) da lente e com a superfície externa (convexa) na palma da outra mão.
3. Se quiser utilize soro fisiológico para enxaguar as lentes antes de inserí-las, mas lembre que o soro depois de aberto dura 24 horas fora da geladeira e 7 dias se armazenado dentro da geladeira. Evite encostar no bico do soro fisiológico.
4. Coloque o produto de sua preferência na lente, recomendado por seu médico, e insira a primeira lente.
5. Repita a operação com a outra lente.

5. Produtos recomendados para lentes RGPs para ceratocone:
Dentre os produtos disponíveis no mercado brasileiro para a limpeza de lentes de contato RGPs, destacam-se aqueles mais conhecidos e que tem fabricantes com sistemas homologados pela Agência Nacional de Saúde (ANVISA), os mais conhecidos são:

- Boston Simplus: maior viscosidade, solução multição, indicado para lavar, enxaguar e inserir as lentes RGPs

- Unique Ph: Solução multiuso, solução aquosa, bom para lavar, enxaguar e inserir as lentes.

- Opti Free Replenish: Ideal para lavar as lentes, acondicionar e inserir as lentes RGPs (embora seja indicado para lentes de silicone hidrogel, este produto pode ser utilizado para lentes RGPs.

6. O especialista tem que saber polir as lentes RGPs para pequenos ajustes:

A adaptação de lentes de contato rígidas requer uma avaliação ao vivo do paciente para saber se são necessárias pequenas modificações na lente de forma a proporcionar melhor conforto e melhor relação lente/córnea, assegurando o equilíbrio fisiológico corneano e sua proteção contra qualquer possibilidade de lesão. São poucos os profissionais que examinam um padrão de lágrima no biomicroscópio e com isso compreender se modificações se fazem necessárias. Também é necessário polimento quando as lentes apresentam algum risco ou depósito muco-proteico que não sai na limpeza diária comum, com o polimento as lentes podem ser revigoradas e durar mais um bom tempo confortáveis, seguras e assegurar uma boa visão.

Se o médico observar que é necessário modificação da lente, ele poderá fazer ele mesmo se possuir o conhecimento e o treinamento para isso, ou então deverá contar com um laboratório experiente que faça as modificações para ele. Geralmente essa segunda opção é um tanto falha, uma vez que a informação entre o médico o e o técnico no laboratório podem não funcionar devido a falha de comunicação, falta de conhecimento de ambos um na área do outro e principalmente por não ser um serviço personalizado.

Esta é a razão que desenvolvi o conceito da Consultoria Digital Especializada, onde os oftalmologistas credenciados na Ultralentes produzem fotos digitais e filmes do padrão de fluorosceína, enviam ao nosso laboratório para que sejam feitas as alterações necessárias de maneira que possamos fazer lentes absolutamente personalizadas aos pacientes. Isso é especialmente importante nos pacientes com ceratocone, pois frequentemente esses pacientes precisam que suas lentes sejam ajustadas, principalmente quando são lentes que não tem uma boa qualidade.

As lentes Ultracone dificilmente necessitam de ajustes tal é o alto grau de qualidade e tecnologia envolvidas, e então se casos difíceis se apresenta, o oftalmologista credenciado faz uso da consultoria digital, fotografando e/ou filmando os testes para repassar ao laboratório Ultralentes.

Quando uma lente fica muito riscada ou com fortes depósitos de proteína da lágrima, é necessária sua substituição. Não é recomendado insistir com lentes muito velhas pois os riscos de problemas aumentam, além da qualidade e acuidade visual que diminuem substancialmente e progressivamente. Lentes bemn cuidades podem durar até 3 ou mais anos, mas é de fundamental importância que o paciente visite o oftalmologista ou vá na clínica para avaliação de lentes a cada 12 meses no mínimo, isso se estiver tudo bem.

O polimento das lentes é uma atividade especializada, se não for feita por um técnico altamente qualificado as chances são de que as lentes fiquem ainda piores do que estavam, por essa razão é necessário ter certeza de que suas lentes são feitas por quem sabe realizar estas modificações com maestria.

7. Tenha lentes especiais de reserva atualizadas:

Pacientes com ceratocone e que não estão passando por episódios de progressão devem ter lentes reservas para o caso de perda ou quebra acidental de uma das lentes. Os laboratórios podem levar dias, até mesmo semanas para que uma nova lente possa chegar ao oftalmologista e posteriormente ao paciente, e ficar sem lente durante esse período é desgastante para o portador de ceratocone que fica com a visão debilitada, além de perder um pouco a adaptação nesse olho conforme a demora.

É importante que o paciente se desfaça de suas lentes antigas, jogando-as fora ou devolvendo ao médico para que sejam eliminadas, isso serve para a proteção do paciente, pois o uso de lentes antigas podem causar erosão de córnea, ceratites e até mesmo úlceras de córnea com o uso insistente.

Luciano Bastos*

Fonte: Originalmente publicado em http://www.iosb.com.br/ - www.ultralentes.com.br/forum

*Luciano Bastos é diretor do Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos, técnico especializado em lentes de contato pela Contact Lens Association of Ophthalmologists (CLAO), membro internacional da British Contact Lens Association (BCLA - UK), membro da Contact Lens Society of America (CLSA University - USA), membro internacional do Gas Permeable Lens Institute (GPLI - USA), membro internacional da Contact Lens manufacturer Association (CLMA - USA), membro da Scleral Lens Education Society (SCL - USA), diretor da Ultralentes I.O.L., consultor especializado em pesquisa clínica e científica de desenhos especiais de lentes RGPs para córneas irregulares e colabora com artigos sobre lentes de contato para as revistas especializadas Contact Lens Spectrum Magazine (USA), The Contact Report (USA) e Global Contact (Europe).

PROTOCOLOS DE TRATAMENTO DO CERATOCONE

2008-08-19T18:39:00.004-03:00

Os meios de comunicação tem noticiado com alguma freqüência sobre tratamentos gratuitos para o ceratocone em alguns hospitais. Naturalmente a notícia é um alento para aqueles que estão procurando alternativas de tratamento com menor custo ou gratuito. Os pacientes se inscrevem e são selecionados de acordo com critérios estabelecidos pela equipe de oftalmologistas, e se estiverem dentro do critério entram na fila para serem examinados, no que é chamado de pré-seleção. Depois de verificada a indicação para determinado tratamento, o paciente aguardá até ser chamado e inicia-se o tratamento.

Uma coisa que precisamos estar atentos quando falamos em tratamentos alternativos é que não são tratamentos simples, são estudos científicos e clínicos geralmente experimentais nos quais o paciente tem que assinar um termo de consentimento informado no qual ele atesta que está se submetendo a um tratamento experimental e que reconhece os possíveis resultados e efeitos colaterais conhecidos que podem ocorrer. O tratamento do Crosslinking (CXL), mais conhecido como Crosslink apenas, é um destes tratamentos. Maiores informações sobre este tratamento você pode encontrar aqui no Blog em publicação de outro dia e mês.

É importante que os pacientes que submetem-se ou que pretendem apresentar-se a estes serviços, saibam que é um tratamento experimental. Embora seja promissor, ainda está em estudos em vários países. Nos EUA por exemplo, o Crosslink é um tratamento absolutamente experimental, não é pago e somente clínicas e serviços de oftalmologia específicos
estão habilitados a aplicar o tratamento, sob rígida vigilância e protocolo de segurança do FDA (Food & Drug Administration). Também é importante mencionar que os primeiros casos tratados no mundo foram realizados há aproximadamente 8 anos, o mais antigo tem 10 anos de acompanhamento, mas estes são poucos casos apresentando uma amostragem muito pequena, logo os especialistas e autoridades não podem considerar estes casos, mas sim aguardar os mais recentes, em bem maior número, e por alguns anos até que possa-se conhecer como irá evloluir o quadro e assim apresentar trabalhos bem fundamentados, com números ricos e que componham uma amostragem significativa. Somente desta maneira é que um estudo sério pode ser feito e os orgãos oficiais de saúde autorizarem e os conselhos de medicina reconhecerem um tratamento como válido e seguro.

Temo que a busca desenfreada de alternativas a lentes de contato que o paciente não se adapta e aos tratamentos cirúrgicos como implante de anéis intracorneanos e o transplante de córnea possa levar alguns pacientes a procurarem especialistas que ofereçam este tratamento em clínica privada, onde seguramente o tratamento não deve ser gratuito. É importante saber se a clínica faz parte de algum estudo experimental que esteja aplicando a técnica com a finalidade de pesquisa e experiência, pois assim sendo, o paciente pode optar entre submeter-se ou não ao tratamento, ele será devidamente informado dos possíveis resultados e prognósticos.

Em alguns países, o tratamento conjunto de implante de anel intraestromal e a aplicação posterior do crosslinking já vem sendo feita a poucos anos, e embora os websites destas clínicas e estudos mostrem somente bons resultados, existe também resultados adversos, e é importante que isso seja esclarecido. Na internet é possível encontrar relatos de pequenas complicações. Uma outra questão que deve ser vista com grande cautela, é o tratamento múltiplo, de implante de anel, crosslink e posterior cirurgia refrativa por ser muito agressivo para a córnea. O implante de segmentos de anéis, embora minimamente invasivo, produz os dutos na córnea para receber as pequenas próteses em forma de meia-lua. O crosslink raspa o epitélio da córnea ou aplica álcool diluido para remover a camada mais fina do epitélio da córnea, preparando a córnea para receber a Riboflavina que se ligará ao colágeno de córnea com a exposição da córnea a raio ultravioleta A, de forma absolutamente controlada, com tempo de aplicação, distância precisa e intensidade do raio controladas. Variações nestas variáveis podem levar a resultados diferentes ou a intercorrências imprevistas, como haze corneano. Imagine então esta córnea agora será submetida a fotoablação por excimer laser, já existem relatos dessa terceira técnica sendo utilizada em alguns casos, possivelmente o PRK (Photo Refractive keratotomy) que é aplicada diretamente na córnea, pois o tratamento de cirurgia refrativa mais popular existente é o Lasik (Laser Assisted In Situ Keratomileusis) e já se sabe que esta técnica provoca o enfraquecimento da resistência biomecânica da córnea, pelo fato de que quando o microcerátomo (pequeno intrumento de alta precisão que produz um flap na córnea) é aplicado, ocorrem cortes de fibras importantes na córnea, que provocam o enfraquecimento corneano. Naturalmente existem técnicas mais sofisticadas como o EpiLasik, entre outras, que produzem flaps mais rentes ao epitélio corneano, evitando parte da perda desta resistência biomecânica.

As cirurgias refrativas são contraindicadas no ceratocone, em alguns casos de pacientes com indicação cirúrgica para a cirurgia refrativa ocorrem seqüelas como ectasia induzida pós-cirúrgica, também conhecida como ceratoectasia (keratectasia) pós-cirurgia refrativa. Deve haver extrema cautela dos profissionais e pacientes para o advento destes tratamentos múltiplos e sequenciais. As autoridades e orgãos profissionais como o CFM e o CBO devem atuar juntos com a finalidade de criar protocolos de segurança para a aplicação destes novos métodos de tratamento. O exemplo dos EUA é um caminho saudável a seguir.

Obs. Informações sobre os assuntos tratados no texto acima estão disponíveis na internet, cabe apenas procurar por eles para confirmar que são procedentes e que poderão ser ratificadas por especialistas.

ENQUETE: RESULTADOS DO IMPLANTE DE ANEL NO CERATOCONE

2008-07-24T07:27:00.000-03:00

Olá a todos,

O Fórum Ultralentes, de REABILITAÇÃO VISUAL, está com uma enquete sobre os resultados obtidos no procedimento de implante de anéis intraestromais como tratamento do ceratocone. A enquete tem a finalidade de criar reunir uma amostragem que possa fornecer condições de se fazer um estudo estatístico dos resultados. Basta clicar no link abaixo para visitar o fórum.

LINK > ENQUETE SOBRE RESULTADOS DO IMPLANTE DE ANEL NO CERATOCONE

Para poder votar nesta enquete, você terá que registrar-se no fórum e assim poderá visitar o tópico-enquete e votar. O fórum é aberto a todos, tem uma boa quantidade de informaçãoes que são disponibilizadas e atualizadas com freqüência sobre o ceratocone e tratamentos, entre outros assuntos pertinentes a reabilitação visual.

De tempos em tempos você poderá visitar o fórum e ver os resultados da enquete na medida em as pessoas forem votando. Divulgue a enquete e colabore para a melhoria da qualidade das informações e do estudo em torno disso. O Fórum Ultralentes é aberto, moderado, seguro e livre de spam.

Ajude a divulgar a enquete!

Comunidade Ceratocone e Tratamentos do Orkut - Aniversário em 19 de Julho - 4 anos

2008-07-16T23:32:00.000-03:00

O tempo voa, neste Sábado 19 de Julho a comunidade Ceratocone e Tratamentos do Orkut irá completar 4 anos de existência. A comunidade foi criada para ser um ponto de referência e informação sobre ceratocone na internet, para os membros do Orkut que crescia em alto rítmo pelo Brasil afora. Em menos de uma semana já havia cerca de 30 membros registrados, em um mês eram quase 100, em três meses eram quase 400 membros. Hoje a comunidade está com mais de três mil e quatrocentos membros e o cadastro de novos membros continua crescendo a cada dia.

Embora hoje se saiba que o ceratocone se manifesta em uma em cada 1500 - 2000 pessoas, é impressionante o número de portadores de ceratocone que registram-se na comunidade, sendo que alguns tem entrado justamente por causa desde BLOG, que é o Portal da Comunidade fora do Orkut.

O crescimento quase exponencial do número de indivíduos com ceratocone tem explicações. Há anos atrás, o diagnóstico do ceratocone era mais difícil quando em fase inicial, não existiam os equipamentos sofisticados como os topógrafos computadorizados de hoje, que além do mapeamento de milhares de pontos da córnea também oferecem (os mais sofisticados) mapas de elevação posterior da córnea (porção de dentro da córnea), paquimetrias precisas (espessura da córnea) em vários pontos, gráficos em 3 dimensões, mapas comparativos, etc. Com estas tecnologias tornou-se mais fácil identificar os casos de ceratocone mais precoces que anterioemente eram tratados apenas como astigmatismo corneano, embora em muitos casos ainda existam dúvidas sobre o diagnóstico correto, tanto é que muitos diagnósticos são redigidos com a expressão SUSPEITA DE CERATOCONE ou possível ceratocone.

Outro fator que contribui ainda mais para o maior número de casos de ceratocone ocorre devido a popularização da cirurgia refrativa por fotoablação pelo excimer laser, tanto pela técnica de PRK [Photo Refractive keratotomy] como pelo LASIK [laser Assisted In Situ Keratomileusis], pois começaram a surgir cada vez mais casos registrados de ceratoectasia induzida pela cirurgia, o que causa um ceratocone "adquirido" no paciente. De fato devido a popularização da cirurgia, é provável que muitos casos ainda ocorram. Mas com os exames topográficos mais sofisticados como os citados acima, muitos pacientes são contraindicados devido a presença ou pela suspeita de ceratocone, logo é natural e perfeitamente compreensível que sejam diagnosticados a cada dia mais pacientes que tem ou tem alguma probabilidade de desenvolver a patologia.

Esta explicação é razoável o suficiente para justificar porque esta comunidade é hoje possivelmente o mais bem informado e organizado grupo de discussões sobre ceratocone do Brasil. Mas também há um fator que preponderante que ratifica a credibilidade da comunidade e de suas discussões. É a alta confiabilidade das informações, todas elas fundamentadas em pesquisa e na literatura médica brasileira e internacional, com fontes de alta credibilidade e extremamente confiáveis. Assim como muitos médicos já comentaram, informações obtidas na internet devem ser vistas com cautela, também sabemos disso, e por esta razão que tudo é religiosamente conferido e checado, qualquer informação incorreta, incompleta ou deturpada, é imediatamente corrigida. Muitas vezes os próprios membros contribuem com informação, e há uma legião de moderadores e colaboradores que está sempre alerta e que checa qualquer nova informação postada no fórum da comunidade.

Existem alguns oftalmologistas que eventualmente participam das discussões, são sempre bem-vindos, e acredito que mesmo alguns possam aprender algumas coisas ali, pois a comunidade é hoje um grande concentrador de informações confiáveis. Sempre que se fala em ceratocone, o enfoque é totalmente dirigido a orientar a pessoa, se ela relata um aspecto importante, imediatamente é orientada a procurar o oftalmologista. A comunidade age em conformidade com e a favor da oftalmologia e não procura em momento algum substituí-la, muito pelo contrário. Acreditamos que a informação precisa e a amostragem de dados expressa na comunidade é um caminho extremamente saudável para que as pessoas possam procurar os melhores tratamentos e alternativas com o oftalmologista.

A comunidade Ceratocone e Tratamentos também tem a colaboração do Fórum de Reabilitação Visual, o Fórum Ultralentes! que está aberto ao público fora do Orkut e que oferece a oportunidade de acesso a informações, pedidos de ajuda, estudos, troca de idéias e além disso fotografias, filmes do You Tube. É uma ótima idéia participar também do Fórum Ultralentes.

Meus agradecimentos a todos os membros da Comunidade Ceratocone e Tratamentos do Orkut, sem vocês essa comunidade não teria o mesmo refinamento. Ao pessoal da Ultralentes e do IOSB que tanto tem contribuido com informações e ajuda quando necessário, é bom poder contar com amigos em todas as horas. Esperamos todos que esta comunidade possa ajudar a muitas pessoas nos anos que vem pela frente. Ela está a dispor de quem precisar, é só entrar e solicitar o registro e aguardar a liberação.

Um feliz aniversário para a comunidade neste dia 19 de Julho de 2008.

Adaptação de Lentes RGPs Pós-Implante de Anel

2008-06-26T01:24:00.000-03:00

O Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos desenvolveu juntamente com o laboratório Ultralentes uma lente especial para a adaptação de pacientes submetidos a cirurgia de implante de anéis intraestromais ou intracorneanos. A lente Ultracone PCR vem sendo desenvolvida desde 2005 com muita pesquisa clínica e científica para que seja possível uma melhor adaptação de lentes em casos de ceratocone onde o paciente foi submetido ao implante de segmentos de anéis intracorneanos.

No início, criou-se muita expectativa em torno deste procedimento de implante de segmentos de anéis, entretanto a história tem mostrado que os resultados variam de paciente para paciente e que somente os casos mais iniciais do ceratocone produzem resultados mais estáveis, e mesmo assim para a melhor correção e qualidade visual, é necessária a adaptação de lentes de contato. Também acreditava-se no início que o fato de o paciente estar com a córnea possivelmente mais plana, devido ao mecanismo de força desempenhado pelos arcos dos segmentos, que a adaptação de lentes seria facilitada. Hoje sabe-se que em grande parte dos casos, uma das extremidades de um dos segmentos geralmente fica elevada, dificultando na verdade a adaptação de lentes mesmo especiais para ceratocone. É freqüente depara-se com erosão de córnea e ceratite nestas áreas, gerando desconforto e risco para o paciente nestes casos. A lente Ultracone PCR vem justamente preencher esta lacuna que foi criada devido a essa dificuldade, com uma lente que envolve a região sem a presença de toque, oferecendo boa centralização e sem a presença de microbolhas.

Pacientes que tiveram extrusão primária e secundária de um primeiro e as vezes segundo procedimento de implante, e que ficaram com apenas um dos segmentos do anel na córnea são beneficiados dessa tecnologia única e pioneira da lente Ultracone, concebida por Luciano Bastos e desenvolvida pela equipe do IOSB e da Ultralentes. A necessidade de encontrar uma solução para estes casos surgiu quando alguns pacientes que foram submetidos ao implante de anéis começaram a aparecer no Instituto de Olhos Dr. saul Bastos, alguns indicados por colegas, outros procurando o Instituto por ser referência nacional e internacional na adaptação de lentes especiais em casos complexos. Desde então, iniciou-se um estudo longitudinal controlado e com intervenção, de maneira a reproduzir a melhor resposta fisiológica da adaptação em uma córnea que possui características topográficas totalmente diferentes daquela do ceratocone ou de uma córnea regular. O estudo teve cerca de 2 anos de duração e possibilitou uma amostragem significativa de casos que culminou no desenvolvimento das lentes Ultracone PCR e PCR 2, variantes da lente Ultracone (tipo Soper modificada) original.

A lente Ultracone PCR além de funcionar muito bem em casos de ceratocone com implante de aneis, também proporciona excelentes resultados em casos de Ceratoglobo, Degeneração Marginal Pelúcida e em ceratocones mais deslocados do eixo visual. Alguns oftalmologistas no Brasil, em centros de referência estão utilizando já as lentes Ultracone PCR e encomendando para seus pacientes. Recentemente a Dra. Cleusa Coral Ghanem apresentou dois trabalhos no Congresso da APO e da SOBLEC em Curitiba, sendo uma das palestras sobre a adaptação de lentes Ultracone no ceratocone e da lente Ultracone PCR nos casos de pós-implante de anéis intraestromais.

Fonte: Fórum de Reabilitação Visual Ultralentes

Ceratocone e Crosslink e Cirurgia Refrativa

2008-05-29T00:16:00.002-03:00

O tratamento "Corneal Collagen Crosslink with Riboflavine" ou crosslinking (CXL) como é conhecido internacionalmente, ou simplesmente "Crosslink" aqui no Brasil, sem dúvida é uma técnica promissora. Os estudos iniciais mostram que a utilização da técnica aumenta a resistência bio-mecânica da córnea, interrompendo a evolução do ceratocone, sendo que em alguns casos há necessidade de re-tratamentos em aproximadamente 3 a 4 anos. O uso da técnica do CXL em conjunto com o implante de anéis intracorneanos também é promissor, não cura o ceratocone, mas permite um aplanamento da córnea e diminuição das irregularidades da córnea e com a adição do "crosslink" e em casos iniciais é possível se obter uma visão satisafatória, sem ou com correção de óculos. Em outros casos, ainda existe a necessidade de se adaptar lentes de contato, preferencialmente as rígidas gás permeáveis (RGPs) que proporcionam melhor acuidade visual e melhor resposta fisiológica da córnea.

O CXL não é uma técnica simples, mas sim menos invasiva

O CXL não é tão simples como as pessoas pensam. Existem variáveis importantes, desde a calibragem do raio ultravioleta, a profundidade de raspagem do epitélio, o método de raspagem, a quantidade de riboflavina, o tempo de exposição ao raio ultravioleta, a distância segura a ser aplicado, a resposta fisiológica da córnea, a paquimetria (espessura da córnea), a microscopia especular, etc. O procedimento é absolutamente experimental, e as pessoas candidatas a esta técnica estão submentendo-se a experiências e estudos que levarão a um aperfeiçoamento da técnica. No Brasil, estudos feitos na Unifesp, no Instituto da Visão , na UFRJ e no Hospital Oftalmológico de Sorocaba com essa técnica iniciaram recentemente. Há ainda a necessidade de mais tempo para que possam ser completados estudos que trarão novas informações e aprendizado a oftalmologia brasileira assim como os pioneiros que iniciaram estes estudos há cerca de 3 ou mais anos. Estudos ainda são recentes, logo a amostragem de pacientes para avaliação a longo prazo ainda é muito baixa, embora os estudos sejam sem dúvida promissores.

O que nos reserva o futuro no tratamento do ceratocone?

Vejo com bastante reserva a idéia de que em breve oftalmologistas no Brasil e no exterior resolvam fazer as primeiras experiências com a combinação de técnicas de tratamento, por exemplo: implante de anéis intraestromais (intracorneanos), Crosslink e depois PRK (ou Lasik?). Quando mencionei que vejo com reserva essa possível situação, digo apenas por cautela, pois é importante lembrar que a córnea é uma estrutura frágil e que submetê-la a três procedimentos cirúrgicos, mesmo que de diferentes "níveis de invasão", é no mínimo temeroso e discutível, devido ao maior risco que isso pode oferecer ao paciente. Já existe o uso de técnicas combinadas, como mostrarei a seguir, a primeira o CXL com implante de anéis, que vem sendo testado e experimentado já há alguns anos, e o CXL com PRK (Photorefractive Keratotomy por excimer laser). A combinação das três técnicas possivelmente já está sendo utilizada, mas os resultados e dados científicos não existem.

O que a comunidade científica deve honrar e lutar sempre é que os profissionais apresentem não somente os resultados bons, mas também que apresentem os maus resultados ou complicações, desta forma poderá-se evoluir e até mesmo prevenir futuros casos candidatos ao insucesso. É comum alguns médicos apresentarem em congressos seus trabalhos de sucesso, deixando algumas vezes os problemas "engavetados", até mesmo porque ninguém gosta de admitir um mau resultado, e isso é comum, embora não seja o caminho mais saudável a tomar.

A seguir, vídeo falando do CXL com implante de anéis:

http://www.youtube.com/watch?v=lwkyCxCNrGc

E outro falando sobre o CXL e o PRK:

http://www.youtube.com/watch?v=WM6VgkjcHpQ

Na medida em que relatos e estudos estiverem disponíveis, estes serão postados aqui no Blog Ceratocone e Tratamentos. Para maiores informações e conectividade, acesse também o Fórum Ultralentes!

Tratamentos para Ceratocone

2008-02-14T02:12:00.001-02:00

Ceratocone e Diagnóstico

Com a popularização dos exames de topografia corneana computadorizados, também conhecidos como videoceratoscopia computadorizada, ficou muito mais fácil de identificar e diagnosticar o ceratocone desde seu início. Nesta fase o caso pode ser interpretado como suspeita de ceratocone ou mesmo como um astigmatismo corneano. Os exames mais sofisticados de equipamentos como Pentacam, Nidek Magellan Mapper entre outros, oferecem dados de extrema precisão da córnea, que vão além da topografia de córnea. É possível obter paquimetrias de não contato de grande precisão de toda a extensão da córnea, mapas de elevação anterior e posterior, entre outros dados que podem ser utilizados como estudo da córnea e das ectasias corneanas, como o ceratocone, a degeneração marginal pelúcida, ceratoglobo e outras distrofias da córnea, além de casos pós-transplantes, pós-implante de anéis intracorneanos ou mesmo de córneas irregulares pós-cirúrgicas. Sendo assim, hoje é possível se obter diagnósticos muito mais precisos utilizando estas tecnologias, que apesar de serem de altíssimo custo, podem significar a diferença entre um diagnóstico de "suspeita" de ceratocone de um diagnóstico definitivo desta patologia. A tecnologia pode igualmente colaborar na adaptação de lentes de contato de alta performance no ceratocone avançado e também ajudar na elaboração de um plano de tratamento, seja ou não cirúrgico.

Tratamentos Existentes e Reconhecidos

Óculos e Lentes de Contato ConvencionaisAtualmente existem diferentes opções para o tratamento do ceratocone disponíveis, entre elas a tradicional prescrição de óculos quando é possível obter-se uma acuidade e qualidade visual aceitável, as lentes de contato gelatinosas ou rígidas convencionais. Existem lentes especiais rígidas, gelatinosas e híbridas de desenhos mais sofisticados para casos mais graves. Uma tecnologia que vem crescendo muito são as lentes de contato RGPs de alta performance que abrangem todos estes casos como as lentes Ultracone que atualmente permitem a adaptação em casos avançados e extremos, graus IV e V respectivamente.

Tratamentos CirúrgicosTemos como opções cirúrgicas, o implante de segmentos de anéis intraestromais (o implante de um segmento único também pode ocorrer), um procedimento minimamente invasivo que é reversível, e das técnicas de cirurgia de transplante de córnea, como a ceratoplastia penetrante e a ceratoplastia lamelar com o uso do Intralase. É importante ressaltar que a cirurgia de implante de anéis intraestromais foi apenas reconhecida há poucos anos, tanto nos EUA pelo FDA (Food & Drug Administration) como no Brasil pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO).

Tratamentos em EstudoUm estudo que vem sendo conduzido em alguns países, inclusive já no Brasil, é o C3R ou Colagen Crosslink with Riboflavine. A técnica, realizada ambulatorialmente, leva cerca de 30 minutos e consiste na raspagem do epitélio corneano e a aplicação de riboflavina sob luz UV-A. O propósito do procedimento é prover a córnea do paciente com ectasia corneana a rigidez e resistência necessária para que ela possa interromper sua progressão, barrando desta maneira sua tendência de afinar e evoluir. A técnica não permite uma cura, mas um maior controle do ceratocone. Os resultados mostram-se promissores, embora seja necessário um maior tempo para estudar os resultados a longo prazo.

Existem algumas clínicas em outros países fazendo estudos com esta técnica em conjunto com o implante de anéis intraestromais, o que permite que além de controlar o ceratocone, fortalecendo a córnea, pode-se aplanar a ectasia, diminuindo assim a curvatura e a irregularidade da córnea. Em casos iniciais da patologia os resultados são melhores, já em casos mais avançados consegue-se amenizar as irregularidades, não removendo-as completamente, sendo necessária ainda correção visual (adaptação de lentes de contato geralmente ou óculos se possível).

Ao que tudo indica, haverá em um futuro próximo, estudos onde serão aplicados três técnicas em conjunto, o C3R, o implante de segmentos de anéis intraestromais e finalmente a realização de cirurgia refrativa a laser por fotoablação. Ainda há muito o que considerar para submeter uma córnea transparente e sem lesão a tantos procedimentos, mas não resta dúvidas de que os estudos são promissores, mesmo que sirvam apenas em alguns casos.

Estudos das técnicas de tratamento do ceratocone.